SỐ NC.…… MÃ BA: BẢNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG Chẩn đoán:………………………………………… I HÀNH CHÍNH Họ tên: Nghề nghiệp: Bệnh kèm theo Năm sinh: Địa TSGĐ : Ai: Giới: Nam/nữ Tên bệnh (bệnh máu): - Số điện thoại: (bắt buộc + ghi số) – quan trọng bênh án nghiên cứu + Bệnh nhân:……………………………………………………………………………… + Người nhà BN thân cận:……………………………………………… II NỘI DUNG Thời gian chẩn đoán bệnh lần đầu (ít tháng, VD:tháng 8/2020):……………… Chẩn đốn (thể+giai đoạn+điểm tiên lượng):………………………………………… Tổn thương hạch (ghi rõ):……………………………………………………… Bệnh kèm theo (kể rõ tên bệnh):……………………………………………………… Phác đồ điều trị trước (nếu có): Tên PĐ + số đợt điều trị:………………………… Các xét nghiệm chẩn đoán đợt đầu: - HTĐ + STTX: Có xâm lấn tủy Có Khơng - Các XN: Hb TC BC Ure Cre AST ALT LDH B2M Tổn thương quan xuất q trình bênh (nếu có)……………………