Khảo sát liên quan giữ vị trí ruột thừa với bệnh cảnh lâm sàng của viêm ruột thừa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ RUỘT THỪA VỚI BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP Học viên : BSNT Trần Thị Hoàng Ngâu Ngƣời hƣớng dẫn : PGS TS BS Nguyễn Văn Hải ĐẶT VẤN ĐỀ VIÊM RUỘT THỪA • Viêm ruột thừa (VRT): cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp chiếm 6070%, lứa tuổi, chủ yếu: 20-30 tuổi • Hơn 250.000 ca mắc năm Mỹ, với nguy mắc 8,6% nam 6,7% nữ • Tại Việt Nam tỉ lệ VRT cấp: 22,7- 42,7%, BV Nhân Dân Gia Định (2008): 2369 ca │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú ĐẶT VẤN ĐỀ VIÊM RUỘT THỪA • VRT dễ nhầm lẫn khó phân biệt với nhiều bệnh ngoại khoa, Vị trí ĐA DẠNG RT nội khoa khác • Việc chẩn đoán muộn VRT cấp  biến chứng  tăng tỉ lệ tử vong, ngƣời lớn tuổi Câu hỏi NC: Liệu vị trí RT có liên quan đến thời gian bệnh xuất độ biến chứng VRT không? │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tần suất vị trí ruột thừa viêm ruột thừa cấp Xác định mối liên quan vị trí ruột thừa với thời gian khởi phát bệnh Xác định mối liên quan vị trí ruột thừa với biến chứng viêm ruột thừa │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú TỔNG QUAN TÀI LIỆU LỊCH SỬ BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP Semm Morgagni Mc Burney Fitz Leonardo da Vanci ½ đầu TK 18 trƣớc │ ½ sau TK 18 đến TK 19 Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú TK 19 đến TỔNG QUAN TÀI LIỆU PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC VỀ RUỘT THỪA Phôi thai học ruột thừa Hố chậu trái Dưới gan Hố chậu phải Tiểu khung TỔNG QUAN TÀI LIỆU PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC VỀ RUỘT THỪA Giải phẫu học ruột thừa • Nơi chụm lại dải dọc, dài 3-13 cm • Dƣới góc hồi manh tràng 2- 2.5 cm • Mạc treo bờ dính dọc thân RT, bờ lại tự • Động mạch RT: nhánh động mạch hồi Manh tràng manh tràng • Tĩnh mạch RT tĩnh mạch hồi tràng tĩnh mạch mạc treo tràng trên vào tĩnh mạch cửa │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú Động mạch ruột thừa Mạc treo ruột thừa Ruột thừa TỔNG QUAN TÀI LIỆU PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC VỀ RUỘT THỪA Vị trí ruột thừa Sau manh tràng Cạnh manh tràng Hƣớng lách Hƣớng xƣơng Hố chậu Hƣớng xuống phía dây chằng bẹn Sir Federick Treves (1853- 1923) │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA VRT Nguyên nhân Phì đại nang bạch huyết (60%) Ứ đọng sỏi phân (35%) TẮC NGHẼN Bƣớu/ xoắn/ gập (1%) │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú Dị vật (4%) TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA VRT Bệnh sinh Sự tắc nghẽn - Đình trệ hồi lƣu bạch mạch - Vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc VPM khu trú VPM toàn thể Áp xe RT 10 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú Thiếu máu nuôi Đám quánh RT Vi trùng lan nhanh vào xoang phúc mạc gây VPM Hoại tử KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN THỜI GIAN KHỞI PHÁT VRT THEO VỊ TRÍ RT 100% 18.4 28.2 80% >= 48 < 48 60% 81.6 40% 71.8 20% Vị trí ruột thừa 0% Các vị trí lại Sau hồi tràng sau manh tràng VRT cấp nhóm vị trí phía sau có thời gian khởi phát kéo dài  48 gấp 1,5 lần so với nhóm vị trí lại (PR= 1,5; 1,1-2,1) 36 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỐI LIÊN QUAN VỊ TRÍ RT VÀ THỜI GIAN KHỞI PHÁT VRT 2 Biểu lâm sàng khác đa dạng vị trí ruột thừa (1) Đau hố chậu phải phía trước- dấu hiệu rõ ràng; (2) đau hố chậu phải phía sauđau mơ hồ (ruột thừa nằm sau manh tràng sau hồi tràng); (3) hố chậu bé: không dấu hiệu rõ rệt 37 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG VIÊM RUỘT THỪA Thể VRT Số ca (%) Không biến chứng 828(85,4) Biến chứng 141(14,6) 38 │ • Viêm phúc mạc khu trú RT 46(4,8) • Viêm phúc mạc toàn thể RT 62(6,4) • Áp xe RT 33(3,4) Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ẾT QUẢ BIẾN CHỨNG VIÊM RUỘT THỪA 23,4% 32,6% Viêm phúc mạc khu trú RT Viêm phúc mạc toàn thể RT Áp xe RT 44% 39 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC VỊ TRÍ RT