TỔNG QUAN về vị TRÍ GIỚI hạn ở CHÓP để sửa SOẠN và TRÁM bít ỐNG tủy

TỔNG QUAN VỀ VỊ TRÍ GIỚI HẠN Ở CHÓP ĐỂ SỬA SOẠN VÀ TRÁM BÍT ỐNG TỦY Người chia :Bàn Chải Đánh Răng “Chúng ta dạy bảo cho điều gì, giúp họ phát tiềm ẩn họ” GIỚI THIỆU Vị trí giới hạn ở chóp để sửa soạn và trám bít ống tủy là những vấn đề chính được tranh luận điều trị nội nha qua nhiều thập kỷ qua và vẫn còn kéo dài đến TỔNG QUAN Kuttler (1955) xác nhận có điểm ở vùng chóp có đường kính nhỏ hơn, vị trí thắt chóp (apical contriction), là vị trí giới hạn thích hợp để sửa soạn và trám bít ống tủy (hình 1) Hình 1: CDJ (đường nối cement-ngà) soạn và trám bít ở vị trí khác ở các thành ống tủy, Hình 2: Vị trí thắt chóp là vị trí lý tưởng để sửa không trùng với vị trí thắt chóp (Nguồn: D Ricucci, 1988) Theo Weine (1982): điểm cách chóp mm về phía cổ là gần vùng nối cement-ngà (CDJ), sửa soạn ống tủy cách chóp phim XQ mm là thích hợp Trong trường hợp có sang thương quanh chóp tiêu chóp thì sửa soạn ống tủy nên cách chóp phim XQ là 1,5mm Weine đề nghị sửa soạn và trám bít ống tủy đến CDJ và ông cho CDJ là vị trí thắt ở vùng chóp Nguyễn thành Nguyên (1985) đề nghị nên sửa soạn ống tủy đến CDJ Ingle (1973) dựa nghiên cứu của Kuttler cho rằng: đường kính ống tủy hẹp nhất ở vùng chóp thì nằm tại CDJ, thường nằm cách bề mặt chân 0,5mm Sửa soạn ống tủy nên cách chóp phim XQ 0,5mm Guldener (1985) đề nghị trường hợp tủy sống nên sửa soạn cách chóp 1mm, và trường hợp tủy hoại tử nên cách chóp 0,5mm Langeland (1957, 1967, 1987, 1995): nên sửa soạn và trám bít ống tủy tại điểm thắt chóp bất chấp có hay không có sang thương vùng chóp Không có khoảng cách xác thực giữa vị trí thắt chóp và chóp XQ và khoảng cách này thay đổi rất nhiều giữa các chân nên khó xác định vị trí thắt chóp lâm sàng Langeland chứng minh về mặt mô học là CDJ rất biến đổi: thành ống tủy tại CDJ bên này có thể cao thành đối diện 3mm (hình )- CDJ không trùng hoàn toàn với vị trí thắt chóp Langeland không chấp nhận bất kỳ khoảng cách giữa chóp phim XQ chi dẫn chính xác về vị trí giới hạn ở chóp để sửa soạn và trám bít ống tủy CDJ là cấu trúc về mô học không thể xác định lâm sàng Theo ông thì tủy sống hay hoại tử đều nên sửa soạn đến vị trí thắt chóp, ngắn chóp giải phẫu hay XQ, sẽ dẫn đến kết quả lành thương tối ưu Quyết định này dựa sỡ mô học và giải phẫu học Theo Pecchioni (1983): sửa soạn ống tủy cách chóp phim XQ từ 0,5-1mm, trường hợp tủy hoại tử có thể trám bít quá chóp Quan điểm này theo Langeland là sai lầm vì theo ông tất cả sealer dùng trám bít ống tủy đều gây kích thích Tất cả các tác giả kể đều đồng ý nên sửa soạn và trám bít ống tủy chi giới hạn bên ống tủy, cách chóp phim XQ Một số tác giả khác thì cho là cần sửa soạn qua chóp XQ Schilder (1967, 1976) sửa soạn qua chóp vào dây chằng nha chu kết hợp bơm rửa bằng NaOCl 3-5% nhằm loại bỏ hoàn toàn mô hoại tử Schilder phản đối việc giới hạn