BỆNH án, BỆNH LỊCH (SKILL LAB)

BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH ĐẠI CƯƠNG Bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt áp dụng kịp thời phương thức điều trị đắn Giúp ích cho cơng tác nghiên cứu khoa học Tài liệu hành Tài liệu pháp lý, cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, có vấn đề khúc mắc chết người bệnh BỆNH ÁN Bệnh án = văn thầy thuốc làm người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất vấn đề có liên quan đến người bệnh từ hành chánh đến tình trạng bệnh sử, tiến triển hồn cảnh sinh sống họ.  Trong bệnh án, thầy thuốc ghi lại biểu bình thường khơng bình thường mà thầy thuốc phát thấy khám lần cho người bệnh BỆNH LỊCH Bệnh lịch = văn bệnh án suốt trình điều trị bệnh viện, ghi chép lại diễn biến người bệnh kết xét nghiệm phương pháp điều trị áp dụng GHI NHỚ KHI LÀM BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Làm kịp thời: Bệnh án phải làm người bệnh vào viện - Bệnh lịch cần phải ghi chép ngày những diễn biến bệnh Chính xác trung thực Đầy đủ chi tiết Được lưu trữ lại ĐIỀU CẦN THIẾT BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH - Trình độ chuyên môn người thầy thuốc tốt - Tinh thần trách nhiệm người thầy thuốc bệnh nhân MỘT SỐ KHÁI NIỆM CẦN BIẾT TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN - Biểu thân BN nhận thấy - Chủ quan người bệnh phát hiện, hoàn toàn dựa vào lời khai BN - Thầy thuốc khó đánh giá mức độ TRIỆU CHỨNG CHỦ QUAN Vài biểu đặc biệt triệu chứng chủ quan gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều phải lấy tay bưng đầu TRIỆU CHỨNG KHÁCH QUAN Biểu Thầy thuốc phát khám bệnh (nhìn, sờ, gõ, nghe) - Thầy thuốc kiểm tra cụ thể nhận định xác cách khách quan - Người bệnh không biết, có Thầy thuốc khám bệnh hay xét nghiệm phát TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Là triệu chứng thu thập giường bệnh cách hỏi bệnh nhân khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ) TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG Là biểu thu thập phương pháp: - X-quang, siêu âm - Xét nghiệm - Thăm dị dụng cụ máy móc khác: thơng tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá bản, đo chức phổi, soi dày, soi ổ bụng, soi bàng quang… HỘI CHỨNG Có số trường hợp bệnh lý biểu số triệu chứng định, triệu chứng định tập hợp lại gọi hội chứng - Ví dụ như: Tam chứng Charcot gồm: Đau hạ sườn phải, sốt, vàng da HỘI CHỨNG Hội chứng tràn dịch màng phổi (3 giảm) Hội chứng đông đặc (nhu mô phổi) Hội chứng van tim, hội chứng suy tim Hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật Hội chứng nhiễm khuẩn Tam chứng, tứ chứng NỘI DUNG BỆNH LỊCH Nội dung chủ yếu bao gồm mục - GHI CHÉP MỆNH LỆNH (Y LỆNH) ĐIỀU TRỊ - THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ - THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉTNGHIỆM CẬN LÂM SÀNG GHI CHÉP Y LỆNH ĐIỀU TRỊ Y lệnh điều trị bao gồm mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống Cần phải ghi: - Rõ ràng xác - Khơng viết tắt viết ký hiệu - Đường dùng thuốc - Cách dùng: chia làm lần uống, uống lúc tiêm lúc GHI CHÉP Y LỆNH ĐIỀU TRỊ - Ghi ngày, y lệnh điều trị không thay đổi, ngày ghi lại toàn không viết “như trên” - Chú ý y lệnh thuốc nên theo trình tự: truyền tĩnh mạch, tiêm mạch, tiêm bắp, tiêm da, thuốc viên, thuốc xoa ; kháng sinh hay đặc trị phải đánh ngày điều trị THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Cần phải ghi lại ngày: - Diễn biến triệu chứng cũ - Các triệu chứng xuất thêm - Kết thủ thuật thăm dò làm giường bệnh, ví dụ: chọc dịch màng phổi trái lúc ngày 23/3, lấy 50ml nước vàng chanh, gởi làm xét nghiệm - Nhiệt độ mạch biểu đồ Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm mục huyết áp, nước tiểu, nhịp thở… THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG - Các xét nghiệm loại cần xếp với theo thứ tự thời gian để tiện theo dõi diễn biến bệnh phương diện cận lâm sàng - Sự diễn biến bệnh, xuất thêm triệu chứng lúc đầu chưa có khơng rõ - Kết xét nghiệm cận lâm sàng - Kết điều trị Khi người bệnh khỏi viện chết, thầy thuốc phải tổng kết bệnh án bệnh lịch TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH - Các nét triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Các phương pháp điều trị chủ yếu - Các diễn biến chủ yếu bệnh trình theo dõi bệnh viện TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH - Kết điều trị: tình trạng người bệnh viện (hoặc chết) lâm sàng cận lâm sàng - Nếu có mổ tử thi, phải ghi chẩn đoán đại thể vi thể TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm tốt đưa đến chẩn đốn thức (chẩn đốn viện) thật xác đầy đủ để dẫn cho người bệnh phương pháp điều trị theo dõi nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng lây truyền sang người khác       LƯU TRỮ HỒ SƠ - Hồ sơ tổng kết xong cần phải lưu trữ phòng hồ sơ - Đây công tác quan trọng, đảm bảo tốt giúp nhiều cho việc chẩn đoán lần vào viện sau người bệnh cho công tác nghiên cứu khoa học LƯU TRỮ HỒ SƠ - Không nên quan niệm công tác hành mà thực cơng tác chun mơn - Bảo quản đầy đủ vẹn tồn hồ sơ, không để hư hỏng mát, phải coi hồ sơ tài sản - Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ nhanh chóng cần đến ... người bệnh kết xét nghiệm phương pháp điều trị áp dụng GHI NHỚ KHI LÀM BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Làm kịp thời: Bệnh án phải làm người bệnh vào viện - Bệnh lịch cần phải ghi chép ngày những diễn biến bệnh. .. sống họ.  Trong bệnh án, thầy thuốc ghi lại biểu bình thường khơng bình thường mà thầy thuốc phát thấy khám lần cho người bệnh BỆNH LỊCH Bệnh lịch = văn bệnh án suốt trình điều trị bệnh viện, ghi... khúc mắc chết người bệnh BỆNH ÁN Bệnh án = văn thầy thuốc làm người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất vấn đề có liên quan đến người bệnh từ hành chánh đến tình trạng bệnh sử, tiến triển hoàn