Nghiên cứu hiệu quả về huyết động và cân bằng nội môi của phương pháp lọc máu liên tục trong phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn tt

B GIO DC V O TO B QUC PHềNG VIN NGHIấN CU KHO A HC Y DC LM SNG 108 NGUYN NG TUN NGHIÊN CứU HIệU QUả Về HUYếT ĐộNG Và CÂN BằNG NộI MÔI CủA PHƯƠNG PHáP LọC MáU LIÊN TụC TRONG PHốI HợP ĐIềU TRị SốC NHIễM KHUẩN Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s: 66720122 TểM TT LUN N TIN S Y HC H NI - 2017 CễNG TRèNH C HON THNH TI VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108 Ngi hng dn khoa hc: GS TS Nguyn Th D Phn bin 1: Phn bin 2: Phn bin 3: Lun ỏn s c bo v trc Hi ng chm lun ỏn Tin s cp Vin nghiờn cu khoa hc Y - Dc lõm sng 108 Vo hi gi ngy thỏng nm 2016 Cú th tỡm hiu lun ỏn ti: - T h vin Quc gia - T h vin Vin NCKH Y Dc lõm sng 108 T VN Nhim khun l bnh lý hay gp v l mt t rong cỏc nguyờn nhõn hng u gõy t vong ú nhim khun nng (NKN) v sc nhim khun (SNK) l nguyờn nhõn gõy t vong trc tip v t l t vong chung t 30 n 50% M t l mc hng nm ca nhim khun nng (NKN) ngy cng gia tng (t 231/100000 ngi vo nm 2000 tng lờn 377/100000 ngi vo nm 2008) Cỏc nghiờn cu v sinh bnh hc SNK, cỏc phng phỏp thm dũ huyt ng v h tr iu tr SNK úng gúp cho s i cỏc phỏc iu tr v phng phỏp qun lý SNK, ú mt cỏc tin b t c l cỏc nghiờn cu v vai trũ ca cỏc cytokin tin viờm (T NF , IL-1, IL6, IL8, IL10, IL18) tin trin NKN v SNK Cỏc nghiờn cu cho thy cú s liờn quan gia gim nng cytokin gõy viờm vi gim c cỏc din bin nng v t vong SNK K thut lc mỏu liờn tc tnh mch tnh mch (CVVH) s dng mng lc cú tớnh thm cao (high-flux), hp ph cytokin v c ch i lu kt hp vi th tớch dch thay th ln 35 ml/kg/gi (HVHF) giỳp i u chnh cỏc ri lon nc in gii v thng bng toan kim v n nh huyt ng, mt khỏc k thut cng loi b c cỏc cytokin gõy viờm sinh quỏ trỡnh ỏp ng viờm, ú k thut LMLT CVVH phự hp vi cỏc bnh nhõn SNK LMLT c ỏp dng ln u tiờn ti Vit Nam vo nm 2002 ti khoa HST C bc u ó mang li nhng kt qu quan trng cho cỏc nhúm bnh nhõn ST , SNK v viờm ty cp T uy nhiờn nc cha cú nghiờn cu no nghiờn cu y hiu qu ca LMLT CVVH trờn huyt ng v cỏc ri lon nc, in gii v toan kim cng nh cỏc tỏc dng khụng mong mun cỏc bnh nhõn SNK v chỳng tụi tin hnh ti: Nghiờn cu hiu qu v huy t ng v cõn bng ni mụi ca phng phỏp lc mỏu liờn tc phi hp iu tr sc nhim khun nhm cỏc mc tiờu sau: ỏnh giỏ hiu qu ca phng phỏp lc mỏu liờn tc tnh mch tnh mch iu chnh cỏc ri lon v nc in gii, thng bng toan kim v trờn huyt ng bnh nhõn sc nhim khun Nhn xột mt s tỏc dng khụng mong mun ca phng phỏp lc mỏu liờn tc tnh mch tnh mch phi hp iu tr sc nhim khun * Tớnh