Bộ tài liệu hô hấp nhi khoa bệnh viện nhi đồng i

ÁP-XE PHỔI I ĐẠI CƯƠNG: p-xe phổi tượng viêm nung mủ nhu mô phổi tạo thành hay nhiều hang chứa mủ p-xe phổi gặp lứa tuổi, thấy sơ sinh, thường gặp nam nữ p-xe phổi hình thành thường sau viêm phổi Staphylococcus aureus Klebsiella pneumonia không đáp ứng điều trò vi khuẩn yếm khí sau dò vật phế quản bỏ quên hay sau viêm phổi hít II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a Hỏi:  Sốt? (thường > 40oC) Mệt mỏi ? Sụt cân? Đau ngực?  Ho: thời gian, tính chất đàm khạc ra: màu, hôi?  c mủ? Ho máu? Hơi thở hôi?  Tiền sử: hội chứng xâm nhập b Khám lâm sàng:  Tìm vẻ mặt nhiễm trùng, thở nhanh, co kéo ngực, giảm cử động lồng ngực  Khám phổi tìm hội chứng động đặc giai đoạn đầu, sau hội chứng ba giảm  Tìm thêm dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng tụ cầu: nhọt da, viêm cơ, viêm cốt tủy xương c Đề nghò xét nghiệm:  Công thức máu: Bạch cầu tăng, có thiếu máu nhẹ VS bình thường tăng nhẹ  X-quang ngực: kích thước ổ abces thường từ – 20 cm, vách dày – 15 mm  Siêu âm ngực  Cấy máu  Chọc hút mủ ổ áp xe qua da: nhuộm Gram cấy mủ, nên gởi môi trường hiếu khí kỵ khí nghi ngờ tác nhân yếm khí Chẩn đoán xác đònh: có Hội chứng nhiễm trùng, Và Biểu phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội chứng giảm, Và X quang phổi: khối tròn bờ dầy rõ, có mức khí dòch nằm ngang Hoặc Siêu âm ngực: thấy ổ áp xe phổi Chẩn đoán có thể: Hội chứng nhiễm trùng + Biểu phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội chứng ba giảm + X quang Siêu âm ngực: chưa thực hình ảnh không điển hình ổ áp xe Chẩn đoán phân biệt:  U lao hay hang lao: thường kèm hạch rốn phổi xẹp phổi, tìm BK mủ, siêu âm có đốm vôi hóa  Tràn dòch màng phổi khu trú: phân biệt dựa vào X-quang siêu âm xác đònh vò trí ổ mủ màng phổi hay nhu mô phổi III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Kháng sinh  Dẫn lưu mủ Kháng sinh: Được phối hợp liều cao, thời gian điều trò 4-6 tuần  Kháng sinh ban đầu: - Nếu mủ thối, nghi ngờ vi trùng yếm khí: Penicilline G TM + Metrodinazole TTM Nếu dò ứng Peni G dùng Clindamycin - Nếu nghi ngờ tụ cầu (đa áp xe phổi, bệnh cảnh nhiễm trùng huyết tụ cầu): Oxacilline TM + Gentamycin TB (Gentamycin không dùng - ngày) Điều chỉnh kháng sinh sau theo kháng sinh đồ  Đánh giá sau tuần: - Diễn tiến tốt: sốt giảm, ọc mủ giảm, X-quang cải thiện  tiếp tục kháng sinh cho đủ tuần: + PNC G + Metronidazole TM x tuần, sau Clindamycin (U) Flagyl (U) x tuần + Đối với tụ cầu: Oxacilline TM x tuần, Genta x ngày, sau Oxacilline (U) x tuần - Diễn tiến không tốt: sốt kéo dài, ọc mủ kéo dài, ổ mủ tồn Xquang ngực  thay đổi kháng sinh theo kết KS đồ cấy mủ, cấy máu Nếu cấy mủ máu âm tính: + Đổi sang Cefotaxim/ Ceftriaxone + Metrodinazole + Nếu nghi tụ cầu: đổi sang Vancomycin Dẫn lưu mủ: 3.1 Dẫn lưu tư vật lý trò liệu:  Chỉ đònh áp xe phổi giai đoạn tạo hang, ọc mủ  Chống đònh trong: suy hô hấp, suy tim, ho máu, áp xe chưa khu trú, bệnh nhân hôn mê 3.2 Chọc thoát mủ ổ áp xe qua da:  Chỉ đònh: Khi áp-xe phổi khu trú, cách thành ngực ≤ 1cm, đường kính > 4cm  Thủ thuật thực hướng dẫn