Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của áp xe gan do vi khuẩn tại khoa tiêu hóa BV bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Áp xe gan vi khuẩn biết đến từ lâu, từ thời Hippocrate chưa xác định vi khuẩn Thời đại trước kháng sinh áp xe gan vi khuẩn gặp nhiều hơn, sau kháng sinh đời áp xe gan vi khuẩn gặp So với áp xe gan amip, áp xe gan vi khuẩn gặp nhiều, theo tài liệu nước ngoài, Châu Âu tỷ lệ mắc bệnh khoảng - 20 người cho 100.000 người nhập viện Theo kết mổ xác 1,47 – 3,29% [1], nước ta chưa có thống kê xác tỷ lệ mắc áp xe gan vi khuẩn Nếu áp xe gan amip thường gặp nước có khí hậu nhiệt đới, điều kiện xã hội, vệ sinh thấp áp xe gan vi khuẩn lại vấn đề ngày quan tâm quốc gia phát triển Tại Đài Loan, số bệnh nhân tử vong áp xe gan vi khuẩn giảm tỷ lệ mắc bệnh lại tăng lên cách đáng kể (từ 11.15/100000 dân vào năm 1996 tới 17.59/100000 dân vào năm 2004) [2] Áp xe gan vi khuẩn bệnh nặng Mặc dù nguyên nhân cách điều trị thay đổi năm gần đây, nhiên chưa có chiến lược điều trị hiệu Áp xe gan vi khuẩn bệnh phổ biến nước phát triển nguyên nhân gây tử vong đặc biệt kết hợp với đái tháo đường, người cao tuổi với bệnh phối hợp Chẩn đoán áp xe gan vi khuẩn đơi khó khăn khơng có ni cấy vi khuẩn, việc xử trí thay đổi năm qua nhờ tiến kết cận lâm sàng, siêu âm chẩn đốn hình ảnh [3] Việc chẩn đoán áp xe gan vi khuẩn dựa vào bệnh nhân có tiền sử bệnh gan mật, siêu âm thấy hay nhiều ổ áp xe rải rác hai thùy, mủ chọc hút từ ổ áp xe có màu trắng, vàng xanh kèm theo mùi thối gợi ý nhiều đến áp xe gan vi khuẩn, nuôi cấy mủ mọc vi khuẩn tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán [4],[5] Tuy nhiên, hạn chế kỹ thuật xét nghiệm phương tiện thăm dò hình ảnh nên tỷ lệ chẩn đoán nhầm, chẩn đoán muộn dẫn tới biến chứng nặng nề vỡ vào màng phổi, màng tim, ổ bụng…vẫn cao đưa đến tử vong cho người bệnh Trong năm gần đây, với gia tăng bệnh đái tháo đường, ung thư, bệnh lý gan mật bệnh gây suy giảm miễn dịch khác, tỉ lệ mắc áp xe gan vi khuẩn tăng lên đáng kể [6] Trên giới có nhiều tác giả mơ tả chẩn đoán điều trị áp xe gan vi khuẩn Ở nước ta, có nhiều tài liệu kinh điển áp xe gan số viết đề cập thay đổi chưa thật nhiều, áp xe gan vi khuẩn Áp xe gan vi khuẩn kỵ khí mơ tả, nhiễm vi khuẩn kỵ khí thường gặp trẻ em, nguyên nhân thường gặp viêm ruột thừa, nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc Nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí gặp nhiều khó khăn khơng điển hình hình thái học vi khuẩn độ nhạy thiết bị xét nghiệm [7] Trong thời gian gần tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn ngày tăng dẫn đến việc điều trị áp xe gan vi khuẩn cần có cách nhìn tồn diện chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe vi khuẩn khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe gan vi khuẩn Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn, tình trạng kháng kháng sinh số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh áp xe gan vi khuẩn CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí, kích thước Gan tạng lớn thể, nằm ô hoành phải ổ bụng, song lại bảo vệ khung xương lồng ngực liên quan với ngực nhiều với bụng Đỉnh gan lên đến khoang liên sườn IV đường đòn phải