HIỆU QUẢ lâm SÀNG và THAY đổi INTERLEUKIN 6của lọc máu LIÊN tục PHỐI hợp với lọc hấp PHỤ BẰNG MÀNG lọc CYTOSORB TRONG điều TRỊ sốc NHIỄM KHUẨN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐẶNG TUẤN DŨNG HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ THAY ĐỔI INTERLEUKIN-6 CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC PHỐI HỢP VỚI LỌC HẤP PHỤ BẰNG MÀNG LỌC CYTOSORB TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN LUẬN VĂN THẠC SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐẶNG TUẤN DŨNG HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ THAY ĐỔI INTERLEUKIN-6 CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC PHỐI HỢP VỚI LỌC HẤP PHỤ BẰNG MÀNG LỌC CYTOSORB TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Ngọc Sơn TS Lê Thị Diễm Tuyết HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Bạch Mai cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho học tập nghiên cứu suốt thời gian qua Tôi xin trân trọng cảm ơn người thầy mơn Hồi sức Cấp cứu, phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ thời gian qua Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS Đỗ Ngọc Sơn TS Lê Thị Diễm Tuyết, người thầy tận tình bảo cho tơi tơi tháo gỡ khó khăn q trình nghiên cứu Tôi xin gửi lời biết ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng, cán công nhân viên khoa Cấp cứu, bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân tơi, cho điều kiện để học tập nghiên cứu Tơi xin gửi lời cảm ơn tận đáy lòng đến gia đình, bạn bè tơi – người giành cho tơi tình u vơ bờ ln chia sẻ với tơi lúc khó khăn hoàn thành đề tài Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Đặng Tuấn Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Tuấn Dũng, bác sĩ nội trú khóa 41 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn TS Đỗ Ngọc Sơn TS Lê Thị Diễm Tuyết Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng năm 2018 Người viết cam đoan Đặng Tuấn Dũng MỤC LỤC APACHE ARDS BMI BN CI CRP CVVH EVLWI FiO2 GCS GEDVI HATB IL LMLT PaO2 PiCCO PICS qSOFA SIRS SNK SOFA DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Thang điểm đánh giá độ nặng nhập viện (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute respiratory distress syndrome) Chỉ số khối thể (Body mass index) Bệnh nhân Chỉ số tim (Cardiac Index) Protein phản ứng C (C reative protein) Siêu lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) Chỉ số nước mạch phổi (Extravascular lung water index) Phân áp oxy khí thở vào (Fraction of inspired oxygen) Thang điểm mê Glasgow (Glasgow coma scale) Chỉ số thể tích cuối tâm trương (Global end-diastolic volume index) Huyết áp trung bình Interleukine Lọc máu liên tục Áp lực riêng phần oxy máu động mạch (Arterial oxygen partial pressure) Phương pháp thăm dò huyết động xung mạch phương pháp hòa lỗng nhiệt (Pulse contour cardiac output) Hội chứng viêm kéo dài, hủy miễn dịch dị hóa (Persistent Inflammation, Immunosuppression and Catabolism Syndrome) Điểm SOFA đánh giá nhanh (Quick SOFA) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic inflammatory response syndrome) Sốc nhiễm khuẩn Thang điểm đánh giá suy tạng SSC SVRI TNF-α (Sequential Organ Failure Assessment) Chiến dịch tồn cầu kiểm sốt sepsis (Surviving Sepsis Campaign) Chỉ số sức cản mạch hệ thống (Systemic vascular resistance index) Yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor necrosis factor alpha) DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ 10 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn tình trạng bệnh thường gặp đơn vị hồi sức cấp cứu Dù có nhiều tiến hồi sức, tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn