hen phế quản pgs ts nguyễn văn đoàn

KHI NÀO ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CẤP CỨU?Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch Khĩ thở khi đi lại nĩi, khi ngồi, bú kém Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi Liên tục Nĩi trọn câu cụm từ từng từ Khơng nĩi được

hen phÕ qu¶n

PGS TS NguyÔn V¨n §oµn

BệNH Sử

…

… Khó thở 6 n m, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tu n, có khó thở về đêm, Khó thở 6 n m, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tu n, có khó thở về đêm, ăm, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tuần, có khó thở về đêm, ăm, gần đây khó thở nhiều hơn: hàng tuần, có khó thở về đêm, ần, có khó thở về đêm, ần, có khó thở về đêm,

ho, khạc đờm trong; tự điều trị nhiều loại thuốc

Khám nhiều lần: các Phòng khám t v BV ư và BV à BV

Khám nhiều lần: các Phòng khám t v BV ư và BV à BV

… 1 tu n nay s t, khó thở liên t c, dùng kháng sinh, không đỡ ần, có khó thở về đêm, ốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ ục, dùng kháng sinh, không đỡ

… 1 tu n nay s t, khó thở liên t c, dùng kháng sinh, không đỡ ần, có khó thở về đêm, ốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ ục, dùng kháng sinh, không đỡ

PHÒNG KHÁM CƠ

SỞ

NHẬN BIẾT CƠN HEN

4 dấu hiệu của HPQ:

4 đặc điểm của cơn khó thở do hen:

C HẨN ĐOÁN HEN PHẾ QUẢN

PEF hoặc CNHH

1 o PEF b»ng CL KĐo PEF b»ng CLĐK Đo PEF b»ng CLĐK

1 o PEF b»ng CL KĐo PEF b»ng CLĐK Đo PEF b»ng CLĐK

- PEF chªnh lÖch s¸ng chiÒu >20%

(PEF chiÒu – PEF s¸ng) / 1/2 (PEF chiÒu + PEF s¸ng)

- PEF > 60 lÝt/phót hoÆc >20% so víi tr íc khi dïng thuèc gi·n PQ hoÆc uèng corticoid 2 - 3 tuÇn (1-2mg/kg/ngµy) -> chÈn ®o¸n HPQ

2 CNHH b»ng m¸y PhÕ dung kÕ (m¸y ®o CNHH)

- FEV1 < 80%,

- HoÆc test håi phôc: FEV1 12% ( 200 ml) - HoÆc test håi phôc: FEV1 12% ( 200 ml) ≥ 12% (≥ 200 ml) ≥ 12% (≥ 200 ml) ≥ 12% (≥ 200 ml) ≥ 12% (≥ 200 ml)

-> chÈn ®o¸n HPQ

 Khi naứo duứng thuoỏc caột cụn ? 

(HO - KHOỉ KHEỉ - NAậNG NGệẽC - KHOÙ THễÛ )

 Sửỷ duùng thu c theỏ naứo? Sửỷ duùng thu c theỏ naứo? ốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ ốt, khó thở liên tục, dùng kháng sinh, không đỡ

hớt 2-4 liều  hớt 2-4 liều  hớt 2-4 liều 

Khi leõn cụn hen

DUỉNG THUOÁC CAẫT CễN ẹệễỉNG HÍT

CÁCH SỬ DỤNG BÌNH HÍT ĐỊNH LIỀU

Cần tập thử vài lần trước gương Nếu thấy khói ra ở miệng xin kiểm tra lại động tác 4 và 5

THEO DÕI SAU 1 GIỜ

Cải thiện ít

Xịt Ventolin thưa hơn,

3-4 giờ/lần x 1-2 ngày.

Liên lạc hoặc đi khám BS.

Xịt Ventolin thưa hơn,

3-4 giờ/lần x 1-2 ngày.

Liên lạc hoặc đi khám BS.

Xịt Ventoline mỗi 2 giờ.

Ði nhập viện ngay.

Xịt Ventoline mỗi 20 phút Xịt anti-cholinergic nếu có Uống, tiêm corticoide.

Ði nhập viện ngay.

KHI NÀO ĐƯA BỆNH NHÂN ĐI CẤP CỨU?

Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch

Khĩ thở khi đi lại nĩi, khi ngồi,

bú kém

Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi Liên tục

Nĩi trọn câu cụm từ từng từ Khơng nĩi được

Tri giác BT kích động kích động lơ mơ

Nhịp thở >20, <25 tăng<30,co kéo ít >30, co kéo nhiều nghịch thường

I ĐIỀU TRỊ CƠN HPQ NẶNG

1 Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì

SpO2 > 90%.

2 Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2

Khí dung 5 mg/20 phút x 3 lần liên tiếp.

3 Corticoid: Methylprednisolon: TM 40 - 80mg.

B Giờ tiếp theo (sau 1h, nếu chưa cắt cơn)

duy trì SpO2 > 90%

2 Thuốc giãn phế quản t/d ngắn: Cường β2

Khí dung 5 mg/20 phút x 3 lần liên tiếp.

3 Corticoid: không

1 Anticholinergic: ipratropium khí dung 0,5 mg

2 Sulphat magie 2g truyền tĩnh mạch trong 20’

C 6 giờ - 12 giờ tiếp theo (các dấu hiệu vẫn nặng)

1 Thở oxy qua mặt nạ hoặc gọng kính oxy, duy trì SpO2 > 90%

2 Thuốc giãn phế quản

- Cường 2 truyền TM liên tục:

tốc độ truyền khởi đầu 0,1 - 0,15 g/kg/phút, tăng tốc độ truyền 5 phút/lần (theo đáp ứng), mỗi lần 0,1-0,15 g/kg/phút

- Anticholinergic: ipratropium 0,5 mg khí dung 4 giờ/lần.

3 Corticoid: methylprednisolon: TM 40-80 mg

Xem xét chỉ định:

D- Sau 12h (chưa đáp ứng tốt)

- Xem xét chỉ định thông khí nhân tạo

+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập + Thông khí nhân tạo xâm nhập

PHÒNG KHÁM CƠ SỞ

Việt Nam Vẫn tồn tại một số cách điều trị

HPQ lạc hậu tại cộng đồng

Hen chữa bằng cúng khấn lập điện thờ

áp xe (abces) cơ và viêm x ơng do tiêm K-cort ư

áp xe (abces) cơ và viêm x ơng do tiêm K-cort ư (triamcinolon acetonid)

BN Nguyễn Thị H 45 tuổi Hen phế quản Đ ợc thầy thuốc tiêm hàng chục ống K-cort vào 2 cánh tay trong thời gian hơn 1 năm ư và BV

BN Nguyễn Thị H 45 tuổi Hen phế quản Đ ợc thầy thuốc tiêm hàng chục ống K-cort vào 2 cánh tay trong thời gian hơn 1 năm ư và BV

Sau đó BN bị viêm cơ, x ư và BVơng, tăng HA, đái đưường ng, tăng HA, đái đ ờng ư và BV

Sau đó BN bị viêm cơ, x ư và BVơng, tăng HA, đái đưường ng, tăng HA, đái đ ờng ư và BV

Khám 22/5/2004

ảnh: N.V oàn Đo PEF bằng CLĐK

Hội chứng giả Cushing do corticoid ở BN nam

BN Chu Trọng Đ 46 tuổi Bị hen phế quản 20 năm Vào viện nhiều lần và tự điều trị nhiều loại thuốc, 3 năm tr ớc đã uống nhiều gói thuốc bột màu trắng của thầy lang (chủ yếu là corticoid) và ư và BV

thuốc, 3 năm tr ớc đã uống nhiều gói thuốc bột màu trắng của thầy lang (chủ yếu là corticoid) và ư và BV

tiêm bắp 7 ống K-cort Sau đó BN xuất hiện H/C giả Cushing

Vào viện: 28/9/2006

• ảnh: N V oàn Đo PEF bằng CLĐK

Cần ph I thay đổi Cần ph I thay đổi ẢI thay đổi ẢI thay đổi

HEN PHẾ QUẢN LÀ BỆNH PHỔ BIẾN

 Chi phí điều trị hen rất cao (Mỹ 2005: 8,2 t USD)Chi phí điều trị hen rất cao (Mỹ 2005: 8,2 t USD)ỉ USD)ỉ USD)

Khu vực Đông Nam á: Inđônêxia (8,2%); Thái Lan (9,23%); Malaixia(9,7%), Philippin (11,8%) Singapore (14,33%),

TỶ LỆ HPQ Ở VN: 3,9%

- Trẻ em là 3,3% và ở người lớn là 4,4%

- Nam mắc bệnh cao hơn nữ, ở trẻ em là 1,63 và ở người lớn: 1,24

HEN PHẾ QUẢN BỆNH Ở ĐÂU?

