SỐ NC.…… MÃ BA: BẢNG ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO ĐỢT 1, BỆNH TIẾN TRIỂN, TÁI PHÁT Đợt điều trị: Phác đồ:……… Chẩn đoán:………………………………………… I HÀNH CHÍNH Họ tên: Nghề nghiệp: SĐT: + Bệnh nhân: + Người nhà thân cận: Tuổi Giới: Nam/nữ Địa Tiếp xúc: + Thuốc nhuộm tóc (làm nghề/nhuộm) + Thuốc lá: (số bao/ngày.số năm) + Khác: VD sơn…… TSGĐ : Ai: Tên bệnh (bệnh máu): Bệnh kèm theo Ngày vào viện Số ngày điều trị II Ngày viện NỘI DUNG Triệu chứng lâm sàng: Có Khơng X TCLS Vị trí hạch (nếu có) TCLS Ức đòn chũm Hạch sinh thiết Thượng đòn Sốt Gầy sút cân Ra mồ hôi trộm Thiếu máu XHDD Gan to Lách to Hạch góc hàm Nách Bẹn Ổ bụng Khác (nếu có) Hạch đối xứng bên phía hồnh Ngồi hạch (ghi rõ vi trí): Ức địn chũm Cận lâm sàng: - Các xét nghiệm ngày vào viện Ure Glucose Cre Acid uric AST ALT LDH B2M Hb TC BC N (G/L) Fib PT % - Tủy đồ: + Số lượng TB tủy: G/L, blast (nếu có): + Các dịng TB (nếu bất thường): - Sinh thiết tủy xương: Xâm lấn: Có Khơng - HMMD tổn thương lúc chẩn đoán, bệnh tiến triển: + Dương tính:……………………………………………………………………………………… rAPTT DDimer + Âm tính:………………………………………………………………………………………… - Các xét nghiệm virus: Virus HBV HCV HIV CMV IgG IgM EBV IgG IgM Test Định lượng (nếu có) - Chẩn đốn hình ảnh: Đợt Đợt CT KT lớn Vị trí PET/CT KT lớn – SUV lớn Gan to Lách to Hạch góc hàm Ức đòn chũm Thượng đòn Nách Bẹn Vùng ngực (ghi rõ vị trí) Vùng bụng (ghi rõ vị trí) Ngồi hạch (ghi rõ vi trí): - Thang điểm IPI: …… điểm - ECOG:……… - Thời gian tái phát (tính từ thời gian kết thúc): ……… Tháng - Phác đồ điều trị trước (tiến triển tái phát):…………………… Đánh giá độc tính 4.1 Đánh giá độc tính huyết học: - Trước điều trị hóa chất BN có phải truyền chế phẩm máu: Loại chế phẩm Số đơn vị Ngày …… sau ngày truyền HC (Ngày thấp nhất) Chỉ số Tổng bơm kích Hb Truyền KHC/khơng TC Truyền KTC/khơng BC *Ngày hồi phục BCTT ≥ G/L N 4.2.1 Đánh giá độc tính lâm sàng: (tích vào tương ứng) Độc tính Nơn Buồn nơn Viêm Độ khơng Độ ăn Độ khó ăn khơng lần/24h 2-5 lần không ban, chợt, ban, phù nề, loét Độ Độ không ăn 6-10 lần >10 lần ban, phù nề, loét không miệng loét nhẹ cịn ăn ăn khơng 2-3 lần/ngày 4-6 lần/ngày 7-9 lần/ngày ≥10 lần/ngày Tiêu chảy Rụng tóc khơng rụng rụng nhẹ rụng gần hết toàn 4.2.2 Đánh giá độc tính gan thận 4.2.3 Nhiễm trùng Chỉ số (ngày có kết xét nghiệm xấu nhất) AST ALT Ure Creatinin Virus (herpet, VSV…) Vị trí Tên VSV Vi khuẩn Nấm ... thúc): ……… Tháng - Phác đồ đi? ?u trị trước (tiến triển tái phát):…………………… Đánh giá độc tính 4 .1 Đánh giá độc tính huyết học: - Trước đi? ?u trị hóa chất BN có phải truyền chế phẩm m? ?u: Loại chế phẩm... lần/ngày 4- 6 lần/ngày 7- 9 lần/ngày ? ?10 lần/ngày Ti? ?u chảy Rụng tóc khơng rụng rụng nhẹ rụng gần hết tồn 4. 2.2 Đánh giá độc tính gan thận 4. 2.3 Nhiễm trùng Chỉ số (ngày có kết xét nghiệm x? ?u nhất)... chế phẩm Số đơn vị Ngày …… sau ngày truyền HC (Ngày thấp nhất) Chỉ số Tổng bơm kích Hb Truyền KHC/khơng TC Truyền KTC/không BC *Ngày hồi phục BCTT ≥ G/L N 4. 2 .1 Đánh giá độc tính lâm sàng: (tích