đặt vấn đề Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý nặng, th−ờng gặp và tỷ lệ tử vong cao hàng đầu trong các khoa Hồi sức cấp cứu[ 41]. ở Pháp, Annane và cộng sự[ 19] phân tích số liệu từ 22 bệnh viện trong 8 năm, từ 1993 đến 2000 thấy rằng: tỷ lệ bị SNK là 8,2% số bệnh nhân (BN) vào khoa Hồi sức cấp cứu và tỷ lệ này ngày càng tăng từ 7,0% năm 1993 đến 9,7% năm 2000; trong đó tỷ lệ tử vong rất cao chiếm 60,1% và có giảm từ 62,1% năm 1993 đến 55,9% năm 2000, nh−ng vẫn còn cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ tử vong ở các BN không bị SNK. ở Mỹ, theo Sharma năm 2007 tỷ lệ bị nhiễm khuẩn nặng là 3/1000 dân, trong đó 51,1% phải chăm sóc tích cực, tử vong 26,2%[ 54]. ở Việt Nam hiện ch−a có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc SNK, nh−ng theo đa số tác giả tỷ lệ tử vong do SNK còn khá cao, khoảng 50%[ 7]. Trong sinh bệnh học của SNK, ng−ời ta thấy rằng sự xuất hiện của các cytokine gây viêm là yếu tố chủ yếu dẫn đến sốc và suy đa tạng. Điều trị SNK đòi hỏi các biện pháp tổng hợp bao gồm điều trị nguyên nhân (nhiễm khuẩn), bồi phụ thể tích tuần hoàn và dùng các thuốc vận mạch, điều trị hỗ trợ các cơ quan và điều trị cơ chế bệnh sinh của SNK. Lọc máu liên tục (LMLT) đã đ−ợc nghiên cứu và áp dụng từ nhiều năm nay với mục đích loại bỏ cytokine và các chất hòa tan, cân bằng n−ớc điện giải, kiềm toan. Tuy nhhiên hiệu quả của ph−ơng pháp này ở BN SNK cho đến nay vẫn ch−a đạt đ−ợc sự đồng thuận cao. Theo phần lớn các tác giả, LMLT là biện pháp điều trị phối hợp có tác dụng cải thiện huyết áp (HA) trung bình và giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa, nh−ng có tác giả lại cho rằng hiệu quả của LMLT không thực sự tốt hơn lọc máu ngắt quãng. Để góp phần tìm hiểu hiệu quả của LMLT trong điều trị SNK, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu nghiên cứu sau đây: 1. Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trên huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội bùi văn tám đánh giá hiệu quả trên huyết động của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số: 60.72.31 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Đặng Quốc Tuấn Hà Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội bùi văn tám đánh giá hiệu quả trên huyết động của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 2009 Lời cảm ơn Trớc tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy hớng dẫn TS. Đặng Quốc Tuấn, Phó trởng Bộ môn HSCC, Trờng Đại học Y Hà Nội, Phó Trởng khoa HSTC bệnh viện Bạch Mai, đã dành nhiều thời gian tận tình hớng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tối u cho tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng biết ơn GS. Vũ Văn Đính, GS.TS. Nguyễn Thị Dụ, TS. Nguyễn Đạt Anh, TS. Nguyễn Gia Bình, TS. Phạm Duệ, PGS.TS Nguyễn Thị Hà, TS. Trần Thanh Cảng đã tận tình giúp đỡ và cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu trong thời gian tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học-Trờng Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, khoa HSTC Nội- bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập Cao học và nghiên cứu để hoàn thành bản luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Chủ nhiệm và các thầy cô Bộ môn HSCC-Trờng Đại học Y Hà Nội, tập thể nhân viên khoa HSTC, khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn. Cuối cùng, tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới ngời thân trong gia đình. Cảm ơn vợ và con trai đã chịu nhiều vất vả, luôn cổ vũ, động viên tôi trong suốt thời gian vừa qua. Hà Nội, ngày 21 tháng 10 năm 2009 Bùi Văn Tám Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu ra trong luận văn là trung thực và cha từng đợc công bố trong bất cứ công trình nào khác. Bùi Văn Tám MụC LụC Đặt vấn đề 1 Chơng 1: Tổng quan 3 1.1. Sốc nhiễm khuẩn 3 1.1.1. Lịch sử. 3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh. 3 1.1.3. Chẩn đoán. 12 1.1.4. Điều trị 14 1.2. Lọc máu liên tục. 18 1.2.1. Những nguyên lý của lọc máu liên tục 18 1.2.2. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. 20 1.2.3. Biến chứng của lọc máu liên tục 21 Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 24 2.1. Đối tợng nghiên cứu 24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN vào nghiên cứu 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 25 2.2.2. Cỡ mẫu 25 2.2.3. Cách thức nghiên cứu. 25 2.2.4. Thu thập số liệu. 30 2.3. Phân tích và xử lý số liệu. 31 Chơng 3: Kết quả 32 3.1. Đặc điểm chung. 32 3.1.1. Tuổi 32 3.1.2. Giới 32 3.1.3. Loại nhiễm khuẩn 32 3.1.4. Đờng vào 33 3.1.5. Mức độ nặng trớc khi LMLT 34 3.2. Hiệu quả trên huyết động của LMLT ở BN SNK. 34 3.2.1. Sự thay đổi các thông số huyết động trớc, trong và sau quá trình LMLT. 34 3.2.2. Sự thay đổi các thông số đại diện cho các tạng suy trớc, trong và sau quá trình LMLT 41 3.2.3. Sự thay đổi pH và lactat máu trớc, trong và sau quá trình LMLT. . 44 3.2.4. Kết quả điều trị. 45 3.3. Biến chứng của LMLT. 47 3.3.1. Biến chứng về kỹ thuật. 47 3.3.2. Biến chứng trên bệnh nhân. 48 Chơng 4: Bàn luận 50 4.1. Đặc điểm chung 50 4.1.1. Tuổi 50 4.1.2. Giới 50 4.1.3. Loại nhiễm khuẩn 50 4.1.4. Đờng vào của nhiễm khuẩn 50 4.1.5. Mức độ nặng trớc lọc máu liên tục 51 4.2. Hiệu quả trên huyết động của LMLT trong điều trị SNK 51 4.2.1. Sự thay đổi các thông số huyết động trớc, trong và sau quá trình LMLT 51 4.2.2. Sự thay đổi các thông số đại diện cho các tạng suy trớc, trong và sau quá trình LMLT 57 4.3.4. Kết quả điều trị. 58 4.3. Biến chứng của LMLT. 60 4.3.1. Biến chứng về kỹ thuật 61 4.3.2. Biến chứng trên bệnh nhân. 61 Kết luận 63 Kiến nghị 64 Tài liệu tham khảo Phụ lục dANH MụC CáC CHữ VIếT TắT aPTT : Thời gian thromboplastin từng phần đợc hoạt hoá (Activated partial thromboplastin time). BN : Bệnh nhân. CI : Chỉ số tim (Cardiac index). CO : Cung lợng tim (Cardiac output). CVP : áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central venous pressure). HA : Huyết áp. IL : Interleukin. INR : Chỉ số bình thờng hoá quốc tế (International Normalized ratio). LMLT : Lọc máu liên tục. LPS : Lipopolysaccharide. NO : Nitric oxide. PAWP : áp lực mao mạch phổi bít (pulmonary artery wedge pressure). SNK : Sốc nhiễm khuẩn. SRV : Sức cản mạch hệ thống (systemic vascular resistance). SV : Thể tích nhát bóp (stroke volume). TC : Tiểu cầu. TNF : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor). danh mục bảng Bảng 3.1: Mức độ nặng trớc LMLT 34 Bảng 3.2: Sự thay đổi mạch trớc, trong và sau quá trình LMLT. 34 Bảng 3.3: Sự thay đổi HA trung bình trớc, trong và sau quá trình LMLT. .35 Bảng 3.4: Sự thay đổi CVP trớc, trong và sau quá trình LMLT 35 Bảng 3.5: Sự thay đổi PAWP trớc, trong và sau quá trình LMLT. 36 Bảng 3.6: Sự thay đổi CO trớc, trong và sau quá trình LMLT 36 Bảng 3.7: Sự thay đổi CI trớc, trong và sau quá trình LMLT 37 Bảng 3.8: Sự thay đổi SRV trớc, trong và sau quá trình LMLT 37 Bảng 3.9: Sự thay đổi SV trớc, trong và sau quá trình LMLT 38 Bảng 3.10: Sự thay đổi liều noradrenalin trớc, trong và sau quá trình LMLT. 38 Bảng 3.11: Sự thay đổi liều dobutamin trớc, trong và sau quá trình LMLT. 39 Bảng 3.12: Sự thay đổi tiểu cầu trớc, trong và sau quá trình LMLT 41 Bảng 3.13: Sự thay đổi bilirubin toàn phần trớc, trong và sau quá trình LMLT 41 Bảng 3.14: Sự thay đổi creatinin trớc, trong và sau quá trình LMLT 42 Bảng 3.15: Sự thay đổi PaO 2 /FiO 2 trớc, trong và sau quá trình LMLT 42 Bảng 3.16: Sự thay đổi điểm Glasgow trớc, trong và sau quá trình LMLT.43 Bảng 3.17: Sự thay đổi điểm SOFA trớc, trong và sau quá trình LMLT. 43 Bảng 3.18: Sự thay đổi pH máu trớc, trong và sau quá trình LMLT. 44 Bảng 3.19: Sự thay đổi lactat máu trớc, trong và sau quá trình LMLT 44 Bảng 3.20: Kết quả điều trị chung. 45 Bảng 3.21: Các biến chứng về kỹ thuật. 47 Bảng 3.22: Biến chứng rối loạn điện giải. 48 Bảng 3.23: Các biến chứng khác. 49 Bảng 4.1: So sánh kết quả điều trị giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Đặng Quốc Tuấn. 59 danh mục biểu đồ Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới. 32 Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo loại nhiễm khuẩn. 33 Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo đờng vào nhiễm khuẩn 33 Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi của HA trung bình và liều noradrenalin trớc, trong và sau quá trình LMLT. 39 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi của SRV và liều noradrenalin trớc, trong quá trình LMLT. 40 Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi của CO và liều dobutamin trớc, trong và sau quá trình LMLT. 40 Biểu đồ 3.7: Kết quả điều trị chung 45 Biểu đồ 3.8: Kết quả điều trị theo thời gian từ khi SNK đến LMLT 46 Biểu đồ 3.9: Kết quả điều trị theo loại nhiễm khuẩn. 46 Biểu đồ 3.10: Kết quả điều trị theo mức độ nặng khi vào viện 47 Biểu đồ 3.11: Liên quan giữa dùng chống đông và đông màng sớm. 48 Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa hạ kali, canxi máu và loại dịch thay thế 49 Biểu đồ 4.1: Sự thay đổi liều noradrenalin ở nhóm sống đợc LMLT và nhóm sống không LMLT. 55 Biểu đồ 4.2: Sự thay đổi liều dobutamin ở nhóm sống đợc LMLT và nhóm sống không LMLT. 56 1 đặt vấn đề Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một bệnh lý nặng, thờng gặp và tỷ lệ tử vong cao hàng đầu trong các khoa Hồi sức cấp cứu[ 41]. ở Pháp, Annane và cộng sự[ 19] phân tích số liệu từ 22 bệnh viện trong 8 năm, từ 1993 đến 2000 thấy rằng: tỷ lệ bị SNK là 8,2% số bệnh nhân (BN) vào khoa Hồi sức cấp cứu và tỷ lệ này ngày càng tăng từ 7,0% năm 