Bờ gan chạy dọc theo bờ sườn phải, bắt chéo vùng thượng vị từ sụn sườn phải thứ IX sang sụn sườn trái thứ VIII lên tới hoành, sát đỉnh tim Gan cân nặng khoảng 1200 – 1500g, chứa thêm 800 – 900g máu Trọng lượng kích thước thay đổi theo tình trạng sinh lý bệnh lý gan Gan nam giới thường nặng nữ giới Gan người lớn trọng lượng 1/50 trọng lượng thể Gan trẻ em có trọng lượng tương đối lớn hơn, khoảng 1/18 cân nặng lúc sơ sinh, chủ yếu thùy trái to Đo chỗ to nhất, gan dài 25 – 28 cm, rộng trước sau 16 – 20 cm, dày – cm [8] 1.1.2 Hình thể cấu tạo 1.1.2.1 Các hệ mạch mật lớn gan Có hệ mạch – mật lớn: Bộ ba cửa từ cửa gan tỏa lên tĩnh mạch gan từ chu vi chụm lại đầu tĩnh mạch chủ sau gan Hai hệ xen kẽ ngón tay đan chéo bàn tay: - Bộ ba cửa (gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan ống mật) từ cửa gan lên, phân nhánh nhỏ dần gan, bọc chung “bao xơ quanh mạch”, trước gọi “bao Glisson” Đi kèm ba cửa có mạch bạch huyết xuống phân nhánh đám rối thần kinh gan từ cuống gan lên - Hệ tĩnh mạch gan dẫn lưu máu tĩnh mạch từ gan tập chung lớn dần, đổ vào tĩnh mạch chủ sau gan Đi kèm tĩnh mạch gan có mạch bạch huyết sâu lên gan 1.1.2.2 Các đơn vị cấu trúc vi thể gan Gan phân chia thành đơn vị cấu trúc gọi tiểu thùy * Các tiểu thùy gan Là đơn vị cổ điển nhất: Trên thiết đồ mô bệnh học tiểu thùy gan có hình cạnh, khoảng 1mm đường kính Ở trung tâm tiểu thùy có tĩnh mạch nhỏ gọi tĩnh mạch trung tâm, khởi thủy tĩnh mạch gan Ở góc quanh tiểu thùy có phân nhánh “bộ ba cửa”, gồm nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan nhánh tiểu quản mật gian tiểu thùy Tất bọc bao xơ quanh mạch nhỏ gọi ống cửa * Tiểu thùy cửa Một quan niệm khác đơn vị gan “tiểu thùy cửa”, gồm phần hợp lại tiểu thùy gan bao quanh ba cửa góc gian tiểu thùy Mật từ tiểu thùy cửa dẫn lưu vào tiểu quản mật “ống cửa” (hay ba cửa) chỗ gặp tiểu thùy gan Trên thiết đồ mô học, tiểu thùy cửa địa hạt có hình đa giác mà trung tâm ba cửa, đường giới hạn qua tĩnh mạch trung tâm chung quanh Tiểu thùy gan tiểu thùy cửa không coi đơn vị cấu tạo cố định: Trong điều kiện bình thường “cấu trúc tiểu thùy gan” điển hình, song lại đổi thành “cấu trúc tiểu thùy cửa” có biến đổi áp lực tương đối tĩnh mạch cửa tĩnh mạch gan 1.1.3 Phân thùy gan Có cách phân chia phân thùy gan theo hình thể theo đường mạch, mật * Phân chia theo hình thể ngồi Gan có thùy giới hạn sau: - Ở mặt hoành ta thấy thùy gan phải thùy gan trái, ngăn cách dây chằng liềm - Ở mặt tạng rãnh dọc rãnh ngang chia gan thành thùy: Thùy phải bên phải rãnh dọc phải, thùy trái bên trái rãnh dọc trái; hai rãnh dọc, trước rãnh ngang thùy vuông, sau rãnh ngang thùy đuôi Như thùy phải thùy trái thấy mặt hồnh mặt tạng, thùy vng thấy mặt tạng, thùy đuôi thấy mặt tạng phần phía sau mặt hồnh * Phân chia theo đường mạch mật Dựa vào đường mạch mật gan, GS.Tôn Thất Tùng chia gan thành thùy hạ phân thùy - Phân thùy bên: Ở bên trái khe liên thùy trái, khe xác định mặt hoành gan dây chằng liềm, phân thùy bên chia làm hạ phân thùy II III - Phân thùy giữa: Ở bên phải khe liên thùy trái bên trái khe Khe xác định mặt hoành gan đường từ bờ trái tĩnh mạch chủ đến khuyết túi mật, tương ứng hạ phân thùy IV - Phân thùy trước: Ở bên phải khe bên trái