Viêm phổi và áp xe phổi do vi khuẩn

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

VIÊM PHỔI và ÁP XE PHỔI

DO VI KHUẨN

PGS.TS TRẦN VĂN NGỌC

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

ĐỊNH NGHĨA

Viêm cấp hay mạn nhu mô phổi

Primary bronchi

Bronchi

Bronchioles

Terminal bronchioles Alveolar ducs with alveoli

I GIẢI PHẪU HỆ THỐNG HÔ HẤP

Olfactory cells

Cilia

Nasal

Mucosa

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

II DỊCH TỂ HỌC

– Nguyên nhân chết thứ 6

– nguyêân nhân chết thư 1 trong

cáùc bệänh nhiễm trùøng

– > 3 triệäu cấy đàm /năm

– 500.000 nhậäp viêän / năêm

– 45.000 bn chết / năm

– chi phí : 21 tỉ USD

Bartlett et al: Clin Inf Dis 26:811-838, 1998;

File and Tan: Curr Opin Pul Med 3:89-97, 1997;

Marston et al: Arch Int Med 157:1709-1718, 1997.

III NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH

1 Nguyên nhân:

a.Viêm phổi trong cộng đồng: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virus ,Hemophillus influenzae, Legionella,

b.Viêm phổi trong bịnh viện: VK G- ( Klebsiella, Proteus,

Pseudomonas ) VK G+ ( Staphylococcus aureus , Streptococcus

e Viêm phổi trên BN có bệnh căn bản :COPD ( Strep Pneumonae , H

influezae ,Moxarella catarrhalis ) , Tiểu đường ( Gram (-) , S.aureus ),

Xơ gan ( Gram (-) … )

Reimer and Carroll: Clin Infect Dis 26:742-748, 1998

Marrie: Infect Dis Clin North Am 12:723-740,1998.

Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998

TÁC NHÂN GÂY VPCĐ

VI KHUAÅN XN HUYEÁT THANH

VI SINH

Streptococcus pneumoniae

 Cầu trùng Gram + dạng đôi hoặc chuỗi ngắn

 Tác nhân gây bệnh chính trong:

 Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (#50% các trường hợp)

 Viêm xoang cấp (#30% cáctrường hợp)

 Đợt cấp của Viêm phế quản mãn (#25% các trường hợp)

 Gia tăng đề kháng với b-lactam và macrolid

© Jim Sullivan

Streptococcus pyogenes

hoặc chuỗi

 Viêm da mủ do streptococcus

 Viêm quầng da

 Ngoại độc tố gây sốt Þ sốt scarlet

© Jim Sullivan

Haemophilus influenzae

 Trực khuẩn Gram âm

 Tác nhân quan trọng gây bệnh đường hô hấp

 Tác nhân chính gây đợt cấp Viêm phế quản mãn và viêm xoang

 Hiện diện trong # 15% các trường hợp Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng

 Tác nhân gây việm màng não, viêm nắp thanh quản và viêm mô tế bào

 Gia tăng đề kháng với b-lactam

Moraxella catarrhalis

 Song cầu Gram âm

 Ngày càng được ghi nhận như tác nhân gây bệnh đường hô hấp

 Hiện diện trong

 15–30% các trường hợp đợt cấp Viêm phế quản

 2–10% các trường hợp viêm xoang cấp

 #1% các trường hợp Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng

 >90% chủng sản xuất b-lactamase

 Tăng đề kháng với macrolid

Staphylococcus aureus

 Cầu trùng Gram dương

 Tỉ lệ thường tăng sau các đợt dịch cúm

 Là tác nhân gây bệnh trong Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (2-10%)

 Đa số dòng sản xuất β-lactamase

 Gần 20% các dòng đề kháng với macrolid

Haemophilus parainfluenzae

 Trực khuẩn Gram âm

 Hiện diện trong họng ở 10–25% trẻ em

 Triệu chứng lâm sàng thường tương tự với các triệu chứng gây ra bởi H influenzae

 Đa số dòng nhạy với ampicillin, mặc dù sự sản xuất β-lactamase đang gia tăng

Tác nhân không điển hình

Mycoplasma pneumoniae

 Vi khuẩn Gram âm

 Nguyên nhân thường gặp của Viêm phổi ở học sinh và người trẻ (5-35 tuổi)