1993 đến 9,7% năm 2000; trong đó tỷ lệ tử vong rất cao chiếm 60,1% và có giảm từ 62,1% năm 1993 đến 55,9% năm 2000, nhng vẫn còn cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ tử vong ở các BN không bị SNK. ở Mỹ, theo Sharma năm 2007 tỷ lệ bị nhiễm khuẩn nặng là 3/1000 dân, trong đó 51,1% phải chăm sóc tích cực, tử vong 26,2%[ 54]. ở Việt Nam hiện cha có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc SNK, nhng theo đa số tác giả tỷ lệ tử vong do SNK còn khá cao, khoảng 50%[ 7]. Trong sinh bệnh học của SNK, ngời ta thấy rằng sự xuất hiện của các cytokine gây viêm là yếu tố chủ yếu dẫn đến sốc và suy đa tạng. Điều trị SNK đòi hỏi các biện pháp tổng hợp bao gồm điều trị nguyên nhân (nhiễm khuẩn), bồi phụ thể tích tuần hoàn và dùng các thuốc vận mạch, điều trị hỗ trợ các cơ quan và điều trị cơ chế bệnh sinh của SNK. Lọc máu liên tục (LMLT) đã đợc nghiên cứu và áp dụng từ nhiều năm nay với mục đích loại bỏ cytokine và các chất hòa tan, cân bằng nớc điện giải, kiềm toan. Tuy nhhiên hiệu quả của phơng pháp này ở BN SNK cho đến nay vẫn cha đạt đợc sự đồng thuận cao. Theo phần lớn các tác giả, LMLT là biện pháp điều trị phối hợp có tác dụng cải thiện huyết áp (HA) trung bình và giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa, nhng có tác giả lại cho rằng hiệu quả của LMLT không thực sự tốt hơn lọc máu ngắt quãng. [...]... hiểu hiệu quả của LMLT trong điều trị SNK, chúng tôi nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu nghiên cứu sau đây: 1 Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trên huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 2 Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 3 Chơng 1 tổng quan 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Lịch sử - Từ năm 1546 Hieronymus đa ra lý thuyết vi sinh vật trong nhiễm khuẩn. .. nhân gây sốc - Năm 1914 Schottmueller cho rằng SNK là tình trạng vi khuẩn xâm nhập vào máu và gây ra các dấu hiệu lâm sàng - Năm 1992 Bone đã đa ra các định nghĩa về nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng và SNK - Hiện nay các hội Hồi sức và Truyền nhiễm trên thế giới đã thống nhất đa ra hớng dẫn điều trị nhiễm khuẩn nặng và SNK 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 1.1.2.1 Giải phóng các chất trung gian hoá học của quá trình... chức năng đông máu của cơ thể Các dấu hiệu lâm sàng của biến chứng chảy máu bao gồm: chấm, mảng xuất huyết dới da, thời gian máu chảy kéo dài qua các vết chọc, HA động mạch thấp, mạch nhanh, da niêm mạc nhợt, nôn, đi ngoài ra máu Nguyễn Đăng Tuân đã LMLT cho 54 BN tơng ứng với 190 lần lọc máu[ 13] thấy rằng xuất huyết dới da, niêm mạc chiếm 11,11%, xuất huyết trong cơ chiếm 3,7%, xuất huyết tạng chiếm... một chênh lệch áp lực Tốc độ siêu lọc sẽ tuỳ thuộc vào áp lực tác dụng lên màng lọc và tốc độ dòng máu qua quả lọc áp lực tác dụng lên màng lọc cao hơn, dòng máu qua quả lọc nhanh hơn sẽ càng làm tăng tốc độ siêu lọc 1.2.1.3 Đối lu Sự di chuyển của các chất hoà tan qua màng nhờ tác động của lực kéo của dòng dịch chuyển động Khi nớc chảy qua màng sẽ kéo theo các chất hoà tan Sự đối lu có thể làm di... thể - Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lu ổ nhiễm khuẩn - Giải quyết ổ nhiễm khuẩn sớm nhất có thể ngay sau khi hồi sức ban đầu thành công - Chọn biện pháp có hiệu quả nhất và ít ảnh hởng đến sinh lý nhất - Loại bỏ các đờng vào mạch máu nghi nhiễm khuẩn 1.1.4.4 Truyền dịch - Có thể dùng dịch tinh thể hoặc dịch keo - Mục tiêu CVP 8 mmHg ( 12mmHg nếu thở máy) - Tiếp tục truyền nếu huyết động cải thiện -... 