bệnh học hen phế quản

Định nghĩa HPQ là một hội chứng có đặc điểm là viêm niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thờng xuyên với nhiều tác nhân kích thích  dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độ

Trang 1

Hen phế quản

1.Đại cơng 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen 3

2.triệu chứng lâm sàng 4

2.1 Triệu chứng cơ năng 4

2.2 Triệu chứng thực thể 6

2.2.1 Khám ngoài cơn có thể bình thờng 6

2.2.2 Khám trong cơn 6

3.cận lâm sàng 7

3.1 Chức năng thông khí 7

3.2 Lu lợng đỉnh kế 7

3.3 Prick test da: tìm dị nguyên 7

3.4 Định lợng IgE 7

3.5 Khí máu 7

3.6 Xét nghiệm đờm 8

3.7 Điện tim 8

3.8 X quang phổi 8

3.9 Công thức máu 8

4.chẩn đoán xác định 8

4.1 Lâm sàng 9

4.2 Cận lâm sàng 9

Trang 2

5.chẩn đoán phân biệt 9

5.1 Viêm thanh khí phế quản cấp: đặc biệt ở trẻ em 9

5.2 Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 9

5.3 Bất thờng hoặc tắc đờng hô hấp 9

5.4 Hội chứng tăng thông khí 9

5.5 Hít phải dị vật 9

5.6 Hen tim 10

5.7 Trào ngợc dạ dày thực quản 10

5.8 Thoái hoá nhầy nhớt 10

6.Chẩn đoán thể bệnh hpq 10

6.1 Hen ngoại sinh (Hen dị ứng) 10

6.2 Hen nội sinh (Hen nhiễm khuẩn) 10

6.3 Hen hỗn hợp 11

6.4 HPQ và polyp mũi 11

6.5 Cơn hen nặng 11

7.Chẩn đoán giai đoạn của HPQ 11

8.Điều trị hpq 12

8.1 Các điểm chung 12

8.2 Điều trị cắt cơn hen 13

8.2.1 Các điểm cần chú ý 13

8.2.2 Ngời bệnh phải đến khám ngay BS khi 13

8.2.2.1 Các dấu hiệu nặng của cơn hen 13

8.2.2.2 Các dấu hiệu nguy kịch của cơn hen 13

8.2.3 Xử trí cơn hen phế quản nặng: cần điều trị ngay lập tức 14

Trang 3

8.2.3 Xử trí cơn hen phế quản nặng: cần điều trị ngay lập tức 14

8.2.4 Các vấn đề lu ý (quan trọng) 15

8.2.5 Các thuốc không nên dùng trong điều trị cơn 15

8.2.6 Theo dõi đáp ứng điều trị 15

8.3 Điều trị cơn hen phế quản nặng cấp 16

8.4 Điều trị cơ bản HPQ 16

Dự phòng lâu dài 17

8.5 Xác định và tránh các yếu tố kích phát 20

8.6 Điều trị miễn dịch đặc hiệu 21

8.7 Giáo dục ngời bệnh 21

Hen phế quản 1.Trình bày đợc khái niệm, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng của HPQ

2.Trình bày đợc chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt hen phế quản

3.Trình bày đợc phân chia mức độ nặng của hen phế quản

4.Trình bày đợc nguyên tắc điều trị hen phế quản

1 Đại cơng

1.1 Định nghĩa

HPQ là một hội chứng có đặc điểm là viêm niêm mạc phế quản làm tăng phản ứng của phế quản thờng xuyên với nhiều tác nhân kích thích  dẫn đến co thắt cơ trơn phế quản, mức độ co thắt phế quản thay đổi nhng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản

1.2 Dịch tễ học

- HPQ khá thờng gặp ở Việt Nam, với tỷ lệ:

+ Khoảng 2-6 % dân số nói chung

+ Khoảng 8-10 % trẻ em

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố làm xuất hiện cơn hen

Trang 4

Các dị nguyên thờng gặp trong HPQ dị ứng:

- Các dị nguyên đờng hô hấp:

+ Phấn hoa

+ Bụi nhà, bọ nhà (Acarien: Desmatophagoide Pteronyssimus)