 TỈ lệ cao ở người sống tập thể (ký túc xá, trại lính, trại giam )

 Nhiều trường hợp tự giới hạn

 Chu kỳ mỗi 4 năm

Tác nhân không điển hình:

Chlamydia pneumoniae

Kauppinen and Saikku Clin Infect Dis 1995;21(suppl 3):244–52

 Tác nhân nội bào, Gram âm

 Được nhân thấy là nguyên nhân quan trọng gây Viêm phổi mắc phải trong cộng

đồng (2-5% các ca nhiễm khuẩn hô hấp)

 Có khi là tác nhân đi kèm trong nhiễm khuẩn hô hấp

 1 trong các tác nhân gây bệnh nhiều nhất trên thế giới (#50% dân số hơn 50

tuổi có huyết thanh chẩn đoán dương tính)

Tác nhân không điển hình:

Legionella pneumophila

 Trực khuẩn Gram âm

 Thường gặp ở Bệnh nhân nam lớn tuổi hút thuốc lá, bệnh nhân có bệnh thận và người cấy ghép cơ quan

 Hội chứng bệnh Legionnaire bao gồm sốt cao, mệt mỏi, đau cơ, rét run, ho khan

 Chỉ xảy ra rải rác trong các tháng hè

2.BỆNH SINH

Cơ chế đề kháng cuả đường hô hấp:

Đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do có nhiều cơ chế bảo vệ:

 Phản xạ đóng nắp thanh quản

 Phản xạ ho

 Lớp nhầy lông

 IgA: chống virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố VK ,giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc.

 IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin VK, hoạt hoá bỗå thể , thúc đẩy hoá ứng động BC hạt và ĐTB, trung hoà độc tố VK và ly giải VK G-

 ĐTB phế nang có nhiệm vụ thực bào

 BC ĐNTT được huy động đến và giết VK

SIÊU CẤU TRÚC BỀ MẶT NIÊM MẠC

( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus )

SIÊU CẤU TRÚC BỀ MẶT NIÊM MẠC

bằng những móc cực nhỏ ở đầu vi

nhung mao

SIÊU CẤU TRÚC BỀ MẶT PHẾ NANG

Figure 2-3

Bám dính vào lớp biễu mô Nhiễm trùng khu trú, Nhiễm trùng khu trú tổ chức Đáp ứng miễn dịch

xuyên qua biễu mô

Figure 2-44 part 3 of 3

Figure 2-53 part 1 of 3

Figure 2-53 part 2 of 3

Figure 2-53 part 3 of 3

Figure 9-1 part 1 of 2

Figure 9-1 part 2 of 2

III.LÂM SÀNG

 VIÊM PHỔI ĐIỂN HÌNH

 Ho đàm mủ

 Sốt cao 39-40oC

 Đau ngực kiểu màng phổi

 Khó thở

 Khám: ran, HCĐĐ, thổi ống , cọ màng phổi

 VIÊM PHỔI KHÔNG ĐIỂN HÌNH

IV.CẬN LÂM SÀNG

X QUANG NGỰC

1 Viêm phổi thùy

2 Phế quản phế viêm

3 Viêm phổi mô kẽ

X QUANG

VIÊM PHỔI THÙY TRÊN PHẢI:HÌNH ẢNH MỜ ĐỒNG NHẤT

THÙY TRÊN PHẢI,KHÔNG HOẠI TỬ KHÔNGTHAY ĐỔI THỂ

TÍCH PHỔI

PHẾ QUẢN PHẾ VIÊM 2 PHỔI TỪ NHIỄM TRÙNG HUYẾT DO TỤ CẦU: TỔN THƯƠNG ĐỐM 2 BÊN

X QUANG

VIÊM PHỔI LAN TOẢ 2 BÊN BIẾN CHỨNG ÁP XE HOÁ THÙY TRÊN PHẢI

X QUANG

X QUANG

CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ NHIỄM

TRÙNG CÁC TÁC NHÂN ĐẶC BIỆT:

