nghiên cứu y học Nghiên cứu hiệu quả huyết động với sự hỗ trợ của phương pháp PICCO trong xử trí sốc nhiễm khuẩn

B ăGIỄOăD CăVÀă ÀOăT OăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăB ăYăT TR NGă IăH CăYăHẨăN Iă NGUY N H U QUÂN NGHIÊN C U HI U QU HUY Tă V IS H TR TRONG X C AăPH NG NGăPHỄPăPICCOă TRÍ S C NHI M KHU N LU NăỄNăTI NăS YăH C HẨăN Iăă- 2016 B ăGIỄOăD CăVÀă ÀOăT OăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăăB ăYăT TR NGă IăH CăYăHẨăN Iă NGUY N H U QUÂN NGHIÊN C U HI U QU HUY Tă V IS H TR TRONG X C AăPH NG NGăPHỄPăPICCOă TRÍ S C NHI M KHU N Chuyên ngành : H iăs căC păc u Ch ngăđ c Mƣăs : 62720122 LU NăỄNăTI NăS YăH C Ng-êi h-íng dÉn khoa häc: PGS.TS Nguy nă t Anh PGS.TS Ph m M nh Hùng HẨăN Iăă- 2016 L I C Mă N Lu n án đ c hoàn thành b ng s c g ng n l c c a v i s giúp đ c a nhi u cá nhân t p th Nhân d p hồn thành cơng trình này, v i lòng kính tr ng bi t n sâu s c, xin bày t l i cám n t i: - Ban Giám hi u,ăKhoaăSauăđ i h c, B môn H i s c c p c u B môn c aăTr ngă i h c Y Hà N i đƣăt oăđi u ki n thu n l i cho tơi q trình nghiên c u hoàn thành lu n án - Bană Giámă đ c,ă ng y B nh vi n B ch Mai, Khoa C p c u,ă Khoaă H iăs căt chăc c,ăKhoaăTruy nănhi m, Khoa Hóa sinh, Khoa Huy t h c B nh vi n B ch Mai đƣăt oăđi u ki n thu n l i cho tơi q trình nghiên c u hồn thành lu n án - Xin trân tr ng c mă năPGS.TS Nguy nă s c C p c uă Tr ngă B ch Mai đƣăt nătìnhăh i h c Y Hà N i, Tr t Anh Tr ng B môn H i ng khoa C p c u B nh vi n ng d n t o m iăđi u ki n thu n l i cho su t trình h c t p th c hi n lu n án - Xin trân tr ngăcámă năPGS.TS Ph m M nh Hùng ậ Vi n tim m ch B ch Mai đƣăt nătìnhăh ng d n tơi su t q trình th c hi n lu n án - Xin trân tr ng c mă nă cácă Th y, Cô H iă đ ng ch m lu n án, nh ngăng i có th khơng h bi tătơi,ăsongăđƣăđánhăgiáăcơngătrìnhănghiênăc u c a tơi m t cách cơng minh Các ý ki n góp ý c a Th y, Cô s h c choătôiătrênăconăđ ng nghiên c u khoa h c gi ng d y sau Tôi c ng xin đ c chân thành c m n: - Toàn th Cán b nhân viên Khoa C p c u B nh vi n B ch Mai,ăđƣă t o m iăđi u ki n thu n l iăvƠăđ ng viên tơi su t q trình th c hi n lu n án - CácăBácăs ăvƠăđi uăd ngăkhoaăLơy,ăKhoaă i u tr tích c c, B nh vi n B ch Mai, Khoa H i s c Vi n lây đƣăt oăđi u ki n thu n l i cho tơi su t q trình th c hi n lu n án Xin đ c bày t lòng bi t n c a đ n: - Các b nhănhơnăđi u tr t i Khoa C p c uăđƣăchoătơiăcóăđi u ki n h c t p hồn thành lu n án - Các b nă bèă đ ng nghi pă vƠă ng iă thơnă trongă giaă đìnhă đƣă đ ng viên khích l tơi su t trình th c hi n lu n án Hà N i, ngày 10 tháng 09 n m 2015 L IăCAMă OAN Tôi Nguy n H u Quân, nghiên c uăsinhăkhóaă2λăTr