BỆNH án DA LIỄU

BỆNH SỬ: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, da mặt vùng má 2 bên của bé nổi nhiều mảng đỏ, nhiều mụn nhỏ liti xuất hiện cùng lúc trên mảng đỏ, sau đó vùng da kẻ mông và 2 cẳng chân nổ

BỆNH ÁN CHUYÊN KHOA DA LIỄU

*****

Học viên: Lưu Minh Hà

I HÀNH CHÍNH:

- Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Phương Lam Tuổi: 17 tháng (2013), phái: Nữ

- Nghề nghiệp: còn nhỏ

- Địa chỉ: Bình Đức, Long Xuyên, An Giang

- Ngày vào viện: vào lúc 7 giờ 30 phút, ngày 23/3/2015

- Lý do vào viện: nổi mảng đỏ + mụn nhỏ li ti vùng da mặt

II BỆNH SỬ:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, da mặt vùng má 2 bên của bé nổi nhiều mảng đỏ, nhiều mụn nhỏ liti xuất hiện cùng lúc trên mảng đỏ, sau đó vùng

da kẻ mông và 2 cẳng chân nổi nhiều mụn nhỏ Bé bứt rứt, khó chịu, ngứa ít Người nhà có cho bé uống và bôi thuốc tàu và có đến bác sĩ tư tại An Giang điều trị thuốc uống và bôi (không rõ thuốc gì), nhưng bệnh không giảm ngày càng nhiều lên  nhập viện Bệnh viện da liễu Cần Thơ

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

Bệnh khởi phát tương tự cách nay khoảng 10 tháng, tái đi tái lại nhiều lần, nhưng nhẹ hơn (da đỏ ít và có vài mụn nhỏ vùng má trái), điều trị nhiều nơi bằng thuốc uống và thuốc bôi như bác sĩ tư, bệnh viện tư, bệnh viện da liễu TP Hồ Chí Minh, thuốc tàu 4 tháng (không rõ là thuốc gì), sau đó lan rộng sang má phải, mông và 2 cẳng chân

2 Gia đình: ông nội bị mắc bệnh suyển.

IV THĂM KHÁM:

1 Khám tổng quát:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 120 lần/ phút, nhiệt độ: 370C, nhịp thở: 25 lần/ phút

- Cân nặng: 9 kg.

2 Da, niêm mạc: hồng

3 Thương tổn căn bản:

- Vùng má 2 bên: mảng hồng ban màu đỏ tươi, hình dạng đa cung, giới hạn không rõ, trên nền hồng ban nổi nhiều mụn nước nhỏ li ti, căng, nông, đường kính

1 – 2 mm, có hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm

- Vùng kẻ mông và 2 cẳng chân: sẩn hồng ban, đường kính 2 – 3 mm và mụn nước nhỏ, căng, nông, đường kính 1 – 2 mm, số lượng nhiều, rải rác nên nền da bình thường, một số đóng mài, hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm

ở vùng kẻ mông

4 Các cơ quan nội tạng:

- Tuần hoàn: + T1T2 đều rõ.

+ Không âm thổi bệnh lý

- Hô hấp : + Phổi trong

+ Không rale bệnh lý

- Tiêu hóa : + Bụng mềm

+ Gan, lách không to

- Thận, tiết niệu, sinh dục: + Chạm thận (-)

+ Ấn các điểm đau niệu quản: không đau

- Thần kinh ngoại biên: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường

V TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ 17 tháng tuổi, vào viện với lý do nổi mảng đỏ + mụn nhỏ li ti vùng da mặt

- Triệu chứng cơ năng: ngứa ít

- Thương tổn căn bản:

+ Vùng má 2 bên: mảng hồng ban màu đỏ tươi, hình ảnh vòng tròn đa cung, giới hạn không rõ, trên nền hồng ban nổi nhiều mụn nước nhỏ li ti, đường kính 1 –