cp thit ca ti: Sc nhim khun (SNK) l bnh lớ thng gp ti cỏc khoa hi sc, mc dự ó cú nhiu tin b iu tr nhng t l t vong cao Vai trũ ca cỏc cytokin ngy cng c lm rừ c ch bnh sinh ca sc K thut lc mỏu liờn tc l mt k thut mi c s dng nhng nm gn õy cú th loi b cỏc cytokin gõy viờm sinh ỏp ng viờm h thng sepsis Bờn cnh ú LMLT cng cú tỏc dng i u chnh cỏc ri lon nc, in gii, ri lon toan kim v cỏc ri lon khỏc l hu qu ca suy thn cp (bin chng thng gp ca SNK) K thut LMLT ó c ng dng iu tr SNK, nhiờn hiu qu ca phng phỏp cũn cha ng thun T rong nc cng ó cú cỏc nghiờn cu v hiu qu LMLT SNK, nhỡn chung cỏc nghiờn cu u cho thy CVVH cú hiu qu tt T uy nhiờn cha cú cụng trỡnh no nghiờn cu mt cỏch y hiu qu trờn huyt ng vi s bnh nhõn ln c thm dũ huyt ng ti ny nghiờn cu hiu qu ca CVVH phi hp iu tr SNK nhm kim soỏt tha dch, ri lon in gii v thng bng toan - kim v hiu qu trờn huyt ng vi s BN ln c thm dũ huyt ng s dng catheter Swan-ganz * úng gúp mi ca lun ỏn - LMLT giỳp tng sc cn mch h thng (SVR) cú ý ngha thng kờ (p < 0,05) t gi lc mỏu th cho n kt thỳc lc mỏu - LMLT giỳp gim nhp tim nhanh v ci thin HAT B (p < 0,05) cỏc BN SNK t gi lc mỏu th n kt thỳc lc mỏu, ng thi gim liu noradrenalin (p < 0,01) t gi lc mỏu th cho n kt thỳc lc mỏu - LMLT ci thin th tớch nhỏt búp (SV) rừ rt (p < 0,05) t gi lc mỏu th 12 n kt t hỳc lc mỏu nhúm t hoỏt sc, ng thi gim liu dobutamin (p < 0,05) t gi lc mỏu th n kt thỳc lc mỏu - LMLT giỳp gim tha dch (gim P) cỏc BN vụ niu, thiu niu qua mi ngy lc mỏu mt cỏch cú ý ngha thng kờ (p < 0,05), tng ng nh cỏc bnh nhõn khụng cú vụ niu, thiu niu - LMLT iu chnh ri lon in gii cỏc BN cú tng, gim natri v h kali mỏu trc lc mỏu v mc bỡnh thng ti thi im lc mỏu gi th 24 cho n kt thỳc lc mỏu, 100% s BN cú ri lon natri mỏu trc lc ó tr v bỡnh thng sau 24 gi lc mỏu Nhúm BN tng kali mỏu trc lc mỏu 100% s BN tng kali mỏu trc lc mỏu ó cú nng kali mỏu tr v bỡnh thng ti thi im lc mỏu gi t h 12 tr i - 97% s bnh nhõn cú nhim toan chuyn húa trc lc mỏu, ti thi im kt thỳc lc mỏu t l ny gim xung cũn 1/3 * B cc ca lun ỏn: gm 133 trang, ngoi phn t , kt lun v kin ngh, lun ỏn cú bn chng bao gm tng quan 36 trang, kt qu 31 trang, bn lun 29 trang Lun ỏn cú 29 bng, biu , hỡnh nh v s , cú 165 ti liu tham kho bao gm 13 ting Vit v 152 ting Anh Chng T NG Q UAN 1.1 C ch b nh sinh sc nhim khun 1.1.1 C ch b nh sinh Cỏc t bo dch nh i thc bo phỏt hin vi khun v gn vo vi khun thụng qua cỏc th th nhn bit nm trờn b mt, sau ú to nhiu hiu ng dõy chuyn, hot húa T RL s to chui phn ng hot húa bnh lý thụng qua hot húa NF-kb, NF-kb di chuyn t bo tng vo nhõn gn vi