Bài viết trình bày khảo sát mức lọc cầu thận (MLCT), độ thẩm thấu nước tiểu (ĐTTNT) và mối liên quan với một số đặc điểm ở bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản tại Bệnh viện E.
TạP CHí Y - DƯợc học quân số 4-2020 KHẢO SÁT MỨC LỌC CẦU THẬN, ĐỘ THẨM THẤU NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN SỎI NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN E Nguyễn Minh Tuấn1,2, Lê Việt Thắng1 TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mức lọc cầu thận (MLCT), độ thẩm thấu nước tiểu (ĐTTNT) mối liên quan với số đặc điểm bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản Bệnh viện E Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 183 BN sỏi niệu quản có định tán sỏi ngược dịng laser, MLCT tính, lấy nước tiểu 24 xác định ĐTTNT Kết quả: Giá trị trung bình MLCT 68,91 ml/phút, tỷ lệ BN có MLCT < 60 ml/phút (31,7%) ĐTTNT trung bình 468 mOsm, tỷ lệ BN giảm ĐTTNT 87,4%, có mối tương quan thuận, mức độ vừa ĐTTNT MLCT (r = 0,256; p < 0,05) Nhóm BN tăng huyết áp (THA); đái tháo đường (ĐTĐ) có giá trị trung bình MLCT, ĐTTNT thấp nhóm khơng THA, ĐTĐ Tỷ lệ BN có MLCT < 60 ml/phút giảm ĐTTNT cao nhóm BN không THA; ĐTĐ (p < 0,05) MLCT ĐTTNT giảm dần theo mức độ nặng giãn đài bể thận (p < 0,01) Kết luận: Giảm MLCT ĐTTNT thường gặp, có tương quan thuận với THA, ĐTĐ mức độ nặng giãn đài bể thận BN sỏi niệu quản có định tán sỏi ngược dịng laser * Từ khoá: Sỏi niệu quản; Tán sỏi laser; Mức lọc cầu thận; Độ thẩm thấu nước tiểu ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý thường gặp Việt Nam giới, gặp vị trí như: nhu mơ thận, niệu quản bàng quang [1, 2, 3] Mặc dù vị trí khác nhau, chúng hình thành từ ống thận bao gồm: Ống lượn gần, ống lượn xa, ống góp quai Henle Như vậy, sỏi thận hay sỏi niệu quản mang chất nhau, trình hình thành sỏi làm cản trở dòng chảy nước tiểu, gây ứ niệu Tổn thương thận sỏi niệu quản bao gồm trình ứ niệu ngược dịng, viêm nhu mơ thận, vi khuẩn sống môi trường nước tiểu ứ đọng dễ phát triển gây viêm thận bể thận sau sỏi [1, 2] Đặc biệt, BN sỏi niệu quản, tình trạng tắc nghẽn gây ứ niệu, giãn đài bể thận bên bên, ảnh hưởng đến chức thận Chức cô đặc thận ống thận đảm nhận bị thay đổi BN có sỏi niệu quản Chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến chức lọc ĐTTNT BN sỏi niệu quản có định tán sỏi ngược dịng laser Vì vậy, chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: - Khảo sát MLCT, ĐTTNT BN có định tán sỏi ngược dịng laser - Tìm hiểu mối liên quan MLCT, ĐTTNT với số đặc điểm BN sỏi niệu quản như: THA, ĐTĐ mức độ giãn đài bể thận Bộ môn-Khoa Thận lọc máu, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Khoa Thận tiết niệu, Bệnh viện E, Hà Nội Người phản hồi: Nguyễn Minh Tuấn (bstuan76bve@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/4/2020 Ngày báo đăng: 1/6/2020 43 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2020 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân mắc bệnh cấp tính nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa Phương pháp nghiên cứu 183 BN chẩn đoán xác định có sỏi niệu quản đơn kết hợp vị trí khác, sỏi bên bên có định tán sỏi laser Bệnh viện E * Tiêu chuẩn lựa chọn: - Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang - Bệnh nhân khai thác tiền sử mắc sỏi, yếu tố nguy mắc sỏi, bệnh thận tiết niệu khác - Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nước tiểu 10 tiêu trước điều trị - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - Được chẩn đốn xác định có sỏi tiết niệu - Đồng ý tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân sỏi niệu quản kèm theo ung thư thận có biểu tắc nghẽn khác như: U tuyến tiền liệt nam, bất thường đường niệu khác gây giãn