BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa Nhi – BV Phổi Trung ương PHẦN 1: HÀNH CHÍNH 1.1. Họ tên bệnh nhân: ĐỖ GIA x 1.2. Giới: nam 1.3. Tuổi: 16 tháng 1.4. Dân tộc: Kinh 1.5. Địa chỉ: x Lâm – Hưng Yên 1.7. Địa chỉ liên lạc: Bố Đỗ Văn x SĐT: x 1.8. Ngày vào viện: 04032018 1.9. Ngày làm bệnh án: 06032018 PHẦN 2: CHUYÊN MÔN 2.1. Lý do vào viện: sốt cao, khò khè 2.2. Bệnh sử: Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao 3940 độ C, sốt nóng, hay sốt về chiều tối và đêm, sốt dai dẳng, có đáp ứng với thuốc hạ sốt. Bệnh nhân ho có đờm trắng trong, khò khè liên tục, chảy dịch mũi trong, thỉnh thoảng có cơn thở nhanh, hay ra mồ hôi trộm, hay nôn trớ khi ăn, ăn uống kém, quấy khóc, đi ngoài phân sệt, tiểu tiện bình thường, không sút cân. Gia đình cho đi khám tại bệnh viện Nhi Trung ương được chẩn đoán viêm phổi nghi ngờ do lao, chưa điều trị gì > chuyển bệnh viện Lao phổi Trung ương. Tình trạng lúc vào viện: Sốt 37,8 độ C ( đã dùng hạ sốt cách 1 giờ) Khò khè, ho đờm trắng trong, chảy nước mũi Nhịp thở 36 lphút, spO2: 93%, không rút lõm lồng ngực 2.3. Tiền sử: Tiền sử bản thân: Viêm phế quản phổi từ 2 tháng tuổi, hay tái phát, điều trị nhiều đợt bằng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương. Tiêm vắc xin không đầy đủ: Đã tiêm phòng lao, viêm gan B, 1 mũi vắc xin 5 trong 1, 1 mũi viêm não Nhật Bản. Đẻ mổ, cân nặng lúc sinh: 3100 gram Tiền sử gia đình: + mẹ mắc hen phế quản + bố hút thuốc lá nhiều Dịch tễ: không ở cùng người mắc bệnh lao 2.4 .Thăm khám: 2.4. 1. Khám toàn trạng: (ngày thứ 3 sau vào viện) Bệnh nhân tỉnh, quấy khóc Thể trạng trung bình, chiều cao: 90 cm, cân nặng: 10,5 kg Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ Không phù Không xuất huyết dưới da Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy Nhiệt độ: 37,2 độ C Mạch : 120 ckp Nhịp thở: 28 lp 2.4. 2. Khám bộ phận: 2.4.2.1. Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không rút lõm lồng ngực Nhịp thở: 28 l phút Rung thanh đều 2 bên RRPN rõ, đều 2 bên Ran ẩm, ran rít 2 phế trường 2.4.2.2. Khám tim mạch Nhịp tim đều, tần số: 120 ckp Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn T T1, T2 rõ Không có tiếng tim bất thường Mạch ngoại vi bắt rõ 2.4.2.3. Khám tiêu hóa: Bụng mềm,không chướng Gan lách không sờ thấy Không có u cục Không có điểm đau khu trú 2.4.2.4. Khám thận tiết niệu: Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường Hố thắt lưng không sưng đầy Chạm thận () Bập bềnh thận () Vỗ hông lưng () 2.4.2.5. Khám cơ xương – khớp: Không hạn chế vận động Không có khớp sưng đau 2.4.2.6. Khám thần kinh: HCMN () Không có dấu hiệu TK khu trú 2.4.2.7. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường 2.5 .Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 16 tháng tuổi có tiền sử viêm phế quản phổi hay tái phát, tiêm vắc xin không đầy đủ, mẹ hen phế quản, bố hút thuốc lá nhiều vào viện vì sốt, khò khè, bệnh diễn biến 2 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC và TC sau: HC nhiễm trùng (+): sốt cao 39 40 độ C, hay xuất hiện về chiều tối và đêm, ra mồ hôi trộm, ăn uống kém. HC thiếu máu (+) : da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ HC phế quản phổi (+): ran rít, ran ẩm, khò khè HC viêm long đường hô hấp trên (+): chảy nước