v trớ mó trờn nhim sc th hot húa cỏc gen sinh cỏc yu t chng viờm nh; T NF alpha, interleukin 1, chemokine nh phõn t gn liờn kt t bo CAM-1, VCAM- phõn t kt dớnh thnh mch v NO cht gõy gión mch Bch cu a nhõn c kớch hot v bc l cỏc cu trỳc gn dớnh vo ni mụ mch mỏu, t bo ni mụ cng bc l phõn t gn dớnh thu hỳt bch cu, kt qu gii phúng cỏc cht trung gian ti v trớ nhim trựng gõy phn ng viờm ti ch (sng, núng, gión mch, au) Quỏ trỡnh viờm c iu hũa bi mt h thng cỏc cht gõy viờm v chng viờm T B tit ra, s xõm nhp vi khun vo mụ ó hot húa T B dch to cỏc cytokin tin viờm (T NF alpha, interleukine 1) Cỏc yu t chng viờm l nhng cht c ch hot ng ca T NF alpha v IL-1, c ch h thng dch thụng qua c ch T B n nhõn, v T B T h tr ph thuc BC n nhõn S cõn bng gia yu t viờm v chng viờm giỳp iu hũa quỏ trỡnh viờm 1.2 Ri lon c quan sc nhim khun C ch tn thng c quan: gim ti mỏu t chc; tn thng vi tun hon; tn thng ni mụ; tn thng c t bo; cht theo chng trỡnh v c ch dch, cỏc ri lon c quan SNK: - Tn thng h tun hon: mch nhanh, HA ban u cú th tng sau ú HA tt (b ni), gim sc cn mch h thng (SVR), giai on u tng cung lng tim (CO) v ch s tim (CI) nhng cú gim th tớch nhỏt búp (SV) C ch tn thng gim th tớch lũng mch cỏc nguyờn nhõn gión mch (gión c trn thnh mch, NO, vasopressin, vai trũ ca thng thn), tng tớnh thm thnh mch, ri lon phõn b dũng mỏu; gim sc co búp c tim (do cht c ch c tim MDF) c im gim chc nng co búp c tim SNK: giai on u ca SNK cú hin tng tim tng ng (tng CO v phõn s tng mỏu) nhiờn sau ó bự dch xut hin suy gim chc nng co búp c tim (50% s BN cn dựng dobutamin) - Ri lon nc in gii v thng bng toan kim (thng tn thng thn): cỏc ri lon nc, in gii thng bng kim toan SNK hay gp bao gm: tha th tớch dch, thiu th tớch dch lũng mch, tng kali mỏu, h kali mỏu, tng natri mỏu, h natri mỏu, h canxi mỏu, h phosphat mỏu ; ri lon thng bng toan kim nh toan chuyn húa, toan hn hp - Cỏc tn thng c quan khỏc nh: tn thng phi, tn thng h tiờu húa, tn thng gan, tn thng h thn kinh trung ng 1.3 Chn oỏn v iu tr sc nhim khun 1.2.1 Chn oỏn * Se psis (ó cú bng chng nhim khun hoc nghi ng nhim khun v cú ớt nht triu chng sau): - Biu hin chung: st, h nhit , mch >90l/ph; th nhanh; ri lon ý thc; phự cõn bng dch dng; ng huyt > 6,7 mmol/L - Biu hin viờm: BC > 12000/mm ; BC < 4000/mm ; BC non >10%; CRP, procalcitnin mỏu tng - Ri lon huyt ng: h huyt ỏp, SvO2 > 70%; CI > 3,5l/ph/m - Suy chc nng cỏc tng: PaO2/FiO2 < 300; thiu niu; creatinin tng 0,5ml/kg/gi; ri lon ụng mỏu (INR >1,5 hoc APTT > 60s); lit rut; tiu cu < 100000/mm3 ; bilirubin TP > 68mol/L) - Gim ti mỏu t chc: tng lactat