sửa soạn ống tủy CDJ hay tại điểm thắt chóp, bởi vì theo ông CDJ hay điểm thắt chóp rất thay đổi Tóm tại, hầu hết các tác giả đồng ý sửa soạn ống tủy và trám bít ống tủy cách chóp phim XQ, Schilder đề nghị nên qua chóp XQ Một số tác giả đề nghị giới hạn lý tưởng là CDJ (Ingle 1973, Weine 1982, Nguyen 1985, Taylor 1988); số tác giả cho CDJ là vùng thắt chóp (Ingle 1973, Weine 1982, Taylor 1988); một số tác giả khác đề nghị giới hạn là vùng thắt chóp (Langeland 1957, 1967, 1987, 1995); sau cùng số tác giả khác (Pechioni 1983, Frank 1988) dùng khoảng cách trung bình cách chóp phim XQ là 0,5-1mm) (Bảng 1) Bảng 1: Giới hạn sửa soạn và trám bít ống tủy Tác giả Giới hạn lý tưởng Giới hạn lâm sàng Điều chỉnh cas tủy hoại tử Weine 1982 Nguyen 1985 Ingle 1983 Frank 1988 Guldener 1985 Taylor 1988 Pecchioni 1983 Seltzer 1968 Langeland 1967 Schilder 1967, CDJ (vùng thắt chóp) CDJ CDJ (vùng thắt chóp) Vùng thắt chóp Thắt chóp - Cách chóp XQ 1mm Cách chóp XQ 0,5mm Cách chóp 0,5-1mm Cách chóp 1mm Cách chóp 0,5-1mm Cách chóp ngắn Thắt chóp Ngay chóp XQ Cách chóp 1,5mm quá chóp 0,5mm Chấp nhận quá chóp Không khác Không khác 76, 87 Có những quan điểm khác về vị trí giới hạn ở chóp điều trị những trường hợp tủy hoại tử hay tủy sống Trong trường hợp tủy hoại tử và tiêu chóp răng, Weine (1982) đề nghị giảm chiều dài làm việc 0,5mm (cách chóp 1,5mm), Guldener (1985) đề nghị tăng chiều dài làm việc thêm 0,5mm Pecchioni (1983) cũng đề nghị trám bít ống tủy quá chóp trường hợp tủy hoại tử Theo Buchanan (1996) thì không cần quan tâm đến tủy viêm, hay hoại tử có thể sửa soạn ống tủy và trám bít ống tủy lần với cùng chiều dài làm việc PHẦN 2: CÁC NGHIÊN CỨU NGHIÊN CỨU THỐNG KÊ/ NGHIÊN CỨU DỌC - Strindberg (1956) thực hiện nghiên cứu lâm sàng, theo dõi 10 năm 775 ca điều trị tủy, ông kết luận tỷ lệ thành công cao nhất trám bít ống tủy cách chóp XQ 1mm Các nghiên cứu của Mayer & Ketterl (1958), Ketterl (1965), Molven (1976), Kerekes & Tronstad (1979), Kerekes (1980) cũng đưa kết luận tương tự - Swartz (1983) theo dõi 1007 chữa tủy với 1770 ống tủy, đã kết luận thất bại trám bít ống tủy quá chóp gấp lần so với trám bít ống tủy cách chóp - Marin (1989) nghiên cứu hồi cứu sau năm 1200 chân điều trị tủy, ông xác nhận: trám bít ống tủy cách chóp XQ 0,5-1mm có tỷ lệ thành công cao nhất có ý nghĩa Khi trám bít ống tủy đến chóp hay qua chóp XQ thì tỷ lê lành thương hoàn toàn giảm đáng kể và tỷ lệ thất bại gia tăng - Sjogren (1990), Smith (1993), Friedman (1995), Sjogren (1996) nhấn mạnh rằng tỷ lệ chữa tủy thành công cao nhất trám bít giới hạn ống tủy, không quá chóp - Sjogren (1990) nhận thấy tỷ lệ chữa tủy thành công ở các chân tủy hoại tử và có sang thương quanh chóp là 94% sửa soạn - trám bít ống tủy cách chóp < 2mm Tỷ lệ này giảm xuống còn 75% trám bít quá chóp Smith (1993) tỷ lệ thành công trám bít cách chóp XQ < 2mm, trám bít quá chóp tỷ lệ thành