Bài giảng kỹ thuật Khám chi dưới

KHÁM CHI DƯỚI MỤC TIÊU Thực trình tự phương pháp thăm khám chi Khám xác định tiêu chuẩn chẩn đoán chi bình thường (mẫu chuẩn) Thực nghiệm pháp thường áp dụng liên quan đến chi KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI 1.1.Tư người bệnh: Tư chuẩn, người bệnh nằm giường phẳng 1.2 Các tiêu chuẩn cần khám xét 1.2.1.Quan sát sờ nắn đường thẳng góc với mặt giường từ đỉnh MCL kẻ đường song song với mặt giường, hai đường thẳng cắt điểm O; kẻ đường thẳng nối GCTT MCL ta có tam giác vuông Bình thường tam giác vuông cân (Hình 2a, 2b) Các mốc xương: gai chậu trước (GCTT); mấu chuyển lớn (MCL); ụ ngồi Liên quan mốc xương: Đường nối hai mào chậu đứng thẳng bình thường đường nằm ngang (vuông góc với trục cột sống L4-L5) Đường nối hai GCTT bình thường nằm ngang (trong phép đo nhanh mức độ ngắn chi người ta cho bệnh nhân đứng miếng ván gỗ quan sát hai GCTT, bề dầy miếng ván mức độ ngắn chi) (Hình 1a, b) Tam giác Bryant: người bệnh nằm ngửa chân duỗi thẳng, từ GCTT kẻ Hình 1a, b Đo nhanh chiều dài chi ván gỗ Hình 2a Tam giác Bryant bình thường Hình 2b Tam giác Bryant bất thường - Đường Nélaton-Roser: người bệnh nằm ngửa, háng gập 45 độ, Kẻ đường thẳng nối GCTT-MCL ụ ngồi; bình thường điểm nằm đường thẳng Tam giác Bryant đường Nélaton-Roser xác định vị trí MCL Trong gãy cổ xương đùi hay trật khớp háng, tam giác Bryant vuông không cân - Tam giác Scarpa: tam giác giới hạn cung đùi, may lược (Hình 3) Bình thường vùng tam giác sờ hạch bẹn, bó mạch thần kinh đùi, ấn sâu gặp cổ xương đùi Bình thường ấn vào tam giác Scarpa không đau Trong gãy cổ xương đùi ấn đau, trật khớp háng sau không sờ chạm cổ xương đùi gọi dấu ổ khớp rỗng 1.2.2.Đo chiều dài: Chiều dài tuyệt đối : Mấu chuyển lớn - lồi cầu (hoặc khe khớp gối ngoài) (Hình 4a) Chiều dài tương đối : Gai chậu trước lồi cầu (Hình 4b) Đo chiều dài tương đối tuyệt đối để xác định mức độ dài hay ngắn chi so với bên đối diện Riêng vùng đùi để chẩn đoán phân biệt tổn thương nằm hay mấu chuyển lớn Cách đo chiều dài mở rộng, thay đo đến gối (hoàn toàn phần đùi), người ta đo đến cổ chân đến mỏm ức với điều kiện phải chọn mốc xương đặt tư hai bên giống Hình Tam giác Scarpa Hình 4a Đo chiều dài tuyệt đối đùi 1.2.3.Khám vận động 1.2.3.1 Các vận động khớp háng gấp – duỗi dang – khép xoay – xoay 1.2.3.2 Tư người bệnh khám Người bệnh nằm giường phẳng, hai chân duỗi thẳng (tư chuẩn) Tuy nhiên Hình 4b Đo chiều dài tương đối đùi để việc khám thuận tiện đo xác biên độ, nên đặt tư khởi đầu sau: Khám gấp-duỗi: Người bệnh nằm nghiêng 90 độ, chân cần khám đặt bên + Gấp háng; gấp đùi vào bụng (Hình 5a) + Duỗi háng: đưa đùi sau (Hình 5b) 165 Hình 5a Gấp háng - Khám dang-khép: Người bệnh nằm ngửa, tư chuẩn: + Dang háng: dang đùi (Hình 6a) Hình 6a Dang háng - Khám xoay trong-xoay ngoài: Người bệnh nằm ngửa, háng gối gập 90 độ Lấy trục cẳng chân làm mốc khởi đầu đo biên độ vận động + Xoay trong: nắm cẳng chân đưa (Hình 7a) Hình 7a Xoay háng 166 Hình 5b Duỗi háng + Khép háng: khép đùi vào (Hình 6b) Hình 6b Khép háng Xoay ngoài: nắm cẳng chân đưa vào (Hình 7b) Biên độ vận động bình thường khớp háng: + gấp - duỗi: 1300 – 00 – 100 0 + dang – khép: 50 – – 30 0 + xoay - xoay : 50 – – 45 + Hình 7b Xoay háng Hình 7c Minh họa