khe phải Khe xác định mặt hoành gan đường vạch từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới; theo dây chằng vành vòng xuống song song với bờ phải gan cách bờ khốt ngón tay Phân thùy trước chia thành hai hạ phân thùy V VIII - Phân thùy sau: Ở bên phải khe phải, chia thành phân thùy VI VII - Phân thùy đuôi: Nằm mặt tạng gan sau cửa gan gọi hạ phân thùy I [1] 1.1.4 Mạch thần kinh * Động mạch Gan động mạch gan riêng cấp máu Sau tách khỏi động mạch thân tạng, động mạch gan chung chạy trước sang phải bờ khối tá tuỵ Tới bờ trái tĩnh mạch của, tách động mạch vị - tá tràng chạy lên cuống gan Trong cuống gan, bên trái ống mật chủ ống gan chung, tách động mạch vị phải trở thành động mạch gan riêng Chạy lên tới gần cửa gan, động mạch gan riêng tách đôi thành ngành phải ngành trái Các ngành vào gan chia nhỏ dần tới tiểu động mạch nằm khoảng cửa Trước vào gan, ngành phải tách động mạch túi mật * Tĩnh mạch Tĩnh mạch cửa: Tĩnh mạch cửa tĩnh mạch chức phận đưa chất hấp thu từ ống tiêu hố hồnh gan, để chọn lọc, chế biến, dự trữ Tĩnh mạch cửa hình thành hợp lại tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách Từ chỗ hình thành phía sau khuyết tuỵ, chạy chếch lên sang phải sau đầu tuỵ phần tá tràng hai mạc nối bé động mạch gan riêng ống mật chủ, tới cửa gan chia thành hai ngành phải trái vào gan, phân nhánh gan đến tiểu tĩnh mạch khoảng cửa Trên đường đi, tĩnh mạch cửa nhận tĩnh mạch túi mật, tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải tĩnh mạch trước môn vị Các nhánh tĩnh mạch cửa tiếp nối với nhánh hệ thống tĩnh mạch chủ ba nơi: tĩnh mạch vị trái tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch cạnh rốn tĩnh mạch thành bụng quanh rốn tĩnh mạch trực tràng tĩnh mạch trực tràng trực tràng Khi tuần hoàn tĩnh mạch cửa bị trở ngại, áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng vòng nối bị giãn gây nên tuần hồn bàng hệ vỡ gây nơn máu đại tiện phân đen * Tĩnh mạch gan Các tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ gan phải hợp nên tĩnh mạch lớn dần cuối tạo thành tĩnh mạch gan phải tĩnh mạch gan trái Các tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ * Thần kinh Gồm nhánh dây thần kinh số X đám rối tạng 1.1.5 Cuống gan Cuống gan từ cửa gan tới phần tá tràng nơi chứa hầu hết thành phần vào khỏi gan Các thành phần cuống gan nằm tương đối tập chung hai dây chằng gan - tá tràng bao gồm: đường dẫn mật chính, động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, mạch bạch huyết thần kinh Trong cuống gan, thành phần xếp sau: Tĩnh mạch cửa sau, ống gan ống mật chủ nằm trước - phải tĩnh mạch cửa, động mạch gan riêng nằm trước - trái tĩnh mạch cửa Ở gần cửa gan hai ngành tĩnh mạch cửa nằm sau cùng, lớp trước hai ngành ngành phải trái động mạch gan trước ống gan [8] 1.2 Áp xe gan vi khuẩn 1.2.1 Nguyên nhân * Vi khuẩn hiếu khí: Các vi khuẩn gây bệnh nhiều Klebsiella pneumoniae Escherichia coli (E.coli) với kháng kháng sinh tăng hàng năm [9] - Vi khuẩn Escherichia Coli E.coli nguyên nhân thường gặp gây nhiễm trùng người E.coli nguyên nhân thường gặp nhiễm trùng đường ruột, đường tiết niệu, nhiễm trùng huyết nhiễm trùng khác viêm màng não trẻ sơ sinh Điều trị bệnh nhiễm trùng E.coli bị đe