ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ lọc máu LIÊN tục BẰNG MÀNG lọc OXIRIS TRONG PHỐI hợp điều TRỊ sốc NHIỄM KHUẨN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI NGUYN MINH LC đánh giá hiệu lọc máu liên tục màng lọc oxiris phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Thị Diễm Tuyết Hà Nội – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APACHE Thang điểm đánh giá độ nặng nhập viện (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ARDS (Acquired immunodeficiency syndrome) Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BMI (Acute respiratory distress syndrome) Chỉ số khối thể BN CRP (Body mass index) Bệnh nhân Protein phản ứng C CVVH (C reative protein) Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục FiO2 (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) Phân áp oxy khí thở vào GCS (Fraction of inspired oxygen) Thang điểm hôn mê Glasgow HATB IL (Glasgow coma scale) Huyết áp trung bình Interleukine KS LMLT PaO2 Kháng sinh Lọc máu liên tục Áp lực riêng phần oxy máu động mạch qSOFA (Arterial oxygen partial pressure) Điểm SOFA đánh giá nhanh SIRS (Quick SOFA) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SNK SOFA (Systemic inflammatory response syndrome) Sốc nhiễm khuẩn Thang điểm đánh giá suy tạng SSC (Sequential Organ Failure Assessment) Chiến dịch tồn cầu kiểm sốt sepsis TNF-α (Surviving Sepsis Campaign) Yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor necrosis factor alpha) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa chẩn đoán sepsis .3 1.1.2 Sinh lý bệnh học miễn dịch sepsis .7 1.1.3 Điều trị sepsis sốc nhiễm khuẩn 15 1.2 Lọc máu liên tục 19 1.2.1 Những nguyên lý LMLT 19 1.2.2 Cơ sở khoa học lọc máu điều trị sepsis 22 1.3 Dự phòng xử trí dụng khơng mong muốn 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3 Thiết kế nghiên cứu 28 2.4 Cách chọn mẫu .29 2.5 Phương tiện nghiên cứu .29 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 30 2.7 Các số nghiên cứu 31 2.8 Phân tích xử lý số liệu .33 2.9 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 34 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 34 3.1.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh nhân 35 3.1.3 Thông số lọc máu liên tục lọc oXiris .35 3.2 Kết lọc máu liên tục với màng lọc oXiris .36 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng .36 3.2.2 Liều Noradrenalin 36 3.2.3 Khí máu động mạch, thăng kiềm toan 37 3.2.4 Thay đổi lactat máu .37 3.2.5 Đặc điểm huyết học 38 3.2.6 Thay đổi bạch cầu máu 38 3.2.7 Đặc điểm sinh hóa máu 39 3.2.8 Nồng độ Procalcitonin máu 39 3.2.9 Nồng độ interleukin-6 40 3.2.10 Mức độ suy tạng 40 3.2.11 Tiên lượng tử vong theo bảng điểm SAPS II 40 3.3 Tác dụng không mong muốn 41 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .42 4.1 Bàn luận đặc điểm chung bệnh nhân .42 4.2 Bàn luận hiệu lọc máu liên tục màng lọc oXiris 42 4.3 Bàn luận tác dụng không mong muốn lọc máu liên tục 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Định nghĩa sepsis .4 Bảng 1.2 Bảng điểm SOFA .5 Bảng 1.3 Tiêu chuẩn qSOFA Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 34 Bảng 3.2 Đặc điểm nhiễm khuẩn 35 Bảng 3.3: Đặc điểm lọc máu liên tục màng lọc oXiris 35 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng .36 Bảng 3.5 Liều Noradrenalin 36 Bảng 3.6 Khí máu động mạch .37 Bảng 3.7 Nồng độ lactat máu 37 Bảng 3.8 Đặc điểm huyết học .38 Bảng 3.9 Số lượng bạch cầu máu 38 Bảng 3.10 Đặc điểm sinh hóa máu 39 Bảng 3.11 Nồng độ Procalcitonin máu 39 Bảng 3.12 Nồng độ Interleukin-6 40 Bảng 3.13 Mức độ suy tạng 40 Bảng 3.14 Tiên lượng tử vong theo bảng SAPS II 40 Bảng 3.15 Tác dụng không mong muốn .41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ chẩn đốn sepsis sốc nhiễm khuẩn Hình 1.2 Đáp ứng miễn dịch vật chủ trước tác nhân nhiễm trùng 11 Hình 1.3 Cơn bão cytokine sepsis 12 Hình1.4 Máy lọc Prismaflex 29 Hình1.5 Màng lọc oXiris .29 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng huyết nguyên nhân tử vong