Bài giảng kỹ năng Khám cột sống

KHÁM CỘT SỐNG MỤC TIÊU Thực trình tự phương pháp thăm khám cột sống Thực tư khám cột sống người bình thường Làm nghiệm pháp: Lasègue, Bradgard đo số Schober NGUYÊN TẮC CHUNG Việc khám cột sống cần thực theo trình tự: KHÁM CỘT SỐNG Ở TƯ THẾ ĐỨNG Bệnh nhân đứng ngắn mặt đất phẳng, mắt nhìn thẳng (tư chuẩn) 1.1 Quan sát hình dạng 1.1.1 Trục cột sống 1.1.2 Các gai sống 1.1.3 Các cạnh cột sống 1.2 Sờ nắn 1.2.1 Xác định vị trí đốt sống 1.2.2 Tìm điểm đau, khối u, gù … 2.1 Quan sát sờ nắn 1.3 Vận động 1.4 Thực test 1.5 Khám tủy sống 1.5.1 Vẽ sơ đồ cảm giác 1.5.2 Khám vận động 1.5.3 Khám phản xạ: gân xương, da, phản xạ bệnh lý… Tư bệnh nhân: bệnh nhân khám phải hoàn toàn cởi trần Có tư khám cột sống: + Tư đứng + Tư ngồi + Tư nằm Nhìn từ sau: Xác định trục cột sống: dùng bút vẽ da đánh dấu gai sống, nối điểm lại ta vẽ trục cột sống (Hình 1, 2) Bình thường trục trùng với đường trọng tâm cột sống Đường trọng tâm đường thẳng đứng từ điểm chẩm đến gai sau S1 qua kẽ mông hai mắt cá Bình thường gai sống không rõ da mà phải sờ cảm nhận (trừ đốt C7) Ấn dọc theo gai sống dùng búa gõ phản xạ gõ lên gai sống: bình thường không đau Trục cột sống cong vẹo hình chữ C, chữ S hay có bướu gù hình dáng cột sống bất thường Để chẩn đoán vẹo cột sống (VCS) hay cấu trúc cần thực động tác cúi lưng Trong VCS năng, gai sống thẳng lại bệnh nhân cúi VCS cấu trúc cong vẹo không thay đổi 177 Hình Trục cột sống - Xác định vị trí đốt sống: sờ gai sống: Đốt sống cổ có gai to nhất: C7 Đường nối hai góc xương bả vai cắt ngang D3 + Đường nối hai góc xương bả vai cắt ngang D7 + Nơi xuất phát xương sườn 12: D12 + Đường nối hai đỉnh sườn 12 cắt ngang L1 + Đường nối hai mào chậu qua khe L4 – L5 Xác định tam giác cạnh thân: tam giác hợp hông cánh tay, cẳng tay Bình thường tam giác cạnh thân hai bên đối xứng có diện tích (Hình 3) Trong vẹo cột sống hai tam giác bị thay đổi hình dạng diện tích Hình Trục cột sống (nghiêng) + + - Hình Tam giác cạnh thân Hình 4: xác định vị trí đốt sống - Tam giác Petit: tam giác giải phẫu hợp mào chậu, lưng rộng chéo lớn Tam giác căng phồng thường dấu hiệu áp xe lao cột sống lưng - thắt lưng - Các cạnh cột sống: cân xứng hai bên với khung sườn, lưng rộng tạo nên bề mặt lưng Khi cúi lưng phân biệt rõ lưng bên trái bên phải Trong bệnh gù thiếu niên (Shewmann) cột sống cong gù nên bề mặt hai bên nối liền vòng cung Nhìn bên: Khảo sát đường cong sinh lý: bình thường cột sống có chỗ uốn cong: Ưỡn trước: cột sống cổ thắt lưng Cong sau: cột sống lưng 2.2 Dồn gõ: đấm từ đầu xuống tạo lực truyền theo trục dọc cột sống, cho bệnh nhân đứng nhón gót nện mạnh gót xuống sàn nhà Bình thường không đau Hình Vẹo cột sống Hình Vận động cúi cổ 2.3 Vận động: có cặp vận động: + Cúi – Ngửa (Hình 5, 6) + Xoay trái – Xoay phải (Hình 7, 8) + Nghiêng trái – Nghiêng phải Hình Vận động ngửa cổ 179 Hình Xoay phải Hình Xoay trái Sau số bình thường: Cột sống cổ: Cúi cổ: cằm chạm ức (khoảng 45 độ) Ngửa cổ: mắt nhìn thẳng trần nhà (khoảng 45 độ) Nghiêng: tai – vai ( khoảng 45 – 60 độ) Xoay trái - Xoay phải: 45 độ Cột sống lưng – thắt lưng: Cúi: đầu ngón tay chạm đất cách đất vài cm (khoảng 90 độ) (Hình 9a, 9b) Hình dạng cột sống cong hài hòa (Trong viêm dính cột sống, cột sống thẳng đơ) Hai nửa lồng ngực cong đều, Hình 10a Vận động cúi lưng - - ngang (Trong vẹo cột sống cấu trúc hai nửa không cân xứng) Ngửa: Chống tay giữ mào chậu ngửa sau Bình thường đo 30 độ Gập bên (nghiêng T P): Hai tay giữ mào chậu cho khung chậu đứng thẳng, cho bệnh nhân nghiêng trái nghiêng phải Bình thường bên khoảng 30 – 45 độ Xoay: Giữ khung chậu cho bệnh nhân xoay người sang trái sang phải Bình thường bên khoảng 30 – 45 độ Hình 10b Vận động cúi lưng Hình 10c Vận động ưỡn lưng KHÁM CỘT SỐNG Ở TƯ THẾ NGỒI Bệnh nhân ngồi thẳng ghế đẩu (ghế tựa lưng), hai tay buông thỏng Kiểm tra lại điểm cần khám tư đứng Ở tư làm động tác dồn gõ từ xa dễ dàng hơn: Đặt úp bàn tay lên đỉnh đầu bệnh nhân, tay nắm lại đấm mạnh vào mu tay để tạo lực truyền dọc trục cột sống Bình thường không đau KHÁM CỘT SỐNG Ở TƯ THẾ NẰM Nằm sấp: Đặt bệnh nhân nằm sấp ngắn giường phẳng, mặt úp xuống Kiểm tra mốc xương tiêu chuẩn khám tư đứng, xác định lại trục cột sống (một số bệnh lý chi làm lệch vẹo cột sống bệnh nhân đứng hết bệnh nhân nằm) Tìm điểm đau gai sống Sờ nắn cạnh cột sống, vuốt dọc này, bình thường mềm mại, không đau, da không đỏ (khi có rối loạn dinh dưỡng, co cứng, da đỏ theo ngón tay vuốt) Ấn khớp chậu hai bên tìm điểm đau dọc đường Hình 11 Nghiệm pháp Schober 5.2 Nghiệm pháp Lasègue (Straight Leg Raising Test) (Hình 13) Bệnh nhân nằm ngửa giường phẳng, hai chân duỗi thẳng, cổ chân trung tính Người khám tay cầm cổ chân bệnh dây thần kinh tọa (thần kinh hông to) Bình thường không đau Nằm ngửa: Đặt bệnh nhân nằm ngửa ngắn giường phẳng Bình thường cột sống giảm độ cong sinh lý Không thể đút lọt bàn tay thắt lưng bệnh nhân (khi cột sống bị ưỡn mức đút lọt bàn tay thắt lưng) Chú ý: Bệnh nhân bị chấn thương cột sống khám tư nằm Người khám phải dùng tay luồn lưng bệnh nhân để tìm điểm đau, gù… CÁC NGHIỆM PHÁP 5.1 Đo số Schober Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng gai sống L4 – L5, đo lên đoạn 10 cm, đánh dấu Cho bệnh nhân cúi hết mức đo lại khoảng cách Bình thường có độ chênh lệch – cm (Trong viêm dính cột sống độ chênh lệch < cm) (Hình 11, 12) Hình 12 Nghiệm pháp Schober nhân giơ cao dần chi (gập háng thụ động), tay đặt trước gối giữ tư duỗi thẳng Nâng cao dần chi đến háng gập 90 độ, chân lại duỗi thẳng Bình thường không đau Dấu hiệu dương tính 181 háng gập 60 độ bệnh nhân cảm thấy đau buốt từ hông, mông mặt sau đùi Dấu hiệu gặp số bệnh lý viêm thần kinh tọa, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, viêm mỏm khớp cột sống, viêm khớp chậu gân sau đùi Hình 14 Nghiệm pháp Lasegue Bradgard TÀI LIỆU THAM KHẢO Hình 13 Nghiệm pháp Lasegue 5.3 Nghiệm pháp Bradgard (Sciatic Stretch Test) Khi thực nghiệm pháp Lasègue, bệnh nhân bắt đầu đau ta cho duỗi bẻ háng đến không đau; giữ nguyên tư sau thầy thuốc gập lưng cổ chân tối đa, đau tăng lên, Bradgard dương tính Dấu hiệu có ý nghĩa đau liên quan đến thần kinh tọa (Hình 14) Nguyễn Quang Long Bài giảng Triệu chứng học ngoại khoa, Tập 2, Phần Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 1996 Barbara Bates.MD A guide to physical examination Lippincott Williams & Wilkins Third Edition (1994) Dupuis Leclaire Pathologie Médicale de l’appareil locomoteur Edisem Maloine (1986) Lee Joon Kiong Physical Examination in Orthopaedic Surgery Malaysian Medical Series (1999) BẢNG KIỂM KHÁM CỘT SỐNG Nội dung Chuẩn bị người bệnh - Mô tả đánh giá giải phẫu vùng chi khám có bình thường không - 182 Yêu cầu thực Đặt người bệnh tư thế, người khám vị trí, cần chuẩn bị đầy đủ dụng cụ khám bệnh Mô tả hình dáng Xem xét trục chi Sờ tìm mốc xương, xem mối liên hệ mốc xương Sờ nắn cơ, xác định vị trí gân, khám trương lực cơ, sức Khám đánh giá tình trạng dây chằng, bao khớp Có Không Khám đo biên độ vận động khớp Thực nghiệm pháp - Khám cảm giác da: nóng, lạnh, đau, tiếp xúc - Đặt tư khởi đầu - Thực động tác khám - Ghi biên độ vận động - Nêu tên nghiệm pháp - Mục đích khám - Cách thực - Đánh giá kết quả, nêu dấu hiệu dương tính ý nghĩa 183 ... (Shewmann) cột sống cong gù nên bề mặt hai bên nối liền vòng cung Nhìn bên: Khảo sát đường cong sinh lý: bình thường cột sống có chỗ uốn cong: Ưỡn trước: cột sống cổ thắt lưng Cong sau: cột sống lưng... (Hình 9a, 9b) Hình dạng cột sống cong hài hòa (Trong viêm dính cột sống, cột sống thẳng đơ) Hai nửa lồng ngực cong đều, Hình 10a Vận động cúi lưng - - ngang (Trong vẹo cột sống cấu trúc hai nửa... trục cột sống Bình thường không đau KHÁM CỘT SỐNG Ở TƯ THẾ NẰM Nằm sấp: Đặt bệnh nhân nằm sấp ngắn giường phẳng, mặt úp xuống Kiểm tra mốc xương tiêu chuẩn khám tư đứng, xác định lại trục cột sống