đài bể thận BN có sỏi niệu quản kèm theo mắc bệnh cầu, khe ống, mạch máu thận khác, rối loạn đông máu - Bệnh nhân tính MLCT cơng thức Cockcroft-Gault Chẩn đốn suy giảm chức thận MLCT < 60 ml/phút [1] - Đánh giá tổn thương thận theo Hội Thận học Quốc tế [4, 5] - Đo ĐTTNT: Lấy nước tiểu 24 giờ, sau đo ĐTTNT tự động máy FISKE 210 (Mỹ) Đơn vị tính: mOsm Chẩn đốn giảm ĐTTNT < 600 mOsm [1] - Xử lý số liệu phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN * Một số đặc điểm BN: Bảng 1: Một số đặc điểm nhóm BN nghiên cứu n (n = 183) % Nam 121 66,1 Nữ 62 33,9 Đặc điểm Giới Tuổi trung bình 47,81 ± 13,95 THA 55 30,1 ĐTĐ 22 12,0 Độ 62 33,8 Độ 82 44,8 Độ 39 21,4 Giãn i b thn 44 TạP CHí Y - DƯợc học qu©n sù sè 4-2020 * Đặc điểm MLCT ĐTTNT BN nghiên cứu: Bảng 2: Đặc điểm nồng độ MLCT ĐTTNT Chỉ số n (n = 183) Trung bình MLCT < 60 ml/phút Nhỏ - lớn 68,91 (54,92 - 88,21) Trung bình Giảm < 600 mOsm Nhỏ - lớn 468 (407 - 561) 58 % 31,7 13,12 - 131,34 160 87,4 124 - 1.117 Các nghiên cứu ngồi nước cơng bố kết khác MLCT đặc điểm BN phương pháp can thiệp sỏi Nghiên cứu Hoarau N CS (2015) [6] 163 BN sỏi thận tiết niệu tán sỏi nội soi ngược dòng, kết quả: 128 BN (78,5%) có MLCT > 60 ml/phút/1,73m2; 21,5% BN có MLCT < 60 ml/phút, số BN bệnh thận mạn tính giai đoạn 3a (MLCT 45 - 59), 3b (MLCT 30 - 44) (MLCT 15 - 29) trước can thiệp tương ứng 27 BN (16,6%), BN (4,3%) BN (0,6%), nghiên cứu chúng tơi có 31,7% BN có MLCT < 60 ml/phút Tỷ lệ BN giảm ĐTTNT nghiên cứu 87,4%, phần lớn có mặt ure, creatinin chất điện giải Nước tiểu đặc độ thẩm thấu cao, vậy, độ thẩm thấu vừa liên quan đến chức lọc cầu thận chức tái hấp thu ống thận Kết nghiên cứu ĐTTNT nghiên cứu khác chúng tơi thấy có tương đồng Theo Porowski T CS (2018), nước tiểu thu thập ngày từ 257 bệnh nhi sỏi thận 270 trẻ khỏe mạnh, kết cho thấy ĐTTNT bệnh nhi sỏi tiết niệu thấp so với nhóm chứng (p < 0,001) [7] ĐTTNT (mOsm) ĐTTNT=1,535*MLCT + 366,51 1500 1000 500 0 50 100 150 MLCT Biểu đồ 1: Tương quan ĐTTNT MLCT nhóm BN nghiên cứu 45 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2020 Cú mi tng quan thuận, mức độ vừa MLCT ĐTTNT nhóm BN sỏi tiết niệu (r = 0,256; p < 0,05) Như vậy, ĐTTNT có liên quan đến chức thận, chức thận giảm, ĐTTNT giảm Bảng 3: Liên quan với THA Chỉ tiêu MLCT (ml/phút) Trung bình MLCT < 60 (n, %) ĐTTNT (mOsm) Trung bình Tỷ lệ giảm (n, %) Nhóm THA (n = 55) Nhóm không THA (n = 128) 59,64 70,61 (48,46 - 73,6) (61,05 - 92,59) 28 (50,9) 30 (23,4) 445 473 (351 - 526) (421,5 - 564,75) 50 (90,9) 110 (85,9) OR, p < 0,01 < 0,001 OR = 3,76 < 0,05 > 0,05 OR = 1,636 Có mối liên quan thuận THA giảm MLCT ĐTTNT BN sỏi niệu quản Giá trị trung bình MLCT ĐTTNT nhóm BN THA thấp hơn, tỷ lệ BN có MLCT < 60 ml/phút ĐTTNT giảm < 600 mOsm lại cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng THA (p < 0,05) Khi MLCT giảm, dẫn đến nước tiểu có nồng độ ure, creatinin thấp bình thường, kết hợp với đa niệu nhóm nghiên cứu làm cho ĐTTNT nhóm BN THA giảm nhóm khơng THA Hơn nữa, THA cịn yếu tố nguy hình thành sỏi tiết niệu, yếu tố tạo thành vòng xoắn bệnh lý gây tổn thương thận, dẫn đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối [8] Bảng 4: Liên quan với ĐTĐ Chỉ tiêu MLCT (ml/phút) Trung bình MLCT < 60 (n, %) ĐTTNT (mOsm) Trung bình Tỷ lệ giảm (n, %) Nhóm ĐTĐ (n = 22) Nhóm khơng ĐTĐ (n = 161) 52,48 69,81 (44,11 - 75,97) (56,82 - 88,69) 12 (54,5) 46 (28,6) 386,5 471 (297,25 - 554,5) (411,5 - 567) 21 (95,5) 139 (86,3) OR, p < 0,05 < 0,05 OR = 3,0 < 0,05 < 0,05 OR = 3,32 Như THA, có mối liên quan thuận ĐTĐ với giảm chức thận Nhóm BN ĐTĐ có MLCT ĐTTNT trung bình thấp hơn, tỷ lệ giảm lại cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng ĐTĐ (p < 0,05) Cơ chế liên