đơn vị hồi sức tích cực Ước tính 19 triệu trường hợp mắc hội chứng nhiễm trùng toàn giới hàng năm, gây khoảng triệu ca tử vong [1] Tổn thương thận cấp tính xảy khoảng 50% bệnh nhân sốc nhiễm trùng làm tăng tỷ lệ tử vong[2] Từ quan điểm sinh lý bệnh, nhiễm trùng huyết đáp ứng điều hòa miễn dịch thể với nhiễm trùng, dẫn đến rối loạn chức quan đe dọa tính mạng Các nguyên gây nhiễm trùng huyết sản sinh nội độc tố hệ miễn dịch thể nhận giải phóng hàng loạt cytokine gây viêm [3] Cơn bão cytokine giai đoạn cấp tính nhiễm trùng huyết nguyên nhân gây sốc, suy tạng suy giảm miễn dịch thứ phát [4] Kỹ thuật lọc máu phát triển để điều chỉnh phản ứng miễn dịch nhiễm trùng huyết Nhiều phương pháp lọc máu nghiên cứu triển khai: siêu lọc thể tích cao, tách huyết tương, dùng màng lọc hấp thụ độc chất…cho kết khả quan cải thiện sinh hóa kết lâm sàng [5] Lọc máu liên tục với màng lọc oXiris chất AN69 (Acrylonitrile Sodium Methallyl Sulfonate) phủ Polyethyleneimine (tích điện dương) Heparin bề mặt làm tăng khả hấp phụ nội độc tố (tích điện âm), cytokines, TNFα, IL6, IL8, IL10… bổ thể C3a C5a, độc tố phản vệ yếu tố D [6][7] Một số nghiên cứu giới chứng minh hiệu hấp phụ cytokine độc tố màng lọc làm giảm nhanh cytokine máu ngăn chặn tiến trình tổn thương tạng Tuy nhiên Việt Nam chưa có nguyên cứu lọc máu liên tục sử dụng màng lọc oXiris phổi hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu lọc máu liên tục lọc oXiris phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn” Với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu điều trị lọc máu liên tục với màng lọc oXiris phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn Mục tiêu 2: Đánh giá tác dụng không mong muốn xảy lọc máu liên tục sử dụng màng lọc oXiris CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa chẩn đoán sepsis Trong thời gian dài, người ta quan niệm sepsis tình trạng bệnh lan tràn vi khuẩn máu người bệnh, “sepsis” có lẽ nhắc đến lần đoạn thơ Hormer, từ 2700 năm trước [8] Nhưng thực từ “sepsis” sử dụng lâm sàng từ năm 1991, định nghĩa sepsis đưa Bone cộng [9] Khi đó, sepsis định nghĩa hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) nguyên nhân nhiễm khuẩn [9] Cách hiểu “Sepsis -1”: “Sepsis = SIRS + chứng nhiễm khuẩn” sử dụng 20 năm, dù có thay đổi chút định nghĩa “Sepsis -2” năm 2001 [10] Những tiến hiểu biết chế bệnh sinh sepsis tạo cách tiếp cận Sepsis -3 năm 2016 định nghĩa: “Sepsis rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể nhiễm khuẩn” [11] Định nghĩa nhấn mạnh vai trò đáp ứng vật chủ, đồng thời khẳng định nguy tử vong cao so với nhiễm trùng thông thường tính cấp thiết việc nhận biết sớm Như vậy, khác biệt sepsis nhiễm khuẩn thông thường việc vi khuẩn đâu, mà chỗ đáp ứng thể vật chủ điều hòa hay rối loạn Kéo theo thay đổi chiến lược điều trị sepsis: xuất chiến lược nhằm thay đổi đáp ứng miễn dịch thể vật chủ, liệu pháp miễn dịch (immunotherapy) điều trị sepsis [12],[13],[14] nitric oxide synthase Microvasc Res, 81(3), 281–288 39 Coopersmith C.M., Stromberg P.E., Dunne W.M., et al (2002) Inhibition of intestinal epithelial apoptosis and survival in a murine model of pneumonia-induced sepsis JAMA, 287(13), 1716–1721 40 Price S., Anning P.B., Mitchell J.A., et al (1999) Myocardial dysfunction in sepsis: mechanisms and therapeutic implications Eur Heart J, 20(10), 715–724 41 De Backer D., Donadello K., Taccone F.S., et al (2011) Microcirculatory alterations: potential mechanisms and implications for therapy Ann Intensive Care, 1, 27 42 Caille V., Bossi P., Grimaldi D., et al (2004) [Physiopathology of severe sepsis] Presse Medicale Paris Fr 1983, 33(4), 256–261; discussion 269 43 Hassoun H.T., Kone B.C., Mercer D.W., et al (2001) Post-injury multiple organ failure: the role of the gut Shock Augusta Ga, 15(1), 1–10 44 Hotchkiss R.S., Moldawer L.L., Opal S.M., et al (2016) Sepsis and septic shock Nat Rev Dis Primer, 2, nrdp201645 45 Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., et al (2017) Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 Intensive Care Med, 43(3), 304–377 46 Nguyễn Gia Bình và CS (2013) Nghiên cứu ứng dụng số kỹ thuật lọc máu đại cấp cứu, điều trị số bệnh Đề tài khoa học cấp Nhà nước, 47 Suntharalingam G., Perry M.R., Ward S., et al (2006) Cytokine Storm in a Phase Trial of the Anti-CD28 Monoclonal Antibody TGN1412 N Engl J Med, 355(10), 1018–1028 48 Hotchkiss R.S., Coopersmith C.M., McDunn J.E., et al (2009) The sepsis seesaw: tilting toward immunosuppression Nat Med, 15(5), 496–497 49 Luyt C.