MẪU HỎI BỆNH SỬ TÌNH HUỐNG - Bệnh nhân nam, 26 tuổi, nhập viện SỐT - Khoảng tuần nay, bệnh nhân đột ngột sốt cao cơn, ngày xảy sốt vào lúc 10 sáng - Trước sốt, bệnh nhân cảm thấy rét run, rùng - Cơn kéo dài khoảng 45 phút, sau sốt bệnh nhân vã mồ hôi cảm thấy dễ chịu - Bệnh nhân nhức đầu, mệt mỏi, uống thuốc hạ sốt không thấy giảm sốt TÌNH HUỐNG -Bản thân gia đình chưa sốt lần -Khoảng tháng trước sốt, bệnh nhân có quê Lâm Đồng Dựa kiện cho, vận dụng kỹ giao tiếp khai thác bệnh sử để hỏi bệnh, sau thơng báo với bệnh nhân chẩn đốn nghĩ Sốt rét, khuyên bệnh nhân nên nhập viện để theo dõi điều trị KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG SỐT Khởi phát: đột ngột hay từ từ? Mức độ (nhẹ, cao, cao) Kiểu sốt: liên tục/ Thời điểm sốt ngày (giờ nào?) Triệu chứng kèm theo: ớn lạnh, run, vã mồ hôi, nhức đầu, đau cơ, Đã điều trị chưa? Kết quả? Tiền sử: sốt (bản thân/ gia đình) Có tiếp xúc với sốt? Bệnh án (phần hỏi bệnh) I HÀNH CHÁNH II LÝ DO NHẬP VIỆN: SỐT III BỆNH SỬ: (N7) Khoảng tuần nay, BN đột ngột sốt cao cơn, sốt kéo dài 45 phút, ngày xảy khoảng vào buổi sáng Trước sốt, BN thấy ớn lạnh, sốt BN thấy nhức đầu mệt mỏi Sau sốt BN vã mồ hôi nhiều cảm thấy dễ chịu Khi sốt cao, BN có tự mua thuốc hạ sốt uống không thấy giảm nên đến khám bệnh BV 115 IV Tiền sử: Bản thân gia đình chưa bị sốt tương tự V Dịch tễ học: Có đến vùng dịch tễ sốt rét khoảng tháng (Lâm Đồng) TÌNH HUỐNG Bệnh nhân nam, 28 tuổi, nhập viện ĐAU BỤNG Khoảng sáng (6 giờ) BN đau vùng quanh rốn Đến trưa 12g (cách giờ), đau bụng lan xuống vùng bên phải Cơn đau âm ỉ, liên tục BN buồn nôn, sốt nhẹ BN tự mua thuốc uống khơng giảm đau TÌNH HUỐNG BN uống rượu có tiệc, khơng hút thuốc Từ trước đến khỏe, chưa đau tương tự lần Dựa kiện cho, vận dụng kỹ giao tiếp khai thác bệnh sử để hỏi bệnh, sau thơng báo với bệnh nhân chẩn đoán nghĩ Viêm ruột thừa, nên nhập viện theo dõi KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG ĐAU BỤNG Thời gian khởi phát? Có dấu hiệu báo trước? Vị trí? Hướng lan? Thời gian kéo dài? Thời điểm đau nhiều nhất? Cường độ? Tần số? Chu kỳ? Kiểu xuất hiện? Làm đau xuất hiện? Yếu tố làm tăng hay giảm đau? Triệu chứng kèm theo? Đã điều trị gì? Diễn biến đau? Bệnh án (phần hỏi bệnh) I HÀNH CHÁNH II LÝ DO NHẬP VIỆN: ĐAU BỤNG III BỆNH SỬ: (GIỜ THỨ 6) Cách nhập viện khoảng giờ, BN đột ngột đau vùng quanh rốn, sau lan xuống hố chậu phải, đau âm ỉ, liên tục kéo dài làm BN khó chịu BN có buồn nơn, sốt nhẹ BN có tự mua thuốc uống không thấy giảm nên đến khám bệnh BV 115 IV Tiền sử: BN chưa bị đau bụng lần Khơng có tiền sử phẫu thuật BN có uống rượu Gia đình khơng bệnh tương tự ... Lâm Đồng Dựa kiện cho, vận dụng kỹ giao tiếp khai thác bệnh sử để hỏi bệnh, sau thơng báo với bệnh nhân chẩn đoán nghĩ Sốt rét, khuyên bệnh nhân nên nhập viện để theo dõi điều trị KHAI THÁC... điều trị chưa? Kết quả? Tiền sử: sốt (bản thân/ gia đình) Có tiếp xúc với sốt? Bệnh án (phần hỏi bệnh) I HÀNH CHÁNH II LÝ DO NHẬP VIỆN: SỐT III BỆNH SỬ: (N7) Khoảng tuần nay, BN đột... đến khỏe, chưa đau tương tự lần Dựa kiện cho, vận dụng kỹ giao tiếp khai thác bệnh sử để hỏi bệnh, sau thơng báo với bệnh nhân chẩn đốn nghĩ Viêm ruột thừa, nên nhập viện theo dõi KHAI THÁC TRIỆU