KỸ NĂNG hỏi BỆNH và TRÌNH bày BỆNH án (SKILL LAB)

KỸ NĂNG HỎI BỆNH VÀ TRÌNH BÀY BỆNH ÁN MỤC TIÊU ► Biết cách hỏi bệnh, khai thác bệnh sử ► Biết thứ tự trình bày bệnh án Qui trình bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân vào viện → Thầy thuốc hỏi bệnh (khai thác bệnh sử) → Khám bệnh (lâm sàng) → Các thăm dò cận lâm sàng → Chẩn đoán → Điều trị → Bệnh nhân viện Yếu tố quan trọng để khai thác bệnh sử tốt: • Phải có kỹ giao tiếp tốt, hiểu tâm lý người bệnh • Phải có kiến thức bệnh để khai thác thông tin cần thiết (triệu chứng) bệnh CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN • Tự giới thiệu, thái độ thân thiện • Tạo tin tưởng cho bệnh nhân • Cố gắng nhìn thấy vấn đề bệnh nhân • Dùng câu hỏi mở, dẫn dắt, khéo léo ngắt ngang BN khai lan man CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN • Nên hỏi rõ, to vừa phải giao tiếp mắt để bệnh nhân tránh căng thẳng • Khuyến khích bệnh nhân khai bệnh • Chú ý giọng nói, cách sử dụng từ ngữ phù hợp với đối tượng • Câu hỏi rõ ràng, đơn giản, tránh từ y khoa CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN • Lý tưởng = bệnh nhân vui vẻ, hợp tác tốt, có hiểu biết bệnh thân mình, trả lời trọng tâm • Tuy nhiên, có khó khăn tiếp xúc với BN, tuỳ trường hợp mà có cách khai thác bệnh sử khác Khó khăn gặp phải giao tiếp Bệnh nhân im lặng (không hợp tác): • Do BN căng thẳng / lo âu bệnh / khó tính • Thầy thuốc cần phải có thơng cảm, kiên nhẫn • Sử dụng câu hỏi dẫn dắt • Tạo tin cậy cho bệnh nhân Khó khăn gặp phải giao tiếp Bệnh nhân nói nhiều q: • Cho bệnh nhân thời gian vài phút • Hỏi câu hỏi đóng (Có/ Khơng) • Tóm tắt ý bệnh nhân thường xuyên • Khéo léo ngắt ngang, tập trung vào trọng tâm điều muốn hỏi Khó khăn gặp phải giao tiếp Bệnh nhân có nhiều triệu chứng: • Người lớn tuổi, hay qn, có nhiều bệnh mãn tính kèm theo, sử dụng nhiều loại thuốc men • Cuộc hỏi bệnh dài hơn, nhiều thơng tin cần khai thác hơn, có kiến thức bệnh TIỀN SỬ • Tiền sử thân • Tiền sử gia đình TIỀN SỬ BẢN THÂN • Các bệnh mắc trước có liên quan đến bệnh • Bệnh lần giống lần trước? Điều trị sao? Kết quả? • Trẻ em: Tiền sử tiêm chủng • Phụ nữ: Tiền sử sản khoa, phụ khoa TIỀN SỬ GIA ĐÌNH • Trong gia đình có mắc bệnh giống BN khơng? • Có bệnh đặc biệt có tính chất gia đình tính chất di truyền khơng? Hỏi bệnh Hành Lý nhập viện Bệnh sử (hiện tại) Tiền sử (bản thân, gia đình) Thói quen (ăn uống, thuốc lá, rượu, thuốc) Các yếu tố dịch tễ học THĨI QUEN • • • Các thói quen ăn uống? Đi lại? Hút thuốc lá, cà phê Rượu bia Hỏi bệnh Hành Lý nhập viện Bệnh sử (hiện tại) Tiền sử (bản thân, gia đình) Thói quen (ăn uống, thuốc lá, rượu, thuốc) Các yếu tố dịch tễ học DỊCH TỄ HỌC • Yếu tố dịch tễ học yếu tố điểm chẩn đoán bệnh truyền nhiễm • Nơi BN có bệnh đặc biệt khơng? • BN có lui tới nơi trước xảy bệnh khơng? • Xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh tương tự khơng? CÁCH TRÌNH BÀY MỘT BỆNH ÁN Cách trình bày bệnh án • • • • • • Hạn chế viết tắt Câu văn dễ hiểu Chính tả Khơng tẩy xố Trình bày rõ ràng, theo thứ tự Khơng tự “sáng tác” bệnh sử Cách trình bày bệnh án Hành chánh Lý khám bệnh (Lý nhập viện) Bệnh sử Tiền sử Dịch tễ Cách trình bày bệnh án Khám bệnh = Triệu chứng khách quan bệnh nhân Nhìn, Sờ, Gõ, Nghe Khám: Sinh hiệu Tổng trạng Các quan, phận (lưu ý mô tả kỹ quan có bệnh) Cách trình bày bệnh án Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân X, nam (nữ), tuổi, nhập viện vì…, ngày thứ (giờ thứ mấy) bệnh, có vấn đề sau đây: … *Vấn đề bao gồm triệu chứng bật hội chứng, kể kết cận lâm sàng có trước Cách trình bày bệnh án Chẩn đoán sơ Chẩn đoán phân biệt 10 Biện luận lâm sàng: Từ TTLS, xếp chẩn đoán (∆) theo thứ tự phù hợp với xác suất chẩn đoán từ cao đến thấp TTLS → ∆ 1, TTLS → ∆ 1, TTLS → ∆ 1, Cách trình bày bệnh án 11 Đề nghị cận lâm sàng (để bổ sung chẩn đoán) 12 Chẩn đoán xác định 13 Hướng xử trí 14 Tiên lượng THANK YOU! ... TIÊU ► Biết cách hỏi bệnh, khai thác bệnh sử ► Biết thứ tự trình bày bệnh án Qui trình bệnh nhân nhập viện Bệnh nhân vào viện → Thầy thuốc hỏi bệnh (khai thác bệnh sử) → Khám bệnh (lâm sàng) →... trình bày bệnh án • • • • • • Hạn chế viết tắt Câu văn dễ hiểu Chính tả Khơng tẩy xố Trình bày rõ ràng, theo thứ tự Khơng tự “sáng tác” bệnh sử Cách trình bày bệnh án Hành chánh Lý khám bệnh (Lý... đoán bệnh truyền nhiễm • Nơi BN có bệnh đặc biệt khơng? • BN có lui tới nơi trước xảy bệnh khơng? • Xung quanh hàng xóm láng giềng có mắc bệnh tương tự khơng? CÁCH TRÌNH BÀY MỘT BỆNH ÁN Cách trình