9.0 g/dl - Không dùng erythropoietin điều trị thiếu máu do nhiễm khuẩn - Không dùng plasma tơi đông lạnh để điều trị rối loạn đông máu trên xét nghiệm trừ khi có chảy máu hoặc có kế hoạch làm thủ thuật xâm nhập - Không dùng antithrombin - Truyền tiểu cầu khi: + Khi tiểu cầu < 5 G/l + Tiểu cầu từ 5 đến 30 G/l và có nguy cơ chảy máu rõ 17 1.1.4.10 Thở máy khi nhiễm khuẩn dẫn đến tổn thơng phổi cấp hoặc... nguyên lý của lọc máu liên tục LMLT đợc thực hiện dựa trên bốn cơ chế vận chuyển sau: khuếch tán, đối lu, siêu lọc và hấp phụ qua một màng bán thấm [1],[2] 1.2.1.1 Màng bán thấm Màng bán thấm cho phép nớc và một số chất hoà tan đi qua trong khi đó các thành phần hữu hình của máu và chất hoà tan khác bị giữ lại Qúa trình nớc và chất hoà tan đi qua màng đợc gọi là quá trình siêu lọc Mỗi quả lọc bao gồm... có thể và trong vòng 1 giờ đầu khi phát hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc SNK - Sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: kháng sinh phổ rộng, một hoặc nhiều kháng sinh cùng tác động lên những nguyên nhân vi khuẩn nh nhau và thấm tốt vào tổ chức dự đoán là nguồn nhiễm khuẩn - Đánh giá tác dụng của kháng sinh hàng ngày để đạt hiệu quả tối u, phòng kháng kháng sinh, tránh ngộ độc, giảm thấp nhất giá thành... cho thấy LMLT giúp cải thiện huyết động tốt hơn lọc máu ngắt quãng 21 Ratanarat tiến hành LMLT cho 15 BN nhiễm khuẩn nặng thấy rằng LMLT cải thiện huyết động cả trong và sau khi điều trị, giúp giảm tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 xuống còn 47%[49] ở Việt Nam, Trần Ngọc Tuấn [15],[16] năm 2003 tại Viện bỏng Quốc gia đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng trên 71 BN bỏng nhiễm khuẩn nặng: 31 BN đợc tiến hành LMLT,... rằng LMLT không đem lại hiệu quả cao hơn lọc máu ngắt quãng Cole tiến hành LMLT cho 24 BN SNK thấy rằng, LMLT không làm cải thiện oxy máu, không rút ngắn đợc thời gian dùng thuốc vận mạch trong sốc[ 26] Gasparovic[31] năm 2003 tiến hành nghiên cứu trên 104 BN trong đó có 80 BN nhiễm khuẩn nặng và SNK thấy rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ sống giữa hai nhóm đợc LMLT và lọc máu ngắt quãng Một thử nghiệm . Điều trị 14 1.2. Lọc máu liên tục. 18 1.2.1. Những nguyên lý của lọc máu liên tục 18 1.2.2. Vai trò của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. 20 1.2.3. Biến chứng của lọc máu liên. sau đây: 1. Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trên huyết động ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 2. Nhận xét một số biến chứng của lọc máu liên tục trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. . Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y h nội bùi văn tám đánh giá hiệu quả trên huyết động của lọc máu liên tục trong điều trị sốc nhiễm khuẩn Chuyên ngành :