siêu âm  Tai biến: tràn mủ, tràn máu, tràn khí màng phổi, ho máu 3.3 Nội soi phế quản:  Chỉ đònh bệnh sử nghi ngờ có dò vật  Qua nội soi hút bớt mủ, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm Điều trò ngoại khoa: đònh ho máu tái phát, dò phế quản màng phổi, ổ áp-xe phổi kéo dài, áp-xe phổi tái phát kén phổi IV- DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯNG: Đa số áp-xe phổi hết sốt sau 6-8 ngày, theo dõi Xquang tuần, mức khí dòch biến dần, để lại bờ tròn hẳn sau vài tháng Những yếu tố tiên lượng xấu:  Ổ áp-xe lớn, đường kính > 6cm  Triệu chứng kéo dài trước nhập viện > tuần  Viêm phổi hoại tử với nhiều ổ áp-xe  Bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dòch  p-xe kèm bất thường phế quản (tắc nghẽn, u, …) V- TÁI KHÁM: Thường kèm Xquang phổi kiểm tra Tái khám tuần sau xuất viện tháng đầu Sau tái khám tháng tháng SUYỄN I ĐẠI CƯƠNG: Suyễn đặc trưng khó thở kèm khò khè tái phát Cơn khó thở phục hồi tự nhiên hay điều trò Suyễn xảy lứa tuổi, kể nhũ nhi II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Khò khè tái phát (trẻ < tuổi có khò khè), gắng sức hay tiếp xúc chất lạ  Tần suất cơn: ngày, tuần, tháng  Có nhập cấp cứu, hồi sức  Thuốc điều trò cắt cơn, phòng ngừa b) Khám lâm sàng:  Dấu hiệu sinh tồn: nhòp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ  Mức độ khó thở: khò khè, thở nhanh, co lõm ngực, ngồi thở, tím tái SaO2: phương pháp tốt để theo dõi mức độ suy hô hấp  Khám phổi: phế âm, ran phổi  Đo lưu lượng đỉnh trẻ tuổi c) Cận lâm sàng: Thường không cần thiết, ngoại trừ trường hợp nặng hay không đáp ứng điều trò ban đầu cần chẩn đoán phân biệt  CTM có sốt  Xquang phổi: phân biệt với viêm phổi, dò vật đường thở phát biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất  Khí máu: dọa ngưng thở, lâm sàng xấu  Đònh lượng Theophyline trì nồng độ 10-20 g/ml Chẩn đoán xác đònh:  Tiền sử: khò khè tái phát  Lâm sàng: ho, khò khè (wheezing)  Cận lâm sàng: lưu lượng đỉnh giảm (trẻ < tuổi) Chẩn đoán phân biệt  Viêm tiểu phế quản: - Tuổi 18 tháng, tiền khò khè - Triệu chứng viêm hô hấp trên, không đáp ứng với thuốc dãn phế quản - X-quang: hình ảnh ứ khí, xẹp phổi vùng  Phù phổi: - Tiền bệnh tim, biểu suy tim trái, gan to, tónh mạch cổ  Dò vật đường thở: - Hội chứng xâm nhập Xác đònh độ nặng suyễn: Khó thở Nhòp thở Tri giác Co kéo hô hấp phụ ức Khò khè Mạch lần /phút SaO2 (không khí) PEFR(1) PaO2 (không khí) PaCO2 Nhẹ Không nhẹ Trung bình Nói câu ngắn Nặng Ngồi cúi trước để thở, nói chữ bình thường < tuổi:40-50 l/p < tuổi:> 50 l/p > tuổi:30-40 l/p > tuổi:> 40 l/p bình thường bứt rứt lừ đừ, vật vã Không Thường có Thường nặng Cuối thở < 100 hai 100 -120 Lớn > 120 > 95% 91 – 95% < 90% > 80% 60-80% bình > 60 mmHg thường < 45 mmHg < 45 mmHg Dọa ngưng thở Cơn ngừng thở Thở nấc Lơ mơ, mê Cử động ngực bụng ngược chiều Mất Chậm < 60% < 60 mmHg > 45 mmHg Chỉ cần có vài dấu hiệu đủ xếp vào độ nặng suyễn tương ứng Chiều cao (cm) 110 120 130 140 150 160 170 Lưu lượng đỉnh (lít/phút) 150 200 250 300 350 400 450 Thực hành lâm sàng để nhanh chóng xử trí phân độ suyễn:  Cơn nhẹ: khò khè, không khó