ngă ih cY Hà N i, chuyên ngành H i s c C p c u Ch ngăđ c,ăxinăcamăđoanμă ơyălƠălu n án b n thân tr c ti p th c hi năd c a PGS.TS Nguy nă is h ng d n t Anh PGS.TS Ph m M nh Hùng Cơng trình khơng trùng l p v i b t k nghiên c uănƠoăkhácăđƣă đ c công b t i Vi t Nam Các s li u thơng tin nghiên c u hồn tồn xác, trung th căvƠăkháchăquan,ăđƣăđ c xác nh n ch p thu n c aăc ăs n iănghiênăc u Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi mătr c pháp lu t v nh ng cam k t Hà N i, ngày 10 tháng 09 n m 2015 Tác gi lu n án Nguy n H u Quân DANH SÁCH CÁC T VI T T T T ụăngh a ARDS H i ch ng suy hô h p c p ti n tri n Bn B nh nhân EGDT Li uăphápăđi u tr theoăđ chăm c tiêu s m HATB Huy t áp trung bình HATT Huy t áp tâm thu HATTr Huy tăápătơmătr ng năv u tr tích c c ICU Swan Ganz Ph ngăphápăth mădòăhuy tăđ ng qua ph i PICCO Ph ngăphápăth mădòăhuy tăđ ng xuyên ph i PPV Daoăđ ng huy t áp hi u s Sepsis H i ch ng nhi m khu n Severe Sepsis H i ch ng nhi m khu n n ng SIRS H i ch ngăđápă ng viêm h th ng SNK S c nhi m khu n SV Th tích nhát bóp SVRI Ch s s c c n m ch h th ng SVV Daoăđ ng th tích nhát bóp ss S ng sót TMTT T nhăm ch trung tâm TNF Y uăt ăho iăt ău TPTD Hồ lỗng nhi t xun ph i hay ngun lý PICCO tv T vong M CL C T V Nă Ch ngă1: T NG QUAN 1.1 SINH LÝ B NHăVÀăDI NăTI NăC ăS CăNHI MăKHU N 1.1.1 Di n ti n c a trình nhi m khu n 1.1.2 Ch năđoánăs c nhi m khu n 1.1.3.ăă căđi m r i lo n huy tăđ ng s c nhi m khu n 1.1.4 Cácăđ căđi m c a s c nhi m khu n 13 1.1.5 Các y u t đánhăgiáăt 1.2ăPH i máu t ch c 16 NGăPHỄPăTH MăDÒăHUY Tă NG PICCO 20 1.2.1 L ch s nguyên lý ho tăđ ng 20 1.2.2 Cácăthôngăs ăhuy tăđ ngăc aăPICCOăvƠăỦăngh aăth căti nălơmăsƠng 24 1.3 PH C H I R I LO N HUY Tă NG VÀ THI U OXY T CH C TRONG S C NHI M KHU N 31 1.3.1ăTr c có li uăphápăđi u tr s mătheoăđ chăm c tiêu 31 1.3.2 Li uăphápăđi u tr s mătheoăđ chăm c tiêu (EGDT) 34 1.3.3ăCácăđ chăm c tiêu u tr s c nhi m khu n 38 1.4.ăCỄCăH NG NGHIÊN C U M I TRONG S C NK 39 1.4.1 Các v năđ tranh cãi s d ng li uăphápăđi u tr theo m c tiêu s m 42 1.4.2 PICCO s h tr c a k thu tăth mădòăhuy tăđ ng 43 Ch ngă2: 2.1ă IăT NGăVẨăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U 45 ă I M NGHIÊN C U 45 2.2 TH I GIAN NGHIÊN C U 45 2.3ă IT NG NGHIÊN C U 45 2.3.