.VK GRAM ÂM :

+ Sống trong nhà dưỡng lão + Bệnh tim phổi căn bản + Nhiều bệnh nội khoa đồng thời + Mới điều trị kháng sinh

CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ NHIỄM

TRÙNG CÁC TÁC NHÂN ĐẶC BIỆT:

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

+ Bệnh cấu trúc phổi ( DPQ )

+ Điều trị corticoids ( > 10 mg pred / ng )

+ Điều trị KS phổ rộng >7 ngày trong tháng qua

+ Suy dinh dưỡng

CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ

NHIỄM TRÙNG CÁC TÁC NHÂN ĐẶC BIỆT:

PHẾ CẦU KHÁNG THUỐC VÀ KHÁNG PNC:

+ Tuổi > 65 + Điều trị ß lactam trong 3 tháng qua + Nghiện rượu

+ Bệnh ức chế MD( gồm điều tri corticoids ) + Nhiều bệnh nội khoa đồng thời

+ Tiếp xúc TE / TT chăm sóc ban ngày

V ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :Fine et al.N.Eng.Med 1997,336:243

YẾU TỐ CÁ NHÂN

- TUỔI : NAM TUỔI NỮTUỔI – 10

- SỐNG / NHÀ DƯỠNG LÃO +10

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

 TIÊU CHUẨN FINE :

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TIÊU CHUẨN FINE :

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

PHÂN ĐỘ ĐIỂM NGUY CƠ

III 71 – 90 TRUNG BÌNH IV 91 – 130

Fine et al.N.Eng.Med 1997,336:243

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

SƠ Đ Ồ PH ÂN Đ Ộ NHÓM NGUY CƠ

KHÁM THỰC THỂ : RL Ý THỨC, MẠCH > 125 /P , THỞ > 30 L/P, HA max < 90 , NĐỘ < 35 o C / = 40 o C

XẾP BN VÀO NHÓM NGUY CƠ I

XẾP BN VÀO NHÓM II – V DỰA TRÊN THANG ĐIỂM

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

 BTS ( BRITISH THORACIC SOCIETY):

+ BN nguy cơ tử vong cao : ≥ 2 trong 3

( RR ≥ 30l/phút, HAmin ≤ 60 mmHg và BUN > 7 mM(>19,1mg%)

+ RLYT được thêm vào > 2/4 yếu tố này có tỉ lệ tử vong tăng 36 lần so với không có dấu hiệu này

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNGIDSA-ATS 2007 ( INFECTIUOS DISEASES SOCIETY OF AMERICA - AMERICAN THORACIC SOCIETY)

TC VPCĐ nặng

+ TC chính: 1 trong các TC : VPnặng.

Cần thở máy xâm lấn ,

Sốc NT hay cần vận mạch

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

IDSA- ATS ( INFECTIUOS DISEASES SOCIETY OF AMERICA - AMERICAN THORACIC SOCIETY)

 TC phụ :

NT ≥ 30l/ p, PaO2/FiO2< 250,

VP nhiều thuỳ, HAmax<90/ Hamin <60.

Lú lẫn/ mất định hướng, BUN > 20 mg%

Giảm BC < 4000 /mm3, Giảm TC < 100.000/mm3

T0 < 36 0C Hạ HA cần truyền dịch nhiều

Hạ đường huyết uống rượu/cai rượu

Hạ Na / máu Toan chuyển hóa hay tăng lactate

Cắt lách Xơ gan

Cần thở máy không xâm lấn có thể thay thế cho NT>30l/p hay PaO2/FiO2 < 250

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG IDSA-ATS 2007 : Nhập ICU:

+ 3 TC phụ

+ Hoặc 1 trong 2 TC chính( cần thở máy hay sốc nhiễm trùng)

.