doạ kháng kháng sinh Tỷ lệ chủng E.coli đa kháng thuốc gia tăng toàn giới [10] E.coli thuộc Họ: Enterobacteriacae, Chi: Escherichia, Loài: E.coli E coli có kích thước trung bình 2-3μm x 0,5 μm Trong điều kiện khơng thích hợp (ví dụ: mơi trường có kháng sinh) vi khuẩn dài sợi E.coli trực khuẩn Gram âm Rất chủng E.coli có vỏ, hầu hết có lơng có khả di động [11],[12] Phát triển dễ dàng môi trường nuôi cấy thông thường, hiếu kỵ khí tuỳ tiện Lên men nhiều loại đường (Glucose, Mantose) có sinh hơi, E.coli lên men lactose sinh trừ EIEC; indol (+), H2S (-), Simmons urease (-) E.coli có nhóm kháng nguyên: Kháng nguyên O gồm gần 160 yếu tố; kháng nguyên K chia thành loại: A, B L; kháng nguyên H gồm 50 yếu tố Dựa vào cấu trúc kháng nguyên, E.coli chia thành typ huyết Với tổ hợp yếu tố kháng nguyên có nhiều typ huyết khác nhau, typ huyết ký hiệu kháng nguyên O K, ví dụ O86B7 Dựa vào tính chất gây bệnh, E.coli chia thành loại: EPEC (Enteropathogenic E.coli): E.coli gây bệnh đường ruột ETEC (Enterotoxigenic E.coli): E.coli sinh độc tố ruột EIEC (Enteroinvasive E.coli): E.coli xâm nhập đường ruột EAEC (Enteroadherent E.coli): E.coli bám dính đương ruột EHEC (Enterohaemorrhagic E.coli): E.coli gây chảy máu đường ruột Khả chế gây bệnh: Trong đường tiêu hoá, E.coli chiếm khoảng 80% vi khuẩn hiếu khí Nhưng E.coli vi khuẩn gây bệnh quan trọng, đứng đầu vi khuẩn gây ỉa chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật; đứng hàng đầu nguyên gây nhiễm khuẩn huyết E.coli gây nhiều bệnh khác viêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn vết thương [12],[13] Cơ chế gây bệnh E.coli khác tuỳ loại: ETEC: gây bệnh ngoại độc tố LT, loại độc tố ruột giống độc tố Vibrio.cholerae EIEC: gây bệnh khả xâm nhập vào niêm mạc đại tràng, chế gây bệnh giống vi khuẩn lỵ EAEC: gây bệnh bám vào niêm mạc làm tổn thương chức ruột EHEC: chế chưa hoàn toàn rõ, người ta xác định loại độc tố có cấu trúc kháng nguyên chế tác động giống với ngoại độc tố S.shiga trình gây bệnh, EHEC làm tổn thương xuất huyết ruột EPEC: chế gây bệnh chưa biết rõ Chẩn đốn vi sinh vật: Có thể làm tiêu soi trực tiếp số loại bệnh phẩm cặn ly tâm nước tiểu nước não tuỷ Phương pháp chấn đoán chủ yếu nuôi cấy phân lập Đối với viêm màng não, sử dụng kỹ thuật ngưng kết latex để xác định kháng nguyên E.coli dịch não tuỷ [12] - Vi khuẩn Klebsiella Vị trí phân loại: Thuộc Họ: Enterobacteriaceae, Chi: Klebsiella Gồm loài Klebsiella pneumoniae, Klebsiella gramanulomatis, Klebsiella ozaenae, Klebsiella rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ornitholytica, Klebsiella planticola, Klebsiella terrigena 10 Trong số loài chi Klebsiella Klebsiella pneumoniae có tầm quan trọng chọn làm đại diện điển hình chi Đặc điểm sinh học: Klebsiella pneumoniae trực khuẩn Gram âm, hiếu khí bắt màu đậm cực, kích thước trung bình 0,3 - x 0,6 - μm, loại vi khuẩn có nhiều hình thể: có cầu khuẩn, có lại hình dài, có vỏ dày, khơng có lơng nên khơng di động khơng sinh nha bào Vỏ Klebsiella pneumoniae có chất polysaccharide cấu tạo nhiều loại như: L-fructose, L-rhamnose, D-mannose, D-glucose, D- galactose, Dglucuromic acid D-galacturomic, số chủng có thêm nhóm O-acetyl pyruvate Vỏ có tính ưa nước Klebsiella