mỏu > mmol/L Chn oỏn sepsis theo tiờu chun mi (sepsis 3) bao gm nhim trựng (infection) + qSOFA ớt nht im tr lờn (ngoi HST C) hoc SOFA ớt nht im tr lờn (trong HST C) T iờu chun chn oỏn oỏn sepsis mi khụng s dng khỏi nim SIRS * Nhim trựng nng: nhim khun v suy chc nng cỏc tng * Sc nhim khun l nhim trựng nng v tt HAkhụng ỏp ng vi bự dch hoc nhim khun nng cú tng lactate mỏu 1.3.2 iu tr (theo surviving sepsis campaign nm 2012) Hi sc tun hon: hi sc gi u (CVP 8-12 mmHg, HAT B 65mmHg, nc tiu 0,5ml/kg/gi; ScvO2 70% hoc SvO2 65%, lactat v bỡnh thng), truyn dch (30ml/kg dch tinh th, n ci thin huyt ng), mch (norepiephrin, vasopressin trỡ HAT B 65mmHg, dựng dobutamin cú bng chng suy chc nng c tim Kim soỏt nhim khun: khỏng sinh tnh mch ph rng sm sau ó cy mỏu; xỏc nh v kim soỏt nhim khun iu tr phi hp: m bo hụ hp; lc mỏu liờn tc; corticoide; kim soỏt ng huyt; d phũng loột tiờu húa 1.4 Lc mỏu liờn tc * Nguyờn lý lc mỏu liờn tc: hot ng da trờn bn c ch sau: khuch tỏn, i lu, siờu lc v hp ph qua mt mng bỏn thm * Cỏc tỏc dng khụng mong mun ca lc mỏu liờn tc Cỏc tỏc dng khụng mong mun: liờn quan n t catheter, tc mch khớ, mt cõn bng v nc, in gii Cỏc tỏc dng khụng mong mun liờn quan n lõm sng nh: chy mỏu, tc mch, tt huyt ỏp, tan mỏu, ri lon nc in gii v toan kim, h kali mỏu, h natri mỏu, tng kali mỏu, tng natri mỏu, h canxi mỏu, h phosphat mỏu, h thõn nhit, gim oxy mỏu, chy mỏu, nhim khun 1.4 Hiu qu lc mỏu liờn tc SNK qua cỏc nghiờn cu * Hiu qu LMLT trờ n huy t ng - T rờn ng vt: ó cú nhiu th nghim ỏnh giỏ ỏp dng lc mỏu liờn tc th tớch thay th ln (HVHF) trờn ng vt, c bit nhng nm 1990 m HVHF lỳc ú ch l cú tớnh cht kinh nghim ỏp dng trờn ngi nh nghiờn cu ca Grootendorst, Bellomo v nghiờn cu ca Lee v cng s - T rờn ngi: T rn Thanh Cng (2009) nghiờn cu hiu qu LMLT cho 40 BN SNK kt qu cho thy; LMLT giỳp gim nhu cu s dng mch, rỳt ngn thi gian SNK, gim suy tng v gim t l t vong; ng Quc T un (2010) nghiờn cu ỏnh giỏ hiu qu LMLT CVVH trờn i tng BN SNK c ng nhn thy cú s ci thin HAT B, v gim nhu cu s dng noradrenalin nhúm lc mỏu t gi th 6, gim c liu dobutamin gi th 24 v rỳt ngn thi gian cú sc Honenộ v cng s ó tin hnh mt nghiờn cu thun tp, hi cu v khụng kim soỏt ỏp dng k thut LMLT HVHF (110ml/kg/gi) cho 20 BN SNK khú kim soỏt, cỏc tỏc gi nhn thy cú s ci thin mt cỏch cú ý ngha SVR, HAT B, mch, ch s tim * Hiu qu ca LMLT iu chnh ri lon nc, in gii v thng bng toan kim - Nghiờn cu nc: ng Quc T un (2010), tin hnh nghiờn cu vai trũ ca LMLT cho 53 BN SNK cú ST , kt qu cho thy cú thin im SOFA v ci thin pH mỏu (t 7,32 lờn 7,41 t gi lc mỏu th 