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

CURB-65 : 0-1  NGOẠI TRÚ ; 2  NHÂÏP VIỆN ; ≥ 3  ICU

Tiên lượng tử vong : 5 YẾU TỐ TRÊN

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ Tuổi >65

+ Có bệnh đồng thời : COPD, DPQ, K, TĐ, STM, suy tim, suy gan ,TBMMN, sau mỗ cắt lách,

+ Lạm dụng rượu mãn, SDD

+T.sử NV trong năm qua.

+ LS: NT ≥ 30 l/p, HAmin ≤ 60 mmHg , HAmax ≤ 90mmHg, M>125l/phút, nhiệt độ ≥ 40oC hay ≤ 35oC, RL ý thức, N trùng ngoài phổi

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ CLS:

BC < 4000 / > 20.000, N < 1000

Pa02< 60, PaC02 > 50 / thở khí trời

Creatinin máu > 1,2 mg% hay BUN >20 mg%

Xq phổi: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn thương lan nhanh, TDMP kèm theo.

Hct < 30% hay Hb < 9 mg%

Bằng chứng của nhiễm trùng hay RLCN cơ quan (toan chuyển hóa, bệnh lý đông máu)

pHmáu < 7,35.

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ Tuổi >65

+ Có bệnh đồng thời : COPD, DPQ, K, TĐ, STM, CHF, SGM,TBMMN, sau mỗ cắt lách,

+ Lạm dụng rượu mãn, suy DD

+T.sử nhập viện trong năm qua.

+ LS: nhịp thở ≥ 30 l/p, HAmin ≤ 60 mmHg , HAmax ≤ 90mmHg, M>125l/phút, nhiệt độ ≥ 40oC hay ≤ 35oC, RL ý thức, N trùng ngoài phổi

TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN

+ CLS:

BC < 4000 / > 20.000/mm3, N < 1000

Pa02< 60mmHg, PaC02 > 50mmHg/ thở khí trời

Creatinin máu > 1,2 mg% hay BUN >20 mg%

Xq phổi: tổn thương > 1 thùy, hoại tử, tổn thương lan nhanh, TDMP kèm theo.

Hct < 30% hay Hb < 9 g%

Bằng chứng của nhiễm trùng hay RLCN cơ quan (toan chuyển hóa, bệnh lý đông máu)

pHmáu < 7,35.

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI TRONG BỆNH VIỆN

I ĐỊNH NGHĨA VÀ DTH

 ĐN: viêm nhu mô phổi trong khi nằm viện mà phổi trước đó bình thường ( 48 giờ sau nhập viện )

+ 19%/ ng 20 + 25% / ng 30

3% BN ngọai khoa

David LG Nosocomial pneumonia, Hospital epidemiology & infection control,1996

II.CHẨN ĐÓAN

Đàm mủ Sốt * Đau ngực Khó thở Rối lọan tri giác

X quang ngực : tăng hoặc thâm nhiễm mới * Nhuộm /cấy đàm

S Marcescans: 3%, Legionella: ? , virus : ?

David J.W –William A.R-C.Glen Mayhall Nosocomial pneumonia ,Fishman*s pulmonary diseases

and disorders , 1999 , p 2213-2263

VI SINH

Đặc điểm vi sinh của VPBV – ICU

45 mẫu cấy đàm (+)

VK GÂY BỆNH ICU NỘI TK NGỌAI TK

33,3% 26,7%

VI SINH

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ( NTNBÉ Trần V.NGỌC – 2004 )

VI SINH

Đặc điểm chung của VK VPBV

 VK có độc lực mạnh

 VK kháng nhiều lọai KS

 Nhiễm trùng đa VK

 Phổ VK khác biệt từng BV

 Nhiễm trùng trên cơ địa BN giảm sức đề kháng

ÁP XE PHỔI DO VI KHUẨN

ÁP XE PHỔI DO VI KHUẨN

 ĐỊNH NGHĨA

Aùp xe phổi là tình trạng nung mủ ở nhu mô phổi với sự tạo lập một hay nhiều túi mủ, mủ nầy thoát ra ngoài và để lại hang chứa mủ trong phần phổi bị phá hủy.