xoay trong, xoay 1.2.4.Các nghiệm pháp quan trọng thăm khám khớp háng sống cong phía chân đứng để giữ thăng bằng, người bệnh không đứng lâu 1.2.4.1 Nghiệm pháp Trendelenburg Mục đích thăm khám: đánh giá mông chỏm cổ xương đùi Thực hiện: Người bệnh đứng thẳng chân bệnh, chân lại co lên (gập 900) Thầy thuốc đứng phía sau quan sát hai nếp mông, mào chậu, cột sống người bệnh Nghiệm pháp (+) nếp mông bên chân co thấp ngang nếp mông bên chân đứng, mào chậu bên chân co xuống thấp bên chân đứng, cột sống cong lệch vẹo bên chân đứng người bệnh không đứng trụ lâu (Hình 8a, 8b) Giải thích tượng: bình thường đứng chân, chân co lên kéo nếp mông lên theo, nếp mông bên chân co lên cao nếp mông bên chân đứng, cột sống khung chậu không thay đổi Các mông bên chân đứng co hết mức để giữ khung chậu cột sống thẳng Trường hợp liệt mông có chùng mông [do bệnh lý làm đoạn cổ chỏm xương đùi ngắn lại], đứng trụ chân này, mông không đủ sức gánh khung chậu nên trọng lượng chân co kéo khung chậu xuống, mào chậu bên chân co bị hạ xuống nếp mông bên chân co xuống thấp ngang nếp mông bên chân đứng, cột Hình 8a Trendelenburg âm tính Hình 8b Trendelenburg dương tính 167 1.2.4.2 Nghiệm pháp Thomas Mục đích thăm khám: chẩn đoán co rút gập khớp háng (do thắt lưng chậu bao khớp háng) Thực hiện: người bệnh nằm ngửa gập tối đa khớp háng bên lành (dùng hai tay ôm gối gập vào bụng); chân lại gập theo, gọi Thomas dương tính (Hình 9a, 9b, 9c, 9d) duỗi thẳng 00 Trường hợp khớp háng bị co rút gập nhẹ, người bệnh nằm ngửa hai chân duỗi thẳng bù trừ lệch khung chậu (cột sống thắt lưng ưỡn tối đa) cho bệnh nhân gập hết mức đùi bên lành vào bụng (để khung chậu đứng thẳng lại) chân co rút khớp háng gập lên, mức độ gập tùy mức độ co rút Giải thích tượng: bình thường gập tối đa khớp háng bên, chân lại Hình 9a Nghiệm pháp Thomas bình thường Hình 9c Nghiệm pháp Thomas uốn lưng 168 Hình 9b Nghiệm pháp Thomas Hình 9d Nghiệm pháp Thomas dương tính Thăm khám vùng gối cẳng chân 2.1 Tư người bệnh: Tư chuẩn, người bệnh nằm giường phẳng 2.2 Các tiêu chuẩn cần khám xét: 2.2.1 Quan sát sờ nắn: Các mốc xương: củ khép, lồi củ chày, chỏm xương mác, khe khớp gối Những điểm cần ý thăm khám: Trục đùi – cẳng chân: Trục đùi nhìn thẳng qua gai chậu trước xương bánh chè Trục cẳng chân từ lồi củ trước xương chày qua điểm nếp cổ chân qua xương bàn II ngón chân số II Bình thường trục tạo nên góc mở 170o Nếu góc nầy 170o cẳng chân vẹo (genou varum) Trẻ chưa biết cẳng chân thường vẹo vào xương đùi chẩn đoán test (+) (Hình 11a, 11b) Giải thích tượng: bình thường lượng dịch khớp gối ít, nên xương bánh chè luôn tì sát lồi cầu đùi Khi khớp gối có nhiều dịch đẩy xương bánh chè lên, lúc dùng ngón tay ấn đẩy mạnh xương bánh chè xuống, xương nầy chạm vào lồi cầu đùi nghe tiếng kêu “cụp” Trường hợp lượng dịch nhiều không cần dùng ngón tay bóp vào túi cùng, lượng dịch nhiều bao khớp căng xương bánh chè không chạm lồi cầu được, ngón tay có cảm giác đẩy xương bánh chè xuống chao qua lại, nên dấu hiệu gọi “bập bềnh bánh chè” Tùy thuộc loại bệnh lý mà dịch huyết sinh lý, máu hay mủ Hình 11a: Nghiệm pháp chạm xương bánh chè Hình 11b: Nghiệm pháp chạm xương bánh chè 2.2.2 Vận động khớp gối: Gấp - Duỗi : 1500 – 00 – 00 Không có dạng-khép, có dấu hiệu tổn