BỆNH ÁN LAO I. HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ XXX Tuổi: 28 Giới : Nữ Dân tộc: Kinh. Địa chỉ: xxxThanh Liêm, Hà Nam Liên hệ : Chồng Trần Văn xxx xxx Ngày, giờ vào viện: 11h42 ngày 29 tháng 03 năm 2019. Ngày giờ làm bệnh án: 12h00 ngày 03 tháng 04 năm 2019. II. CHUYÊN MÔN 1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau đầu, chóng mặt 2. BỆNH SỬ Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện hạch cổ cạnh cơ ức đòn chũn bên trái, lúc đầu đau khi chạm, khi vận động cổ, sau hết đau, kèm ho đờm trắng đục, không sốt, không đau ngực, không khó thở, mệt mỏi nhiều, chán ăn, sút 23 kg 1 tháng, đi khám được chọc hút hạch và chẩn đoán Lao hạch tại bệnh viện Lao phổi trung ương, chuyển về tuyến cơ sở điều trị. Bệnh nhân dùng liều tấn công 4 thuốc R,H,Z,E xuất hiện dị ứng ( nổi mẩn đỏ toàn thân) với Rifapicin, được điều chỉnh phác đồ 4 thuốc S, H,Z,E. Điều trị được 3 tuần, xuất hiện đau đầu âm ỉ liên tục, chóng mặt nhiều, nôn nhiều lần trong ngày không liên quan đến bữa ăn, không sốt, không giảm thính lực, đại tiểu tiện bình thường, được chẩn đoán ADR thuốc lao chưa loại trừ lao màng não Lao hạch, chỉ định dừng thuốc lao, bổ trợ gan và chuyển viện Lao phổi trung ương. Lúc vào: Tình, mệt G: 15đ Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn Ho ít đờm trắng Không sốt Hiện tại (ngày thứ 6 điều trị): Bệnh nhân tỉnh, không sốt, G: 15đ Đau đầu âm ỉ theo cơn Còn chóng mặt, không buồn nôn, không nôn 3. TIỀN SỬ a. Bản thân Sau sinh tháng thứ 6, không cho con bú từ tháng thứ 5 Mổ viêm ruột thừa cách 15 năm b. Gia đình và xung quanh Chồng hút thuốc nhiều, hay ho khạc, chưa khám sàng lọc lao 4. KHÁM BỆNH (ngày thứ 6 điều trị) 4.1. Khám toàn thân Toàn trạng: mệt, tiếp xúc tốt, G: 15đ Thể trạng gầy – BMI = 15,4: cân nặng 42kg; chiều cao 165 cm. Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ. Không phù, không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch cạnh cơ ức đòn chũm (T) số lượng 2, đứng sát nhau, kích thước lớn nhất 8x8mm, mật độ chắc,bề mặt nhẵn, kém di dộng, không đau, phần mềm xung quanh không sưng nóng đỏ. Nhiệt độ 36,7oC, HA: 10570 mmHg, mạch 110np, nhịp thở 20lp 4.2. Khám bộ phận a. Thần kinh Cứng gáy () Dấu hiệu Kernig () Brudzinski () Vạch màng não () Nghiệm pháp Romberg khó thăm khám do bệnh nhân chóng mặt, mệt nhiều Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác: chưa phát hiện bất thường b. Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp. Rung thanh đều 2 bên Rì rào phế nang 2 phổi rõ, không rales. c. Tuần hoàn Mỏm tim đập khoang liên sườn V giao trung đòn trái, không ổ đập bất thường. Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý. Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên d. Thận Tiết niệu, sinh dục Không tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu khó. Hố thận hai bên không sung đỏ. Chạm thận (). Bập bềnh thận (). Ấn điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau e. Tiêu hóa Bụng mềm, không chướng, di động đều theo nhịp thở. Sẹo mổ ruột thừa hố chậu (P) Gan, lách không sờ thấy. Không thấy u, cục bất thường Không có điểm đau khu trú. f. Các cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường. 5. TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, tiền sử sau sinh tháng thứ 6, chồng hút thuốc hay ho khạc, điều trị lao hạch tuần thứ 3 SHZE, dị ứng Rifapicin. Đợt này vào viện vì đau đầu, chóng mặt nhiều. Qua hỏi bệnh, khám bệnh thấy có các triệu chứng và hội chứng chính sau: Bệnh nhân tỉnh, G: 15đ Hôi chứng màng não (+) Tổn thương dây VIII (+) thính lực tốt, chóng mặt nhiều Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao ( + ) 2 hạch chắc, kém di động cạnh cơ ức đòn chũm (T) Hội chứng thiếu máu ( + ) 6. CHẨN ĐOÁN a. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Theo dõi Lao hạch, ADR thuốc lao dị ứng Rifapicin b.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Lao màng não Viêm màng não mủ U lympho Hodgkin 7. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ a. Xét nghiệm CTM: HC 4.9; Hb 14.4; Hct 0,44; BC 12.63; BCĐNTT 85.7%↑ ; LYM 11.3% SHM: CRP 0.2 ASTALT: 2729; Bilirubin TTtp: 215.8 Albumin : 44; Protein: 78 Soi đờm : 14: AFB () 24: AFB() TRC bệnh phẩm hạch () Test HIV (); HBV(); HCV(+) Dịch não tủy: Số lượng tế bào: 2; Protein: 0.19; Glucose: 4.2 Pandy(), ADA: 1.18 UL b. Chẩn đoán hình ảnh Xquang phổi: hình ảnh dày thành phế quản c. Mô bệnh học Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: phiến đồ hạch chủ yếu là các đám chất hoại tử dạng bã đậu, tế bào lympho trưởng thành và các tế bào viêm thoái hóa, không có tế bào ác tính 8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ADR thuốc lao, lao hạch Viêm gan C, dị ứng Rifapicin 9. ĐIỀU TRỊ a. Hướng điều trị: đổi phác đồ điều trị lao, ưu tiên giải mẫn cảm Rifapicin kết hợp thuốc bổ gan, bổ thần kinh, giảm đau đầu, chóng mặt nâng cao thể trạng: bổ sung dinh dưỡng, vitamin theo dõi đáp ứng lâm sàng, phát hiện sớm các biến chứng nếu có b. Cụ thể: Giải mẫn cảm Rifapicin: sử dụng liều đầu thấp, khoảng 110001100 liều điều trị, tăng liều gấp đôi sau mỗi 1520p, kéo dài vài giờ cho đến khi đạt liều điều trị, theo dõi tình trạng dị ứng Liều điều trị Rifapicin: 812mgkgngày Isonazid 56mgkgngày Pyrazinamid 2030mgkgngày Ethanbutol 20mgkgngày Thuốc bổ gan:Boganic: 12v lần x 3 lần ngày Thuốc tuần hoàn não,giảm đau đầu chóng mặt: Vintanil 500mg.5mlx 2 ống tiêm tĩnh mạch Taginko 40mg 1v lần x3 lần ngày 10. TIÊN LƯỢNG Gần: Xấu –tổn thương thần kinh do Streptomycin có thể để lại di chứng lâu dài, giải mẫn cảm Rifapicin không phải dễ dàng, trong khi Rifapicin là thuốc đầu tay điều trị lao không kháng thuốc, nếu không giải mẫn cảm được, việc lựa chọn 1 thuốc thay thế khác là rất khó khăn Xa: Trung bình 11. PHÒNG BỆNH Tuân thủ dùng thuốc điều trị Nâng cao thể trạng Tư vấn người nhà sàng lọc lao Ho khạc đờm vào khay, khăn giấy, bỏ đúng nơi quy định
Trang 1BỆNH ÁN LAO
*******
I. HÀNH CHÍNH
- Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ XXX
- Tuổi: 28
- Giới : Nữ
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: xxxThanh Liêm, Hà Nam
- Liên hệ : Chồng Trần Văn xxx - xxx
- Ngày, giờ vào viện: 11h42 ngày 29 tháng 03 năm 2019
- Ngày giờ làm bệnh án: 12h00 ngày 03 tháng 04 năm 2019
II. CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau đầu, chóng mặt
2. BỆNH SỬ
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện hạch cổ cạnh cơ ức đòn chũn bên trái, lúc đầu đau khi chạm, khi vận động cổ, sau hết đau, kèm ho đờm trắng đục, không sốt, không đau ngực, không khó thở, mệt mỏi nhiều, chán ăn, sút 2-3 kg/ 1 tháng, đi khám được chọc hút hạch và chẩn đoán Lao hạch tại bệnh viện Lao phổi trung ương, chuyển
về tuyến cơ sở điều trị Bệnh nhân dùng liều tấn công 4 thuốc R,H,Z,E xuất hiện dị ứng ( nổi mẩn đỏ toàn thân) với Rifapicin, được điều chỉnh phác đồ 4 thuốc S, H,Z,E Điều trị được 3 tuần, xuất hiện đau đầu âm ỉ liên tục, chóng mặt nhiều, nôn nhiều lần trong ngày không liên quan đến bữa ăn, không sốt, không giảm thính lực, đại tiểu tiện bình thường, được chẩn đoán ADR thuốc lao chưa loại trừ lao màng não/ Lao hạch, chỉ định dừng thuốc lao, bổ trợ gan và chuyển viện Lao phổi trung ương
Lúc vào:
- Tình, mệt G: 15đ
- Đau đầu, chóng mặt, buồn nôn
- Ho ít đờm trắng
- Không sốt
Hiện tại (ngày thứ 6 điều trị):
Trang 2- Bệnh nhân tỉnh, không sốt, G: 15đ
- Đau đầu âm ỉ theo cơn
- Còn chóng mặt, không buồn nôn, không nôn
3. TIỀN SỬ
a. Bản thân
- Sau sinh tháng thứ 6, không cho con bú từ tháng thứ 5
- Mổ viêm ruột thừa cách 15 năm
b. Gia đình và xung quanh
- Chồng hút thuốc nhiều, hay ho khạc, chưa khám sàng lọc lao
4. KHÁM BỆNH (ngày thứ 6 điều trị)
4.1. Khám toàn thân
- Toàn trạng: mệt, tiếp xúc tốt, G: 15đ
- Thể trạng gầy – BMI = 15,4: cân nặng 42kg; chiều cao 165 cm
- Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch cạnh cơ ức đòn chũm (T) số lượng 2, đứng sát nhau, kích thước lớn nhất 8x8mm, mật độ chắc,bề mặt nhẵn, kém di dộng, không đau, phần mềm xung quanh không sưng nóng đỏ
- Nhiệt độ 36,7oC, HA: 105/70 mmHg, mạch 110n/p, nhịp thở 20l/p
4.2. Khám bộ phận
a. Thần kinh
- Cứng gáy (-)
- Dấu hiệu Kernig (-)
- Brudzinski (-)
- Vạch màng não (-)
- Nghiệm pháp Romberg khó thăm khám do bệnh nhân chóng mặt, mệt nhiều
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú khác: chưa phát hiện bất thường
b. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang 2 phổi rõ, không rales
c. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V giao trung đòn trái, không ổ đập bất thường
- Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
Trang 3- Mạch ngoại vi bắt rõ, đều 2 bên
d. Thận - Tiết niệu, sinh dục
- Không tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu khó
- Hố thận hai bên không sung đỏ
- Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-)
- Ấn điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau
e. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng, di động đều theo nhịp thở