công giảm còn 75% Friedman (1995) tỷ lệ thành công là 82% trám bít không qua chóp, 56,7% trám bít quá chóp - Odesjo (1990) ghi nhận có 24,5% các chân sau chữa tủy phát triển sang thương quanh chóp Buckley & Spangberg (1995) nhận thấy có 31,3% chân đã chữa tủy có sang thương quanh chóp, và 43% chân trám bít qua chóp phát triển sang thương quanh chóp Trong nghiên cứu gần cộng đồng người Đức ở thành thị, Weiger (1997) cho thấy 61% chân đã chữa tủy có sang thương quanh chóp XQ, chi có 14% được đánh giá là thành công Những nghiên cứu đều xác nhận trám bít ống tủy không thích hợp và quá chóp là nguyên nhân gây bệnh lý quanh chóp; đồng thời khẳng định sửa soạn và trám bít đúng, cách chóp XQ đạt được tỷ lệ thành công cao nhất Những tác giả khác cổ súy việc trám bít qua vùng thắt chóp không có dữ liệu để so sánh bao gồm: số ca cần thiết với những loại khác và khoảng thời gian theo dõi để chứng minh vấn đề này BẰNG CHỨNG VỀ GỈAI PHẪU HỌC - Preiwerk (1903) là người đầu tiên mô tả sự nối với của hệ thống ống tủy Sau đó, Hess (1917) thực hiện nghiên cứu về tính phức tạp, đa dạng của hệ thống ống tủy (hình 3) Kuttler (1955) tiến hành đo khoảng cách giữa lỗ chóp và chóp giải phẫu Hình 3: Các ống tủy nối hình thành hệ thống ống tủy rất phức tạp (Nguồn: TR Pitt Ford, 2004) - Gutierres (1995) dùng kính hiển vi điện tử quét (SEM) khảo sát vị trí lỗ chóp so với chóp giải phẫu và nhận thấy hầu hết các lỗ chóp thường nằm lệch trục và cách chóp giải phẫu từ 0,2 -3,8 mm; có từ 1-6 lỗ chóp ở mỗi chân Thông thường ống tủy chính ở 1/3 chóp thường phân nhánh dạng delta (hình 4) Hình 4: phân nhánh dạng delta ở 1/3 chóp (Nguồn: Nguồn: TR Pitt Ford, 2004) Vì hình thể giải phẫu vùng chóp nêu trên, nên vị trí giới hạn ở chóp để sửa soạn và trám bít là vùng thắt chóp, mà nó thường cách chóp XQ từ 1-2mm, cách chóp 3-4mm (Ricucci 1990, 1991; Gutierrez 1995).Tuy nhiên, theo Langeland (1996) thì không nên đưa khoảng cách cách chóp XQ nhất định nào đó vì khoảng cách này rất thay đổi BẰNG CHỨNG MÔ BỆNH HỌC/ VI TRÙNG HỌC - Hess (1917), Davis (1922) nhận thấy điều trị tủy sống, tỷ lệ thành công của lấy tủy phần cao so với lấy tủy toàn phần - Nygaard- Osby (1939, 1944) thực hiện nghiên cứu mô bệnh học và lâm sàng 20 người; ông kết luận: điều trị tủy sống nên để lại phần mô tủy vùng chóp - lấy tủy phần cho tỷ lệ thành công cao nhất - Law (1962) thực hiện lấy tủy phần, cách chóp XQ 2mm tủy sống, sau đó từ 19 đến 126 ngày, ông khảo sát mô học và nhận thấy có 7/8 ca thành công - Engstrom & Spangberg (1967) tiến hành lấy tủy phần 12 cặp đối xứng, các phần hàm này được trám bít bằng CH (Calcium Hydroxide) trôn với nước muối sinh lý, phần hàm đối diện được trám bít bằng Chloropercha và gutta-percha Sau từ đến 29 tuần, được nhổ và khám mô học Họ kết luận rằng sự lành thương tốt nhất lấy tủy cách chóp 1-2mm - Selzer (1968) nghiên cứu 27 không sâu ở người và 24 không