quan ĐTĐ giảm chc nng thn 46 TạP CHí Y - DƯợc học qu©n sù sè 4-2020 kết nhiều yếu tố tác động Do nhiễm độc trực tiếp glucose máu, q trình glycat hóa protein, tích tụ sản phẩm cuối q trình glycosyl hóa muộn, gia tăng hoạt động qua đường chuyển hóa polyol hexosamin, gây dư thừa mức phân tử phản ứng với oxygen, phân tử kích hoạt trở lại đường chuyển hóa khơng bình thường nói trên, gây vịng xoắn bệnh lý [9] Bảng 5: Liên quan với mức độ giãn đài bể thận Chỉ tiêu MLCT (ml/phút) Trung bình MLCT < 60 (n, %) ĐTTNT (mOsm) Trung bình Tỷ lệ giảm (n, %) Độ (n = 62) Độ (n = 82) Độ (n = 39) 75,68 69,87 61,2 (60,8 - 94,3) (55,02 - 88,9) (50,17 - 68,7) 14 (22,6) 25 (30,5) 19 (48,7) 512 471 433 (404,8 - 596) (407,5 - 563) (407 - 471) 48 (77,4) 73 (89,1) 39 (100,0) pANOVA < 0,01 < 0,01 Chức thận giảm liên quan đến mức độ giãn đài bể thận Giá trị trung bình MLCT, ĐTTNT giảm dần, tỷ lệ BN có MLCT < 60 ml/phút giảm ĐTTNT tăng dần có ý nghĩa từ giãn đài bể thận độ đến độ độ (p < 0,01) Tổn thương thận mạn tính BN sỏi niệu quản thường bắt đầu đợt tắc nghẽn tái tái lại nhiều lần tình trạng nhiễm khuẩn Quá trình ứ đọng nước tiểu, với mức độ trào ngược liên quan đến mức độ tắc nghẽn Giãn đài bể thận gián tiếp đánh giá tình trạng tắc nghẽn tiên lượng giảm chức thận [10] KẾT LUẬN Khảo sát MLCT ĐTTNT 183 BN sỏi niệu quản có định tán sỏi ngược dịng laser, chúng tơi rút số kết luận sau: - Giá trị trung bình MLCT 68,91 ml/phút, 31,7% BN có MLCT < 60 ml/phút ĐTTNT trung bình 468 mOsm, tỷ lệ BN giảm ĐTTNT 87,4% Có mối tương quan thuận, mức độ vừa ĐTTNT MLCT (p < 0,05) - Nhóm BN THA; ĐTĐ có giá trị trung bình MLCT, ĐTTNT thấp hơn, tỷ lệ BN có MLCT < 60 ml/phút, giảm ĐTTNT cao nhóm BN khơng THA; ĐTĐ (p < 0,05) MLCT ĐTTNT giảm dần theo mức độ nặng giãn đài bể thận (p < 0,01) TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Văn Hinh Bệnh sỏi đường niệu Nhà xuất Y học, Hà Nội 2007 Hà Hoàng Kiệm Thận học lâm sàng Nhà xuất Y học 2010; 71-76 Liu Y, Chen Y, Liao B, et al Epidemiology of urolithiasis in Asia Asian J Urol 2018; 5(4):205-214 NKF-K/DIGO KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury 2012; 13-34 NKF/KDIGO Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease 2012; 47 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2020 Hoarau N, Martin F, Lebdai S, et al Impact of retrograde flexible ureteroscopy and intracorporeal lithotripsy on kidney functional outcomes Int Braz J Urol 2015; 41(5):920-926 Porowski T, Kirejczyk JK, Mrozek P, et al Upper metastable limit osmolality of urine as a predictor of kidney stone formation in children Urolithiasis 2019 Apr; 47(2):155-163 Shadman A, Bastani B Evaluation and management of kidney calculi Iran J Kidney Dis 2017 Nov; 11(6):395-407 48 Ioannou K Diabetic nephropathy: Is it always there? Assumptions, weaknesses and pitfalls in the diagnosis Hormones (Athens) 2017; 16(4):351-361 10 Błaszczyk M, Cichocki P, Bieńkiewicz M, et al Assessment of the relation between pelvicalyceal dilatation in ultrasound and features of obstructive uropathy in dynamic renal scintigraphy Nucl Med Rev Cent East Eur 2018; 21(2):96-99 ... practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease 2012; 47 Tạp chí y - dợc học quân số 4-2020 Hoarau N, Martin F, Lebdai S, et al Impact of retrograde flexible ureteroscopy... nephropathy: Is it always there? Assumptions, weaknesses and pitfalls in the diagnosis Hormones (Athens) 2017; 16(4):351-361 10 Błaszczyk M, Cichocki P, Bieńkiewicz M, et al Assessment of the... et al Assessment of the relation between pelvicalyceal dilatation in ultrasound and features of obstructive uropathy in dynamic renal scintigraphy Nucl Med Rev Cent East Eur 2018; 21(2):96-99