- Sẹo mổ ruột thừa hố chậu (P)
- Gan, lách không sờ thấy Không thấy u, cục bất thường
- Không có điểm đau khu trú
f. Các cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, tiền sử sau sinh tháng thứ 6, chồng hút thuốc hay ho khạc, điều trị lao hạch tuần thứ 3 SHZE, dị ứng Rifapicin Đợt này vào viện vì đau đầu, chóng mặt nhiều Qua hỏi bệnh, khám bệnh thấy có các triệu chứng và hội chứng chính sau:
- Bệnh nhân tỉnh, G: 15đ
- Hôi chứng màng não (+/-)
- Tổn thương dây VIII (+/-) thính lực tốt, chóng mặt nhiều
- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc lao ( + )
- 2 hạch chắc, kém di động cạnh cơ ức đòn chũm (T)
- Hội chứng thiếu máu ( +/- )
6. CHẨN ĐOÁN
a CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Theo dõi Lao hạch, ADR thuốc lao/ dị ứng Rifapicin
b.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Lao màng não
- Viêm màng não mủ
- U lympho Hodgkin
7. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ
a. Xét nghiệm
- CTM: HC 4.9; Hb 14.4; Hct 0,44;
Trang 4BC 12.63; BCĐNTT 85.7%↑ ; LYM 11.3%
- SHM: CRP 0.2 AST/ALT: 27/29; Bilirubin TT/tp: 2/15.8
Albumin : 44; Protein: 78
- Soi đờm : 1/4: AFB (-) 2/4: AFB(-)
TRC bệnh phẩm hạch (-)
- Test HIV (-); HBV(-); HCV(+)
- Dịch não tủy: Số lượng tế bào: 2; Protein: 0.19; Glucose: 4.2
Pandy(-), ADA: 1.18 U/L
b. Chẩn đoán hình ảnh
- X-quang phổi: hình ảnh dày thành phế quản
c. Mô bệnh học
- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: phiến đồ hạch chủ yếu là các đám chất hoại tử dạng bã đậu, tế bào lympho trưởng thành và các tế bào viêm thoái hóa, không có
tế bào ác tính
8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
ADR thuốc lao, lao hạch/ Viêm gan C, dị ứng Rifapicin
9. ĐIỀU TRỊ
a. Hướng điều trị:
- đổi phác đồ điều trị lao, ưu tiên giải mẫn cảm Rifapicin
- kết hợp thuốc bổ gan, bổ thần kinh, giảm đau đầu, chóng mặt
- nâng cao thể trạng: bổ sung dinh dưỡng, vitamin
- theo dõi đáp ứng lâm sàng, phát hiện sớm các biến chứng nếu có
b Cụ thể:
- Giải mẫn cảm Rifapicin: sử dụng liều đầu thấp, khoảng 1/1000-1/100 liều điều trị, tăng liều gấp đôi sau mỗi 15-20p, kéo dài vài giờ cho đến khi đạt liều điều trị, theo dõi tình trạng dị ứng
- Liều điều trị Rifapicin: 8-12mg/kg/ngày
- Isonazid 5-6mg/kg/ngày
- Pyrazinamid 20-30mg/kg/ngày
- Ethanbutol 20mg/kg/ngày
- Thuốc bổ gan:Boganic: 1-2v/ lần x 3 lần/ ngày
- Thuốc tuần hoàn não,giảm đau đầu chóng mặt:
Trang 5Vintanil 500mg.5mlx 2 ống tiêm tĩnh mạch
Taginko 40mg 1v/ lần x3 lần/ ngày
10. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Xấu –tổn thương thần kinh do Streptomycin có thể để lại di chứng lâu dài, giải mẫn cảm Rifapicin không phải dễ dàng, trong khi Rifapicin là thuốc đầu tay điều trị lao không kháng thuốc, nếu không giải mẫn cảm được, việc lựa chọn 1 thuốc thay thế khác là rất khó khăn
- Xa: Trung bình
11. PHÒNG BỆNH
- Tuân thủ dùng thuốc điều trị
- Nâng cao thể trạng
- Tư vấn người nhà sàng lọc lao
- Ho khạc đờm vào khay, khăn giấy, bỏ đúng nơi quy định