lên tới 30% -50% [1] Trong giai đoạn sớm sốc nhiễm khuẩn, “cơn bão cytokine” xảy đáp ứng kiểm sốt thể, hoạt hóa trung gian viêm mức dẫn đến tổn thương tế bào dẫn đến tổn thương đa quan [2] Nhờ tiến hiểu biết bệnh sinh q trình nhiễm khuẩn, định nghĩa Sepsis-3 năm 2016 [3]có đổi quan điểm sepsis, nhấn mạnh vai trò đáp ứng miễn dịch vật chủ Cùng với đó, chiến lược điều trị nghiên cứu theo hướng tác động lên miễn dịch người bệnh-liệu pháp miễn dịch [4], [5] Điều hòa miễn dịch lọc máu hướng điều trị năm gần [6], [7] Nhiều phương pháp lọc máu nghiên cứu triển khai: siêu lọc thể tích cao, tách huyết tương, dùng màng lọc hấp thụ độc chất, màng lọc dùng hạt hấp thụ…cho kết khả quan cải thiện sinh hóa kết lâm sàng [8] Trong đó, số nghiên cứu gợi ý phương pháp kết hợp lọc máu hấp thụ cytokine với lọc máu liên tục, nhằm mục đích điều hòa miễn dịch, đem lại kết khả quan sốc nhiễm khuẩn [9], [10] Từ năm 2016, bệnh viện Bạch Mai áp dụng màng lọc Cytosorb điều trị sốc nhiễm khuẩn, sử dụng phương pháp hấp thụ cytokine kết hợp lọc máu liên tục Màng lọc báo cáo kết tích cực thay đổi cytokine cải thiện lâm sàng đáng khích lệ [9], [11], [12] 74 Kellum J.A., Venkataraman R., Powner D., et al (2008) Feasibility study of cytokine removal by hemoadsorption in brain-dead humans Crit Care Med, 36(1), 268–272 75 Friesecke S., Stecher S.-S., Gross S., et al (2017) Extracorporeal cytokine elimination as rescue therapy in refractory septic shock: a prospective singlecenter study J Artif Organs Off J Jpn Soc Artif Organs 76 Laddomada T., Doronzio A., and Balicco B (2016) Case series of patients with severe sepsis and septic shock treated with a new extracorporeal sorbent Crit Care, 20(Suppl 2), P193 77 Kogelmann K., Drüner M., and Jarczak D (2016) Observations in early vs late use of cytosorb therapy in critically ill patients Crit Care, 20(Suppl 2), P195 78 Hack C.E., De Groot E.R., Felt-Bersma R.J., et al (1989) Increased plasma levels of interleukin-6 in sepsis Blood, 74(5), 1704–1710 79 Remick D.G., Bolgos G., Copeland S., et al (2005) Role of Interleukin-6 in Mortality from and Physiologic Response to Sepsis Infect Immun, 73(5), 2751– 2757 80 Meisner M (2002) Pathobiochemistry and clinical use of procalcitonin Clin Chim Acta Int J Clin Chem, 323(1–2), 17–29 81 Friebe A and Volk H.-D (2008) Stability of tumor necrosis factor alpha, interleukin 6, and interleukin in blood samples of patients with systemic immune activation Arch Pathol Lab Med, 132(11), 1802–1806 82 Bộ y tế (2014) Định lượng Interleukin Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chun ngành Hóa sinh 249–251 83 Schädler D., Pausch C., Heise D., et al (2017) The effect of a novel extracorporeal cytokine hemoadsorption device on IL-6 elimination in septic patients: A randomized controlled trial PLoS ONE, 12(10) 84 Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn, et al (2012) Đánh giá kết áp dụng kỹ thuật lọc máu liên tục điều trị sốc nhiễm khuẩn Y Học TP Hồ Chí Minh, 16(2), 145–157 85 Nguyễn Đăng Tuân (2017), Nghiên cứu hiệu huyết động cân nội môi phương pháp lọc máu liên tục phối hợp điều trị sốc nhiễm khuẩn, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 86 Oh H.J., Kim M.H., Ahn J.Y., et al (2016) Can early initiation of continuous renal replacement therapy improve patient survival with septic acute kidney injury when enrolled in early goal-directed therapy? J Crit Care, 35, 51–56 87 Park J.Y., An J.N., Jhee J.H., et al (2016) Early initiation of continuous renal replacement therapy improves survival of elderly patients with acute kidney injury: a multicenter prospective