-E., Combes A., Deback C., et al (2007) Herpes simplex virus lung infection in patients undergoing prolonged mechanical ventilation Am J Respir Crit Care Med, 175(9), 935–942 50 Deans K.J., Haley M., Natanson C., et al (2005) Novel therapies for sepsis: a review J Trauma, 58(4), 867–874 51 Ronco C., Tetta C., Mariano F., et al (2003) Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesis Artif Organs, 27(9), 792–801 52 Honoré P.M and Matson J.R (2004) Extracorporeal removal for sepsis: Acting at the tissue level the beginning of a new era for this treatment modality in septic shock Crit Care Med, 32(3), 896–897 53 Di Carlo J.V and Alexander S.R (2005) Hemofiltration for cytokinedriven illnesses: the mediator delivery hypothesis Int J Artif Organs, 28(8), 777–786 54 Peng Z., Singbartl K., Simon P., et al (2010) Blood Purification in Sepsis: A New Paradigm 165, 322–328 55 Ono S., Tsujimoto H., Matsumoto A., et al (2004) Modulation of human leukocyte antigen-DR on monocytes and CD16 on granulocytes in patients with septic shock using hemoperfusion with polymyxin Bimmobilized fiber Am J Surg, 188(2), 150–156 56 Rimmelé T and Kellum J.A (2011) Clinical review: blood purification for sepsis Crit Care Lond Engl, 15(1), 205 57 Honore P.M., Joannes-Boyau O., Boer W., et al (2009) High-volume hemofiltration in sepsis and SIRS: current concepts and future prospects Blood Purif, 28(1), 1–11 58 Cole L., Bellomo R., Journois D., et al (2001) High-volume haemofiltration in human septic shock Intensive Care Med, 27(6), 978–986 59 Boussekey N., Chiche A., Faure K., et al (2008) A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock Intensive Care Med, 34(9), 1646–1653 60 Joannes-Boyau O., Honoré P.M., Perez P., et al (2013) High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial Intensive Care Med, 39(9), 1535–1546 61 Mitaka C and Tomita M (2011) Polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion therapy for septic shock Shock Augusta Ga, 36(4), 332–338 62 Cruz D.N., Perazella M.A., Bellomo R., et al (2007) Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review Crit Care Lond Engl, 11(2), R47 63 Zhou F., Peng Z., Murugan R., et al (2013) Blood Purification and Mortality in Sepsis: A Meta-analysis of Randomized Trials Crit Care Med, 41(9), 2209–2220 64 Payen D.M., Guilhot J., Launey Y., et al (2015) Early use of polymyxin B hemoperfusion in patients with septic shock due to peritonitis: a multicenter randomized control trial Intensive Care Med, 41(6), 975–984 65 Iwagami M., Yasunaga H., Doi K., et al (2014) Postoperative polymyxin B hemoperfusion and mortality in patients with abdominal septic shock: a propensity-matched analysis Crit Care Med, 42(5), 1187–1193 66 Iba T and Fowler L (2017) Is polymyxin B-immobilized fiber column ineffective for septic shock? A discussion on the press release for EUPHRATES trial J Intensive Care, 67 Yamashita C., Moriyama K., Hasegawa D., et al (2018) Evidence and Perspectives on the Use of Polymyxin B-Immobilized Fiber Column Hemoperfusion among Critically Ill Patients Contrib Nephrol, 196, 215–222 68 Busund R., Koukline V., Utrobin U., et al (2002) Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock: a prospective, randomised, controlled trial Intensive Care Med, 28(10), 1434–1439 69 Reeves J.H., Butt W.W., Shann F., et al (1999) Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome Plasmafiltration in Sepsis Study Group Crit Care Med, 27(10), 