bệnh án huyết học (2)

II Chuyên môn Lý vào viện: sốt, xuất huyết da Bệnh sử: Cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt thành cơn, khoảng cơn/ ngày, nhiệt độ cao 39.3 oC, trẻ uống thuốc hạ sốt nhiệt độ hạ 38oC Cách vào viện ngày trẻ xuất chấm, nốt xuất huyết da tự nhiên vị trí: mặt trước cẳng chân, tay, mặt Niêm mạc miệng có nốt xuất huyết cầm Trẻ không nôn, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng không tiểu buốt tiểu dắt Trẻ khám bệnh viện Nhi trung ương, chẩn đoán: xuất huyết giảm tiểu cầu=> vào viện 2 Bệnh sử( tiếp) Quá trình nằm viện: ngày thứ trẻ xuất phân đen tồn bãi, có lẫn máu đỏ tươi Trẻ không sốt, không đau bụng, ăn Ngày thứ trẻ xuất đái máu, đái rắt không đái buốt khơng quấy khóc, khơng sốt Khơng chảy máu niêm mạc miệng Trẻ truyền đơn vị khối tiểu cầu đơn vị khối hồng cầu Hiện tại, trẻ tỉnh , không sốt, không đau bụng, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng khơng cịn tiểu dắt 3 Tiền sử: - Tiền sử sản khoa: PARA 3003 Trẻ đẻ mổ, đủ tháng, đẻ khóc ngay, trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì, cân nặng lúc sinh 3.2 kg - Trẻ phát triển thể chất tinh thần vận động bình thường - Tiền sử bệnh lý: +Bản thân:Áp xe rị hậu mơn lúc thàng tuổi Chưa xuất đợt xuất huyết da trước +Gia đình: Chưa phát bất thường -Tiền sử tiêm chủng: trẻ tiêm đủ mũi theo lịch - Tiền sử nuôi dưỡng: trẻ bú me hoàn toàn tháng đầu Hiện bú mẹ ăn cháo bữa/ ngày -Tiền sử dị ứng: chưa phát bất thường 4 Khám 4.1 Khám vào viện: _Trẻ tỉnh, A/AVPU _Da niêm mạc nhợt _ Xuất huyết da dạng chấm, nốt rải rác toàn thân tập trung nhiều cẳng chân Nốt xuất huyết miệng cầm _Không phù _Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy _Mạch: 85 ck/p Huyết áp: 80/60 mmHg _Nhịp thở:40 lần/p _Nhiệt độ: 37.5 4.2 Khám Toàn thân: _ Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt _ Niêm mạc nhợt nhẹ _ Ban xuất huyết da đa hình thái tập trung nhiều cẳng chân, nhiều mảng xuất huyết cũ _ Xuất huyết da nơi tiêm truyền, có mảng xuất huyết kích thước 1*2cm trán va đập Khơng có ban xuất huyết _ không phù _ tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy _ Cân nặng : 12kg  Bộ phận: a.Tim mạch: Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái Tim T1, T2 rõ Không tiếng thổi bất thường b Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở Nhịp thở: 40l/p Rì rào phế nang rõ bên Không ran c Khám bụng: Bụng mềm, không chướng cân đối bên Gan, lách không sờ thấy d Cơ quan phận khác chưa phát bất thường: Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 13 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện sốt, xuất huyết da Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Có hội chứng xuất huyết; Ban xuất huyết da đa hình thái tập trung nhiều cẳng chân, nhiều mảng xuất huyết cũ Xuất huyết da nơi tiêm truyền, có mảng xuất huyết kích thước 1*2cm trán va đập - Có hội chứng thiếu máu: niêm mạc nhợt, truyền đơn vị khối hồng cầu - Khơng có hội chứng nhiễm trùng - Gan lách hạch không to - Trẻ ăn ngủ 6 Chẩn đoán sơ bộ: TD Xuất huyết giảm tiểu cầu Đề xuất cận lâm sàng: Công thức máu, Đông máu bản, độ tập trung tiểu cầu, sinh hóa máu (chức gan thận), Tổng phân tích nước tiểu, siêu âm ổ bụng Cận lâm sàng có: Cơng thức máu: 15/9 18/9 19/9 20/9 21/9 TC 2 HC 4.41 3.79 3.23 3.3 4.12 Hb 109 95 80 81 104 MCV 73.2 77.2 75.3 72.8 74.6 MCH 24.7 25.1 24.9 24.5 25.2 BC 5.43 8.17 10.94 12.62 12.64 %NEU 28.5 15.2 9.0 11.3 24.5 • Đơng máu bản: PT%: 91 PT(s) 13.9 PT(inr) 1.07 APTT b/c: 1.20 Fibrinogen: 2,33 • Sinh hóa máu: Ure: 4.3 Crea; 44.7 AST: 31.5 ALT: 18 CRP: 1.03 • Điện giải đồ: Na: 140 K 3.6 Cl: 102 • • • TPT nước tiểu: Nhiều hồng cầu, bạch cầu, có protein niệu Xét nghiệm tế bào nước tiểu: HC(++++) SAOB: dày thành bàng quang( 7mm) Chẩn đoán xác định Xuất huyết giảm tiểu cầu- nhiễm khuẩn tiết niệu ổn định 10 Điều trị _Methylprednisolon 40mg * lọ Gucose 5% *20ml ( tiêm tĩnh mạch chậm) _ Truyền khối tiểu cầu  ... bệnh án: Trẻ nam 13 tháng tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện sốt, xuất huyết da Bệnh diễn biến ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - Có hội chứng xuất huyết; Ban xuất huyết. .. Ban xuất huyết da đa hình thái tập trung nhiều cẳng chân, nhiều mảng xuất huyết cũ _ Xuất huyết da nơi tiêm truyền, có mảng xuất huyết kích thước 1*2cm trán va đập Khơng có ban xuất huyết _ không... đa hình thái tập trung nhiều cẳng chân, nhiều mảng xuất huyết cũ Xuất huyết da nơi tiêm truyền, có mảng xuất huyết kích thước 1*2cm trán va đập - Có hội chứng thiếu máu: niêm mạc nhợt, truyền