thở nhẹ, SaO2 > 95%  Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, SaO2 9195%  Cơn nặng: khò khè, ngồi thở, co kéo ức đòn chũm, không ăn uống được, nói từ, SaO2 < 91%  Cơn dọa ngưng thở: tím tái, vật vã, hôn mê III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trò:  Hỗ trợ hô hấp  Điều trò cắt  Điều trò phòng ngừa  Quản lý bệnh nhân Điều trò cắt cơn: a) Suyễn nhẹ trung bình:  Điều trò ban đầu: - Khí dung 2 giao cảm: qua Jet nebulizer lần liên tiếp 20 phút cắt Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần; tối thiểu 1,25 mg/lần; tối đa mg/lần hoặcTerbutaline: 0,2 mg/kg/lần; tối thiểu 2,5 mg/lần; tối đa mg/lần) - Trong trường hợp Jet nebulizer nhẹ dùng bình xòt đònh liều (MDI)ï: Trẻ > tuổi hợp tác: MDI Trẻ -6 tuổi không hợp tác: MDI + buồng đệm có ống ngậm Trẻ tuổi: MDI + buồng đệm +mặt nạ - Chỉ đònh corticoide uống: + Bệnh nhân điều trò corticoide có tiền nguy kòch nằm khoa Hồi sức + Nếu sau liều 2 giao cảm không đáp ứng hay sau phun khí dung mà đáp ứng không hoàn toàn Liều : Prednisone uống 1-2 mg/kg/ngày  Điều trò tiếp theo: - Đáp ứng tốt: Tiếp tục 2 giao cảm khí dung MDI 4-6 giờ, 24 đầu Prednisone uống, dùng, 5-7 ngày Điều trò phòng ngừa - Đáp ứng không hoàn toàn: Khí dung 2 giao cảm (Jet nebulizer) – Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung 20 phút lần liên tiếp Sau – Prednisone uống - Không đáp ứng, diễn tiến nặng: xem nặng b) Suyễn nặng:  Điều trò ban đầu: - Oxy để trì SaO2 92-96% tốt qua mask để tránh gián đoạn thở oxy phun khí dung - Khí dung 2 giao cảm qua Jet nebulizer lần liên tiếp 20 phút cắt Nên phun với oxy, không dùng khí nén Nếu Jet Nebuliser, dùng MDI + buồng đệm + mặt na - Anticholinergic: Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung 20 phút lần liên tiếp, pha chung với Sabutamol Sau – - Hydrocortisone mg/kg TM hay Methylprednisolone mg/kg 24 đầu, sau 12  Điều trò tiếp theo: - Đáp ứng tốt: Tiếp tục 2 giao cảm khí dung MDI 4-6 giờ, 24 đầu Prednisone uống – ngày Điều trò phòng ngừa - Không đáp ứng: Nằm khoa hồi sức + Tiếp tục khí dung 2 giao cảm – kèm Ipratropium cắt + Tiếp tục Hydrocortisone mg/kg/lần TM + Cân nhắc 2 giao cảm truyền tónh mạch: Salbutamol: liều công g/kg/phút truyền giờ, sau trì g/kg/phút Terbutaline: liều công 5g/kg/phút truyền giờ, trì g/kg/phút Cần kiểm tra khí máu Kali máu + Magnesium sulfate 50% bắt đầu 0,1 ml/kg (50 mg/kg) TTM 20 phút sau trì 0,06 ml/kg/giờ (30 mg/kg/giờ) để giữ Mg máu 1,5 – 2,5 mmol/L c) Dọa ngưng thở:  Điều trò ban đầu: - Oxy giữ SaO2 92-96% - Terbutaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD 30 phút Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD 30 phút (nếu Terbutaline) cắt cơn, tối đa lần - Khí dung 2 giao cảm Ipratropium điều trò suyễn nặng - Hydrocortisone mg/kg TM  Điều trò tiếp theo: - Đáp ứng tốt: + 2 giao cảm  Ipratropium khí dung 4-6 + Prednisone uống - Đáp ứng hay không đáp ứng: nhập hồi sức + Tiếp tục khí dung 2 giao cảm Ipratropium điều trò suyễn nặng + Tiếp tục Hydrocortisone mg/kg + 2 giao cảm truyền tónh mạch + Cân nhắc Aminophylline TTM: liều công 5mg/kg truyền 20 phút (nếu