2 mm, có hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm

+ Vùng kẻ mông và 2 cẳng chân: sẩn hồng ban, đường kính 2 – 3 mm và mụn nước nhỏ, đường kính 1 – 2 mm, số lượng nhiều, rải rác nên nền da bình thường, một số đóng mài, hình ảnh mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm ở vùng kẻ mông

- Tiền căn:

+ Bản thân: bệnh tương tự tái phát nhiều lần cách nay 10 tháng

+ Gia đình: ông nội mắc bệnh suyển

VI CHẦN ĐOÁN:

1 Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm da cơ địa dị ứng/ nghi ngờ nấm chàm hóa

2 Chẩn đoán phân biệt:

- Tổ đỉa

VII CẬN LÂM SÀNG:

1 Công thức máu: trong giới hạn bình thường

2 Tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường

3 Nhuộm soi tìm nấm: kết quả có sợi nấm

VIII BIỆN LUẬN:

1 Chẩn đoán viêm da cơ địa dị ứng/ nghi ngờ nấm chàm hóa căn cứ vào các đặc điểm sau:

- Về lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: ngứa

+ Thương tổn căn bản: mụn nước nhỏ li ti, nông, đường kính 1 – 2 mm, tập trung thành từng đám trên nền mảng hồng ban, đa cung, giới hạn không rõ, chủ yếu vùng da mặt, sau đó là vùng kẻ mông và 2 cẳng chân Mụn nước nhỏ tập trung vòng tròn ly tâm vùng mặt và kẻ mông

+ Có tính chất đối xứng

- Tiền sử:

+ Bản thân: bệnh tương tự tái phát nhiều lần cách nay 10 tháng (lúc bé 7 tháng), có điều trị nhiều nơi, dùng nhiều loại thuốc uống và thuốc bôi (không rõ là loại thuốc gì)

+ Gia đình: có người mắc bệnh suyển (ông nội)

- Cận lâm sàng: Nhuộm soi tìm nấm: kết quả có sợi nấm

2 Chẩn đoán phân biệt với bệnh Tổ đỉa có những đặc điểm giống nhau

và khác nhau như sau:

- Cũng có những mụn nước nhỏ, căng, chứa dịch trong, kèm theo ngứa

- Nhưng mụn nước nằm sâu, vị trí thường gặp ở mặt bên ngón tay, ngón chân hoặc lòng bàn tay, bàn chân

IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Viêm da cơ địa dị ứng/ nấm chàm hóa

X ĐIỀU TRỊ:

1 Điều trị tại chỗ:

- Betamethasone: bôi thương tổn da ngày 1 lần

- Lamisil: bôi thương tổn da 2 lần/ ngày, sáng – chiều

- Cetaphil skin cleancer: tắm

2 Điều trị toàn thân:

Chlopheniramin 4mg: 1/2 viên x 2 lần/ ngày (uống)

XI DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ: khám lại hiện tại vào ngày 30/3/2015 (sau 7

ngày điều trị)

- Bé hết ngứa

- Thương tổn cơ bản:

+ Mặt: mảng hồng ban giảm, da còn đỏ ít, số lượng mụn nước giảm, khô, 1 số đóng mài ít

+ Kẻ mông và 2 cẳng chân: các mụn nước số lượng giảm, khô và đóng mài, 1

số phai mờ nhạt

XII TIÊN LƯỢNG: Trung bình

XIII PHÒNG BỆNH:

- Luôn luôn giữ cho da sạch sẽ, bấm móng tay, tránh không để trầy xước da gây nhiễm khuẩn khi gãi

- Nên mặc các loại quần áo vải mỏng, mềm, không có khả năng gây dị ứng

- Hàng ngày nên tắm bằng nước ấm (không nên dùng nước quá nóng)

- Điều trị nên theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa da liễu Tuyệt đối không

tự mua thuốc để tự điều trị hoặc người nhà khi không có kiến thức chuyên môn về

y học

 xin chân thành cảm ơn 