ÁP XE PHỔI DO VI KHUẨN

 NGUYÊN NHÂN

+ Q uan trọng nhất là nhiễm trùng hoại tử do VK kỵ khí (VKKK), nổi bật là Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus,

B intermedius, Peptostreptococcus, Streptococci hiếu khí, Microaerophilic Streptococci.

+ Viêm phổi do Stap aureus, Kleb pneumoniae dễ có biến chứng áp xe

+ Các nguyên nhân hiếm hơn: Strep pyogenes, Strep pneumoniae ( typ 3), Strep.milleri, H.influenzae typ B, Pseudo aeruginosa, Pseudo pseudomalei, tinomyces, Legionella, Nocardia, Paragominus westermani, Entamoeba histolytica

+ VK G(-) đường ruột rất hiếm, xãy ra /BN nặng với bịnh nội ngoại khoa phối hợp

ÁP XE PHỔI DO VI KHUẨN

CƠ CHẾ BỆNH SINH

 Sự thành lập áp xe phổi do VK kỵ khí liên quan tới 2 bất thường

+ Nhiễm trùng nha chu :viêm lợi hay mủ lợi

+ Hít dịch nhiễm trùng vào nhu mô phổi : mất ý thức, mất phản xạ bảo vệ ( nghiện rượu, nghiện thuốc , gây mê, động kinh, dùng thuốc an thần, bịnh TK, rối loạn nuốt do bịnh thực quản hay TK, hàng rào bảo vệ cơ học bị tổn thương )

ÁP XE PHỔI DO VI KHUẨN

LÂM SÀNG (VK KỴ KHÍ )

 Triệu chứng khởi đầu âm ỉ kết hớp với điều kiện thuận lợi cuả hít

 Sốt , suy nhược, ho và khạc đàm, đau ngực kiểu màng phổi

 Sụt cân và thiếu máu.

 Đàm mủ, thường vấy máu, mùi hôi thối trong # 60%

 Bịnh đôi khi khởi phát cấp tính với các triệu chứng thông thường cuả viêm phổi và sau đó có sự thành lập ổ áp xe với mực nước hơi thấy trên phim x quang phổi( thông thường từ 7 - 14 ngày kể từ khi BN hít).

ÁP XE PHỔI DO VI KHUẨN

LÂM SÀNG (VK KỴ KHÍ )

 Khi hoại tử nhu mô lan rộng và thông với phế quản , lượng mủ tăng nhiều hơn

 Đôâi khi có triệu chứng ộc mủ,

 Dưới tác dụng cuả điều trị , BN hồi phục dần, sốt giảm, ho đàm ít dần và khỏi sau nhiều tuần điều trị

 Nếu không điều trị hoặc điều trị không hiệu quả, bịnh có thể nặng hơn hoặc tiến triển tới áp xe mãn tính hay gây biến chứng như tràn mủ màng phổi, ho ra máu luợng lớn, xơ hoá phổi, thoái hoá dạng bột v.v

X QUANG

VIÊM PHỔI LAN TOẢ 2 BÊN BIẾN CHỨNG ÁP XE HOÁ THÙY TRÊN PHẢI

Chẩn đoán phân biệt áp xe trên phim X-quang phổi:

(1).Nhiễm trùng hoại tử:

a.VK: hiếm khí, Staph.aureus, VK G-

b.Mycobacteria: lao, M.kansasii, M.aviumintracellulare.

c.Nấm: Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Blastomyces hominis, Phycomyces.

d.KST: Entamoeba histolitica, Paragominus westermani.

e.Thuyên tắc nhiễm trùng: S.aureus, VK kỵ khí

(2).Nhồi máu:

a.Tắc ĐMP +/- nhiễm trùng

b.Viêm mạch máu : Wegener´ s granulomatosis, viêm quanh động mạch

(3).Ung thư:

a.Nguyên phát : K PQ

b.K di căn ( hiếm)

(4).Linh tinh:

a.kém bội nhiễm

b.Phổi biệt trí (pulmonary sequestration )

NỘI SOI PHẾ QUẢN

 CHỈ ĐỊNH :

 K phế quản

 Dị vật đường thở

 Khảo sát vi trùng học