có dùng theophyllin trước dùng liều 3mg/kg), trì: 1mg/kg/giờ Dùng đường truyền khác với đường truyền Salbutamol Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ Theophyline máu thứ 12 sau 12 – 24 (giữ mức 60 – 110 mmol/L) + Điều trò khác: Truyền dòch theo nhu cầu để tránh thiếu dòch gây khô tắc đàm, không truyền nhiều gây nguy tải tăng tiết ADH không thích hợp Dòch truyền Dextrose 5% 0,2%/ 0,45% saline, pha thêm kali 40 mEq/L (thường truyền ml/kg/giờ trẻ – tuổi, 1,5 ml/kg/giờ trẻ 10 – 15 tuổi) Theo dõi đường huyết Kháng sinh có bội nhiễm: sốt, bạch cầu tăng, đàm mủ, X-quang có viêm phổi - Đặt nội khí quản ngưng thở hay thất bại tất điều trò - An thần với Midazolam 0,3 mg/kg TM Ketamine 10 – 20 g/kg/phút Không dùng an thần bệnh nhân chưa đặt nội khí quản - Thở máy: Chế độ kiểm soát áp lực Tần số 16 – 20 lần/phút Thời gian hít vào  0,8 s PEEP 5cmH2O Chú ý quan sát di động lồng ngực, giữ pCO2 60 mmHg pH 7,2 theo dõi PEEP nội sinh CƠN SUYỄN CƠN NHẸ, TB, NẶNG: Oxy giữ SaO2 92-96% KD 2 giao cảm 20 phút x lần KD Ipratropium 20 phút x lần (cơn nặng) Hydrocortisone TM (cơn nặng) Prednisolone (U) lần KD thứ ĐÁP ỨNG TỐT: KD 2 giao cảm  KD Ipratropium 4-6 24 Tiếp tục Prednisolone dùng x 3-5 ngày Điều trò phòng ngừa CƠN DỌA NGƯNG THỞ: Oxy Terbutaline TDD 20 phút x lần KD 2 giao cảm 20 phút x lần KD Ipratropium 20 phút x lần Hydrocortisone TM ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN HOẶC XẤU: Nằm hồi sức KD 2 giao cảm 1- KD Ipratropium – Hydrocortisone TM 2 giao cảm truyền TM Cân nhắc Aminophyline, Magnesium Sulfate KHÔNG CẢI THIỆN: đặt nội khí quản thở máy Điều trò phòng ngừa quản lý bệnh nhân: Mục tiêu điều trò phòng ngừa quản lý bệnh nhân suyễn giúp bệnh nhân không lên suyễn sinh hoạt học tập trẻ bình thường Điều trò phòng ngừa tùy theo độ nặng bệnh suyễn (bậc suyễn) Hầu hết suyễn trẻ em bậc Triệu chứng BẬC Nặng, kéo dài BẬC Vừa, kéo dài Liên tục, giới hạn hoạt động thể lực Mỗi ngày Sử dụng 2 giao cảm ngày Cơn ảnh hưởng đến hoạt động Triệu chứng đêm Thường xuyên PEF FEV1 Thay đổi PEF  60% > 30% > lần/tuần 60% - 80% >30% BẬC Nhẹ, kéo dài BẬC Từng Cơn  lần/tuần < lần/ngày Cơn < lần/tuần Không có triệu chứng PEF bình thường > lần/tháng  lần/tháng  80% 20 – 30%  80% tuổi Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện: khó thở nặng, không đáp ứng ba liều khí dung 2 giao cảm xấu  Theo dõi tái khám đònh kỳ – tháng kiểm soát bệnh suyễn b) Thuốc phòng ngừa: Độ nặng bệnh suyễn Bậc (từng cơn) Bậc (nhẹ, dai dẳng) Bậc (trung bình, dai dẳng) Bậc (nặng, dai dẳng) Thuốc phòng ngừa Không cần thiết Corticoid hít liều thấp Corticoid hít liều trung bình + 2 giao cảm dạng hít tác dụng dài Corticoid hít liều cao + 2 giao cảm dạng hít tác dụng dài kèm thuốc sau: theophyline td chậm kháng leucotrien Liều Corticoid hít trẻ em: Thuốc Liều thấp (g) Budesonide DPI Fluticasone 100 – 400 88 – 176 Liều trung bình (g) 400 – 800 176 – 440 Liều cao (g) > 800 > 440 Để nhanh chóng kiểm soát bệnh, tránh tình trạng bệnh nhân bỏ điều trò nên bắt đầu liều cao bậc tương ứng thường xử dụng kéo dài  Điều trò biến chứng Điều trò khoa cấp cứu  