bệnh án đục thủy tinh thể

BỆNH ÁN NHÃN KHOA A. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: PHẠM THU xxx 2. Tuổi: 21 3. Giới tính: Nữ 4. Nghề nghiệp: Sinh viên 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: xxx – Nghệ An 7. Liên hệ: Bố Phạm Xuân xxxx SĐT: 0917.362.xxx 8. Ngày vào viện: 15h 31102018 9. Ngày làm bệnh án: 8h 1112018 B. CHUYÊN MÔN I. Lý do vàoviện: Mắt T nhìn mờ II. Bệnh sử: Cách vào viện 1 tháng, BN phát hiện nhìn mờ tăng dần mắt T. BN không ngứa, không cộm, không chảy nước mắt, không đau nhức. BN chưa điều trị gì. 3 ngày nay mắt T mờ nhiều => vào bệnh viện Mắt Trung Ương Tình trạng lúc vào viện: BN tỉnh HA: 12080mmHg MT nhìn mù tịt III. Tiền sử: 1. Bản thân : Mắt (T) viêm màng bồ đào toàn bộ năm 2017 điều trị ổn định 2 mắt cận thị từ năm 2015 Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa 2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện bất thường. IV. Khám bệnh Hiện tại ngày thứ 1 sau nhập viện 1. Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: trung bình , Cao: 157cm , Nặng: 48kg Không XHDD Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Nhiệt độ: 36.3oC Mạch 80 lầnphút Huyết áp: 12070mmHg Nhịp thở: 18 lầnphút 2. Bộ phận: a. Măt Thị lực: Không kính MP: 20200 MT: BBT(+) 2m Có kính: MP 2025 Nhãn áp: MP 12mmHg; MT 15mmHg Mi mắt 2 mắt bình thường Giác mạc trong Kết mạc bình thường Củng mạc trắng, sạch Tiền phòng sâu, sạch Mống mắt nâu xốp, 2 mắt PXAS (+), kích thước 2mm Thủy tinh thể: MP trong; MT đục chín trắng hoàn toàn Đáy mắt (P) bình thường; (T) không soi rõ b. Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ Mỏm tim đập khoang lien sườn 5 đường giữa đòn trái T1, T2 mờ, không ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 80 lầnphút c. Hô hấp Rung thanh đều 2 bên Gõ vang 2 phế trường Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không rales d. Tiêu hóa Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, không THBH, không chướng Gõ trong Gan lách không sờ thấy e. Thận tiết niệu Hố thắt lưng không sưng, đỏ Không có điểm đau niệu quản Chạm thận () , bập bềnh thận () f. Cơ Xương Khớp: Cơ không teo, không sưng đau các khớp Không hạn chế vận động Cơ lực 55 g. Thần kinh Không dấu thần kinh khu trú HCMN () h. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường V. Các cận lâm sàng đã làm 1. Công thức tế bào máu ngoại vi BC 11.5 GL HC 4,43 TL TC 340 GL HST 128.7 gL HCT 0.371 NEUT 6.9 GL MONO 0.7 GL LYM 3.4GL 2. Hóa sinh máu Cre 87 umolL Glu 5.6 mmolL 3. Đông máu Pt% 99.1% VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện vì nhìn mờ mắt T bệnh diễn biến ngày. Tiền sử viêm màng bồ đào mắt T, 2 mắt cận thị. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng: Mắt T nhìn mờ: BBT(+) 2m Soi mắt bằng kính sinh hiển vi: Thủy tinh thể mắt T đục chín trắng hoàn toàn Đáy mắt T không soi rõ Mắt không ngứa, không đau, không chảy nước mắt VII. Chẩn đoán xác định Đục thủy tinh thể chín trắng hoàn toàn mắt T viêm màng bồ đào mắt T, cận thị VIII. Hướng điều trị Điều trị triệu chứng: sốt Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm Đảm bảo vệ sinh