+ Lông vũ, lông móng súc vật (lông mèo )

+ Nấm mốc trong môi trờng (gây nhiễm Aspergillose dị ứng)

- Các dị nguyên đờng tiêu hoá: thức ăn (trứng, tôm, cua, hoa quả, các phụ gia,phẩm mầu, dầu lạc)

+ Giảm đau chống viêm (Aspirine)

- Các yếu tố khởi phát không đặc hiệu:

Nghĩ đến HPQ khi có một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng chỉ điểm sau:

• Cơn hen với các đặc điểm, dấu hiệu đặc trng

+ Cơn khó thở kéo dài 5-15 phút, có khi hàng giờ, hàng ngày

+ Cơn khó thở giảm dần và kết thúc với một trận ho và khạc đờm dài Đờm ờng trong, quánh và dính

th Cơn hen thờng xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết

Trang 5

• Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên về đêm, làm ngời bệnh phải thức giấc

• Tiếng thở rít (khò khè) Tiếng rít âm sắc cao khi thở ra - đặc biệt ở trẻ

em (khám ngực bình thờng cũng không loại trừ chẩn đoán hen).

• Tiền sử có một trong các triệu chứng sau:

- Tiếp xúc với lông thú (mèo, chó )

- Mạt bụi nhà (chăn bông, gối, vật nhồi bông, thảm)

- Khói (thuốc lá thuốc lào, củi)

- Phấn hoa

- Thuốc (Aspirin, thuốc chẹn beta)

- Thay đổi nhiệt độ

- Thay đổi cảm xúc mạnh (cời hoặc la lớn)

- Các hoá chất bốc hơi

• Những trờng hợp chẩn đoán khó bao gồm (tham khảo)

- Trẻ em:

+ Trẻ có triệu chứng đầu tiên là ho hoặc khò khè khi nhiễm trùng hô hấp chẩn đoán nhầm là viêm phế quản hoặc viêm phổi (nhiễm trùng hô hấp cấp)

và vì thế điều trị không có kết quả với thuốc kháng sinh và chống ho Sự

điều trị chống hen có thể có lợi cho trẻ và giúp cho chẩn đoán

+ Nhiều trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có tiếng thở rít đi kèm với nhiễm virus đờng hôhấp sẽ không phát triển thành hen kéo dài trong thời niên thiếu Nhng việc

điều trị chống hen trong những thời kỳ khò khè sẽ có lợi cho bệnh nhi

+ Không thể khẳng định chắc chắn ở trẻ nào hen sẽ tồn tại dai dẳng, nhng cơ

địa dị ứng, tiền sử gia đình dị ứng hoặc hen, hoặc hít khói thuốc lá, hoặc tiếp

Trang 6

xúc các dị nguyên trong thời kỳ thai nghén và nhũ nhi thờng phối hợp vớihen tồn tại dai dẳng.

- Ngời lớn:

+ Ngời nghiện thuốc lá và ngời lớn tuổi thờng viêm phế quản mạn tính vớitriệu chứng giống hen Tuy nhiên họ cũng có thể bị hen và có lợi khi điều trịhen Cải thiện LLĐ sau điều trị là một tiêu chuẩn chẩn đoán hen

+ Những công nhân tiếp xúc với các hơi hóa chất hoặc dị nguyên ở nơi làmviệc có thể phát triển thành hen và bị chẩn đoán nhầm là viêm phế quản mạn

có hoặc không có co thắt Cần phát hiện sớm các trờng hợp này (đo LLĐ nơilàm việc hoặc ở nhà), vì tuyệt đối tránh tiếp xúc với các chất này và điều trịsớm là rất quan trọng với họ

- Cần nghĩ tới hen nếu bệnh nhân có tình trạng “cảm cúm” “đi xuống phổi”quá 10 ngày, hoặc tình trạng sức khoẻ cải thiện khi cho thuốc chống hen

- Cơn hen có thể khó chẩn đoán

+ Ví dụ: đợt suy hô hấp (khó thở) cấp, nặng ngực và khò khè cũng có thể chỉ

là hậu quả của nhiễm virus, viêm phế quản, suy tim, rối loạn chức năngthanh quản

+ Đo chức năng hô hấp bằng phế dung ký, với các triệu chứng biến đi khidùng thuốc giãn phế quản và tìm hiểu hoàn cảnh xuất hiện cơn hen (ví dụnếu tiếp xúc với các yếu tố làm cơn xuất hiện hoặc nặng lên), sẽ giúp íchcho chẩn đoán

+ XQ phổi có thể loại trừ nhiễm trùng, các tổn thơng khác của đờng hô hấp,suy tim ứ máu hoặc hít phải dị vật

+ Khoang liên sờn giãn rộng

+ Co kéo cơ hô hấp: cơ gian sờn, cơ của hố thợng đòn, hõm ức Ngoài ra còn

có sự tham gia của các cơ tham gia khi thở ra gắng sức (cơ delta, cơ ngựclớn, các cơ ở bụng)

- Sờ: rung thanh ở hai bên phổi giảm

- Gõ phổi: vang trong

- Nghe phổi:

Trang 7

+ RRPN giảm, có vùng phổi thở bù.

+ Thấy ran rít, ngáy 2 bên

+ Trờng hợp nặng có thể không nghe thấy gì (phổi câm)

+ Sau cơn hen khám không thấy gì đặc biệt

- Tim mạch:

+ Nhịp tim nhanh có khi tới 120-130 lần/phút

+ Nhịp xoang, có khi ngoại tâm thu.HA tăng

+ Có thể thấy mạch đảo (huyết áp tối đa đo ở thì hít vào và thở ra chênh nhau

≥ 20mmHg)

+ HA tăng

3 cận lâm sàng

3.1 Chức năng thông khí

- Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế: Hội chứng tắc nghẽn phục hồi

đ-ợc với thuốc giãn phế quản: FEV1 < 80%, FEV1/VC < 70%, sau làm test hồi phụcphế quản với hít 400 àg salbutamol, FEV1 tăng > 15%, FEV1/VC > 70%

- Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp co thắt phế quản bằngMethacholine ở các trờng hợp chức năng thông khí bình thờng

3.2 Lu lợng đỉnh kế

- Đo lu lợng đỉnh thở ra (LLĐ) là lu lợng nhanh nhất của khí lu thông trong ờng hô hấp khi thở ra gắng sức

đ RL tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lu thông khí đo bằng lu lợng

đỉnh kế (LLĐ), một dụng cụ đơn giản, biểu hiện bằng một trong các trờng hợpsau:

+ LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cờng β2 tác dụng ngắn,hoặc

+ LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ởngời bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốcgiãn phế quản), hoặc

+ LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức

3.4 Định lợng IgE

- IgE toàn phần

- IgE đặc hiệu (RAST: Radio Allergo Sorbent Test)

3.5 Khí máu

Trang 8

Trong cơn hen nặng có thể thấy biểu hiện:

- PaO2 giảm < 70mmHg, SaO2 giảm trong cơn hen nặng

- PaCO2 bình thờng hoặc tăng trong cơn hen nặng, có khi tăng > 50mmHg

- Nhuộm soi: tinh thể Charcot Leyden

- Bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào

- Cấy đờm: làm khi có biểu hiện nhiễm trùng, có vai trò phát hiện vi khuẩngây đợt cấp và làm kháng sinh đồ từ đó lựa chọn KS thích hợp

3.7 Điện tim

- Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang

- Có thể thấy hình ảnh tăng gánh thất phải (trục phải, RV1 + SV5 > 11 hoặcRV2 > 7) khi có suy thất phải

Trang 9

4.1 Lâm sàng

- Cơn hen nh đã mô tả

- Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau: ví dụ thờng vào một thời

điểm nh ban đêm, khi thay đổi thời tiết

- Phổi có ran rít, ran ẩm, ran ngáy

- Điều trị nh nhiễm khuẩn hô hấp thông thờng bệnh nhân đáp ứng tốt

- Nghĩ đến hen khi cơn khó thở tái phát, sau cơn hen trẻ chơi bình thờng

5.2 Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

- Chẩn đoán chỉ đặt ra ở giai đoạn đầu của HPQ do về sau HPQ có thể tiếntriển thành COPD