2096–2104 70 Livigni S., Bertolini G., Rossi C., et al (2014) Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock: A multicenter randomised controlled clinical trial BMJ Open, 4(1) 71 Morgera S., Rocktäschel J., Haase M., et al (2003) Intermittent high permeability hemofiltration in septic patients with acute renal failure Intensive Care Med, 29(11), 1989–1995 72 Bello G., Di Muzio F., Maviglia R., et al (2012) New membranes for extracorporeal blood purification in septic conditions Minerva Anestesiol, 78(11), 1265–1281 72 Eichhorn T., Rauscher S., Hammer C., et al (2016) PolystyreneDivinylbenzene-Based Adsorbents Reduce Endothelial Activation and Monocyte Adhesion Under Septic Conditions in a Pore Size-Dependent Manner Inflammation, 39(5), 1737–1746 74 Turani F., Candidi F., Barchetta R., et al (2013) Continuous renal replacement therapy with the adsorbent membrane oXiris in septic patients: a clinical experience Crit Care, 17(Suppl 2), P63 75 Shiga H., Hirasawa H., Nishida O., et al (2014) Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter in Patients with Septic Shock: A Preliminary Report Blood Purif, 38(3–4), 211–218 76 Lê Hữu Nhượng (2015) nhận xét kết lọc máu liên tục lọc oXiris phối hợp điều trị Luận Văn Thạc Sĩ Học PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BN Tuổi Địa Ngày vào: Hành Họ tên: Giới Ngày ra: Đặc điểm chung a Ổ bụng c Hô hấp Đường vào sốc nhiễm khuẩn b Tiết niệu d Da mô mềm e Khác Tim mạch: Hô hấp: Bệnh kèm theo Chuyển hóa: Khác: Thời gian từ lúc sốc tới lúc lọc BMI Số lần lọc - Lần 2: Thời gian lọc máu liên tục với màng Lần 1: oXiris (giờ) Lần 3: Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm Chỉ số T0 T24 T48 T72 Glasgow Mạch HATB SpO2 Sinh tồn Nhịp thở Nhiệt độ Nước tiểu Cân nặng pH pO2 pCO2 Khí máu HCO3Lactat P/F Cơng RBC HBG thức máu TC WBC NEU%/ Ly% INR Đông APTT ratio máu Fibrinogen Ure Creatinin GOT GPT Bilirubin Sinh hóa Bilirubin tt CK máu CK-MB TropT NT-proBNP PCT IL Na Điện giải K Noradrenalin Dobutamin Vận mạch Adrenalin Dopamin SOFA Điểm APACHE II SAPS II Thời gian thoát sốc: Thời gian nằm đơn vị điều trị tích cực: ngày Thời gian nằm viện: ngày 10 Kết cục 28 ngày: a Sống b.Tử vong Tác dụng không mong muốn Lần Lần Lần Đơng màng Vỡ màng Lọt khí Chảy máu da Chảy máu tiêu hóa Chảy máu não Đái máu Hạ thân nhiệt Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng catheter Khác Kết vi sinh: Bệnh phẩm: PHỤ LỤC 2: QUY TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC  Chuẩn bị - Chuẩn bị nhân lực + Hai bác sỹ đào tạo: o Kỹ thuật lọc máu liên tục o Kỹ thuật đặt cathter nòng theo phương pháp Seldinger + Ba điều dưỡng đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục, người phụ đặt ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng lại chuẩn bị máy lọc máu - Chuẩn bị dụng cụ + Máy: o 01 máy lọc máu liên tục: máy Prismaflex hãng Gambro o 01 máy theo dõi: có chức theo dõi điện tim, nhịp thở, SpO2, huyết áp xâm lấn không xâm lấn + Màng lọc dây 01 dây màng lọc M100 phù hợp với với loại máy lọc máu sử dụng + 02 túi đựng dịch thải + Các vật tư tiêu hao khác o 15 túi dịch lọc bicarbonat citrate pha sẵn đóng túi sẵn o 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g 30 ống kalichlorua loại 10ml/1,0 g o 01 ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch nòng cỡ 12-14F o 01 kim khâu o 01 miếng dán cố định o 01 dụng cụ đặt ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch trung tâm (01 kìm o o o o o o mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ) 01 dụng cụ sát khuẩn 10 gói gạc vơ khuẩn 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml 05 chai loại lít 01 lọ heparin 25000 đơn vị 1000 ml natribicarbonat 0,14% Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật 08 đôi găng thường - Chuẩn bị màng lọc M100 hệ thống lọc máu liên tục - Chuẩn bị khác: + Ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển trước sau làm đầy dịch xả Làm đầy dịch thêm lần với dung dịch natribicarbonat 1,4% để phòng ngừa