thương bao khớp, dây chằng gãy xương 2.2.3 Các nghiệm pháp thường khám vùng gối: 2.2.3.1.Nghiệm pháp chạm xương bánh chè: Mục đích thăm khám: Chẩn đoán đánh giá mức độ tràn dịch ổ khớp gối Thực hiện: Dùng ngón hai tay bóp vào túi bao khớp gối để dồn dịch đẩy xương bánh chè lên Dùng ngón tay trỏ bàn tay ấn mạnh thả nhanh vào phía trước xương bánh chè đẩy xương bánh chè sau, nghe tiếng “cụp! cụp!” xương bánh chè chạm vào lồi cầu 2.2.3.2.Nghiệm pháp dạng – khép gối Mục đích thăm khám: chẩn đoán dãn đứt dây chằng bao khớp bên bên Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, duỗi thẳng gối, thầy thuốc tay nắm lấy cẳng chân tay giữ đùi Lần lượt kéo cẳng chân (dạng) khép cẳng chân vào (khép) Nghiệm pháp (+) có di động bất thường gối (xác định rõ dạng hay khép) (Hình 12a, 12b) 169 Giải thích tượng: bình thường hệ thống dây chằng bao khớp bên bên giữ vững không cho cẳng chân có vận động dạng khép Nếu dây chằng bao khớp bên bị dãn đứt khớp không giữ vững dây chằng bên đứt có dạng (+), dây chằng bên đứt có khép (+) Hình 12a: Nghiệm pháp dạng cẳng chân Để giữ vững khớp gối dây chằng bên, dây chằng chéo có tham gia bao khớp, dây chằng kheo cung sau… nên thực nghiệm pháp ngăn kéo, thầy thuốc thường đặt bàn chân người bệnh tư thế: trung tính, xoay trong, xoay xem tư có dấu hiệu rõ rệt Hình 12b: Nghiệm pháp dạng khép cẳng chân 2.2.3.3.Nghiệm pháp ngăn kéo Mục đích thăm khám: chẩn đoán dãn đứt dây chằng chéo trước dây chằng chéo sau khớp gối Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập 90o Thầy thuốc ngồi dùng mé đùi giữ chặt bàn chân người bệnh xuống giường, dùng hai bàn tay nắm lấy cẳng chân sát gối kéo trước (thực nghiệm pháp ngăn kéo trước) (Hình 13a) đẩy sau (thực nghiệm pháp ngăn kéo sau) (Hình 13b) đồng thời quan sát di động lồi củ trước xương chày, có di động bất thường nghiệm pháp (+) Giải thích tượng: bình thường dây chằng chéo trước chéo sau giữ không cho mâm chày trượt trước sau Nếu dây chằng chéo trước bị đứt mâm chày bị trượt trước thực nghiệm pháp ngăn kéo trước Nếu dây chằng chéo sau bị đứt 170 mâm chày bị trượt sa thực nghiệm pháp ngăn kéo sau Hình 13a: Nghiệm pháp ngăn kéo trước Hình 13b: Nghiệm pháp ngăn kéo sau Hình 13c: 2.2.3.4.Nghiệm Dấu ngăn kéo pháp Lachmann Mục đích thăm khám: chẩn đoán đứt dây chằng chéo Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, gối gập nhẹ, thầy thuốc tay giữ chặt đùi tay lại nắm lấy 1/3 cẳng chân kéo trước đẩy sau đồng thời quan sát động bất thường mâm chày (Hình 14) Giải thích tượng: tương tự nghiệm pháp ngăn kéo Hình 14: Nghiệm pháp Lachmann 2.2.3.5.Nghiệm pháp Mac Murray Mục đích thăm khám: tìm triệu chứng rách sụn chêm Thực hiện: người bệnh nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng Thầy thuốc tay nắm lấy cổ chân người bệnh cho gập thụ động khớp gối sau kéo duỗi gối, lúc duỗi đồng thời bẻ cho cẳng chân xoay xoay đến duỗi thẳng gối Nghiệm pháp dương tính bệnh nhân bị đau khe khớp gối hay ( tùy vị trí sụn chêm rách) (Hình 15a, 15b) Giải thích tượng: sụn chêm bị kẹt gối duỗi xoay nên gây đau Hình 15a: Nghiệm pháp Mac Murray Hình 15b: Nghiệm pháp Mac Murray 2.2.3.6.Nghiệm pháp Apley Mục đích thực hiện: tìm triệu chứng rách sụn chêm Thực hiện: người bệnh nằm sấp, gối gập 90o, thầy thuốc tay