24) - Nghiờn cu ngoi nc: Bellomo (1993) so sỏnh v hiu qu kim soỏt nc, in gii v thng bng toan kim ca 167 BN nng ti khoa HST C cú ST C bng hai phng phỏp thm tỏch mỏu ngt quóng thng quy (CDT ) v phng phỏp lc mỏu thm tỏch liờn tc cp cu (ACHD), kt qu cho thy phng phỏp LMLT ACHD giỳp gim nng creatinin, urờ v phosphat mỏu nhiu hn so vi CDT , hn na ỏp dng ACHD cỏc BN trờn giỳp ci thin t l t vong v s tng suy ỏng k so vi phng thc CDT * Cỏc nghiờn cu khụng ng h LMLT SNK: Payen v cs (2009) v Joannes-Boyau (2013) cho rng LMLT khụng cú li cho cỏc BN SNK t hm tng t vong Chng I T NG V PH NG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu 2.1.1 Tiờu chun la chn BN vo nghiờn cu (1) Cỏc BN 18 tui c chn oỏn SNK ó trỡ c HA tõm thu 90 mmHg, nhp khoa HST C BVBM t 01/2010 n 12/2013 Chn oỏn SNK theo tiờu chun ca ACCP/SCCM nm 2008: - Cú SIRS gm tiờu chun: (a)T > 38 C hoc < 360 C; (b) Th > 20 L/ phỳt hoc PaC02 < 32 mmHg; (c) Nhp tim > 90 ln/phỳt; (d) BBC> 12.000/mm hoc < 4000/mm - Cú nhim trựng hoc cy mỏu dng tớnh - HAT < 90 mmHg hoc gim > 40 mmHg so vi HAT c bn, khụng ỏp ng vi bi ph th tớch (CVP t 8-12 mmHg) hoc phi dựng thuc mch trỡ HA 11 ngy 5, , ngy kt thỳc); Phự (cú v khụng phự); CVP (cmH2O) v ALMMBP (mmHg) -Ni dung v in gii: natri mỏu, kali mỏu, canxi mỏu n v l mmol/L; thi im ly mu: T0, T6, T12, T24, T48, T72, T k.thỳc - Ni dung nghiờn cu v toan kim + Cỏc thụng s ỏnh giỏ: pH mỏu, HCO3 - (mmol/L), lactat mỏu (mmol/L) v cỏc thụng s v lõm sng (th, n v o l/ph) + Thi im ly s liu: T0, T6, T12, T 24, t48, T72, T k.thỳc -Hiu qu khỏc: Cỏc thụng s ỏnh giỏ: t l thoỏt sc (%), thi gian thoỏt sc (gi); t l t vong, thi gian nm vin (ngy);Cỏch ỏnh giỏ cỏc hiu qu: thụng qua bn lun cú so sỏnh vi nhúm BN SNK khụng c LMLT (cựng khong thi gian) v t l thoỏt sc, thi gian thoỏt sc, thi gian nm vin v t l t vong, s khỏc bit cú ý ngha thng kờ vi p < 0,05 * Ni dung 3: cỏc tỏc dng khụng mong mun ca LMLT - Cỏc ri lon v nc in gii: t l tha thiu dch, t l tng gim natri mỏu, t l tng gim kali mỏu, t l tng gim phosphat mỏu - H thõn nhit: bao gm t l h thõn nhit v mc h thõn nhit - Nhim khun v trớ t catheter v nhim khun huyt liờn quan n catheter, nhim khun bnh vin v nhim khun cng ng - T t huyt ỏp (lỳc bt u v quỏ trỡnh LMLT) - Chy mỏu hay xut huyt: xỏc nh t l xut huyt da, mụ mm hay xut huyt tng; phõn loi xut huyt - mc nh bao gm xut da v niờm mc, xut huyt nng - xut huyt tng - T an mỏu liờn quan n LMLT - Cỏc tỏc dng khụng mong mun v k thut: ụng mng lc, dũ mng lc, dng mỏy t ngt, d ng mng lc 12 * Quy trỡnh pha b xung kali dch thay th s dng ti khoa hi sc