cohort study Crit Care, 20 88 Metrangolo L., Fiorillo M., Friedman G., et al (1995) Early hemodynamic course of septic shock Crit Care Med, 23(12), 1971–1975 89 Jones A.E., Shapiro N.I., Trzeciak S., et al (2010) Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial JAMA, 303(8), 739–746 90 Ronco J.J., Fenwick J.C., Tweeddale M.G., et al (1993) Identification of the critical oxygen delivery for anaerobic metabolism in critically ill septic and nonseptic humans JAMA, 270(14), 1724–1730 91 Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., et al (1985) APACHE II: a severity of disease classification system Crit Care Med, 13(10), 818–829 92 Le Gall J.R., Lemeshow S., and Saulnier F (1993) A new Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study JAMA, 270(24), 2957–2963 93 Herbelin A., Ureña P., Nguyen A.T., et al (1991) Elevated circulating levels of interleukin-6 in patients with chronic renal failure Kidney Int, 39(5), 954–960 94 al P.-F.R et Associations between circulating inflammatory markers and residual renal function in CRF patients - PubMed - NCBI , accessed: 09/03/2018 95 Su H., Lei C.-T., and Zhang C (2017) Interleukin-6 Signaling Pathway and Its Role in Kidney Disease: An Update Front Immunol, 96 Gotts J.E and Matthay M.A (2016) Sepsis: pathophysiology and clinical management BMJ, 353, i1585 97 Nguyễn Hữu Quân Nghiên cứu hiệu huyết động với hỗ trợ phương pháp PiCCO xử trí sốc nhiễm khuẩn, trường Đại học Y Hà Nội 98 Marty P., Roquilly A., Vallée F., et al (2013) Lactate clearance for death prediction in severe sepsis or septic shock patients during the first 24 hours in Intensive Care Unit: an observational study Ann Intensive Care, 3(1), 99 Semeraro N., Ammollo C.T., Semeraro F., et al (2010) Sepsis-Associated Disseminated Intravascular Coagulation and Thromboembolic Disease Mediterr J Hematol Infect Dis, 2(3) 100 Greinacher A (2015) Heparin-Induced Thrombocytopenia N Engl J Med, 373(3), 252–261 101 Nguyễn Gia Bình, Đặng Quốc Tuấn, Đỗ Tất Cường, et al (2011) NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG MỘT SỐ KỸ THUẬT LỌC MÁU HIỆN ĐẠI TRONG CẤP CỨU, ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH Đề Tài Khoa Học Cấp Nhà Nước PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành Mã BN Họ tên: Tuổi Giới Địa Ngày vào: Nhóm Ngày ra: a Nghiên cứu b Chứng Đặc điểm chung a Ổ bụng b Tiết niệu Đường vào sốc nhiễm khuẩn c Hô hấp d Khác: Bệnh kèm theo Thời gian từ lúc sốc tới lúc lọc BMI Số lần lọc Lần 1: Lần 3: Thời gian lọc hấp phụ (giờ) - Lần 2: Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm Chỉ số T0 Glasgow Mạch HATB SpO2 Sinh tồn Nhịp thở Nhiệt độ Nước tiểu Cân nặng Khí máu pH pO2 T6 T12 T24 T48 T72 Tkt pCO2 HCO3Lactat P/F RBC Công thức máu HBG TC WBC NEU% Đông máu INR APTT ratio Fibrinogen Ure Creatinin GOT GPT Bilirubin Sinh hóa Bilirubin tt máu CK CK-MB TropT NT-proBNP PCT IL Điện giải Na K Noradrenali n Vận mạch Dobutamin Adrenalin Dopamin SOFA Điểm APACHE II SAPS II Thời gian thoát sốc: Thời gian nằm đơn vị điều trị tích cực: ngày Thời gian nằm viện: ngày 10.Kết cục 28 ngày: a Sống b.Tử vong Tác dụng không mong muốn Lần Đơng màng Vỡ màng Lọt khí Chảy máu da Chảy máu tiêu hóa Chảy máu não Đái máu Hạ thân nhiệt Nhiễm trùng huyết Nhiễm trùng catheter Khác Lần Lần Lần Lần PHỤ LỤC 2: QUY TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC • Chuẩn bị − Chuẩn bị nhân lực + Hai bác sỹ đào tạo: o Kỹ thuật lọc máu liên tục o Kỹ thuật đặt cathter nòng theo phương pháp Seldinger + Ba điều dưỡng đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục, người phụ đặt ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng lại chuẩn bị máy lọc máu − Chuẩn bị dụng cụ + Máy: o 01 máy lọc máu liên tục: máy Prismaflex hãng Gambro o 01 máy theo dõi: có chức theo dõi điện tim, nhịp thở, SpO2, huyết áp xâm lấn không xâm lấn + Màng lọc dây 01 dây màng lọc M100 phù hợp với với loại máy lọc máu sử dụng + 02 túi đựng dịch thải + Các vật tư tiêu hao khác o 15 túi dịch lọc bicarbonat citrate pha sẵn đóng túi sẵn o 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g 30 ống kalichlorua loại o o o o 10ml/1,0 g 01 ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch nòng cỡ 12-14F 01 kim khâu 01 miếng dán cố định 01 dụng cụ đặt ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch trung tâm (01 kìm o o o o o o mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ) 01 dụng cụ sát khuẩn 10 gói gạc vơ khuẩn 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml 05 chai loại lít 01 lọ heparin 25000 đơn vị 1000 ml natribicarbonat 0,14% Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật 08 đôi găng thường − Chuẩn bị màng lọc M100 hệ thống lọc máu liên tục − Chuẩn bị khác: + Ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển trước sau làm đầy dịch xả Làm đầy dịch thêm lần với dung dịch natribicarbonat 1,4% để phòng ngừa biến chứng tụt HA (do giãn mạch) bắt đầu lọc máu sau cho máy chạy chương trình tự chuẩn + Chuẩn bị đường dịch truyền thứ hai: gồm dây truyền dịch đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% đầu nối chuẩn bị trước vị trí trước màng lọc (với loại máy vị trí có thay đổi theo vị trí xa hay gần với ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch trước màng lọc) − Chuẩn bị bệnh nhân + Giải thích cho bệnh nhân người nhà tác dụng tai biến xảy ký cam kết thực kỹ thuật + Làm xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, điện giải đồ, HIV, HBsAg + Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp + Đặt ống thơng tĩnh mạch 02 nòng tĩnh mạch bẹn ống thơng tĩnh mạch tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger • Các bước tiến hành lọc máu: + Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu với tĩnh mạch bệnh nhân thơng qua ống thơng tĩnh mạch nòng chuẩn bị trước − Điều chỉnh tốc độ bơm: + Bơm máu (Blood flow): Trường hợp huyết động khơng ổn định bệnh nhân có suy tim bắt đầu tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml 10 – 15 phút đến đạt tốc độ từ 150 – 180/phút Chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch /và tăng liều thuốc vận mạch) tăng tốc độ máu Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần 5-10 phút 20 ml/h đến đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ + Bơm dịch thay (Substitution Volume): Bắt đầu bơm máu ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần – 10 phút 10 ml/kg/giờ lên 25ml/kg/giờ + Bơm siêu lọc (Volume Remove) Chỉ bắt đầu cài đặt bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa huyết áp bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ − Điều chỉnh thơng số: + Tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp lượng dịch thừa cần loại bỏ + Sử dụng chống đơng suốt q trình lọc máu liên tục: + Có thể dùng chống đơng heparin citrate q trình lọc máu • Kết thúc lọc máu liên tục + + + + Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước kết thúc lọc máu Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức Giảm dần tốc độ bơm máu mức 80 ml/giờ Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu từ ống thơng tĩnh mạch + Dồn trả máu từ từ bệnh nhân + Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí ống thơng tĩnh mạch + Ngắt mạch tuần hồn máy với bệnh nhân vị trí ống thơng tĩnh mạch 10 PHỤ LỤC 3: QUY TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC PHỐI HỢP VỚI LỌC HẤP PHỤ BẰNG MÀNG LỌC CYTOSORB • Chuẩn bị − Chuẩn bị nhân lực + Hai bác sỹ đào tạo: o Kỹ thuật lọc máu liên tục o Kỹ thuật đặt cathter nòng theo phương pháp Seldinger + Ba điều dưỡng đào tạo kỹ thuật lọc máu liên tục, người phụ đặt ống thơng tĩnh mạch tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng lại chuẩn bị máy lọc máu − Chuẩn bị dụng cụ + Máy: o 01 máy lọc máu liên tục: máy Prismaflex hãng Gambro o 01 máy theo dõi: có chức theo dõi điện tim, nhịp thở, SpO2, huyết áp xâm lấn không xâm lấn + Màng lọc dây o 01 dây màng lọc M100 phù hợp với với loại máy lọc máu sử dụng o Màng lọc Cytosorb + 02 túi đựng dịch thải + Các vật tư tiêu hao khác o 15 túi dịch lọc bicarbonat citrate pha sẵn đóng túi sẵn o 60 ống kaliclorua ống loại ống 5ml/ 0,5g 30 ống kalichlorua loại o o o o 10ml/1,0 g 01 ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch nòng cỡ 12-14F 01 kim khâu 01 miếng dán cố định 01 dụng cụ đặt ống thơng tĩnh mạch tĩnh mạch trung tâm (01 kìm o o o o o o mang kim, 01 panh có mấu, 01 keo cắt chỉ) 01 dụng cụ sát khuẩn 10 gói gạc vơ khuẩn 50 ml dung dịch sát khuẩn Betadin 10 chai natriclorua 0,9% loại 500 ml 05 chai loại lít 01 lọ heparin 25000 đơn vị 1000 ml natribicarbonat 0,14% Găng tay: 04 đôi găng phẫu thuật 08 đôi găng thường − Chuẩn bị màng lọc M100 hệ thống lọc máu liên tục − Chuẩn bị màng lọc Cytosorb kết nối vào hệ thống lọc máu liên tục: + Rửa màng lọc Cytosorb 1000ml dung dịch natriclorua 0,9% + Kết nối màng lọc Cytosorb vào hệ thống lọc máu liên tục sơ đồ: Sơ đồ lắp màng lọc Cytosorb vào hệ thống lọc máu liên tục − Chuẩn bị khác: + Ở bệnh nhân dùng thuốc ức chế men chuyển trước sau làm đầy dịch xả Làm đầy dịch thêm lần với dung dịch natribicarbonat 1,4% để phòng ngừa biến chứng tụt HA (do giãn mạch) bắt đầu lọc máu sau cho máy chạy chương trình tự chuẩn + Chuẩn bị đường dịch truyền thứ hai: gồm dây truyền dịch đầu nối với 500- 1000ml NaCl 0,9% đầu nối chuẩn bị trước vị trí trước màng lọc (với loại máy vị trí có thay đổi theo vị trí xa hay gần với ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch trước màng lọc) − Chuẩn bị bệnh nhân + Giải thích cho bệnh nhân người nhà tác dụng tai biến xảy ký cam kết thực kỹ thuật + Làm xét nghiệm đông máu bản, công thức máu, điện giải đồ, HIV, HBsAg + Bệnh nhân nằm đầu cao 30o khơng có chống định, đầu bệnh nhân có tụt huyết áp + Đặt ống thơng tĩnh mạch 02 nòng tĩnh mạch bẹn ống thông tĩnh mạch tĩnh mạch cảnh theo phương pháp Seldinger • Các bước tiến hành lọc máu: + Kết nối hệ thống tuần hoàn máy lọc máu với tĩnh mạch bệnh nhân thông qua ống thông tĩnh mạch nòng chuẩn bị trước − Điều chỉnh tốc độ bơm: + Bơm máu (Blood flow): Trường hợp huyết động không ổn định bệnh nhân có suy tim bắt đầu tốc độ 50 ml/phút, tăng dần 20 ml 10 – 15 phút đến đạt tốc độ từ 150 – 180/phút Chú ý huyết áp tụt sau lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định (có thể phải làm nghiệm pháp truyền dịch /và tăng liều thuốc vận mạch) tăng tốc độ máu Trường hợp huyết áp tối đa > 100mmHg,bắt đầu tốc độ 100ml/giờ tăng dần 5-10 phút 20 ml/h đến đạt tốc độ 180 – 200ml/giờ + Bơm dịch thay (Substitution Volume): Bắt đầu bơm máu ≥ 150 ml/phút với tốc độ 20 ml/kg/giờ tăng dần – 10 phút 10 ml/kg/giờ lên 25ml/kg/giờ + Bơm siêu lọc (Volume Remove) Chỉ bắt đầu cài đặt bơm máu đạt tốc độ ≥ 150 ml/phút, khởi đầu từ 50ml/giờ sau tăng dần lên tùy thuộc vào lượng dịch thừa huyết áp bệnh nhân, tối đa tăng tới 500ml/giờ − Điều chỉnh thông số: + Tốc độ máu, thể tích dịch thay thế, tốc độ bơm siêu lọc tùy thuộc vào định điều trị, mục đích điều