mũi, ho đờm trắng trong HC suy hô hấp () 2.6. Chẩn đoán Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi. Chẩn đoán phân biệt: Lao phổi. Hen phế quản. 2.7. Cận lâm sàng đã làm: Công thức máu: BC: 17,5 GL (tăng); % neu: 69,5%; %lymp: 19,4% (giảm); %mono: 9,2% ( tăng); HC: 6,2 ; HGB : 108 (giảm); HCT: 33 (giảm); MCV: 52 (giảm); MCH: 17 (giảm); Tiểu cầu: 470 Sinh hóa máu: Creatinin: 49; CRP: 102,3 ( tăng); Albumin: 42 gl; Protein 75; AST: 35; ALT: 10; NaKCl: 1364,5106 Gen Xpert dịch dạ dày: không có vi khuẩn lao XQ phổi: hình ảnh viêm phế quản, có hạch trung thất to Siêu âm ổ bụng: bình thường 2.8. Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản phổi do vi khuẩn chưa loại trừ lao 2.9. Đề xuất các xét nghiệm cần làm thêm: Nhuộm soi, nuôi cấy dịch rửa dạ dày Quantiferon 2.10. Điều trị: Điều trị nguyên nhân: Kháng sinh: Medocef + Klacid Điều trị triệu chứng: Long đờm Hạ sốt (nếu cần) Nâng cao thể trạng: Chế độ dinh dưỡng hợp lý Bổ sung vitamin Tư vấn dinh dưỡng cho bố mẹ 2.11. Tiên lượng: Tiên lượng gần: đáp ứng tốt ( bệnh nhân hết sốt, ăn ít nhưng sau ăn không còn nôn trớ, không có cơn thở nhanh), chưa loại trừ lao Tiên lượng xa: theo dõi lao phổi, dễ mắc viêm phế quản phổi tái phát 2.12. Phòng bệnh: phòng tái phát: cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ diều trị, theo dõi sát các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng phòng biến chứng: biến chứng suy hô hấp, dự phòng suy dinh dưỡng
BỆNH ÁN NỘI KHOA Khoa Nhi – BV Phổi Trung ương PHẦN 1: HÀNH CHÍNH 1.1 Họ tên bệnh nhân: ĐỖ GIA x Giới: nam Tuổi: 16 tháng Dân tộc: Kinh 1.2 1.3 1.4 1.5 1.7 Địa chỉ: x Lâm – Hưng Yên Địa liên lạc: Bố Đỗ Văn x SĐT: x 1.8 Ngày vào viện: 04/03/2018 1.9 Ngày làm bệnh án: 06/03/2018 PHẦN 2: CHUYÊN MÔN 2.1 Lý vào viện: sốt cao, khò khè 2.2 Bệnh sử: Cách vào viện ngày, bệnh nhân xuất sốt cao 39-40 độ C, sốt nóng, hay sốt chiều tối đêm, sốt dai dẳng, có đáp ứng với thuốc hạ sốt Bệnh nhân ho có đờm trắng trong, khò khè liên tục, chảy dịch mũi trong, có thở nhanh, hay mồ trộm, hay nơn trớ ăn, ăn uống kém, quấy khóc, ngồi phân sệt, tiểu tiện bình thường, khơng sút cân Gia đình cho khám bệnh viện Nhi Trung ương chẩn đoán viêm phổi nghi ngờ lao, chưa điều trị -> chuyển bệnh viện Lao phổi Trung ương Tình trạng lúc vào viện: - Sốt 37,8 độ C ( dùng hạ sốt cách giờ) - Khò khè, ho đờm trắng trong, chảy nước mũi - Nhịp thở 36 l/phút, spO2: 93%, không rút lõm lồng ngực 2.3 Tiền sử: - Tiền sử thân: Viêm phế quản phổi từ tháng tuổi, hay tái phát, điều trị nhiều đợt kháng sinh bệnh viện Nhi Trung ương Tiêm vắc xin không đầy đủ: Đã tiêm phòng lao, viêm gan B, mũi vắc xin 1, mũi viêm não Nhật Bản Đẻ mổ, cân nặng lúc sinh: 3100 gram - Tiền sử gia đình: + mẹ mắc hen phế quản + bố hút thuốc nhiều - Dịch tễ: không người mắc bệnh lao 2.4 Thăm khám: 2.4 Khám toàn trạng: (ngày thứ sau vào viện) - Bệnh nhân tỉnh, quấy khóc - Thể trạng trung bình, chiều cao: 90 cm, cân nặng: 10,5 kg - Da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ - Không phù - Không xuất huyết da - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Nhiệt độ: 37,2 độ C - Mạch : 120 ck/p - Nhịp thở: 28 l/p 2.4 Khám phận: 2.4.2.1 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không rút lõm lồng ngực - Nhịp thở: 28 