pneumoniae vi khuẩn lên men nhiều loại đường sinh acid như: Glucose, Lactose, Manit Phản ứng Indol âm tính, phản ứng đỏ metyl âm tính, phản ứng VP dương tính, phản ứng Citrat dương tính, Urease dương tính, H2S âm tính Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae có typ kháng nguyên có khả gây bệnh: Kháng nguyên thân O: có typ Kháng nguyên vỏ K: Bản chất polysaccharide, mang tính chất đặc hiệu typ, có 72 typ K1 K2 typ quan trọng Khả gây bệnh: Klebsiella pneumoniae loại vi khuẩn gây bệnh có điều kiện gọi ''gây bệnh hội'' Những ''nhiễm trùng hội'' xảy chủ yếu môi trường bệnh viện bệnh nhân bị suy kiệt, suy giảm miễn dịch Những điều kiện như: Sử dụng kháng sinh phổ rộng lan tràn, thủ thuật nội soi, thông tim phát triển bệnh nhân có sức đề kháng giảm sút nghiêm trọng suy tuỷ, xơ gan, ung thư máu điều kiện cho Klebsiella pneumoniae phát triển gây bệnh C4: Gan to: □ Khơng có □ Khơng mơ tả □ Có: (ghi cụ thể)………………………………………… C5: Chán ăn,gầy sút: □ Khơng có □ Khơng mơ tả □ Có: (ghi cụ thể)………………………………………… C6: Đau ngực: □ Khơng có □ Khơng mơ tả □ Có: (ghi cụ thể)………………………………………… C7: Nơn,buồn nơn: □ Khơng có □ Khơng mơ tả □ Có: (ghi cụ thể)………………………………………… C8: Cổ trướng : □ Khơng có □ Khơng mơ tả □ Có: (ghi cụ thể)………………………………………… C9: Triệu chứng phổi (ho,khó thở,đau ngực,tràn dịch màng phổi) □ Khơng có □ Khơng mơ tả □ Có: (ghi cụ thể)………………………………………… C10: Lách to: □ Khơng có □ Khơng mơ tả □ Có: (ghi cụ thể)………………………………………… C11 Bệnh kèm theo: □ Khơng có □ Khơng mơ tả □ Có: (ghi cụ thể)………………………………………… Cận lâm sàng: D1: Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu HC Hb Hematocrit BC TC Procanxitonin □ tăng □ bình thường Glucose Phosphatase kiềm Albumin γGlobulin AST ALT GGT Bi (TP) Bi (TT) Fibrinogen PT% VSS Nước tiểu CRP 1h □ HC…… □ Tăng 2h □ BC…… □ Bình Pro…… thường D2: Vi sinh: HbsAg Cấy mủ HIV □ Âm tính □ Âm tính □ Âm tính □ Dương tính □ Dương tính □ Dương tính (ghi cụ thể)……………… D3: Siêu âm gan: □ Khơng □ Có Số lượng □ □ □≥3 Kích thước lớn □ < 3cm □ – cm □ > cm Vị trí □ Gan trái □ Gan phải □ Cả hai thùy Thành ổ áp xe □ Thành dầy □ Thành mỏng Phản hồi âm □ Giảm âm □ Tăng âm □ Hỗn hợp âm Khí ổ abcess □ Có □ Khơng □ Khơng mơ tả D4: CT scanner gan: □ Khơng □ Có Số lượng □ □ □≥3 Kích thước lớn □ < cm □ – cm □ > cm Vị trí □ Gan trái □ Gan phải □ Cả hai thùy Thành ổ abcess □ Thành dày □ Thành mỏng Tỷ trọng □ Tỷ trọng thấp □ Tỷ trọng cao □ Khơng đồng Khí ổ abcess □ Có □ Không □ Không mô tả D5: Điện tâm đồ □ Khơng làm □ Có (ghi cụ thể)……………………………………………… D6 Tình trạng kháng kháng sinh Tên kháng sinh Penicillin Ampicillin Ertapenem Imipenem Meropenem Ceftazidime Ceftriaxon Cefotaxim Cefepime Amo+A.Clavulanic Ampi+Sulbactam Piper+Tazobactam Cefoperazol+Sulbactam Erythromycin Clindamycin Vancomycin Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Chloramphenicol Doxycyline Cotrimoxazol Linezolid Kháng □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Nhận xét điều trị E1 Số lần chọc hút………………………… Trung gian □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Nhạy □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Kết điều trị G1 Thời gian nằm viện G2 Kết điều trị □ Khỏi, đỡ □ Phải phẫu thuật □ Tử vong BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI H KHC TRUNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG CủA áP XE GAN DO VI KHUẩN TạI KHOA TIÊU HOá BệNH VIệN BạCH MAI Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỊ THU HỒ TS VŨ TRƯỜNG KHANH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập để hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ, Nguyên phụ trách khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tâm dậy dỗ, nhiệt tình giúp đỡ tơi hồn thành luận văn TS Vũ Trường Khanh – Phó chủ nhiệm khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai Thầy dù bận rộn với công việc Viện quan tâm, nhắc nhở, hướng dẫn suốt thời gian thực luận văn PGS.TS Đào Văn Long, Chủ nhiệm khoa Tiêu hoá bệnh viện Bạch Mai, PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng, TS Trần Ngọc Ánh, TS Nguyễn Công Long người thầy ln tận tình dậy dỗ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận văn Tôi biết ơn thầy, cô Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội tận tình truyền thụ kiến thức trình học tập hồn thành luận văn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường đại học Y Hà Nội Ban lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ - nơi công tác Tập thể cán khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu Tơi bày tỏ lòng kính trọng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng khoa học thơng qua đề cương đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi q trình viết hồn chỉnh đề cương Một phần không nhỏ cho thành công luận văn động viên, giúp đỡ, quan tâm sâu sắc bạn đồng nghiệp, cha mẹ, anh chị em người thân đại gia đình, tơi xin chân thành cảm ơn Hà nội, ngày 21 tháng 10 năm 2014 Hà Khắc Trung LỜI CAM ĐOAN Tôi Hà Khắc Trung, Cao học khóa 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Phạm Thị Thu Hồ TS Vũ Trường Khanh Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2014 Người viết cam đoan Hà Khắc Trung CÁC CHỮ VIẾT TẮT BANC Bệnh án nghiên cứu BCĐN Bạch cầu đa nhân trung tính CLS Cận lâm sàng CRP (C reactive protein): Protein phản ứng C E.Coli Escherichia Coli ESBL Extended - Spectrum - β-lactamase HSP Hạ sườn phải KS Kháng sinh MIC Nồng độ ức chế tối thiểu RFA Đốt sóng cao tần SA Siêu âm TGNV Thời gian nằm viện VK Vi khuẩn VSS Tốc độ máu lắng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG : TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí, kích thước 1.1.2 Hình thể cấu tạo 1.1.3 Phân thùy gan 1.1.4 Mạch thần kinh 1.1.5 Cuống gan 1.2 Áp xe gan vi khuẩn 1.2.1 Nguyên nhân 1.2.2 Sinh lý bệnh áp xe gan vi khuẩn 14 1.2.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 15 1.2.4 Điều trị 18 1.3 Hiện tượng vi khuẩn kháng kháng sinh 20 1.4 Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn 22 1.5 Tình hình nghiên cứu áp xe gan vi khuẩn nước giới 23 CHƯƠNG : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 25 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Cỡ mẫu 26 2.3.2 Thiết kế nghiên cứu 26 2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 26 2.3.4 Các tiêu nghiên cứu 26 2.3.5 Cách tiến hành nghiên cứu 27 2.3.6 Xử lý số liệu 31 2.3.7 Khía cạnh đạo đức đề tài 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 32 3.1.