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân 45 2.3.2 Tiêu chu n lo i tr 46 2.3.3 C m uăvƠăph ngăphápăch n m u 46 2.4ăPH NGăPHỄPăNGHIểNăC U 47 2.4.1 Thi t k nghiên c u 47 2.4.2ăCácăph ngăti n ph c v nghiên c u 48 2.4.3 Ti n hành nghiên c u 49 2.5 PHÂN TÍCH VÀ X LÝ S LI U 60 2.6ă Ch Oă C TRONG NGHIÊN C U 60 ngă3: K T QU NGHIÊN C U 61 3.1ă Că I M HUY Tă B NGăPH NG S C NHI M KHU N M I NH P VI N NGăPHỄPăPICCO 61 3.1.1ăDi năbi năch s th tích cu iătơmătr ngătoƠnăb GEDVI 61 3.1.2 Di n bi n ch s tim CI 62 3.1.3 Di n bi n ch s s c c n m ch h th ng SVRI 63 3.1.4ăDi năbi năch s n c m ch ph i EVLWI 64 3.1.5 Di n bi n ch s ch ngătimăCFI 65 3.1.6 M i liên quan gi a ch ngătimăCFIăvƠăsuyăch ngăth t trái siêu âm tim Doppler t i T6h 66 3.1.7 So sánh m i quan h gi a CVP GEDVI lúc nh p vi n 66 3.2ă Că I M LÂM SÀNG, C NăLỂMăSÀNGăVÀă ệCHăM C TIÊU GI 3.2.1 ăNHịMăPICCOăVÀăNHịMăTH NG QUI 67 căđi m chung c a hai nhóm 67 3.2.2 Soăsánhăk tăqu ăđi uătr ăd iăh ngăd năPICCO 74 3.2.3 Soăsánhăcácăbi năphápăđi uătr 84 3.2.4 So sánh k t qu u tr theo m c tiêu hai nhóm nghiên c u sau gi đ u 87 3.2.5 So sánh k t qu u tr haiănhómăsauă72hăđi u tr 88 3.2.6 Th iăgianăđi u tr t l t vong 89 Ch ngă4: BÀN LU N 90 4.1ă ỄNHăGIỄă Că I M HUY Tă NH P VI N B NGăPH NG S C NHI M KHU N M I NGăPHỄPăPICCO 90 4.1.1ăDi năbi năch s th tích cu iătơmătr ngătoƠnăb GEDVI 90 4.1.2 Di n bi n ch s tim CI 92 4.1.3 Di n bi n ch s s c c n m ch h th ng SVRI 94 4.1.4ăDi năbi năch s n c m ch ph i EVLWI 96 4.1.5 Di n bi n ch s ch ngătimăCFI 98 4.1.6 M i liên quan gi a ch ngătimăCFIăvà suy ch ngăth t trái siêu âm tim Doppler t i T6h 99 4.1.7 So sánh m i quan h gi a CVP GEDVI lúc nh p vi n 101 4.2ăSOăSỄNHă Că I M LÂM SÀNG, C NăLỂMăSÀNGăVÀă ệCHă M C TIÊU GI ăNHịMăPICCOăVÀăNHịMăTH NG QUI 102 4.2.1ăSoăsánhăđ căđi m chung c a hai nhóm 102 4.2.2ăă ánhăgiáăk tăqu ăđi uătr ăd iăh ngăd năPICCO 113 4.2.3 So sánh li uăphápăđi u tr đƣăth c hi n 122 4.2.4 So sánh k t qu u tr theoăđ chăm c tiêu t i th iăđi m T6h 126 4.2.5 So sánh k t qu u tr t i th iăđi m T72h 127 4.2.6 Th iăgianăđi u tr t l t vong 129 TăLU N 131 I NăNGH 134 DANH M C CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG B TÀI LI U THAM KH O PH L C C A TÁC GI DANH M C B NG B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B Phân lo iăcácăgiaiăđo n c a trình nhi m khu n Các thông s ch nhămƠăPICCOăđoăđ c 23 So sánh giá tr gi a PICCO PAC 25 Kh n ngăđápă ng truy n d chăd ngăt nhăv i m c GEDVI 27 Các giá tr bìnhăth ng s d ng PICCO 31 K t qu nghiên c u c a Gantinoni s d ng t iă uăt i máu t ch c t i khoa ICU 33 ng 1.7 Góiăđi u tr s c nhi m khu n d aătheoăcácăđ chăm c tiêu 39 ng 3.1 M i liên qua suy ch ngătimăPICCOăăvƠăsiêuăơmăDopplerăsauă bù d ch 66 ng 3.2 So sánh s t ngăquanăgi a CVP GEDVI 66 ng 3.3 Soăsánhăđ căđi m lâm sàng lúc nh p vi n hai nhóm nghiên c u 67 ng 3.4 Các nhóm b nh m n tính kèm theo 69 ng 3.5 căđi m v m m b nh 71 ng 3.6 So sánh ch s ch ngăc ăquanălúcănh p vi n 72 ng 3.7 So sánh ch s đôngămáuălúcănh p vi n 73 ng 3.8 Thayăđ i b ngăđi măđ n ng qua nghiên c u 80 ng 3.9 Thayăđ i toan ki m nghiên c u 81 ngă3.10.