BỆNH ÁN DA LIỄU FULL

BỆNH ÁN DA LIỄU I Hành chính: Họ tên BN: ĐINH DUY KHÁNH Nghề nghiệp: Sinh viên Địa chỉ: Ninh Giang – Hoa Lư – Ninh Bình Khi cần thiết liên lạc: Bố Đinh Vũ Quang Địa chỉ: Ninh Giang – Hoa Lư – Ninh Bình ĐT: 0918.038186 Ngày vào viện: 27/5/2013 II Chuyên môn: LDVV: Dát đỏ, vảy phấn Bệnh sử: Bệnh nhân bị bệnh năm nay, khởi đầu xuất số thương tổn đầu, thân dát đỏ có vảy trắng dễ bong, kích thước 0,5 – 1cm, ranh giới rõ với da lành, tập trung chủ yếu vùng tỳ đè khuỷu tay, mặt trước cẳng chân bệnh nhân khám phòng khám bệnh viện da liễu TW chẩn đoán vảy nến thể giọt điều trị thuốc theo đơn (không rõ thuốc), thấy thương tổn tiến triển tốt Bệnh nhân bị tái phát nhiều đợt, tái phát thương tổn lan rộng Đợt này, cách vào viện gần tháng bệnh nhân thấy xuất thương tổn tương tự mô tả kích thước to 2-5 cm Bệnh nhân tự uống thuốc bắc, lúc đầu uống nửa tháng thấy bệnh tiến triển tốt, sau uống khoảng tháng thấy xuất đỏ da tồn thân, có vảy trắng dễ bong, ngứa nhiều vào viện da liễu TW Tiền sử: - Tiền sử gia đình: Khơng có bệnh giống BN - Tiền sử thân: + Vảy nến năm + Chưa phát bệnh khác 4 Khám: 4.1 Thương tổn bản: - Dát đỏ chiếm gần hết thể , da lành, ranh giới rõ, có nhiều vẩy phấn trắng dễ bong - Da đầu có nhiều vảy dày dễ bong - Da lòng bàn tay, bàn chân vảy dày, dễ bong - Móng: + Móng ngả màu vàng + Gốc móng dễ mủn + Bề mặt móng có chấm lỗ rỗ - Khơng đau khớp - Khơng rụng tóc 4 Khám: 4.2 Bộ phận: - Tim mạch: + Tim đều, tần số 73 chu kỳ / phút + T1,T2 rõ, không nghe thấy tiếng thổi - Hô hấp: + Lồng ngực cân đối + Thở đều, tần số 17 chu kỳ / phút + RRFN rõ, khơng nghe thấy ran - Tiêu hố: + Bụng mềm, không trướng + Gan, lách không sờ thấy - Khớp: + Không sưng đau, không biến dạng + Không hạn chế vận động - Các quan khác chưa phát đặc biệt 5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 24 tuổi, vào viện dát đỏ toàn thân, vảy trắng dễ bong Bệnh diễn biến gần tháng nay, qua thăm khám hỏi bệnh thấy: - Tiền sử vảy nến năm - HC nhiễm trùng (-) - HC thiếu máu (-) - Dát đỏ tồn thân, có vảy phấn trắng dễ bong - Da đầu nhiều vảy trắng dày, dễ bong - Lòng bàn tay, bàn chân bong nhiều vảy trắng, dày - Móng vàng, mủn, rỗ - Khơng đau khớp - Khơng rụng tóc Chẩn đốn sơ bộ: Đỏ da tồn thân vảy nến Chẩn đốn phân biệt: Khơng chẩn phải chẩn đốn phân biệt Xét nghiệm: Xét nghiệm phục vụ cho điều trị: + Công thức máu + Hoá sinh máu + Viêm gan B + HIV - Xét nghiệm có: + Sinh hố máu Ure: 3,6mmol/l Cre: 99Mmol/l Glu: 5,3mmol/l Pro TP: 73g/l Alb: 42g/l Bil TP: 14,6Mmol/l Bil GT: 11,3Mmol/l Cholesterol: 5,8mmol/l tăng Triglycerid: 2,03mmol/l tăng + Công thức máu: HC 4,3 T/l Hg 128g/l BC 8,9 G/l BCTT 75% TC 269 G/l + HbsAg (-) + HIV (-) Hct 45,3 % Chẩn đốn xác định: Đỏ da tồn thân vảy nến 10 Điều trị: 10.1 Nguyên tắc điều trị: - Toàn thân: + Dùng ức chế miễn dịch + Dùng kháng histamin + Thuốc làm giảm cholesterol máu + Tăng khả miễn dịch + Bổ gan - Tại chỗ: + Dùng thuốc bạt sừng, bong vảy + Làm ẩm da 10.2 Điều trị cụ thể: - Methotrexate 2,5mg x viên uống chia sáng, chiều/ tuần - Telfast 180mg x viên, uống tối - Vitamin C 0,5g x viên, uống sáng, chiều - Red liver 200mg x viên, uống sáng chiều 10.2 Điều trị cụ thể: - Methotrexate 2,5mg x viên uống sáng, chiều/ tuần - Telfast 180mg x viên uống tối - Atorvastatin 10mg x viên uống sang - Red liver H 200mg x viên uống sáng, chiều - Vitamin C 500mg x viên uống sáng chiều - Acid salicylic 5% x 1typ bôi sáng - Uniderm 15g x typ bôi tối - Xamiol bôi da đầu, 2typ/ tuần - Vaselin bôi da khô ... gần tháng bệnh nhân thấy xuất thương tổn tương tự mô tả kích thước to 2-5 cm Bệnh nhân tự uống thuốc bắc, lúc đầu uống nửa tháng thấy bệnh tiến triển tốt, sau uống khoảng tháng thấy xuất đỏ da toàn... tay, mặt trước cẳng chân bệnh nhân khám phòng khám bệnh viện da liễu TW chẩn đoán vảy nến thể giọt điều trị thuốc theo đơn (không rõ thuốc), thấy thương tổn tiến triển tốt Bệnh nhân bị tái phát... khác chưa phát đặc biệt 5 Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 24 tuổi, vào viện dát đỏ toàn thân, vảy trắng dễ bong Bệnh diễn biến gần tháng nay, qua thăm khám hỏi bệnh thấy: - Tiền sử vảy nến năm