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 32 3.1.2 Đặc điểm giới tính 33 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 33 3.1.4 Các yếu tố nguy với áp xe gan vi khuẩn 34 3.1.5 Cận lâm sàng 34 3.2 Vi khuẩn học 40 3.3 Tình trạng kháng kháng sinh 43 3.4 Quá trình điều trị 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51 4.1 Đặc điểm tuổi giới 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân áp xe gan vi khuẩn 51 4.3 Các yếu tố nguy với áp xe gan vi khuẩn 58 4.4 Phân loại vi khuẩn học 59 4.5 Đặc điểm kháng kháng sinh số loại vi khuẩn thường gặp gây áp xe gan 61 4.5.1 Tình trạng kháng kháng sinh 61 4.5.2 Đặc điểm kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae 62 4.5.3 Đặc điểm kháng kháng sinh vi khuẩn E.coli 63 4.5.4 Nhận xét trình điều trị 64 KẾT LUẬN 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Các triệu chứng lâm sàng 33 Bảng 3.2: Các yếu tố nguy với áp xe gan vi khuẩn 34 Bảng 3.3: Vị trí ổ áp xe 34 Bảng 3.4: Kích thước ổ áp xe 35 Bảng 3.5 Cấu trúc âm ổ áp xe 36 Bảng 3.6: Liên quan áp xe gan tạo khí đái tháo đường 37 Bảng 3.7: Xét nghiệm sinh hóa máu 38 Bảng 3.8: Xét nghiệm huyết học 39 Bảng 3.9: Phân loại vi khuẩn học nuôi cấy mủ 40 Bảng 3.10: Phân loại vi khuẩn cấy máu 41 Bảng 3.11: Mối liên quan áp xe gan tạo khí VK Klebsiella pneumoniae 42 Bảng 3.12: Tình trạng kháng kháng sinh 43 Bảng 3.13: Kết kháng sinh đồ VK Klebsiella pneumoniae 44 Bảng 3.14: Kết kháng sinh đồ E.coli 45 Bảng 3.15: Liên quan thời gian nằm viện yếu tố nguy đái tháo đường 48 Bảng 3.16: Liên quan thời gian nằm viện tình trạng nhiễm khuẩn huyết 49 Bảng 3.17: Liên quan TGNV và vi khuẩn Klebsiella pneumoniae 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 32 Biểu đồ 3.2: Sự phân bố bệnh nhân theo giới 33 Biểu đồ 3.3: Số lượng ổ áp xe 35 Biểu đồ 3.4: Hình ảnh khí ổ áp xe 36 Biểu đồ 3.5: Hình ảnh điện tâm đồ 37 Biểu đồ 3.6: Tình hình nhiễm đa vi khuẩn 41 Biểu đồ 3.7: Tình trạng đa kháng kháng sinh 46 Biểu đồ 3.8: Số lần chọc hút 46 Biểu đồ 3.9: Phân loại màu sắc mủ 47 Biểu đồ 3.10: Kết điều trị 47 Biểu đồ 3.11: Thời gian nằm viện 48 Biểu đồ 3.12: Mối liên quan số ngày nằm viện với nồng độ Albumin huyết tương 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh khí phim chụp XQuang 16 Hình 1.2: Hình ảnh ổ áp xe gan hình thành khí phim cắt lớp vi tính 18 Hình 1.3: Hình ảnh ST biến đổi điện tâm đồ 18 Hình 1.4: Hoạt động phân giải penicillin penicillinase 21 Hình 1.5: Cơ chế làm thay đổi thụ thể thuốc 21 Hình 1.6: Cơ chế thay đường trao đổi chất 22 Hình 1.7: Cơ chế bơm thuốc khỏi tế bào 22 ... đến vi c điều trị áp xe gan vi khuẩn cần có cách nhìn tồn diện chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe vi khuẩn khoa tiêu hóa bệnh vi n Bạch Mai ... mục tiêu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng áp xe gan vi khuẩn Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn, tình trạng kháng kháng sinh số yếu tố liên quan đến tình trạng nặng bệnh áp xe gan vi khuẩn. .. vi khuẩn Khơng mọc VK Phương pháp kỵ khí Phương pháp hiếu khí Mọc VK Làm kháng sinh đồ Đánh giá đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng áp xe gan vi khuẩn Đánh giá đặc điểm vi khuẩn Loại khỏi nghiên cứu