l/ phút - Rung bên - RRPN rõ, bên - Ran ẩm, ran rít phế trường 2.4.2.2 Khám tim mạch - Nhịp tim đều, tần số: 120 ck/p - Mỏm tim đập KLS đường đòn T - T1, T2 rõ - Khơng có tiếng tim bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ 2.4.2.3 Khám tiêu hóa: - Bụng mềm,khơng chướng - Gan lách khơng sờ thấy - Khơng có u cục - Khơng có điểm đau khu trú 2.4.2.4 Khám thận- tiết niệu: - Nước tiểu vàng trong, số lượng bình thường - Hố thắt lưng khơng sưng đầy - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) - Vỗ hông lưng (-) 2.4.2.5 Khám cơ- xương – khớp: - Khơng hạn chế vận động - Khơng có khớp sưng đau 2.4.2.6 Khám thần kinh: - HCMN (-) - Khơng có dấu hiệu TK khu trú 2.4.2.7 Cơ quan khác: Chưa phát bất thường 2.5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 16 tháng tuổi có tiền sử viêm phế quản phổi hay tái phát, tiêm vắc xin không đầy đủ, mẹ hen phế quản, bố hút thuốc nhiều vào viện sốt, khò khè, bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát HC TC sau: - HC nhiễm trùng (+): sốt cao 39 -40 độ C, hay xuất chiều tối đêm, mồ hôi trộm, ăn uống - HC thiếu máu (+) : da xanh, niêm mạc nhợt nhẹ - HC phế quản phổi (+): ran rít, ran ẩm, khò khè - HC viêm long đường hô hấp (+): chảy nước mũi, ho đờm trắng - HC suy hô hấp (-) 2.6 Chẩn đoán * Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi * Chẩn đoán phân biệt: - Lao phổi - Hen phế quản 2.7 Cận lâm sàng làm: - Công thức máu: BC: 17,5 G/L (tăng); % neu: 69,5%; %lymp: 19,4% (giảm); %mono: 9,2% ( tăng); HC: 6,2 ; HGB : 108 (giảm); HCT: 33 (giảm); MCV: 52 (giảm); MCH: 17 (giảm); Tiểu cầu: 470 - Sinh hóa máu: Creatinin: 49; CRP: 102,3 ( tăng); Albumin: 42 g/l; Protein 75; AST: 35; ALT: 10; Na/K/Cl: 136/4,5/106 - Gen Xpert dịch dày: khơng có vi khuẩn lao - XQ phổi: hình ảnh viêm phế quản, có hạch trung thất to - Siêu âm ổ bụng: bình thường 2.8 Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản phổi vi khuẩn chưa loại trừ lao 2.9 Đề xuất xét nghiệm cần làm thêm: - Nhuộm soi, nuôi cấy dịch rửa dày - Quantiferon 2.10 Điều trị: * Điều trị nguyên nhân: - Kháng sinh: Medocef + Klacid * Điều trị triệu chứng: - Long đờm - Hạ sốt (nếu cần) * Nâng cao thể trạng: - Chế độ dinh dưỡng hợp lý - Bổ sung vitamin - Tư vấn dinh dưỡng cho bố mẹ 2.11 Tiên lượng: -Tiên lượng gần: đáp ứng tốt ( bệnh nhân hết sốt, ăn sau ăn khơng nơn trớ, khơng có thở nhanh), chưa loại trừ lao -Tiên lượng xa: theo dõi lao phổi, dễ mắc viêm phế quản phổi tái phát 2.12 Phòng bệnh: - phòng tái phát: cần tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ diều trị, theo dõi sát biểu lâm sàng cận lâm sàng - phòng biến chứng: biến chứng suy hơ hấp, dự phòng suy dinh dưỡng ... dày: khơng có vi khuẩn lao - XQ phổi: hình ảnh vi m phế quản, có hạch trung thất to - Siêu âm ổ bụng: bình thường 2.8 Chẩn đoán xác định: Vi m phế quản phổi vi khuẩn chưa loại trừ lao 2.9 Đề xuất... nhân hết sốt, ăn sau ăn khơng nơn trớ, khơng có thở nhanh), chưa loại trừ lao -Tiên lượng xa: theo dõi lao phổi, dễ mắc vi m phế quản phổi tái phát 2.12 Phòng bệnh: - phòng tái phát: cần tuân thủ... nhẹ - HC phế quản phổi (+): ran rít, ran ẩm, khò khè - HC vi m long đường hô hấp (+): chảy nước mũi, ho đờm trắng - HC suy hô hấp (-) 2.6 Chẩn đoán * Chẩn đoán sơ bộ: Vi m phế quản phổi * Chẩn