- Thờng ở ngời lớn tuổi có tiền sử thờng hút thuốc lá, thuốc lào, đã đợc chẩn

đoán COPD trớc đó

- Ho khạc đờm kéo dài

- Test dị nguyên (-)

- Thăm dò chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục

đợc hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản

5.3 Bất thờng hoặc tắc đờng hô hấp

- Nhũn sụn thanh, khí, phế quản

- Hẹp khí phế quản do: chèn ép, xơ, ung th

- Hạch trung thất và khối u trung thất: đè ép khí phế quản từ ngoài vào gâykhó thở

- Phình quai động mạch chủ: gây đè ép phế quản gốc

Trang 10

- Bệnh nhân có hội chứng xâm nhập.

- XQ có hình ảnh xẹp phổi

- Soi phế quản có thấy dị vật

5.6 Hen tim

- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thờng xảy ra vào ban đêm, khó thở nhanh

- Cơn khó thở xảy ra ở bệnh nhân có bệnh tim chủ yếu là gây nên suy timtrái:

+ Tăng huyết áp

+ Hẹp hở van động mạch chủ

+ Hở van hai lá

- Khám phổi: ran ẩm 2 bên, có khi ran ẩm dâng lên rất nhanh

- Khám tim: có các triệu chứng ở tim: hẹp van hai lá, bệnh lý của động mạchchủ

- XQ: có hình ảnh tim to, ứ huyết phổi

- Điện tim và siêu âm có thể phân biệt giữa hai loại hen này

5.7 Trào ngợc dạ dày thực quản

- Ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi ngời về phía trớc

- Soi dạ dày thực quản giúp chẩn đoán xác định

5.8 Thoái hoá nhầy nhớt

6 Chẩn đoán thể bệnh hpq

6.1 Hen ngoại sinh (Hen dị ứng)

- Thờng ở trẻ em và ngời trẻ

- Có tiền sử gia đình và bản thân về hen phế quản hay các bệnh dị ứng

- Cơn hen hay xảy ra có liên quan tới tiếp xúc với dị nguyên

- Test da với dị nguyên dơng tính

- Nồng độ Ig E có thể cao trong máu, Ig E đặc hiệu (+)

- Điều trị giải mẫn cảm có kết quả nếu dị ứng với một hoặc hai dị nguyên

- Tiên lợng tốt, tử vong hiếm

6.2 Hen nội sinh (Hen nhiễm khuẩn)

- Thờng ở ngời lớn

- Không có tiền sử gia đình và bản thân về hen phế quản hay các bệnh dị ứng

- Cơn hen hay xảy ra có liên quan tới nhiễm khuẩn đờng hô hấp

Trang 11

- Test da với dị nguyên vi khuẩn dơng tính.

- Nồng độ IgE trong máu tăng

- Điều trị giải mẫn cảm không có kết quả

- Tiên lợng nói chung nặng hơn hen ngoại sinh

- Không đợc dùng cho bệnh nhân Aspirin vì có thể gây nên cơn hen nặng

- Nhng cũng có trờng hợp HPQ có Polyp mũi nhng không phải hội chứngVIDAL

Trang 12

Bảng 1: Phân loại mức độ nặng của HPQ

ban đêm

LLĐ hoặc FEV1 Biến thiên LLĐ Bậc 1:

Thỉnh thoảng

từng lúc

• < 1lần/tuần

• Giữa các cơn không cótriệu chứng và LLĐ bình th-ờng

> 2 lần/ tháng

• ≥ 80% giá trị

lý thuyết

• Dao động 30%

>1 lần/ tuần

• 60%-80%

giá trị lý thuyết

• Dao động >30%

- Khi có một tính chất nặng của bậc nào là đủ xếp ngời bệnh vào bậc đó

- Bất kỳ bệnh nhân ở mức độ nào, ngay cả hen rất nhẹ cũng có thể có cơn hennặng

8 Điều trị hpq

8.1 Các điểm chung

- Giải mẫn cảm đặc hiệu khi dị ứng với một hoặc hai dị nguyên

- Tránh tiếp xúc với các dị nguyên, chất kích thích hô hấp

- Loại trừ các các gai kích thích, ổ nhiễm trùng, dùng kháng sinh khi có bộinhiễm phế quản phổi hoặc viêm xoang:

