BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA DA LIỄU ***** Học viên: Lưu Minh Hà I HÀNH CHÍNH: - Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Phương Lam Tuổi: 17 tháng (2013), phái: Nữ - Nghề nghiệp: nhỏ - Địa chỉ: Bình Đức, Long Xuyên, An Giang - Ngày vào viện: vào lúc 30 phút, ngày 23/3/2015 - Lý vào viện: mảng đỏ + mụn nhỏ li ti vùng da mặt II BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, da mặt vùng má bên bé nhiều mảng đỏ, nhiều mụn nhỏ liti xuất lúc mảng đỏ, sau vùng da kẻ mông cẳng chân nhiều mụn nhỏ Bé bứt rứt, khó chịu, ngứa Người nhà có cho bé uống bôi thuốc tàu có đến bác sĩ tư An Giang điều trị thuốc uống bôi (không rõ thuốc gì), bệnh không giảm ngày nhiều lên → nhập viện Bệnh viện da liễu Cần Thơ III TIỀN SỬ: Bản thân: Bệnh khởi phát tương tự cách khoảng 10 tháng, tái tái lại nhiều lần, nhẹ (da đỏ có vài mụn nhỏ vùng má trái), điều trị nhiều nơi thuốc uống thuốc bôi bác sĩ tư, bệnh viện tư, bệnh viện da liễu TP Hồ Chí Minh, thuốc tàu tháng (không rõ thuốc gì), sau lan rộng sang má phải, mông cẳng chân Gia đình: ông nội bị mắc bệnh suyển IV THĂM KHÁM: Khám tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ chạm - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/ phút, nhiệt độ: 370C, nhịp thở: 25 lần/ phút - Cân nặng: kg Da, niêm mạc: hồng Thương tổn bản: - Vùng má bên: mảng hồng ban màu đỏ tươi, hình dạng đa cung, giới hạn không rõ, hồng ban nhiều mụn nước nhỏ li ti, căng, nông, đường kính – mm, có hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm - Vùng kẻ mông cẳng chân: sẩn hồng ban, đường kính – mm mụn nước nhỏ, căng, nông, đường kính – mm, số lượng nhiều, rải rác nên da bình thường, số đóng mài, hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm vùng kẻ mông Các quan nội tạng: - Tuần hoàn: + T1T2 rõ + Không âm thổi bệnh lý - Hô hấp : + Phổi + Không rale bệnh lý - Tiêu hóa : + Bụng mềm + Gan, lách không to - Thận, tiết niệu, sinh dục: + Chạm thận (-) + Ấn điểm đau niệu quản: không đau - Thần kinh ngoại biên: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường - Các quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường V TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 17 tháng tuổi, vào viện với lý mảng đỏ + mụn nhỏ li ti vùng da mặt - Triệu chứng năng: ngứa - Thương tổn bản: + Vùng má bên: mảng hồng ban màu đỏ tươi, hình ảnh vòng tròn đa cung, giới hạn không rõ, hồng ban nhiều mụn nước nhỏ li ti, đường kính – mm, có hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm + Vùng kẻ mông cẳng chân: sẩn hồng ban, đường kính – mm mụn nước nhỏ, đường kính – mm, số lượng nhiều, rải rác nên da bình thường, số đóng mài, hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm vùng kẻ mông - Tiền căn: + Bản thân: bệnh tương tự tái phát nhiều lần cách 10 tháng + Gia đình: ông nội mắc bệnh suyển VI CHẦN ĐOÁN: Chẩn đoán sơ bộ: Viêm da địa dị ứng/ nghi ngờ nấm chàm hóa Chẩn đoán phân biệt: - Tổ đỉa VII CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu: giới hạn bình thường Tổng phân tích nước tiểu: giới hạn bình thường 3 Nhuộm soi tìm nấm: kết có sợi nấm VIII BIỆN LUẬN: Chẩn đoán viêm da địa dị ứng/ nghi ngờ nấm chàm hóa vào đặc điểm sau: - Về lâm sàng: + Triệu chứng năng: ngứa + Thương tổn bản: mụn nước nhỏ li ti, nông, đường kính – mm, tập trung thành đám mảng hồng ban, đa cung, giới hạn không rõ, chủ yếu vùng da mặt, sau vùng kẻ mông cẳng chân Mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm vùng mặt kẻ mông + Có tính chất đối xứng - Tiền sử: + Bản thân: bệnh tương tự tái phát nhiều lần cách 10 tháng (lúc bé tháng), có điều trị nhiều nơi, dùng nhiều loại thuốc uống thuốc bôi (không rõ loại thuốc gì) + Gia đình: có người mắc bệnh suyển (ông nội) - Cận lâm sàng: Nhuộm soi tìm nấm: kết có sợi nấm Chẩn đoán phân biệt với bệnh Tổ đỉa có đặc điểm giống khác sau: - Cũng có mụn nước nhỏ, căng, chứa dịch trong, kèm theo ngứa - Nhưng mụn nước nằm sâu, vị trí thường gặp mặt bên ngón tay, ngón chân lòng bàn tay, bàn chân IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm da địa dị ứng/ nấm chàm hóa X ĐIỀU TRỊ: Điều trị chỗ: - Betamethasone: bôi thương tổn da ngày lần - Lamisil: bôi thương tổn da lần/ ngày, sáng – chiều - Cetaphil skin cleancer: tắm Điều trị toàn thân: Chlopheniramin 4mg: 1/2 viên x lần/ ngày (uống) XI DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ: khám lại vào ngày 30/3/2015 (sau ngày điều trị) - Bé hết ngứa - Thương tổn bản: + Mặt: mảng hồng ban giảm, da đỏ ít, số lượng mụn nước giảm, khô, số đóng mài + Kẻ mông cẳng chân: mụn nước số lượng giảm, khô đóng mài, số phai mờ nhạt XII TIÊN LƯỢNG: Trung bình XIII PHÒNG BỆNH: - Luôn giữ cho da sẽ, bấm móng tay, tránh không để trầy xước da gây nhiễm khuẩn gãi - Nên mặc loại quần áo vải mỏng, mềm, khả gây dị ứng - Hàng ngày nên tắm nước ấm (không nên dùng nước nóng) - Điều trị nên theo định bác sĩ chuyên khoa da liễu Tuyệt đối không tự mua thuốc để tự điều trị người nhà kiến thức chuyên môn y học xin chân thành cảm ơn