BỆNH ÁN NHÃN KHOA A B I II HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM THU xxx Tuổi: 21 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Sinh viên Dân tộc: Kinh Địa chỉ: xxx – Nghệ An Liên hệ: Bố Phạm Xuân xxxx Ngày vào viện: 15h 31/10/2018 Ngày làm bệnh án: 8h 1/11/2018 SĐT: 0917.362.xxx CHUN MƠN Lý vàoviện: Mắt T nhìn mờ Bệnh sử: Cách vào viện tháng, BN phát nhìn mờ tăng dần mắt T BN khơng ngứa, không cộm, không chảy nước mắt, không đau nhức BN chưa điều trị ngày mắt T mờ nhiều => vào bệnh viện Mắt Trung Ương Tình trạng lúc vào viện: BN tỉnh HA: 120/80mmHg MT nhìn mù tịt - III IV Tiền sử: Bản thân : Mắt (T) viêm màng bồ đào toàn năm 2017 điều trị ổn định mắt cận thị từ năm 2015 Không mắc bệnh lý nội khoa, ngoại khoa Gia đình xung quanh: chưa phát bất thường Khám bệnh - Hiện ngày thứ sau nhập viện Toàn thân: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng: trung bình , Cao: 157cm , Nặng: 48kg Không XHDD Không phù Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy Nhiệt độ: 36.3oC Mạch 80 lần/phút Huyết áp: 120/70mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút - Bộ phận: Măt Thị lực: Khơng kính MP: 20/200 MT: BBT(+) 2m Có kính: MP 20/25 Nhãn áp: MP 12mmHg; MT 15mmHg Mi mắt mắt bình thường Giác mạc Kết mạc bình thường Củng mạc trắng, Tiền phòng sâu, Mống mắt nâu xốp, mắt PXAS (+), kích thước 2mm Thủy tinh thể: MP trong; MT đục chín trắng hồn tồn Đáy mắt (P) bình thường; (T) khơng soi rõ b - Tim mạch Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, không - sẹo mổ cũ Mỏm tim đập khoang lien sườn đường đòn trái T1, T2 mờ, khơng ổ đập bất thường, không tiếng thổi bệnh lý, ck 80 a - lần/phút c - Hô hấp Rung bên Gõ vang phế trường Rì rào phế nang rõ bên, không rales d Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng sẹo mổ cũ, khơng THBH, không chướng - Gõ - Gan lách không sờ thấy e - Thận tiết niệu Hố thắt lưng khơng sưng, đỏ Khơng có điểm đau niệu quản Chạm thận (-) , bập bềnh thận (-) f - Cơ Xương Khớp: Cơ không teo, không sưng đau khớp Không hạn chế vận động Cơ lực 5/5 g h Thần kinh Không dấu thần kinh khu trú HCMN (-) Cơ quan khác: Chưa phát bất thường V Các cận lâm sàng làm Công thức tế bào máu ngoại vi BC 11.5 G/L HC 4,43 T/L TC 340 G/L HST 128.7 g/L HCT 0.371 NEUT 6.9 G/L MONO 0.7 G/L LYM 3.4G/L Hóa sinh máu Cre 87 umol/L Glu 5.6 mmol/L VI Đông máu Pt% 99.1% Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện nhìn mờ mắt T bệnh diễn biến ngày Tiền sử viêm màng bồ đào mắt T, mắt cận thị Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội chứng: Mắt T nhìn mờ: BBT(+) 2m Soi mắt kính sinh hiển vi: Thủy tinh thể mắt T đục chín trắng hồn tồn Đáy mắt T không soi rõ Mắt không ngứa, không đau, khơng chảy nước mắt Chẩn đốn xác định Đục thủy tinh thể chín trắng hồn tồn mắt T/ viêm màng bồ đào mắt T, cận thị VIII Hướng điều trị - Điều trị triệu chứng: sốt - Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm - Đảm bảo vệ sinh VII  ... mắt kính sinh hiển vi: Thủy tinh thể mắt T đục chín trắng hồn tồn Đáy mắt T khơng soi rõ Mắt không ngứa, không đau, không chảy nước mắt Chẩn đốn xác định Đục thủy tinh thể chín trắng hoàn toàn... mmol/L VI Đơng máu Pt% 99.1% Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ, 21 tuổi, vào viện nhìn mờ mắt T bệnh diễn biến ngày Tiền sử viêm màng bồ đào mắt T, mắt cận thị Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội... thường Củng mạc trắng, Tiền phòng sâu, Mống mắt nâu xốp, mắt PXAS (+), kích thước 2mm Thủy tinh thể: MP trong; MT đục chín trắng hồn tồn Đáy mắt (P) bình thường; (T) khơng soi rõ b - Tim mạch Lồng