Hỗ trợ hô hấp: - Thông đường thở, hút đàm - Thở oxy qua cannula, mask, NCPAP, nội khí quản có bóng chèn, thở máy có hội chứng ARDS  Hôn mê: nằm nghiêng, hay ngữa đầu nâng cằm, hút đàm  Chống đònh rửa dày, trừ trường hợp sau: - Số lượng uống nhiều > ml/kg - Xăng dầu có pha chất diệt côn trùng, kim loại nặng, chất có khả gây độc cho thể Nếu cần phải rửa dày, nên đặt nội khí quản có bóng chèn rửa  Điều chỉnh rối loạn nước - điện giải, thăng kiềm toan Điều trò khoa nội trú:  Thuốc dãn phế quản: Chỉ đònh trường hợp có co thắt phế quản, biểu thở nhanh, thở khò khè, co lõm ngực, phổi có ran rít, ngáy Nên chọn loại thuốc có tác dụng chọn lọc thụ thể 2 với liều thấp  Nếu có sốt: hạ sốt Paracetamol  Dinh dưỡng đầy đủ  Điều trò kháng sinh: - Khi có tím tái, suy hô hấp nặng: Cefotaxime (TMC) - Khi có thở co lõm ngực: Ampicilline (TMC) - Khi có thở nhanh Xquang có tổn thương nhu mô phổi: Amoxicilline Cotrimoxazole (uống) - Không có đònh corticosteroids Theo dõi phát biến chứng:  Hội chứng ARDS: Thường xảy vòng đầu sau uống xăng dầu, đặc biệt trẻ có triệu chứng suy hô hấp nặng lúc nhập viện Tuy nhiên, bệnh nhân biểu lâm sàng viêm phổi vài giờ, sau lại diễn tiến nhanh chóng đến suy hô hấp, phù phổi dễ dàng đưa đến tử vong.Vì vậy, nên theo dõi tất bệnh nhân tối thiểu 24 kể từ lúc uống nhầm xăng dầu  Bội nhiễm phổi: Nếu sau uống nhầm xăng dầu 3-5 ngày, bệnh nhân có sốt trở lại phải nghi ngờ biến chứng này, cần đánh giá lại tình trạng lâm sàng xét nghiệm lại CTM, X-quang ngực Nếu bệnh nhân có nhòp thở nhanh, phổi có ran, CTM có tăng bạch cầu đa nhân trung tính, X – quang ngực có tổn thương nhiều hơn, chẩn đoán xác đònh bệnh nhân bò viêm phổi bội nhiễm cần cho dùng kháng sinh Phòng ngừa Lưu ý bậc phụ huynh ý thức bảo vệ trẻ khỏi tai nạn ngộ độc xăng, dầu cách:  Tránh để bình chứa xăng, dầu tầm tay trẻ  Đựng xăng, dầu bình chứa riêng, không đựng chai giống bình đựng nước uống ngày  Nên thay vât dụng sử dụng xăng, dầu sang thứ khác VIÊM PHỔI I ĐẠI CƯƠNG:  Viêm phổi nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện tử vong trẻ bò nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trẻ tuổi, đặc biệt trẻ tháng, nhóm tuổi có nguy mắc tử vong viêm phổi cao  Trên thực tế hầu hết trường hợp viêm phổi không tìm tác nhân gây bệnh nên việc điều trò viêm phổi điều trò theo kinh nghiệm Yếu tố quan trọng để dự đoán tác nhân gây bệnh dựa tuổi bệnh nhi  Nguyên nhân viêm phổi: thay đổi tùy theo lứa tuổi Đối với nước phát triển: - Ở trẻ tuổi: viêm phổi xem viêm phổi vi khuẩn, thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (là nguyên nhân hàng đầu), Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes… Riêng trẻ tháng nguyên nhân kể trên, gặp VK Gram âm đường ruột: E.coli, Kliebsiella, Proteus, … - Ở trẻ từ – 15 tuổi: M pneumoniae, S pneumoniae, C pneumoniae, Non typable H.influenzae,siêu vi (influenza A hay B, Adenovirus, loại siêu vi hô hấp khác) II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán a Hỏi bònh sử:  Hỏi tìm dấu hiệu: ho, thời gian ho, dấu hiệu khó thở, sốt triệu chứng khác kèm  Xử trí trước nhập viện b Khám lâm