VỚI BIẾN CHỨNG VRT • Tỉ lệ VRT có biến chứng 15- 35% theo nghiên cứu Lukmann (1989), Bravement (1994), Korner (2001), Sicard (2007) % Theo Subedi % Theo (N= 333) (N= 969) VRT không biến chứng 90,7 85,4 Viêm phúc mạc RT 7,8 11,2 Áp xe RT 1,5 3,4 Thể ruột thừa 40 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC VỊ TRÍ RT VỚI BIẾN CHỨNG VRT Thể biến chứng % Theo Naderan % Theo viêm ruột thừa (N= 135) (N= 141) Viêm phúc mạc RT 76,3 76,6 Áp xe RT 23,7 23,4 41 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG VRT THEO VỊ TRÍ RT Số BN không biến chứng Số BN có biến chứng (%) (%) Sau manh tràng 77 (81,9) 17 (18,1) Cạnh manh tràng 158 (88,8) 20 (11,2) Dƣới manh tràng 386 (87,5) 55 (12,5) Hố chậu 144 (80,4) 35 (19,6) Dƣới hồi tràng 31 (91,2) (8,8) Sau hồi tràng 14 (60,9) (39,1) 18 (90) (10) Vị trí ruột thừa Trƣớc hồi tràng Kiểm định 2 Fisher, p= 0,006 42 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG VRT THEO VỊ TRÍ RT Vị trí ruột thừa 61 sau hồi tràng 39 không biến chứng có biến chứng 86 vị trí lại 20 40 14 60 80 100 % VRT vị trí sau hồi tràng có biến chứng cao gấp 2,8 lần so với VRT vị trí khác 43 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN BIẾN CHỨNG VRT THEO VỊ TRÍ RT 100% 13.5 22.2 80% 60% 86.5 40% 77.8 Có biến chứng Không biến chứng 20% 0% Các vị trí lại Sau hồi tràng sau manh tràng Vị trí ruột thừa Tỉ lệ có biến chứng viêm ruột thừa cấp vị trí phía sau cao gấp 1,7 lần so với tỉ lệ có biến chứng nhóm vị trí lại (PR= 1,7; 1,13- 2,4) 44 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC VỊ TRÍ RT VỚI BIẾN CHỨNG VRT Thời gian khởi phát VRT vị trí sau hồi tràng sau manh tràng kéo dài vị trí lại Tỉ lệ chứng biến chứng nhóm trí ruột phía sausau cao Biến viêm VRT ruột thừa cấp vị nhóm sau thừa hồi tràng vị trí ruộttràng thừa lại (22,2% so với 13,5%) (p= 0,012) manh nhiều nhóm lại??? 45 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC VỊ TRÍ RT VỚI BIẾN CHỨNG VRT Tỉ lệ % theo Tỉ lệ % theo Kondo Vị trí ruột thừa Không biến Chúng Có biến chứng Không biến chứng Có biến chứng chứng (n=137) (n=68) (n=828) (n=141) 81,8 18,2 81,9 18,1 Cạnh manh tràng - - 88,8 11,2 Dƣới manh tràng 59,4 40,6 87,5 12,5 Hố chậu 62,4 37,6 80,4 19,6 Dƣới hồi tràng - - 91,2 8,8 Sau hồi tràng 77,3 22,7 60,9 39,1 Trƣớc hồi tràng 55,6 44,4 90 10 40 70 - - Sau manh tràng Trƣớc manh tràng 46 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC VỊ TRÍ RT VỚI BIẾN CHỨNG VRT Đặc điểm bệnh sinh Tuổi Giới Năng lực hệ thống chăm sóc y tế Biến chứng VRT Đặc điểm bệnh nhân Chủng tộc Bệnh lý Khả tiếp cận hệ thống y tế 47 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú GPRT KẾT LUẬN • RT viêm dƣới manh tràng chiếm 45,5%, hố chậu chiếm 18,5%, cạnh manh tràng chiếm 18,4%, vị trí khác gặp • VRT cấp vị trí sau hồi tràng: thời gian khởi phát kéo dài • VRT cấp sau hồi tràng VRT cấp vị trí phía sau có biến chứng cao gấp 2,8 lần 1,7 lần so với VRT vị trí khác 48 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú KIẾN NGHỊ • BN nghi ngờ VRT, đến viện sau khởi phát  48 giờ: khả phải nghĩ đến VRT vị trí phía sau (sau manh tràng, sau hồi tràng) • Hình ảnh học trƣớc mổ: đƣợc chẩn đoán bệnh, nên cố gắng xác định vị trí RT để giúp PTV chủ động lƣờng trƣớc cách tiếp cận xử trí 49 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! 50 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú ... liên quan vị trí ruột thừa với thời gian khởi phát bệnh Xác định mối liên quan vị trí ruột thừa với biến chứng viêm ruột thừa │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú TỔNG QUAN TÀI LIỆU LỊCH SỬ BỆNH... TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA Bệnh sử Cận lâm sàng 11 │ Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú Khám lâm sàng TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA VRT cấp không điển hình Viêm ruột. .. phát bệnh: thời gian từ bệnh nhân bắt đầu có Vị trígian ruộtkhởi thừa triệu chứng đến bệnh nhân nhập viện BV Nhân Dân Gia Định Viêm ruột thừa có biến chứng: - Áp xe ruột thừa - Viêm phúc mạc ruột