ăThayăđ i hematocrite ti u c u nghiên c u 82 ngă3.11.ăThayăđ i y u t đôngămáuătrongănghiênăc u 83 ng 3.12 So sánh d ch truy n hai nhóm nghiên c u 84 ng 3.13 So sánh truy n máu gi a hai nhóm nghiên c u 84 ng 3.14 So sánh s d ng thu c co m chăvƠăt ngăcoăbópăc ătim 85 ng 3.15 So sánh t l thơng khí nhân t o 86 ng 3.16 M i quan h gi a ScvO2 b nh nhân có m c CVP khác 86 ng 3.17 So sánh k t qu u tr theo m c tiêu hai nhóm nghiên c u sau gi đ u 87 ng 3.18 So sánh k t qu u tr theo m c tiêu t i th iăđi m T72h 88 ng 3.19 So sánh s ngƠyăđi u tr t l t vong 89 ng 1.1 ng 1.2 ng 1.3 ng 1.4 ng 1.5 ng 1.6 96 Tagami T, Kuwamoto K, Watanabe A et al (2014) Optimal range of global end-diastolic volume for fluid management after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a multicenter prospective cohort study Crit Care Med, 42 (6), 1348-1356 97 Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA et al (2009) The importance of fluid management in acute lung injury secondary to septic shock Chest, 136 (1), 102-109 98 Lu N, Zheng R, Lin H et al (2014) [Clinical studies of surviving sepsis bundles according to PiCCO on septic shock patients] Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 26 (1), 23-27 99 Groeneveld AB, Nauta JJ, Thijs LG (1988) Peripheral vascular resistance in septic shock: its relation to outcome Intensive Care Med, 14 (2), 141-147 100 Parker MM, Shelhamer JH, Natanson C et al (1987) Serial cardiovascular variables in survivors and nonsurvivors of human septic shock: heart rate as an early predictor of prognosis Crit Care Med, 15 (10), 923-929 101 Hung MH, Chan KC, Chang CY et al (2008) Application of Pulse Contour Cardiac Output (PiCCO) system for adequate fluid management in a patient with severe reexpansion pulmonary edema Acta Anaesthesiol Taiwan, 46 (4), 187-190 102 Amaral AC, Amado VM (2006) Fluid-management strategies in acute lung injury N Engl J Med, 355 (11), 1175; author reply 1176 103 Cook LB, Morgan M (1994) Pulmonary artery catheterisation Ann Acad Med Singapore, 23 (4), 519-530 104 Trof RJ, Danad I, Groeneveld AJ (2013) Global end-diastolic volume increases to maintain fluid responsiveness in sepsis-induced systolic dysfunction BMC Anesthesiol, 13, 12 105 Marik PE, Baram M, Vahid B (2008) Does central venous pressure predict fluid responsiveness? A systematic review of the literature and the tale of seven mares Chest, 134 (1), 172-178 106 Nguy n Xuân Nam (2009) ánh giá hi u qu c a l c máu liên t c u tr suy đa t ng s c nhi m khu n, Lu năv năth c s y h c,ă ih c Y Hà N i 107 V H i Y n, Nguy n H uăQuơnă(2014).