sâu ở Ống sửa soạn ống tủy 12 người và 12 khi, cách chóp từ 2-10 mm Trong 15 người và 12 còn lại, ông sửa soạn ống tủy qua chóp vài millimet Sau đó, ở người ông cắt chóp và lấy mô quanh chóp để theo dõi mô học với khoảng cách thời gian nhất định lên đến 360 ngày Ở khi, sau từ tuần đến tháng ông giết và khảo sát mô học mô quanh chóp Ông nhận thấy phản ứng mô quanh chóp trường hợp sửa soạn cách chóp là nhẹ so với qua chóp - Trong nghiên cứu sau đó cũng người và ông có trám bít ông tủy, Selzer (1969) xác nhận: “khi lấy tủy sống, sửa soạn và trám bít cách chóp cho kết quả lành thương tốt nhất; trám bít qua chóp gây phản ứng viêm quanh chóp kéo dài vì vật liệu trám bít là chất kích thích liên tục” Tóm lại, nhiều nghiên cứu mô học đã chứng minh là: điều trị tủy sống thì lấy tủy cách chóp cho kết quả lành thương tốt lấy tủy qua chóp Trong trường hợp tủy hoại tử thì chưa có sự nhất trí trường hợp tủy sống, vì có ít nghiên cứu về mô học điều trị tủy hoại tử DIỄN TIẾN CỦA THOÁI HÓA TỦY Sự phát triển và tiến triển của của bệnh lý tủy về mặt sinh –bệnh học là liên tục, không có giai đoạn mặc dù tốc độ có thể thay đổi Theo Anderson (1981) thì không có sự tương quan xác định giữa dấu chứng lâm sàng và phân loại mô bệnh học phức tạp bệnh lý tủy - Mức độ viêm giảm từ tủy thân về phía chóp, nhiều trường hợp tủy thân đã hoại tử hoàn toàn tủy chóp vẫn còn sống hay chi viêm phần thời gian dài Những có sang thương quanh chóp mach máu và thần kinh phần tủy chóp phần còn sống (Langeland, 1987) Quan sát mô học những trường này cho thấy: tế bào viêm cấp hiện diện nhiền nhất ở phần tủy thân, tế bào viêm mãn ở phần tủy kế tiếp và phần tủy chóp không viêm, còn sống Giải thích hiện tượng sinh học nhiều tác giả cho rằng sản phẩm phân hủy của tủy thân, sản phẩm phân hủy của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn, được chuyển đến mô quanh chóp (qua nhiều lỗ chóp); tuần hoàn máu vùng chóp phong phú: có nhiều mạch máu vào và qua các lỗ chóp (Barnes &Langeland, 1966; Walton & Langeland 1978) - Theo Wang & Stashenko (1991) thì sự hình thành sang thương quanh chóp theo chế miễn dịch bệnh lý, loại bỏ các yếu tố kích thích ống tủy thì sang thương quanh chóp sẽ lành thương Từ diễn tiến của tủy thoái hóa dẫn đến kết quả logic về lâm sàng là giới hạn sửa soạn ống tủy vùng thắt chóp, cách chóp XQ, cả có sang thương quanh chóp PHẦN III- KẾT LUẬN VÀ KINH NGHIỆM Khuyến cáo sửa soạn và trám bít vùng thắt chóp dựa những nguyên tắc lành thương là: cắt đứt mô (lấy tủy) tại vị trí mà tạo vết thương nhỏ nhất (vùng thắt chóp) sẽ tạo điều cho việc lành thương tốt Vị trí giải phẫu vùng thắt chóp không thể xác định cách chính xác lâm sàng Vị trí này có thể cách chóp giải phẫu 3,8mm (Gutierrez 1995), vì vậy không thể xác lập khoảng cách trung bình hằng định giữa vùng thắt chóp và chóp XQ Luôn nhớ là đo chiều ống tủy chứ không phải đo chiều dài chân Bất kỳ loại sealer trám bít ống tủy nào hay gutapercha cũng là tác nhân kích thích gây phá hủy mô, viêm, và tiêu vùng quanh chóp Lưu ý là lỗ chóp là mặt nghiêng (vát), nên thấy trám bít cách chóp XQ ở vách này của ống tủy lại là quá chóp ở vách khác của ống tủy (hình và 7) Hình a, b: R 21, trám bít ống tủy cách chóp XQ Hình 6c: Cắt chóp R21 ở hình 6a, b theo chiều ngoài trong, quan sát dưới KHV nhận thấy vật liệu trám bít qua lỗ chóp ở vách ngoài của ống tủy (mũi tên); Hình c: vùng tiêu ngót và sự hiện tế bào viêm + hủy cốt bào và các hạt sealer ở vùng chóp (Nguồn: Ricucci &Langeland, 1998) Điều trị tủy hoại tử hay tủy viêm việc sửa soạn trám bít ống tủy nên giới hạn vùng thắt chóp, một loại bỏ nguồn gốc nhiễm khuẩn từ ống tủy mô hoại tử vùng chóp được loại trừ nhờ hệ thống tuần hoàn từ mô nha chu phản ứng của thể đối với vật ngoại lai KẾT LUẬN Tiên lượng tốt nhất của chữa tủy là sửa soạn sạch và trám bít ống tủy kín theo chiều đến vùng thắt chóp Tiên lượng xấu nhất của chữa tủy là sửa soạn và trám bít ống tủy quá vùng thắt chóp Tiên lượng xấu thứ hai của chữa tủy là sửa soạn và trám bít ống tủy cách vùng thắt chóp 2mm Khoảng cách từ vùng thắt chóp đến lỗ chóp là biến số rất thay đổi, không thể xác lập hằng số trung bình cho mọi trường hợp Không có sự khác biệt điều trị tủy viêm hay tủy hoại tử xác định chiều dài làm việc KINH NGHIỆM 1- Khi điều trị tủy hoại tử cần thận trọng sửa soạn ống tủy, không đưa chất hoại tử/vi khuẩn từ ống tủy vào mô quanh chóp gây sưng, đau (flare up) Nên thực việc sửa soạn ống tủy thành lần: lần nên làm 2/3 của ống tủy; lần mới làm phần lại 2- Khi có sang thương quanh chóp (nhất có dịch viêm ở phần chóp, khó làm khô ống tủy ở 1/3 chóp) nên đặt Calcium hydroxide vào ống tủy khoảng thời gian từ 2-8 tuần, tạo sự thuận lợi cho trình lành thương vùng quanh chóp 3- Việc xác định chiều dài ống tủy cần thực với nhiều cách phối hợp đã đề cập xác định chiều dài ống tủy Công thức xác định chiều dài ống tủy: WL= Kiến thức giải phẫu vùng chóp + phim XQ tốt + quan sát đầu trâm + định vị chóp + cảm giác xúc giác + cone giấy Một số hình ảnh minh họa từ nghiên cứu mô học của Ricucci và Langeland, 1998 Hình 7: a) R22 có sang thương quanh chóp, trám bít chóp b) sau năm; c d)cắt chóp xem dưới KHV: vật liệu trám bít chóp mô hạt viêm quanh vùng tiêu của vật liệu qua chóp Hình 7d: ... 7: a) R22 có sang thương quanh chóp, trám bít chóp b) sau năm; c d)cắt chóp xem dưới KHV: vật liệu trám bít chóp mô hạt viêm quanh vùng tiêu của vật liệu qua chóp Hình 7d: ... tủy hoại tử cần thận trọng sửa soạn ống tủy, không đưa chất hoại tử/vi khuẩn từ ống tủy vào mô quanh chóp gây sưng, đau (flare up) Nên thực việc sửa soạn ống tủy thành lần: lần nên... mới làm phần lại 2- Khi có sang thương quanh chóp (nhất có dịch viêm ở phần chóp, khó làm khô ống tủy ở 1/3 chóp) nên đặt Calcium hydroxide vào ống tủy khoảng thời gian từ 2-8 tuần,