Phiếu khám bệnh hen phế quản

Phiếu khám bệnh hen phế quản I Hành - Họ tên bệnh nhân:…………………………………………… - Tuổi:………………………………………………………… - Giới:………………………………………………………… - Nghề nghiệp:……………………………………………… - Dân tộc:…………………………………………………… - Địa chỉ:…………………………………………………… - Ngày vào viện:………………………………………… II Lý vào viện + Ho? + Khó thở? + Khạc đờm? + Đau ngực? + Khác Mô tả: ………………………………………………………………………………… III Bệnh sử Cách nhập viện (thời gian)………………, đang/ sau/ (hoàn cảnh xuất hiện) …………………………………bệnh nhân xuất hiện/ thấy (triệu chứng gì? Mô tả 10 đặc điểm) (Triệu chứng thứ nhất) ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… (Triệu chứng thứ hai, ba) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (Diễn biến triệu chứng hay triệu chứng kèm theo) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (Bệnh nhân khám đâu? Chẩn đoán sao? Điều trị thuốc gì? Kết quả? ) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… (Hiện mà khám, triệu chứng không thay đổi không cần ghi triệu chứng lúc nhập viện, triệu chứng thay đổi ghi ra: sốt cao hơn, xuất nôn,…) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ( Nếu bệnh nhân nằm viện thời gian rồi) ( Bệnh nhân nhập viên tình trạng sao? Chính phần mà khám trên, lúc nhập viện -> nên cho thêm dấu hiệu sinh tồn mạch, nhiệt độ, huyết áp ) ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… (Bệnh nhân làm xét nghiệm gì, cho kết xét nghiệm chuyên khoa vào để làm rõ khí máu, AST, ) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ( Chẩn đoán?)……………………………………………………………………………………… Điều trị phác đồ hay thuốc đặc biệt, xử trí gì?-> cầm máu, Adalat nhỏ lưỡi giọt) ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (Hiện lúc khám tình trạng bệnh nhân sao? Nên cho thêm đặc điểm: ăn, ngủ, đại tiểu tiện, sốt hay không) ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Mô tả lại bệnh sử: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… *Gợi ý khai thác triệu chứng: - Dấu hiệu tiền triệu? (hắt hơi, sổ mũi, ho khan, tức ngực)………………………………… - Khó thở? + Nhanh hay chậm?(chậm)……………… + Thì nào?(thở ra)……………………… + Kéo dài bao lâu? + Ngày hay đêm nặng hơn? + Mức độ? {nằm được, phải ngồi dậy để thở, ngồi phủ phục}……………………… - Khạc đờm? {số lượng, màu sắc, loãng hay đặc}………………………… - Ý thức lúc xảy cơn?(bình thường, kích động, giãy giụa – lú lẫn) Nói chung bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị khoảng thời gian quanh khám bệnh, trình ghi tóm tắt, trọng triệu chứng thay đổi IV Tiền sử Bản thân + Nhiễm khuẩn, viruts?(nhất hô hấp trên)……………………… + Dùng thuốc? (Aspirin, giảm đau nosteroid,……… )…………… + Dị ứng thức ăn?(hải sản, tôm, cua, ) + Có thai, chu kỳ kinh nguyệt?(nội tiết -> gây hen)……………… + Tâm lý?(stress,……)……………………… + Khác…………………………………………………………… Gia đình + Có mắc bệnh bệnh nhân? Dịch tễ + Môi trường? (bụi, lông thú vật,….)…………………… Mô tả : …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… V Khám bệnh Khám toàn thân: + Tinh thần? (bình thường, kích thích, giãy giụa)……………………… + Tần số thở? .lần/phút + Mạch? + Mạch nghịch đảo? mmHg Khám hô hấp + Co kéo hô hấp phụ? (khám hen)…………… + Rung thanh? {tăng, giảm, bình thường} + Gõ? (vang cơn, gõ trong)…………… + Rì rào phế nang?(tăng, giảm, bt)………………… + Rale phổi?(rít, ngáy, khắp bên phổi)……………… + Thay đổi lời nói cơn? { liền câu, cụm từ, từ}…………………… + Khác Khám quan khác: ……………………………………………………………………………………………… Mô tả khám bệnh: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ... V Khám bệnh Khám toàn thân: + Tinh thần? (bình thường, kích thích, giãy giụa)……………………… + Tần số thở? .lần/phút + Mạch? + Mạch nghịch đảo? mmHg Khám hô hấp + Co kéo hô hấp phụ? (khám hen) ……………... xảy cơn?(bình thường, kích động, giãy giụa – lú lẫn) Nói chung bệnh sử nên khai thác kĩ lúc bắt đầu bị khoảng thời gian quanh khám bệnh, trình ghi tóm tắt, trọng triệu chứng thay đổi IV Tiền sử... + Có thai, chu kỳ kinh nguyệt?(nội tiết -> gây hen) ……………… + Tâm lý?(stress,……)……………………… + Khác…………………………………………………………… Gia đình + Có mắc bệnh bệnh nhân? Dịch tễ + Môi trường? (bụi, lông