sàng:  Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì – khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng  Tìm dấu hiệu co lõm lồng ngực dấu hiệu co kéo hô hấp phụ khác  Đếm nhòp thở phút: Ngưỡng thở nhanh trẻ em thay đổi theo tuổi, gọi thở nhanh khi: - Nhòp thở  60 lần/phút trẻ < tháng tuổi - Nhòp thở  50 lần /phút trẻ từ tháng  < 12 tháng tuổi - Nhòp thở  40 lần /phút trẻ ø 12 tháng  < tuổi - Nhòp thở  30 lần /phút trẻ ø tuổi  Khám phổi: nghe phổi: ran phổi, rì rào phế nang, âm thổi ống gõ, rung c Cận lâm sàng:  Xét nghiệm đònh thường qui nhập viện: - X- quang tim phổi thẳng - Công thức máu  Xét nghiệm khác cần thiết : - CRP, cấy máu: nghi ngờ nhiễm trùng huyết - VS, IDR, BK đàm/dòch dày: nghi ngờ lao - Khí máu động mạch: có suy hô hấp - Xét nghiệm đàm, hút dòch khí quản – huyết chẩn đoán (Phế cầu, Hemophilus, Mycoplasma, RSV, ): viêm phổi kéo dài, cần xác đònh tác nhân Chẩn đoán xác đònh  Lâm sàng: sốt, ho, thở nhanh, khó thở  X-quang: tiêu chuẩn chẩn đoán dù mức độ tổn thương Xquang không tương xứng với biểu lâm sàng Tuy nhiên X-quang gíup phân biệt viêm phổi siêu vi vi trùng Chẩn đoán có thể: Lâm sàng: bệnh nhân có sốt, ho, thở nhanh, X-quang chưa thấy tổn thương nhu mô phổi nghi ngờ có tổn thương nhu mô Chẩn đoán phân biệt:  Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây viêm phổi: thường khó  Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác: - Suyễn - Dò vật đường thở bỏ quên - Các bệnh lý phổi bẫm sinh - Các nguyên nhân gây suy hô hấp khác: bệnh lý tim mạch (suy tim, tim bẩm sinh, bệnh lý tim,…), chuyển hóa, ngộ độc, … Phân loại viêm phổi trẻ tuổi: a Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Tím tái trung ương  Bỏ bú bú (trẻ < tháng), không uống  Co giật, li bì – khó đánh thức  Suy hô hấp nặng b Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau:  Thở co lõm lồng ngực  Cánh mũi phập phồng  Rên ró (ở trẻ < tháng) Và dấu hiệu nguy hiểm - Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng đánh giá nặng c Viêm phổi: ho khó thở kèm theo thở nhanh dấu hiệu viêm phổi nặng hay nặng III ĐIỀU TRỊ: A Viêm phổi trẻ từ tháng đến tuổi: Viêm phổi nặng:  Nhập viện  Hỗ trợ hô hấp có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp)  Kháng sinh: - Chloramphenicol (25 mg/kg IM hay IV giờ) cải thiện Sau trì đường uống, với tổng thời gian điều trò 10 ngày - Có thể thay Cephalosporin hệ thứ III: Cefotaxime: 100 mg/ kg/ ngày – TMC chia 3-4 lần Hoặc Ceftriaxone 50 mg/kg/ngày – TB/ TMC – lần/ ngày * Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacilline (50mg/kg IM hay IV 6-8 giờ) Gentamycine Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Oxacilline uống tổng thời gian tuần  Các điều trò hỗ trợ khác: - Hạ sốt: paracetamol - Điều trò khò khè với thuốc dãn phế quản tác dụng nhanh - Thông thoáng đường thở - Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải, dinh dưỡng theo lứa tuổi không cho nhiều nước - Khuyến khích trẻ ăn uống đường miệng - Đặt ống thông dày nuôi ăn - Truyền dòch Chú ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp  Theo dõi: trẻ cần theo