ă ánhăgiáăhi u qu c a li u pháp u tr s m theo m c tiêu b nh nhân s c nhi m khu n T p chí y h c Vi t Nam, 5/2014, 52-55 108 Gaieski DF, Mikkelsen ME, Band RA et al (2010) Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department Crit Care Med, 38 (4), 1045-1053 109 Delaney AP, Peake SL, Bellomo R et al (2013) The Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE) trial statistical analysis plan Crit Care Resusc, 15 (3), 162-171 110 Kuperman EF, Showalter JW, Lehman EB et al (2013) The impact of obesity on sepsis mortality: a retrospective review BMC Infect Dis, 13, 377 111 Esper AM, Moss M, Lewis CA et al (2006) The role of infection and comorbidity: Factors that influence disparities in sepsis Crit Care Med, 34 (10), 2576-2582 112.ă HoƠngă V n Quang (2005) Tìm hi u nguyên nhân t vong s c nhi m trùng t i khoa H i s c c p c u b nh vi n Th ng Nh t K y u h i ngh toàn qu c v H i s c c p c u ch ng đ c l n th V,ă Ơăn ng 15-16 113 Dremsizov T, Clermont G, Kellum JA et al (2006) Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen, and systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest, 129 (4), 968-978 114 Leligdowicz A, Dodek PM, Norena M et al (2014) Association between source of infection and hospital mortality in patients who have septic shock Am J Respir Crit Care Med, 189 (10), 1204-1213 115 Bilevicius E, Dragosavac D, Dragosavac S et al (2001) Multiple organ failure in septic patients Braz J Infect Dis, (3), 103-110 116 Kumar A, Roberts D, Wood KE et al (2006) Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Crit Care Med, 34 (6), 1589-1596 117 Schortgen F, Asfar P (2015) Update in sepsis and acute kidney injury 2014 Am J Respir Crit Care Med, 191 (11), 1226-1231 118 Chen YC, Jenq CC, Tian YC et al (2009) Rifle classification for predicting in-hospital mortality in critically ill sepsis patients Shock, 31 (2), 139-145 119 Cheung PY, Barrington KJ, Pearson RJ et al (1997) Systemic, pulmonary and mesenteric perfusion and oxygenation effects of dopamine and epinephrine Am J Respir Crit Care Med, 155 (1), 32-37 120 Semeraro N, Ammollo CT, Semeraro F et al (2010) Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and thromboembolic disease Mediterr J Hematol Infect Dis, (3), e2010024 121 Ranieri VM, Thompson BT, Finfer S et al (2011) Unblinding plan of PROWESS-SHOCK trial Intensive Care Med, 37 (8), 1384-1385 122 Connors AF, Speroff T, Dawson NV et al (1996) The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients SUPPORT Investigators JAMA, 276 (11), 889-897 123 Kleinpell RM (2003) The role of the critical care nurse in the assessment and management of the patient with severe sepsis Crit Care Nurs Clin North Am, 15 (1), 27-34 124 Lundberg JS, Perl TM, Wiblin T et al (1998) Septic shock: an analysis of outcomes for patients with onset on hospital wards versus intensive care units Crit Care Med, 26 (6), 1020-1024 PH L C B NG THU TH P S LI U NGHIÊN C U H vƠătênμ…………………………….Tu i:………Gi i…… Cân n ng th cμ……………………….Cân n ngălỦăt ng:… Nh p vi n vào lúc:… /……/……./…… B b nh ngày th …… B s c tr c vào vi n gi th …… Thu căđangădùngμ…………………………………………… Thông s /Tx Glasgow M ch HATB Nh p th SpO2 Nhi tăđ Th tíchăn CVP GEDV EVLWI CI SVRI pH PaO2 PaCO2 HCO3 c ti u/gi T0 T3 T6 T12- T72 BE ScvO2/SaO2 Lactat FiO2 B ch c u Hematocrit Ti u c u PT aPTT Fibrinogen D Dimer FSP Ure Creatinine Natri Kali Clo Bilirubin TP GGT Albumin Cortisol SAPS II APACHE II MODS B ng B NG THU TH P S B nh n n mãn tính t tr c: Suy tim… B nh m ch vành… Nghi năr áiă tháoă đ LI Uă I U TR u… B nh ph i t c ngh n mãn tính ng… HIV… T ngă H … B nh gan… Ti n s ungă th … B nh th n kinh… Suy th n… Hút thu c lá… Ch năđoán B nh g c n i khoa: (b nhăđ ngăvƠo)… B nh g c ngo i khoa: (lo i ph u thu t) Lo i NKH NKH n ng… S c nhi m khu n… H i ch ng nhi m khu n c yă d c y âm tính… c yămáuăd ngă t nhă ngăt nh… Lo i vi khu nμ…… Kháng sinh cho < 3h S li uăđi u tr Thông s T ng s d ch D ch keo D ch tinh th Albumin Truy n máu (ml) V n m ch (li u cao nh t/ t ng li u/s ngày) Tr tim (li u cao nh t/t ng s /s ngày) TKNT (xâm nh p hay không xâm nh p) 0-6h 6-72h 0-72h PHỄCă • • • H iăch ngăđápă ngă Cóă2ătrongăs ătiêuăch ă • viêm h ăth ng sau: S cănhi mă hu n S cănhi mă hu nă hángătr Nhi tăđ >38,5ºC ho c90 nh p/phút Nh p th >20ănh p/phútăho căPaCO212000/mm4 ho c10% H iăch ngăviêmăh ăth ng+ B ngăch ngănhi mătrùng Sepsis Sepsis n ng CH Nă OỄNăS C NHI M KHU N • • • • Sepsis vƠăcóă tănh tăm tă• d uăhi uăgi măt iămáuă• t ăch căho căsuyăch că • n ngt ngă: • Da l nh m Ph n h i mao m ch >3 s N c ti u2mmol/L Thayăđ i ý th căđ t ng t Ti u c u mmol/lít trongtiêu chí sau: C năli uăDopamină>15 mcg/kg /phút ho căNorepinephrine> 0,25 mcg/kg/phútăđ ăduyătrìăH ătrungăbìnhă >60mmHg CÁCH CHIA NHÓM NG U NHIÊN S D NG TRONG NGHIÊN C U Có nhi uăph ngăphápăđ chia nhóm ng u nhiên, chúng tơi ch n ph n m m phân tích th ng kê R đ ch n m u ng u nhiên máy tính cho nghiên c u lâm sàng có c m uăđ nhătr c V i c m u nghiên c u c a c hai nhóm, nhóm can thi p (A) nhóm ch ng hi n t i (P), n = 93 b nhănhơn.ă ch n ng u nhiên n/2 b nh nhân vào nhóm A n/2 b nh nhân vào nhóm P ta ti n hành theo trình t sau: +ăB c 1: t o 93 mã s cho vào bi n id: n