Họ tên sinh viên: LƯƠNG THỊ MAI HƯƠNG Tổ 14 – lớp Y5D Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH ÁN DA LIỄU I-HÀNH CHÍNH 1.Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN LĂNG Tuổi: 45 Giới: nam Dân tộc: Kinh 2.Nghề nghiệp: nông dân 3.Địa chỉ: xã Thạch Đồng, huyện Thanh Thủy, tỉnh Phú Thọ 4.Liên lạc: trai Nguyễn Văn Thành Số điện thoại: 01667811905 5.Giường số 34, phòng 319, khoa D3, bệnh viện Da liễu Trung ương 6.Ngày vào viện: 13h49, ngày 1/11/2017 7.Ngày làm bệnh án: 9h, ngày 6/11/2017 II-HỎI BỆNH 1.Lí vào viện: đỏ da, bong vảy toàn thân 2.Bệnh sử: Bệnh diễn biến năm nay, đợt phát bệnh bệnh nhân xuất dát đỏ, ranh giới rõ với da lành, rải rác tồn thân, có vảy trắng, nhiều lớp, dễ bong Bệnh nhân khám bệnh viện Da liễu Trung ương chẩn đoán vảy nến thể mảng Bệnh nhân điều trị không thường xuyên bỏ thuốc nhiều năm Trong năm nay, có nhiều đợt tái phát với triệu chứng số lượng dát ít, khu trú vùng tự hết, bệnh nhân khơng dùng thuốc Đợt này, cách vào viện tuần, bệnh nhân thấy xuất dát đỏ kích thước lớn, khắp tồn thân, ranh giới rõ với da lành, kèm ngứa nhiều Bên cạnh đó, bệnh nhân xuất sốt cao liên tục, nhiệt độ cao đo 40 độ, đáp ứng với thuốc hạ sốt -> vào viện Da liễu Trung ương Hiện tại: Bệnh nhân không sốt Da bong vảy nhiều chi Bệnh nhân đỡ ngứa 3.Tiền sử: -Bản thân: +Nội-ngoại khoa: khơng mắc bệnh lý mạn tính kèm theo +Dị ứng: chưa phát dị ứng với thuốc loại thức ăn +Lối sống: Bệnh nhân không uống rượu, không hút thuốc -Gia đình: Trong gia đình khơng có mắc bệnh tương tự bệnh nhân Trong gia đình khơng có mắc bệnh tự miễn mạn tính khác III KHÁM BỆNH 1.Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng: bình thường Chiều cao: 170 cm Cân nặng: 65 kg BMI: 22.49 - Tuyến giáp không to - Hạch ngoại vi không sờ thấy - Không phù - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 90 chu kỳ/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37°C 2.Bộ phận a.Da, niêm mạc: +Thương tổn bản: Đỏ da toàn thân >90% diện tích thể, màu đỏ sẫm, ấn kính màu Trên có vảy da khơ, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi lớp vảy bong hết lộ da phía màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+) Bàn tay, bàn chân khô nứt kẽ Niêm mạc bình thường +Cơ năng: Ngứa nhiều b.Lơng tóc móng Móng: màu vàng đục, dày, dễ mủn tiếp xúc với nước Rỗ móng, dấu hiệu giọt dầu (+), tách móng (+) c.Cơ, xương, khớp Các khớp khơng sưng, nóng, đỏ, không biến dạng, không cứng khớp d.Các quan khác -Tim mạch: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở T1, T2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường Mạch: 90 chu kỳ/phút Huyết áp: 120/80 mmHg -Hô hấp: Lồng ngực cân đối Nhịp thở đều, rì rào phế nang rõ, khơng có rale -Tiêu hóa: Thành bụng cân đối, khơng có sẹo mổ cũ, khơng có tuần hồn bàng hệ Bụng mềm, khơng chướng, phản ứng thành bụng (-) Gõ -Cơ quan khác: chưa phát bất thường IV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam, 45 tuổi, phát vảy nến thể mảng năm nay, điều trị khơng thường xun, vào viện đỏ da, bong vảy toàn thân Đợt này, bệnh khởi phát 12 ngày Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: -Thương tổn bản: Đỏ da tồn thân >90% diện tích thể, màu đỏ sẫm, ấn kính màu Trên có vảy da khô, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi lớp vảy bong hết lộ da phía màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+) Bàn tay, bàn chân khô nứt kẽ -Cơ năng: Ngứa nhiều - Móng: màu vàng đục, dày, dễ mủn tiếp xúc với nước Rỗ móng, dấu hiệu giọt dầu (+), tách móng (+) -Tiền sử thân gia đình chưa phát bất thường -Hội chứng nhiễm trùng (-) V CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Đỏ da tồn thân vảy nến -Biện luận chẩn đoán sơ bộ: +Lâm sàng: -Thương tổn bản: Đỏ da tồn thân >90% diện tích thể, màu đỏ sẫm, ấn kính màu Trên có vảy da khơ, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi lớp vảy bong hết lộ da phía màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+) Bàn tay, bàn chân khô nứt kẽ -Cơ năng: Ngứa nhiều - Móng: màu vàng đục, dày, dễ mủn tiếp xúc với nước +Yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh: điều trị không thường xuyên, bỏ thuốc nhiều năm +Tiền sử phát vảy nến thể mảng cách năm VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Dị ứng thuốc (hội chứng Lyell): khơng có tiền sử dùng thuốc trước - Vảy phấn đỏ nang lơng: thường sẩn hình chóp màu hồng có vảy phấn khu trú nang lơng thường vị trí đặc biệt mặt duỗi đốt 2, đốt ngón tay ngón chân, bụng chi -> không phù hợp với tổn thương bệnh nhân - Pemphigus lá: Gây đỏ da tróc vảy ướt, có nhiều bọng nước vết tích bọng nước lại, Nikolsky (+) Tiền sử xuất nhiều đợt Chẩn đoán nhờ vào giải phẫu bệnh miễn dịch huỳnh quang -> không phù hợp với tổn thương bệnh nhân - Vảy phấn hồng Gilbert: thương tổn mảng da đỏ hình tròn hình bầu dục , có vảy phấn cao so với trung tâm Vị trí hay gặp mạng sườn, bụng, đùi -> không phù hợp với tổn thương bệnh nhân VII CẬN LÂM SÀNG -Đề xuất xét nghiệm: công thức máu Hóa sinh máu: ure, creatinin, albumin, protein, AST, ALT, CRP Điện giải đồ Tổng phân tích nước tiểu Siêu âm ổ bụng Xquang tim phổi Mô bệnh học Xét nghiệm mủ soi tươi nuôi cấy -Kết xét nghiệm có: a.Cơng thức máu RBC 4.15 31/1 b.Sinh hóa máu 1/11 Gl u 4.9 Hb 121↓ Ur e 2.9 Cre 61 Hct 0.36↓ WBC 7.0 Cholestero l 2.2 Neu 4.8 Triglycerid 0.97 Lympho 1.3 HDLC 0.69 ↓ Mono 0.6 LDLC 1.07 Eosin 0.1 Protei n 64.1 Baso 0.1 Albumi n 31.8↓ PLT 347 K+ Na+ Cl- 3.4 140.8 101.2 c.Siêu âm ổ bụng Chưa thấy bất thường siêu âm ổ bụng d.Xquang ngực thẳng Hình ảnh xơ vơi vùng đỉnh phổi trái Hình ảnh theo dõi lao phổi cũ -Đánh giá kết xét nghiệm: +Bệnh nhân có thiếu máu nhẹ +Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng Khơng có phản ứng tăng bạch cầu đa nhân trung tính +albumin máu giảm +Điện giải đồ bình thường -> chưa có biến chứng rối loạn điện giải nước qua vùng da hở +Khơng thấy ổ nhiễm trùng xét nghiệm siêu âm ổ bụng xquang ngực thẳng VIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đỏ da toàn thân vảy nến -Biện luận chẩn đoán xác định: +Lâm sàng: -Thương tổn bản: Đỏ da tồn thân >90% diện tích thể, màu đỏ sẫm, ấn kính màu Trên có vảy da khơ, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi lớp vảy bong hết lộ da phía màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong (+) Bàn tay, bàn chân khơ nứt kẽ -Cơ năng: Ngứa nhiều -Móng: màu vàng đục, dày, dễ mủn tiếp xúc với nước +Tiền sử phát vảy nến thể mảng cách năm +Không phát bệnh lý gây đỏ da toàn thân khác kèm theo (dị ứng thuốc, pemphygus,…) IX ĐIỀU TRỊ -Hướng điều trị: phối hợp điều trị chỗ, toàn thân kết hợp với tư vấn -Điều trị chỗ +Hoe Beprosone Ointment (Betamethasone dipropionate) 15g x tube Bơi thân tay chân vào buổi tối +Locatop Cream (Desonide) 30g x tube Bôi mặt cổ vào buổi tối +Mỡ vaseline 500mg Xoa da khô ngày nhiều lần -Điều trị toàn thân: +Chống bội nhiễm điều trị viêm amidan: Biofazolin (Cefazoline) 1g x lọ Tiêm tĩnh mạch chậm Nước cất 5ml x ống Pha tiêm kháng sinh +Giảm viêm: Aerius (Desloratadine) 5mg x viên Uống vào buổi tối trước ngủ +Bù nước dinh dưỡng: Alversin 500ml x chai Truyền tĩnh mạch LX giọt/phút Natriclorid 09% 500ml x chai Oresol 27,9g x gói Pha với 1l nước uống X TIÊN LƯỢNG, TƯ VẤN, QUẢN LÝ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH -Bệnh nhân đỡ đỏ da, đỡ ngứa nhiều, không sốt, tiên lượng tương đối tốt -Đỏ da toàn thân vảy nến cần theo dõi sát để tránh bội nhiễm, rối loạn điện giải biến chứng khác -Cần tuân thủ chế độ điều trị bác sỹ, tránh sử dụng chất kích thích rượu bia, thuốc lá, stress điều trị bệnh mạn tính kèm theo có ... phận a .Da, niêm mạc: +Thương tổn bản: Đỏ da toàn thân >90% diện tích thể, màu đỏ sẫm, ấn kính màu Trên có vảy da khơ, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi lớp vảy bong hết lộ da phía màu đỏ tươi... (+) -Tiền sử thân gia đình chưa phát bất thường -Hội chứng nhiễm trùng (-) V CHẨN ĐỐN SƠ BỘ: Đỏ da tồn thân vảy nến -Biện luận chẩn đoán sơ bộ: +Lâm sàng: -Thương tổn bản: Đỏ da toàn thân >90% diện... sau: -Thương tổn bản: Đỏ da toàn thân >90% diện tích thể, màu đỏ sẫm, ấn kính màu Trên có vảy da khơ, nhiều lớp, màu trắng, dễ bong Khi lớp vảy bong hết lộ da phía màu đỏ tươi Dấu hiệu màng bong