CHỐNG MÁY VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG CÁC LỌAI THUỐC AN THẦN , GIÃN CƠ Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY – PHẦN 2 THUỐC DÙNG TRONG CHỐNG MÁY Trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân chống máy thực thể nào thì có thể dùng những nhóm thuốc thuộc nhóm á phiện, benzodiazepines và thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh cơ. Chưa có nghiên cứu nào cho thấy hiệu quả của thuốc đối với mục đích đề ra khi dùng. Tuy nhiên thuốc giảm đau và an thần thường được chỉ định trong những trường hợp sau: - Cải thiện oxy hóa máu và áp suất đường thở tối đa - Giảm bớt tình trạng lo lắng - Ức chế tình trạng gắng sức thể lực quá mức - Gây ngủ Lựa chọn thuốc dựa vào: - Nhu cầu giảm đau của bệnh nhân - Thời gian dự định phải dùng thuốc - Tác dụng bất lợi của thuốc cũng như các bệnh lý kèm theo 1.Thuốc giảm đau: Morphin là thuốc giảm đau được dùng phổ biến nhất ở bệnh nhân thở máy Liều dùng 1- 5 mg tiêm mạch, có thể lặp lại mỗi 5 phút cho đến khi có hiệu quả, sau đó duy trì bằng truyền tĩnh mạch 1- 10mg/ giờ 2. Thuốc an thần Khi bệnh nhân không có nhu cầu giảm đau rõ rệt thì benzodiazepines là thuốc được chọn để giảm bớt tình trạng lo lắng, vật vã của bệnh nhân. Diazepam tuy trước nay vẫn là thuốc được dùng nhiều nhất nhưng có lẽ nên tránh dùng do thanh thải thuốc chậm và tác dụng bất lợi của thuốc trên chuyển hóa cản trở weaning. Những benzodiazepines thích hợp hơn trong điều trị chống máy gồm lorazepam và midazolam - Lorazepam thường được tiêm mạch với liều lhởi đầu 1- 4mg mỗi 15 phút cho đến khi kiểm soát được tình trạng kích động ( tổng liều có thể lên đên 10- 20mg ) , nếu cần duy trì có thể dùng 1- 4mg mỗi 2- 8 giờ. - Midazolam được khởi đầu 1- 4mg tiêm mạch mỗi 2- 3 phút cho đến khi có hiệu quả ( tổng liều có thể lên đến 10- 30mg ), liều duy trì trong khoảng 2- 15mg/ giờ. 3. Thuốc giãn cơ. Do có nhiều tác dụng bất lợi thuốc giãn cơ chỉ nên dùng khi tình trạng kích động dữ dội không thể kiểm soát được bằng các thuốc trên. Những tác dụng bất lợi gồm - Che dấu các dấu chứng thực thể - Ức chế hoàn toàn phản xạ ho, có thể tạo điều kiện cho xẹp phổi và viêm phổi - Đe dọa tình trạng bệnh nhân trong trường hợp bị sút máy - Gây mệt mỏi cơ kéo dài làm cai máy khó khăn Các thuốc giãn cơ thường được dùng gồm: - pancuronium bromide ( Pavulon ): liều tấn công 0.05- 0.10mg/ kg tiêm mạch , sao đó duy trì bằng truyền tĩnh mạch 1- 2mg/ giờ. - Vecuronium bromide ( Norcuron ) là thuốc mới hơn , liều tấn công 0.1mg/ kg tiêm mạch, liều duy trì 0.5- 1.5 g/ kg/ phút. Như vậy chống máy là một tai biến nghiêm trọng ở bệnh nhân thở máy, sau khi đảm bảo thông khí đầy đủ với oxy 100%, những nguyên nhân liên quan đến bệnh nhân được truy tìm từ đơn giản do sự cố của nội khí quản cho đến những nguyên nhân phức tạp ở nhu mô phổi (phù phổi, thuyên tắc phổi) Thuốc được dùng cho những bệnh nhân chống máy nên lần lượt là thuốc giảm đau, thuốc an thần và thuốc giãn cơ. BẢNG MỘT SỐ CÁC LỌAI THUỐC DÙNG TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY 1.An thần : -Benzodiazepines *Diazepam ( Valium ) Tác dụng khởi đầu nhanh Giá