+ Amoxycillin uống 3g/ngày x 8 ngày

+ Nếu dị ứng với Penicillin thì dùng nhóm Macrolid

+ Thuốc long đờm: Mucomyst x 3 gói/ngày

- Phục hồi chức năng hô hấp, tập thở, ho dẫn lu đờm

- Theo dõi cung lợng đỉnh

Trang 13

- Thuốc mới: Kháng Leucotrien (Singulair, Montelukast): dùng kết hợp vớicác thuốc điều trị cơ bản ở HPQ giai đoạn nhẹ hoặc vừa mà riêng các thuốc đó chakiểm soát tốt bệnh.

8.2 Điều trị cắt cơn hen

8.2.1 Các điểm cần chú ý

- Không bao giờ đợc đánh giá thấp hơn mức độ nặng thực sự của cơn hen, cơnhen nặng có thể đe doạ tính mạng của ngời bệnh

- Ngời bệnh có nguy cơ tử vong cao khi:

+ Dùng thờng xuyên hoặc mới ngừng corticoides toàn thân

+ Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì cơn hen trong năm trớc, hoặc tiền sử đặtnội khí quản vì hen

+ Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc không chấp nhận việcmình bị hen nặng

+ Tiền sử không tuân thủ điều trị

8.2.2 Ngời bệnh phải đến khám ngay BS khi

8.2.2.1 Các dấu hiệu nặng của cơn hen

+ Ran rít giảm hoặc mất

+ Mạch > 120 lần/ phút ( >160 lần/ phút ở trẻ sơ sinh), huyết áp tụt

+ LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, ngay cả sau điều trị ban đầu

+ PaCO > 50mmHg

Trang 14

- đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản không nhanh và duy trì < 3 giờ.

- Không cải thiện trong 2-6 giờ sau khi điều trị bằng corticoides toàn thân

- Diễn biến nặng lên

8.2.3 Xử trí cơn hen phế quản nặng: cần điều trị ngay lập tức

• Thở oxy qua ống thông mũi hoặc mặt nạ liều 5 lít/phút

• Thuốc giãn phế quản:

- Salbutamol hoặc Terbutaline:

+ Ban đầu có thể cho khí dung, thờng dùng là Ventolin (Salbutamol), Bricanyl(Terbutalin) nang 5mg

+ Có thể nhắc lại sau 15 phút Nếu không đỡ truyền tĩnh mạch liều 1-3mg/giờ

+ Điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân

+ Nếu xuất hiện tác dụng phụ phải giảm liều hoặc thay thuốc khác

- Aminophyllin:

+ Truyền tĩnh mạch, liều không quá 10 mg/kg/24 giờ

+ Không dùng Aminophyllin nếu ở nhà trớc đó đã dùng Theophyllin khôngkết quả

- Kháng cholinergic: dạng đơn thuần (Atrovent) hoặc kết hợp thuốc cờng β2(Berodual) dùng đờng khí dung

- Adrenalin:

+ Truyền tĩnh mạch liều 0,05àg/kg/phút

+ Tăng dần liều mỗi 15 phút nếu bệnh nhân không có đáp ứng, mỗi lần tăng0,05àg/kg/phút Tăng tới liều tối đa là 0,4àg/kg/phút

+ Nếu xuất hiện tác dụng phụ: nhịp tim nhanh > 130 ck/phút, huyết áp tăng,

đau ngực, phải giảm liều thuốc và phối hợp thêm thuốc khác hoặc ngừngthuốc và chuyến sang thuốc hoặc biện pháp điều trị khác

• Corticoides:

- Depersolon hoặc Methylprednisolon tiêm tĩnh mạch, liều 1-2mg/kg/ngày

• Các biện pháp điều trị phối hợp khác

- Kháng sinh: chỉ cho khi có biểu hiện của nhiễm trùng

- Bù đủ nớc và điện giải

• Chỉ định thở máy trong hen phế quản

- Cơn không giảm mặc dù đợc điều trị nh trên

Định dạng
Số trang	21
Dung lượng	213,5 KB