?

?

?

HEN LÀ BỆNH VIÊM MẠN TÍNH

thuèc ®iÒu trÞ hen

I Thuèc c¾t c¬n ( Relievers )

(SABA - Short Acting Beta 2 Agonist)

-Salbutamol (Asthalin, Ventoline)

Ii Thuèc dù phßng (Preventers)

1. ICS (Inhaled CorticoSteroid)

chủ vận β 2 tác dụng kéo dài

ICS liều trung bình hoặc cao cùng chủ vận β 2 tác dụng kéo dài

thuốc kháng leukotriene

Theophylline dạng phóng thích kéo dài

ICS liều thấp cùng

Theophylline dạng phóng thích kéo dài

* Glucocorticosteroid dạng hít

** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp

Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên

AHR: airway hyperresponsiveness AHR là 1 marker viêm

AHR: tính tăng đáp ứng PQ Nhu cầu thuốc cắt cơn

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

Điều trị kéo dài ?

T¨ng vµ gi¶m b íc ®iÒu trÞ hen? ư

- XuÊt hiÖn c¬n hen cÊp

- T¨ng liÒu ICS 2 lÇn kh«ng cã hiÖu qu¶

NÕu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao + LABA

NÕu ®ang dïng ICS liÒu TB, cao

 gi¶m liÒu ICS 50% mçi 3 th¸ng

2) NÕu ®ang dïng LABA+ ICS liÒu thÊp + thuèc kiÓm so¸t kh¸c

 ngõng thuèc kiÓm so¸t kh¸c.

NÕu ®ang dïng LABA+ ICS liÒu thÊp

 ngõng LABA

4) NÕu ®ang liÒu ICS liÒu thÊp  chuyÓn sang dïng liÒu th p dÇn chuyÓn sang dïng liÒu th p dÇn ấp dÇn ấp dÇn

TRÁNH CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN

Vật nuôi

Nấm mốc

Con gián

Khói (thuốc lá, nhang,

bếp củi, dầu, gaz) Thuốc Aspirin

Một số thức ăn

Cảm cúm Thay đổi thời tiết Vận động gắng sức

Con bä nhµ

HEN KHÓ TRỊ

5 BƯỚC TIẾP CẬN XỬ TRÍ HEN KHÓ TRỊ

A CHÈN §O¸N NHÇM

B BỆNH NHÂN HEN KHÓ THƯỜNG

HEN và VMDƯ

Adapted from Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S147–

S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895–901; Leynaert B

et al J Allergy Clin Immunol 1999;104:301–304; Brydon MJ Asthma J 1996:29–

32.

80% bệnh nhân hen có VMDƯ

All asthmatic patients

GERD & HEN NẶNG

77% BN hen nặng có triệu chứng GERD

20% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tuần

40% BN hen nặng có triệu chứng GERD hàng tháng

82% BN hen nặng có bất thường pH thực quản/ 24h

69% BN điều trị Hen + GERD cải thiện triệu chứng Hen

Cơ chế GERD gây co thắt phế quản do acid ?

tachykinins, nitric oxide, và các cytokines khác)

Harding SM 2001

OSA & HEN NẶNG

Nghiên cứu tiền cứu trên 22 BN hen nặng: phải dùng corticoid uống liên tục, hoặc uống

corticoid từng đợt trong thời gian 8.9 ± 3.3 năm

Đa ký giấc ngủ thực hiện tại phòng thí nghiệm giấc ngủ

Phát hiện tỷ lệ OSA cao bất thường trong

nhóm bệnh nhân hen nặng này

Yigla et al J Asthma 2003

RỐI LOẠN TÂM THẦN KINH

Rối loạn tâm thần kinh từng được xem là có kết hợp với cơn hen nặng gây tử vong

Bệnh nhân hen nặng phải sử dụng dịch vụ y tế càng

nhiều biểu hiện rối loạn tâm thần kinh càng nhiều

Hầu hết rối loạn tâm thần kinh liên quan với lo âu, trầm

Boulet et al JACI 1991, Garden et al 1993

Ten Brinke et al J Psychosom Res 2001

C BỆNH NHÂN TUÂN THỦ KÉM

Thời gian khám bệnh tư vấn

Hướng dẫn dùng thuốc xịt

Kiểm tra BN việc tuân thủ điều trị

Nâng cao kiến thức bệnh hen cho BN