SỐ NC.…… MÃ BA: BẢNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO ĐỢT 2,3,5,6,8 ĐÁNH GIÁ ĐỘC TÍNH Đợt điều trị: Phác đồ:……… Chẩn đốn:………………………………………… I HÀNH CHÍNH Họ tên: Năm sinh Ngày vào viện: Ngày viện: II Giới: Nam/nữ NỘI DUNG Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm ngày vào viện Ur e Glucos e Cr e Aci d uric AS T ALT LD H B2 M H b T C B C N (G/L ) Fi b P T % rAPT T DDimer Đánh giá độc tính 4.1 Đánh giá độc tính huyết học: - Trước điều trị hóa chất BN có phải truyền chế phẩm máu: + Loại chế phẩm:…………… Chỉ số Số đơn vị:…………… Ngày thấp Tổng bơm kích Hb TC BC N Truyền KHC/khơng Truyền KTC/khơng *Ngày hồi phục1 Chú thích:1: tính từ ngày bắt đầu truyền hóa chất * Khi bạch cầu trung tính (N) ≥ G/L 4.2 Đánh giá độc tính khơng huyết học 4.2.1 Đánh giá độc tính lâm sàng: (tích vào tương ứng) Độc tính Nơn Độ Độ Độ Độ Độ không – lần/ 24h – lần/ 24h ≥6 lần/ 24h, ăn Đe dọa tính mạng khơng Mất cảm giác ngon Ăn không qua sonde Ăn qua sonde không miệng ban, chợt, loét nhẹ giảm cân, suy dinh dưỡng ban, phù nề, loét hay truyền TM ban, phù nề, loét không ăn Tiêu chảy khơng 2-3 lần/ngày Rụng tóc khơng rụng rụng nhẹ Buồn nôn Viêm miệng ăn 4-6 lần/ngày 7-9 lần/ngày ≥10 lần/ngày rụng gần hết toàn 4.2.2 Đánh giá độc tính gan thận Chỉ số (ngày có kết xét Ngày nghiệm xấu nhất) (sau truyền hóa chất) AST (U/L 370C) ALT (U/L 370C) Ure (mmol/L) Creatinin(mmol/L) 4.2.3 Nhiễm trùng Virus (herpet, VSV…) Vi khuẩn Nấm Vị trí Tên VSV C PHỤ LỤC CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ Bảng 3: Đánh giá độc tính hệ tạo máu Độ Độ Độ Độ Độ Bảng 4: Đánh giá độc tính gan thận Độ Độ Độ 0 Số lượng bạch cầu (G/l) ≥4 3-3,9 2-2,9 1-1,9 100 80100 65-79 < 65 Số lượng tiểu cầu (G/L) 150300 >75 50 -74,9 2549,9 < 25 Độ Độ Độ Độ AST (U/L 37 C) 1,5 lần 1,5-3 lần 3,1-6 lần BT BT BT >6 lần BT ... lượng ti? ?u c? ?u (G/L) 15 030 0 > 75 50 -74,9 25 49,9 < 25 Độ Độ Độ Độ AST (U/ L 37 C) 18 Creatinin(mmol/L) 96- 1 06 11- 18 >1 ,5 lần 1 ,5 -3 lần 3, 1 -6 lần BT BT BT >6 lần BT