dõi điều dưỡng giờ, Bác só lần/ ngày Nếu biến chứng, trẻ phải có dấu hiệu cải thiện vòng 48 giờ: thở bớt nhanh, bớt co lõm ngực, bớt sốt, ăn uống Viêm phổi nặng:  Nhập viện  Hỗ trợ hô hấp có suy hô hấp (xem phác đồ suy hô hấp)  Kháng sinh: - Benzyl Pénicilline: 50.000đv/kg IM hay IV ngày - Khi trẻ cải thiện, chuyển sang Amoxicilline uống (15 mg/kg x lần/ ngày) Tổng số thời gian điều trò: ngày (thường 7–10 ngày) - Nếu trẻ không cải thiện sau 48 giờ, trẻ có dấu hiệu xấu đi: chuyển sang Chloramphenicol Cephalosporine hệ thứ III cải thiện Sau trì đường uống cho đủ 10 ngày  Điều trò nâng đỡ  Theo dõi: Điều dưỡng theo dõi 6giờ, Bác só: lần/ ngày Nếu biến chứng, có cải thiện vòng 48 Viêm phổi:  Điều trò ngoại trú  Kháng sinh: Amoxicilline 15 mg/ kg/lần x lần/ ngày, Cotrimoxazole (4mg/kgTrimethoprime - 20mg/kg Sulfamethoxazole x lần/ ngày) Thời gian: ngày  Theo dõi: khuyên bà mẹ mang trẻ đến khám lại sau ngày trẻ có dấu hiệu nặng Nếu cải thiện (hết thở nhanh, bớt sốt, ăn uống hơn): tiếp tục uống kháng sinh đủ ngày Nếu trẻ không cải thiện (còn thở nhanh, sốt, ăn kém): đổi sang kháng sinh uống thứ hai (Cefaclor Cefuroxime) hẹn tái khám sau ngày Nếu trẻ có dấu hiệu viêm phổi nặng nặng: cho nhập viện điều trò khuyến cáo B Viêm phổi trẻ tháng:  Mọi trường hợp viêm phổi trẻ tháng xem nặng cần phải nhập viện  Điều trò viêm phổi sơ sinh tương tự điều trò nhiễm khuẩn nặng khác sơ sinh  Kháng sinh ban đầu phải nhằm vào vi khuẩn Gram dương (đặc biệt Streptococcus group B) trực khuẩn Gram âm đường ruột - Ampicilline (50 mg / kg – giờ) Gentamycin (7,5mg/kg – 1lần / ngày) - Điều trò thay thế: Cephalosporin hệ thứ III: Cefotaxime: 50 mg/ kg 68 - Nếu nghi ngờ S aureus: Oxacillin (50 mg/ kg – giờ) + Gentamycin - Thời gian điều trò tùy thuộc vi khuẩn gây bệnh mức độ nặng bệnh: Streptococcus group B, trực khuẩn Gram âm đường ruột: – 10 ngày S aureus: – tuần C Viêm phổi trẻ từ tuổi trở lên:  Viêm phổi không điển Mycoplasma Chlamydia pneumoniae nguyên nhân quan trọng lứa tuổi Tuy nhiên S pneumoniae nguyên nhân phổ biến viêm phổi vi trùng H influenzae gặp  Vì lựa chọn kháng sinh ban đầu trường hợp viêm phổi mức độ từ nhẹ đến vừa phải nhằm vào S pneumoniae Mycoplasma  Trường hợp viêm phổi: dùng Amoxcillin Erythromycine Cotrimoxazole uống - 10 ngày Nếu có dấu hiệu nghi ngờ vi khuẩn không đặc hiệu, Erythromycin thuốc lựa chọn Cần đánh giá đáp ứng sau 48 – 72 điều trò Nếu không đáp ứng chuyển sang Amoxicillin – Clavulanic acid (uống) Cephalosporin hệ uống (Cefaclor/ Cefuroxime)  Trường hợp viêm phổi nặng: Ampicilline (TM) Penicillin (TM) Nếu phải nhập Hồi sức: Cefotaxime/ Ceftriaxone  Gentamycin - Nếu nghi viêm phổi không điển hình: thêm Erythromycin - Nếu nghi ngờ tụ cầu: thêm Oxacillin VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP I ĐẠI CƯƠNG: Viêm khí phế quản cấp Croup tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng hạ môn thường siêu vi Parainfluenza, sau RSV, Adenovirus, vi khuẩn Hemophilus influenza Thường gặp sau tuổi (6 tháng-5 tuổi) II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi bệnh:  Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi Sau 1-3 ngày đột ngột xuất dấu hiệu khàn tiếng khó thở quản  Hội chứng xâm nhập để loại trừ dò vật đường thở  Trẻ ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp môn  Tiền thở rít khó thở quản b) Khám lâm sàng:  Sốt nhẹ hay không sốt  Khàn tiếng, tiếng rít quản  Thở nhanh, co lõm ngực  Tím tái  Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu  Phân độ khó thở quản Độ I: Chỉ khàn tiếng, thở rít khóc Độ II: Độ IIA: Thở rít nằm yên Độ IIB: Triệu chứng IIA kèm khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực Độ III: Triệu chứng IIB kèm vật vã, kích thích tím tái c) Đề nghò cận lâm sàng:  CTM  Phết họng loại trừ bạch hầu  Khi suy hô hấp cần chẩn đoán phân biệt: Xquang phổi cổ thẳng phát tình trạng hẹp hạ môn (dấu hiệu nhà thờ: Steeple sign)  Nội soi khí quản: đònh Cần chẩn đoán phân biệt dò vật đường thở Khó thở quản tái phát Thất bại điều trò nội khoa Chẩn đoán xác đònh:  Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp  Khàn tiếng  Rít quản  Nội soi: viêm khí quản Chẩn đoán có thể: Có dấu hiệu lâm sàng nêu kết nội soi khí quản Chẩn đoán phân biệt: Ngoại trừ dò vật đường thở, 90% trường hợp khó thở quản trẻ nhỏ Croup viêm nắp môn  Viêm nắp môn cấp: thường vi khuẩn Hemophilus influenza, lâm sàng sốt cao đột ngột nhanh chóng có biểu khó thở quản, bệnh nhân có kiểu ngồi đặc biệt cúi trước, tư tốt để làm thông đường thở, tuyệt đối không ép buộc trẻ nằm xuống động tác làm trẻ ngưng thở Trên Xquang cổ nghiêng có hình ảnh phù nề vùng thượng môn (dấu ngón tay)  Viêm khí quản vi khuẩn: thường Staphyloccocus aereus, Streptoccocus Hemophilus influenza type b Trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm dấu hiệu tắc đường thở  Dò vật đường thở: Khó thở quản đột ngột kèm hội chứng xâm nhập  U nhú quản: bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng kéo dài Croup Khởi phát Tổng trạng Sốt Đau họng Giọng Không uống Các triệu chứng đặc biệt Từ từ (1–3 ngày) Tốt Nhẹ Không Khàn (-) Viêm nắp quản Rất đột ngột (vài giờ) Xấu Cao Có Ngạt (+) Abcès họng Từ từ Bạch hầu quản Đột ngột Xấu Cao Có Ngạt (+) Xấu Cao Có Khàn (+) Đột ngột HC xâm nhập Tốt Không  Khàn (-) Giả mạc bạch hầu HC xâm nhập Tư giảm khó thở đặc biệt III ĐIỀU TRI: Nguyên tắc điều trò:  Loại trừ dò vật đường thở  Phục hồi thông thương đường thở  Đảm bảo tình trạng thông khí oxy hóa máu Dò vật đường thở Điều trò:  Nhẹ: Khó thở quản độ I: phần lớn trường hợp tự hồi phục từ 2-4 ngày - Điều trò ngoại trú - Cho trẻ ăn uống bình thường - Điều trò triệu chứng: hạ sốt, giảm ho - Hứớng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ nhà dấu hiệu nặng cần tái khám (co lõm ngực, tiếng rít nằn yên)  Trung bình: khó thở quản độ IIA - Có thể điều trò ngoại trú, bệnh nhân gần có theo dõi sát - Ngoài điều trò dạng nhẹ cho uống Dexamethasone 0,15 mg/kg Prednisone 1mg/kg/lần uống hay gavage - Cần tái khám ngày  Nặng: khó thở quản độ IIB, III - Nhập viện điều trò - Cần giữ yên trẻ, cho mẹ bồng, tránh khóc làm tăng phù nề quản khó thở nhiều - Thở oxy qua cannulla trì SaO2 92-96% - Khí dung Adrenaline 1‰ 2-5 mL (trẻ