tớch cc bnh vin Bch Mai 2.2.6 Thu thp s liu: theo mu bnh ỏn nghiờn cu 2.2.7 Phõn tớch v x lý s liu: theophng phỏp thng kờ y hc Chng KT Q U NGHIấN CU 3.1 c im bnh nhõn nghiờn cu T 01/2010 n 12/2013 cú 52 BNSNK tha tiờu chun la chn v loi tr nhn vo nghiờn cu Tui gii: nam gii 69,2% v n gii 30,8%, tui trung bỡnh 57 17 tui (18 83), ch yu nhúm tui 61-70 tui 32,7%, nhúm trờn 70 tui 19,2%, nhúm 51-60 tui 13,5%, nhúm 41-50 tui 13,5%, nhúm 31-40 tui 9,6% v nhúm di 31 tui 11,5% Ngun nhim khun: nhim khun hụ hp 36,5%, nhim khun tiờu húa 26,9%, nhim khun mỏu 13,5%, nhim khun da mụ mm 11,5%, nhim khun tit niu 11,5% Mc nng ca bnh nhõn: suy thn 84,6%, vụ niu 32,7%, s tng suy 4,7 1,08 tng, im APACHE II 25,5 7,04 im, SOFA 11,9 2,8 im, thi gian t cú sc n c lc mỏu 27,7 19,7 gi, s mch s dng trc lc mỏu 1,7 0,63 mch Cỏc thụng s huyt ng trc lc mỏu: nhp tim 127 20 nhp, HAT B 71 9,4 mmHg, CVP 13,8 2,7 cmH2O, ALMMPB 13,7 5,0 mmHg, SVR 840 310 dynes/giõy/cm5, SV 63,8 29,7 ml, CO 4,3 1,97 L/phỳt, CI 6,7 2,98 lit/phỳt/m2 Ri lon nc in gii v thng bng toan kim: phự 36,5%; tng natri mỏu 13,5%; h natri mỏu 36,5%;tng kali 38,5%; h kali mỏu 17,3%; toan chuyn húa 51,9%; kim chuyn húa 5,8% 13 K thut LMLT: s mng lc 2,8 1,71 mng; s gi lc mỏu 60,4 31,8 gi; tui th mng lc 23 7,7 gi; dch thay th bicarbonate 92,5%, dch thay th citrate 7,5%; mng lc AN69 61,2%, mng PS 38,8%;pha loóng trc mng 38,1%, pha loóng sau mng 6,1%, pha loóng trc v sau mng 55,8%; dựng chng ụng 43,3% v khụng dựng chng ụng 56,7% 3.2 Hiu qu ca lc mỏu liờn tc 3.2.1 iu chnh tha cõn * CVP v ALMMPB qua cỏc thi im lc mỏu: CVP trc lc mỏu 13,8 2,7 cmH2O, ALMMPB 13,7 5,0 mmHg, c CVP v ALMMPBduy trỡ n nh sut quỏ trỡnh lc mỏu (khụng cú s khỏc bit cú ý ngha thng kờ qua cỏc thi im lc mỏu vi p >0,05) * Thay i cõn nng qua cỏc ngy lc mỏu liờn tc P (kg) 2,5 1,5 0,5 2,8 2,2 1,8 2,7 * 1.7 * 1.1 * 1.7 * 1* 1.3 * 0.8 * 0.6* 0.7 * Ngy Ngy Ngy 1.1 * Ngy Ngy k.thỳc p < 0,05, so sỏnh vi ngy n chung = 52, i cõn nng c nThay (vụ thiu niu) = 19 n (khụng vụ thiu niu) = 33 Thay i cõn nng nhúm vụ thiu niu Thay i cõn nng nhúm khụng vụ thiu niu Biu 3.6: Thay i cõn nng qua cỏc ngy lc mỏu liờn tc Nhn xộ t: gim P theo cỏc ngy lc mỏu cỏc BN nghiờn cu cú ý ngha thng kờ (p 0,05 >0,05 T6 52 119 18 Ơ 38 116 18 Ơ 14 125 19 >0,05 52 Ơ 38 113 18 Ơ 14 116 20 >0,05 108 16 Ơ 14 119 22 >0,05 T12 T24 52 114 19 111 18 Ơ 38 Ơ 48 114 22 Ơ 37 110 17 11 127 33 >0,05 T48 41 107 18 Ơ 32 103 15 Ơ 121 22 0,05 T3 82 9,7 Ơ Ơ Ơ 52 84 10,6 38 87 10 14 78 0,05 T48 41 82 10,1Ơ 32 84 12Ơ 77 11 >0,05 T72 Ơ Ơ 52 83 14,2 38 85 12 14 76 17