biến chứng tụt HA (do giãn mạch) bắt đầu lọc máu sau cho máy chạy chương trình tự chuẩn + Chuẩn bị đường dịch truyền thứ hai: gồm dây truyền dịch đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% đầu nối chuẩn bị trước vị trí trước màng lọc (với loại máy vị trí có thay đổi theo vị trí xa hay gần với ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch trước màng lọc) - Chuẩn bị bệnh nhân + Giải thích cho bệnh nhân người nhà tác dụng tai biến xảy ký cam kết thực kỹ thuật + Làm xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, điện giải đồ, HIV, HBsAg + Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp + Đặt ống thơng tĩnh mạch 02 nòng tĩnh mạch bẹn ống thơng tĩnh mạch tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger  Các bước tiến hành lọc máu: + Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu với tĩnh mạch bệnh nhân thông qua ống thông tĩnh mạch nòng chuẩn bị trước - Điều chỉnh tốc độ bơm: + Bơm máu (Blood flow): Trường hợp huyết động khơng ổn định bệnh nhân có suy tim bắt đầu tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml 10 – 15 phút đến đạt tốc độ từ 150 – 180/phút Chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch /và tăng liều thuốc vận mạch) tăng tốc độ máu Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần 5-10 phút 20 ml/h đến đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ + Bơm dịch thay (Substitution Volume): Bắt đầu bơm máu ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần – 10 phút 10 ml/kg/giờ lên 25ml/kg/giờ + Bơm siêu lọc (Volume Remove) Chỉ bắt đầu cài đặt bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa huyết áp bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ - Điều chỉnh thông số: + Tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp lượng dịch thừa cần loại bỏ + Sử dụng chống đơng suốt q trình lọc máu liên tục: + Có thể dùng chống đơng heparin citrate trình lọc máu  Kết thúc lọc máu liên tục + Ngừng chống đơng (nếu có) 30 phút trước kết thúc lọc máu + Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức + Giảm dần tốc độ bơm máu mức 80 ml/giờ + Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu từ ống thơng tĩnh mạch + Dồn trả máu từ từ bệnh nhân + Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí ống thơng tĩnh mạch + Ngắt mạch tuần hồn máy với bệnh nhân vị trí ống thơng tĩnh mạch PHỤ LỤC QUY TRÌNH CHỐNG ĐƠNG HEPARIN TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC Phân loại nguy cơ: − Nguy chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/L: không dùng chống đông − Nguy chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 G/L: khởi đầu đơn vị/kg/giờ − Khơng có nguy chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 G/L: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ − Xét nghiệm aPTT giờ/lần điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 45 - 60 giây theo phác đồ: Bảng Phác đồ điều chỉnh heparin theo aPTT lọc máu liên tục [101] aPTT sau màng >150 >100 Heparin bolus Điều chỉnh tốc độ truyền - Dừng heparin - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau - Nếu > 150, xét dùng protamin - Dừng heparin - - Giảm heparin 200 đơn -vị/giờ 80-100 60-80 45-60 40-45 30-40 1000 đơn vị 2000 đơn vị - Kiểm tra lại aPTT sau - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Giảm 100 đơn vị/giờ - Không thay đổi - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ tháng -70oC Trong hành ngày tuần, mẫu gửi lên khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai thực phân tích Ngồi hành chính, mẫu gửi lên khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai, lưu mẫu huyết 0-4oC Yếu tố ảnh hưởng Bilirubin> 428 µmol/L (> 25 mg/dL); Huyết tán: Hb > 0.621 mmol/L (>1.0 g/dL); Triglycerid > 1500 mg/dL; Yếu tố dạng thấp (Rh) >1500 IU/mL; Biotin > 123 nmol/L (> 30 ng/mL) Bảng điểm APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) Điểm Nhiệtđộ 38,5>= 41 39-40,9 (Độ c) 38,9 HATB >=160 130-159 110-129 Ts tim >=180 140-179 110-139 Ts thở >50 35-49 25-34