Tổng quan về lọc máu liên tục và thay huyết tương

TỔNG QUAN VỀ LỌC MÁU LIÊN TỤC VÀ THAY HUYẾT TƯƠNG TS.BS PHẠM THỊ NGỌC THẢO PGĐ BV CHỢ RẪY TRƯỞNG BỘ MÔN HSCC CHỐNG ĐỘC LỌC MÁU LIÊN TỤC Các thuật ngữ • Trị liệu thay thận (Renal Replacement Therapy – RRT): – Các phương pháp LM thể nhằm thay chức thận suy giảm • Trị liệu thay thận liên tục (Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT) – Là phương pháp RRT, gọi Lọc Máu Liên Tục – Tiến hành liên tục 24 ngày • Thẩm tách máu ngắt quãng (Intermittent HemoDialysis – IHD): ̶ Thận nhân tạo ̶- Là phương pháp RRT ̶- Tiến hành thời gian vài Lọc máu thể Các phương pháp lọc máu vòng tuần hoàn thể VD: IHD, CRRT, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ than hoạt, CPFA… Lọc máu liên tục Liệu pháp thay thận liên tục Continuous Renal Replacement Therapy – CRRT Liệu pháp hỗ trợ đa tạng liên tục Continuous Supportive Multiorgan Therapy – CSMT Sự cần thiết đời CRRT • Nhược điểm kỹ thuật IHD: – Thường gây tụt HA cho BN nặng, huyết động không ổn định • Tốc độ loại bỏ chất hòa tan nhanh  ALTT ngoại bào giảm nhanh  nước vào nội bào  giảm V máu lưu hành hiệu  tụt HA • Làm suy yếu đáp ứng giao cảm bảo vệ trường hợp giảm thể tích – Không loại bỏ hiệu quả: • Một số “chất độc” gắn với protein • Các chất có TLPT trung bình lớn Ưu điểm CRRT • Lấy bỏ dịch, chất hòa tan chậm, từ từ, liên tục: – Phù hợp sinh lý, gần giống với thận tự nhiên – Ngăn ngừa tổn thương thận thêm vào thúc đẩy hồi phục thận – Áp dụng tốt cho BN nằm ICU: • HĐ không ổn định • Suy tim nặng • Tăng áp lực nội sọ – Dùng để cân nội môi tốt: nước, điện giải, kiềm toan, T0 – Hỗ trợ cho liệu pháp dinh dưỡng liên tục Ưu điểm CRRT • Lấy bỏ chất trọng lượng nhỏ TB: – Suy thận cấp (ARF): • Australia 90%, Europe 50%, US > 40% BN ICU có ARF  LMLT – Không có suy thận: • ARDS (đb H5N1, SARS) • Phù kháng trị lợi tiểu BN suy tim • Viêm tụy cấp – Ngộ độc cấp Nhược điểm CRRT • • • • Dùng chống đông kéo dài Bất động kéo dài Phải chăm sóc theo dõi sát 24/24 Chi phí đắt Cơ chế kỹ thuật • Cơ chế: – Siêu lọc: ultrafiltration Lấy nước – Khuếch tán: diffusion – Đối lưu: convection Lấy chất hòa tan – Hấp phụ: adsorption • Kỹ thuật: – Thẩm tách máu (Hemodialysis – HD) – Siêu lọc máu (Hemofiltration – HF) – Thẩm tách kết hợp siêu lọc máu (Hemodiafiltration – HDF) KHÁNG ĐÔNG Heparin: Nếu đông máu bình thường: • Priming: 2000UI/1000ml Normal Saline • Liều bolus đầu tiên: 20 – 60UI/kg • Liều trì: 10 – 20UI/kg • Mục tiêu trì aPTT 1,5 – lần bt (~50-70s) • Chú ý: liều kháng đông TPE cao so với CRRT (gần gấp lần) heparin bị huyết tương thay BIẾN CHỨNG CỦA HEPARIN • Xuất huyết • Giảm tiểu cầu heparin • Kháng heparin (đặc biệt bn NKH) 74 KHÁNG ĐÔNG Citrate Ca2+ 0.90-1.0 mmol/l Blood pump Bù Calcium (central or dialysis line) Calcium free dialysate / replacement Ca2+ 0.25-0.35 mmol/l Citrate Kháng đông chổ Không có tác dụng kháng đông thể BN Chỉ có tác dụng kháng đông hệ thống lọc CHỈ ĐỊNH TPE Myasthenia gravis (MG) Bệnh lý thần kinh Guillain-Barré syndrome (GBS) Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) Bệnh lý huyết học Bệnh lý hệ tạo keo Bệnh da Focal glomeruler sclerosis Bệnh thận ABO mismatched renal transplantation Malignant rheumatoid arthritis (MRA) Arteriosclerosis obliterans (ASO) Pemphigoid Familial hyper-cholesterolemia (FH) Pemphigus vulgaris Toxic epidermal necrosis Stevens-Johnson syndrome Fulminant hepatitis Bệnh gan Primary macroglobulinemia Multiple myeloma Multiple sclerosis (MS) Systemic lupus erythematosus (SLE) Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) Acute hepatic failure Post operative hepatic failure Chronic hepatitis C Khác Hemolytic uremic syndrome Drug intoxication Severe blood-type incompatible pregnancy CHỈ ĐỊNH • Bệnh lý thận nguyên phát • Bệnh thận thứ phát • • • • Goodpasture’s disease IgA nephritis/HSP Pauci-immune RPGN Focal segmental glomerulosclerosis (recurrence posttransplant) • Transplantation • APA syndrome • Cryoglobulinemia • Multiple myeloma (myeloma kidney) • TTP/HUS Kaplan AA Am J Kidney Dis 2008;52:1180-1196 CHỌN LỰA DỊCH THAY THẾ FFP vs ALBUMIN FFP Ưu điểm: – Rẻ – Có yếu tố đông máu Nhược điểm – Khả lây nhiễm virus – Dị ứng – Hạ calci máu kháng đông citrate – Phản ứng viêm globulin miễn dịch – Đồng nhóm máu ABO ALBUMIN 5% Ưu điểm: – Ít dị ứng – Ít nguy lây nhiễm – Không có globulin miễn dịch Nhược điểm: – Không có yếu tố đông máu – Chi phí cao THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ • Công thức ước tính thể tích huyết tương: – EPV (nam) = 0.07 * cân nặng (kg) * (1 – Hct) – EPV (nữ) = 0.065 * cân nặng (kg) * (1 – Hct) • VD: nam, 65 kg, hct = 40%  EPV = 2.7 lít THỂ TÍCH HUYẾT TƯƠNG THAY THẾ Hiệu thay huyết tương cao lúc ban đầu giảm dần sau Thể tích thay nhỏ hay lớn? • Vthay = 1.0 – 1.5 lần Vhuyết tương: – Thời gian ngắn thực ngắn – Hiệu thay thấp hơn, phải thực nhiều lần • Vthay = 2.0 – 3.0 lần Vhuyết tương: – Hiệu loại bỏ chất gây bệnh cao – Thời gian thực kéo dài TẦN SUẤT • IgM: 75% huyết tương  làm TPE 1-2 lần nhanh chóng làm giảm IgM  làm cách ngày • IgG: 40% huyết tương, khôi phục 40% 48  làm TPE nhiều lần lâu để loại bỏ IgG HIỆN TƯỢNG “REBOUND” • Tái phân bố: – Xảy sau – 12 – Các chất từ ngăn ngoại mạch  ngăn nội mạch • Tái tổng hợp – Khi nồng độ chất bị giảm  kích thích tổng hợp thêm TPE cần thực nhiều lần kết hợp phương pháp khác, vd ức chế miễn dịch NHƯỢC CƠ MYASTHENIA GRAVIS (MG) • TPE nhằm loại bỏ kháng thể lưu hành, thường định đợt cấp, trước sau phẫu thuật cắt tuyến ức Hiệu cao bắt đầu sớm • Hiệu TPE vs IVIG Hiệu bắt đầu xuất sau 24h kéo dài – tuần Do phải phối hợp thuốc UCMD – Dịch thay thế: Albumin – Thể tích: – 1.5 TPV – Tần suất: hàng ngày cách ngày – Thời gian: thường khoảng tuần HỘI CHỨNG GUILLAIN-BARRE ACUTE INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHY • TPE vs IVIG: hiệu nhau, rẻ • TPE hiệu khởi đầu sớm vòng ngày khởi phát bệnh • TPE – Dịch: albumin – Thể tích: – 1.5 lần TPV – Tần suất: cách ngày – Thời gian: – lần TPE 10 – 14 ngày BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU DO HUYẾT KHỐI THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA (TTP) • TTP giúp giảm tỉ lệ tử vong TTP < 10% TTP nên bắt đầu TTP chẩn đoán Nếu chưa thể thực TPE ngay, truyền plasma TPE thực • Dịch thay thế: Plasma, cryoprecipitate poor plasma • Thể tích: – 1.5 TPV • Tần suất: hàng ngày • Thời gian: TPE ngày tiểu cầu > 150k/ul LDH – lần bt Trân trọng cảm ơn 87 ... máu ngồi thể Các phương pháp lọc máu vòng tuần hồn ngồi thể VD: IHD, CRRT, thay huyết tương, lọc máu hấp phụ than hoạt, CPFA… Lọc máu liên tục Liệu pháp thay thận liên tục Continuous Renal Replacement... lấy máu trả máu  Quả lọc: loại bỏ chất độc qua màng bán thấm  Máy lọc máu liên tục  Dịch thay và/ hoặc dịch thẩm phân  Thuốc chống đơng hệ thống lọc  Catheter nòng Cấu trúc lọc máu Máu vào... RRT, gọi Lọc Máu Liên Tục – Tiến hành liên tục 24 ngày • Thẩm tách máu ngắt qng (Intermittent HemoDialysis – IHD): ̶ Thận nhân tạo ̶- Là phương pháp RRT ̶- Tiến hành thời gian vài Lọc máu ngồi