thành tương đối rẻ Half- life : 36 giờ ( 1- 3 ngày ), tác dụng kéo dài đặc biệt trên người già và ở bệnh nhân suy gan Chuyển hóa tại gan *Lorazepam ( ativan ). Tác dụng khởi đầu 5- 20 phút Giá rẻ Thời gian bán hủy 6- 15 giờ Chuyển hóa tại gan *Midazolam ( hypnovel ) Tác dụng khởi đầu nhanh 2- 2,5 phút Giá cao Thời gian bán hủy 1 giờ Chuyển hóa ở gan - Các Benzodiazepam khác: *Chlordiazepoxide ( librium ) *Alprazolam ( Xanax ) *Triazolam ( Halcion ) *Flurazepam ( Dalmane ) _ Barbiturate *Propofol ( Diprivan ) Thời gian khởi đầu 1 phút Giá rất mắc Thời gian bán hủy < 30 phút đến 3 giờ Chuyển hóa ở gan 2. Giảm đau gây nghiện - Morphin Thời gian khởi đầu trung bình Giá rẻ Có thể hạ huyết áp thoáng qua - Hydromorphone ( Dilaudid ) Thời gian khởi đầu nhanh Giá vừa phải Có thể chấp nhận thay thế morphin - Fentanyl citrat ( sublimate ) Tác dụng khởi đầu nhanh Giá vừa phải Tác dụng kéo dài ngắn Tác dụng trụy tim mạch, cứng cơ ( ngực và bụng ) 3. Giãn cơ - Khử cực Succinylcholine - Không khử cực *Pancuronium ( pavulon ) *Vecuronium ( norcuron ) * Tubocurarine *Atracurium besylate ( Tracrium ) *Cis- atrocurium ( Nimbex ) Thuốc Liều bolus ( IV ) Liều truyền tĩnh mạch liên tục Tác dụng đỉnh Thời gian tác dụng sau liều đầu tiên Succynylcholine Pancuronium Vecuronium Atracurium Diazepam Midazolam 1,0- 1,5mg/kg 0,05- 0,08mg/kg 0.08- 0.10mg/kg 0.4- 0.5mg/kg 2,5-5mgđến 20- 0.2- 0.6g/kg/phút 0.3- 1.0g/kg/phút 5- 10g/kg/phút 1- 10mg/giờ đến 45- 60sec 2- 4 phút 2- 4 phút 2- 4 phút 2- 10 phút 40- 60 phút 30- 45 phút 20- 45 phút 30- 90 phút 30- 60 phút Morphin Fentanyl Thiopental Methohexital Etomidate Propofol 30mg 1- 4mg 2- 5mg 0.5- 1g/kg 50- 100mg lập lại đến 20mg/kg 1- 2mg/kg 0.3- 0.4mg/kg 0.25- 100mg/kg khi có tác dụng 1- 10mg/giờ đến khi có tác dụng 1- 10mg/giờ đến khi có tác dụng 1- 2g/kg/giờ đến khi có tác dụng 50-100g/kg/phút 1- 5 phút 1- 5 phút 2- 10phút 30- 60sec 20 giây 15- 45sec 10- 20sec 15- 60sec 3- 4 giờ 30- 60 phút 10- 20 phút 5- 20 phút 4- 10 phút 3- 10 phút Tài liệu tham khảo 1. Martin J. Tobin, Pactric JF. Management of the patient who is fghting the ventilor. Principlles and practicle of mechanical ventilation: 1149- 1162, Mc Graw- Hill 1994. 2. Susan P. Pilbeam, MS, RRT.airways, circuit changes, medications, positioning and other patient issues- Mechanical ventilation. Chap 14: 298- 300, 3 rd ed. 3. Matt Brenner, MD. Critical care medicine:Respiratory failure and ventilation Management. P. 34- 35. 1997. Ed. BS Phạm Thị Ngọc Thảo Khoa HSCC- Bệnh viện Chợ Rẫy . CHỐNG MÁY VÀ VẤN ĐỀ SỬ DỤNG CÁC LỌAI THUỐC AN THẦN , GIÃN CƠ Ở BỆNH NHÂN THỞ MÁY – PHẦN 2 THUỐC DÙNG TRONG CHỐNG MÁY Trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân chống máy thực. được dùng cho những bệnh nhân chống máy nên lần lượt là thuốc giảm đau, thuốc an thần và thuốc giãn cơ. BẢNG MỘT SỐ CÁC LỌAI THUỐC DÙNG TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY 1 .An thần : -Benzodiazepines. nhất ở bệnh nhân thở máy Liều dùng 1- 5 mg tiêm mạch, có thể lặp lại mỗi 5 phút cho đến khi có hiệu qu , sau đó duy trì bằng truyền tĩnh mạch 1- 10mg/ giờ 2. Thuốc an thần Khi bệnh nhân không