nắm cổ chân, tay giữ chặt đùi (hoặc dùng gối đè lên đùi) người bệnh Hai động tác thực hiện: Apley kéo: thầy thuốc nắm cổ chân người bệnh kéo lên phía trần nhà đồng thời xoay xoay cẳng chân Hỏi người bệnh động tác gây đau vị trí đau (Hình 16a) Apley ép: thầy thuốc nắm cổ chân người bệnh ép xuống phía giường bệnh đồng thời xoay xoay cẳng chân Hỏi người bệnh động tác gây đau vị trí đau (Hình 16b) Giải thích tượng: thực Apley kéo thầy thuốc kéo căng bao khớp dây chằng bên nên cấu trúc nầy rách gây đau Khi thực Apley ép thầy thuốc làm sụn chêm bị bị kẹt nên sụn chêm bị rách gây đau 171 Hình 17: lật sấp-lật ngửa bàn chân Hình 16a: Nghiệm pháp Apley kéo Hình 16b: Nghiệm pháp Apley ép Hình 19: gập lưng – gập lòng bàn chân Các nghiệm pháp: Nghiệm pháp Thompson: Mục đích thực hiện: tìm triệu chứng rách Thăm khám vùng cổ chân bàn đứt gân gót chân Thực hiện: người bệnh nằm sấp, bàn chân Các ý thăm khám: để bàn khám, thầy thuốc dùng tay Trục bàn chân: từ điểm cổ chân qua bóp vào bụng chân Bình thường co co xương bàn II đến ngón II làm cổ chân gập lòng nhẹ Khi gân gót bị Vòm gan chân: có vòm: vòm dọc vòm đứt tượng ngang Các điểm tì bàn chân: điểm tì: chỏm xương bàn I, chỏm xương bàn V củ lớn xương gót Gọng chày mác: gọng kìm họp đầu xương chày xương mác, giữ dây chằng chày mác dây chằng bên Các mốc xương: mắt cá trong, mắt cá ngoài, củ lớn xương gót Mắt cá thấp mắt cá 1,5cm Vận động khớp cổ chân gập lưng - gập lòng : 300 – 0 – 50 lật sấp - lật ngửa : 300 – 0 – 60 dạng - khép bàn chân : 300 – Hình 20: Nghiệm pháp Thompson 0 – 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 172 Nguyễn Quang Long Bài giảng Triệu Chứng Học Ngoại Khoa, Tập , Phần Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 1996 Barbara Bates.MD A guide to physical examination Lippincott Williams & Wilkins Third Edition 1994 Dupuis Leclaire Pathologie Médicale de l’appareil locomoteur Edisem Maloine 1986 Lee Joon Kiong Physical Examination in Orthopaedic Surgery Malaysian Medical Series 1999 173 BẢNG KIỂM KHÁM CHI DƯỚI Stt Nội dung Chuẩn bị người bệnh Đặt người bệnh tư Người khám vị trí Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ khám bệnh Mô tả đánh giá giải phẫu vùng chi khám Hình dáng Trục chi Sờ tìm mốc xương, xem mối liên hệ mốc xương Sờ nắn cơ, xác định vị trí gân, khám trương lực cơ, sức Khám đánh giá tình trạng dây chằng, bao khớp Khám cảm giác da: nóng, lạnh, đau, tiếp xúc Khám đo biên độ vận động khớp Đặt tư khởi đầu Thực động tác khám Ghi biên độ vận động Thực nghiệm pháp Nêu tên nghiệm pháp Mục đích khám Cách thực Đánh giá kết quả, nêu dấu hiệu dương tính ý nghĩa 174 Có Không ... BẢNG KIỂM KHÁM CHI DƯỚI Stt Nội dung Chuẩn bị người bệnh Đặt người bệnh tư Người khám vị trí Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ khám bệnh Mô tả đánh giá giải phẫu vùng chi khám Hình dáng Trục chi Sờ tìm... trí gân, khám trương lực cơ, sức Khám đánh giá tình trạng dây chằng, bao khớp Khám cảm giác da: nóng, lạnh, đau, tiếp xúc Khám đo biên độ vận động khớp Đặt tư khởi đầu Thực động tác khám Ghi... khớp rỗng 1.2.2.Đo chi u dài: Chi u dài tuyệt đối : Mấu chuyển lớn - lồi cầu (hoặc khe khớp gối ngoài) (Hình 4a) Chi u dài tương đối : Gai chậu trước lồi cầu (Hình 4b) Đo chi u dài tương đối