trị, huyết áp lượng dịch thừa cần loại bỏ + Sử dụng chống đông suốt trình lọc máu liên tục: + Có thể dùng chống đơng heparin citrate q trình lọc máu • Kết thúc lọc máu − Kết thúc lọc hấp phụ: + Kết thúc lọc máu hấp phụ sau lọc hấp phụ có biến + + + + cố đông màng, vỡ màng… Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức Giảm dần tốc độ bơm máu mức 80 ml/giờ Dồn trả máu bệnh nhân: Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu từ ống thông tĩnh mạch + Dồn trả máu từ từ bệnh nhân + Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí ống thơng tĩnh mạch + Ngắt lọc Cytosorb khỏi hệ thống lọc máu liên tục o Kẹp đường máu vào đường máu lọc Cytosorb phần kết nối tương ứng hệ thống dây lọc o Tháo lọc Cytosorb khỏi hệ thống dây lọc o Kết nối đầu dây hệ thống lọc máu liên tục, đảm bảo tránh lọt khí + Đuổi khí hệ thống dây lọc + Mở khóa đường máu đường máu vào, cài đặt thông số lọc máu liên tục tiếp tục quy trình lọc máu liên tục thông thường − Kết thúc lọc máu liên tục: + + + + + Ngừng chống đơng (nếu có) 30 phút trước kết thúc lọc máu Điều chỉnh tốc độ dịch thay tốc độ dịch siêu lọc mức Giảm dần tốc độ bơm máu mức 80 ml/giờ Dồn trả máu bệnh nhân: Mở đường dịch dự phòng, đồng thời khóa đường máu từ ống thông tĩnh mạch + Dồn trả máu từ từ bệnh nhân + Dừng bơm máu trả hết máu bệnh nhân khóa đường máu trở vị trí ống thơng tĩnh mạch + Ngắt mạch tuần hoàn máy với bệnh nhân vị trí ống thơng tĩnh mạch • 11 PHỤ LỤC 4: QUY TRÌNH CHỐNG ĐƠNG BẰNG HEPARIN TRONG LỌC MÁU LIÊN TỤC Phân loại nguy cơ: • Nguy chảy máu cao: aPTT > 60 giây; INR > 2,5; TC < 60 G/L: khơng dùng chống đơng • Nguy chảy máu thấp: 40 giây < aPTT < 60 giây; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 G/L: khởi đầu đơn vị/kg/giờ • Khơng có nguy chảy máu: aPTT < 40 giây; INR < 1,5; TC > 150 G/L: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ Xét nghiệm aPTT giờ/lần điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 45 - 60 giây theo phác đồ: Bảng 11-42 Phác đồ điều chỉnh heparin theo aPTT lọc máu liên tục [101] aPTT sau màng Heparin bolus Điều chỉnh tốc độ truyền - Dừng heparin - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ >150 - Kiểm tra lại aPTT sau - Nếu > 150, xét dùng protamin - Dừng heparin >100 - Giảm heparin 200 đơn -vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau 80-100 - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ 60-80 - Giảm 100 đơn vị/giờ 45-60 - Không thay đổi 40-45 1000 đơn vị - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ 30-40 2000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ tháng -70oC Trong hành ngày tuần, mẫu gửi lên khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai thực phân tích Ngồi hành chính, mẫu gửi lên khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai, lưu mẫu huyết 0-4oC Yếu tố ảnh hưởng Bilirubin> 428 µmol/L (> 25 mg/dL); Huyết tán: Hb > 0.621 mmol/L (>1.0 g/dL); Triglycerid > 1500 mg/dL; Yếu tố dạng thấp (Rh) >1500 IU/mL; Biotin > 123 nmol/L (> 30 ng/mL) ... Hiệu lâm sàng thay đổi interleukin-6 lọc máu liên tục phối hợp với lọc hấp phụ màng lọc Cytosorb điều trị sốc nhiễm khuẩn với hai mục tiêu: 1) Đánh giá hiệu lâm sàng thay đổi interleukin-6 lọc. .. VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ ĐẶNG TUẤN DŨNG HIỆU QUẢ LÂM SÀNG VÀ THAY ĐỔI INTERLEUKIN-6 CỦA LỌC MÁU LIÊN TỤC PHỐI HỢP VỚI LỌC HẤP PHỤ BẰNG MÀNG LỌC CYTOSORB TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM... cáo kết tích cực thay đổi cytokine cải thiện lâm sàng đáng khích lệ [9], [11], [12] 11 Vậy, lọc máu liên tục kết hợp với lọc máu hấp phụ màng lọc Cytosorb đem lại thay đổi lâm sàng interleukin-6,