Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Đặt vấn đề Mặc dù ra đời tương đối muộn nhưng sự phát triển của chuyên ngành HSCC từ nửa sau thế kỷ XX đã đem lại hy vọng sống cho nhiều bệnh nhân nặng. Các quan niệm về bệnh tật ngày càng tiến bộ, cùng với nó là sự phát triển của các kỹ thuật hồi sức, quan điểm sinh bệnh học trong chẩn đoán và điều trị. Vào những năm 50 - 60 của thế kỷ trước, người ta thường quan tâm tới các bệnh hay gây tử vong ở các trung tâm hồi sức cấp cứu tổng hợp, đó là suy hô hấp cấp và suy thận cấp, các nguyên nhân này xuất hiện do tổn thương trực tiếp cơ quan đích (phổi hay thận). Đó là quan niệm suy một tạng. Sang thập kỷ 70 và đặc biệt những năm cuối thế kỷ XX người ta đã phát hiện ra hội chứng SĐT và ngày càng làm rõ thêm về cơ chế sinh bệnh học, các biện pháp phòng và điều trị nó vì đây là hội chứng hay gặp trong các đơn vị HSTC và cũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong [2], [3], [32]. Đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới về SĐT và tỉ lệ chung tại các khoa HSCC khoảng 15% (Zimmerman & CS là 14%; Moore & CS là 15%; Spanier & CS là 27%; Haire & CS là 22%; Knaus & CS là 15% ) [30]. Còn tại khoa HSTC, BV Bạch Mai theo nghiên cứu của Vũ Văn Đính và CS trên 69 BN có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống tại khoa HSTC trong 6 tháng đầu năm 2001 thì có 23,2% BN có biểu hiện của SĐT. Mặc dù được sự quan tâm và tìm hiểu sâu sắc về cơ chế cũng như diễn biến của SĐT của các nhà HSCC trên thế giới nhưng tỉ lệ tử vong của các BN SĐT vẫn rất cao. Theo một số nghiên cứu của các tác giả trên thì tỉ lệ tử vong của các BN có trên 3 tạng suy từ 80 - 100% [3], [13], [31]. Kết quả của một số nghiên cứu lâm sàng trên BN SĐT do SNK đưa ra tỷ lệ tử vong chung trong khoảng 40 - 75% [56]. 1 Trong hai thập kỉ vừa qua, từ khi có sự xuất hiện của biện pháp lọc máu liên tục CRRT thì tỉ lệ tử vong của các BN SĐT có sự cải thiện đáng kể và đem lại triển vọng mới trong tương lai. Ở Việt Nam nói chung hay khoa HSTC, BV Bạch mai nói riêng vấn đề SĐT cũng rất được quan tâm. Đã có một số nghiên cứu của các tác giả trong nước về vấn đề LMLT trên BN SĐT nói chung nhưng mới có rất Ýt nghiên cứu về LMLT trên BN SĐT do SNK. Cùng với sự thay đổi các quan điểm về SĐT và những tiến bộ trong điều trị, đặc biệt từ khi có LMLT đã làm thay đổi đáng kể về tỷ lệ tử vong và LMLT đã trở thành biện pháp thường quy trong phối hợp điều trị SĐT tại khoa HSTC - Bệnh viện Bạch Mai. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn” nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng, cận lâm sàng của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. 2. Nhận xét một số nguyên nhân thất bại khi áp dụng lọc máu liên tục ở BN suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Suy đa tạng 1.1.1 Vài nét đại cương Năm 1973 Tilney, Bailey và Morgan đã mô tả sự tiến triển suy các tạng của một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt phình động mạch chủ bụng. Ngay sau đó hai năm Baue công bố thêm 3 bệnh nhân chết trong khoa hồi sức với bệnh cảnh SĐT. Đến năm 1977 Eiseman, Beart và Norton đã mô tả các biểu hiện lâm sàng và đưa ra khái niệm hội chứng SĐT. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu sâu sắc tìm hiểu về hội chứng này [14]. Suy đa tạng (MOSF/MODS): Trong thời gian đầu danh từ MOSF (MOSF, multi organ system failure) hay hội chứng suy đa tạng được dùng để chỉ hiện tượng rối loạn chức năng ở một mức độ nhất định, đồng thời hay theo trật tự ở nhiều phủ tạng, xảy ra muộn trên các bệnh nhân lúc đầu vào điều trị tại khoa HSCC với nhiều nguyên nhân khác nhau như nhiễm khuẩn, sốc, viêm tụy cấp, đa chấn thương, hậu phẫu Tuy nhiên danh từ "failure" hay "suy" mô tả một thuộc tính chỉ có thể tồn tại ở hai giá trị "có hoặc không" (định tính), điều này dễ dẫn đến sự nhìn nhận cứng nhắc MOFS chỉ được chẩn đoán khi có một số tạng bị "suy" ở một mức độ nhất định. Trên thực tế lâm sàng, MOFS là một quá trình động phát triển qua nhiều giai đoạn, hơn nữa, ngưỡng rối loạn chức năng của một tạng mà chúng ta gọi là "suy" hoàn toàn là quy ước, dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặc xét nghiệm, chưa hẳn đã phản ảnh chính xác hoàn toàn tình trạng "suy" của một tạng hoặc ngược lại. Ví dụ lấy một giới hạn 3 creatinin máu cao để chẩn đoán suy thận nhưng trên thực tế suy thận có thể đã xảy ra ngay khi creatinin máu còn trong giới hạn bình thường (creatinine máu chỉ bắt đầu tăng khi mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút hay chỉ còn 50% so với bình thường). Chính vì vậy, một số tác giả đề nghị dùng một tên gọi chính xác hơn - hội chứng rối loạn chức năng của nhiều phủ tạng (MODS, multi organ dysfunction syndrome). Hiện nay trong y văn hai tên gọi này được coi là tương đương [33]. Đó là một tình trạng viêm nội mạch toàn thân do phản ứng quá mức của cơ thể làm hoạt hoá các tế bào như đại thực bào, lympho bào, tế bào đa nhân trung tính làm tăng tÝnh thấm mao mạch dẫn đến SĐT [3], [16], [13], [33], [55], [58]. 1.1.2. Tần suất Theo các nghiên cứu lâm sàng, tỷ lệ chung của SĐT ở các bệnh nhân vào điều trị tại khoa hồi sức vào khoảng 15% [3], [16], [32], [33]. 1.1.3. Sinh bệnh học Sinh bệnh học của SĐT đang dần được làm sáng tỏ. Đây là một quá trình phức tạp với sự tham gia của nhiều yếu tố. Có thể tóm tắt như sau : tác nhân gây bệnh ban đầu có vai trò khởi phát một loạt các phản ứng của cơ thể qua tác động của các hoá chất trung gian. Thông thường đáp ứng này chỉ kéo dài khoảng 3-5 ngày do cơ chế tự bảo vệ của cơ thể, tuy nhiên ở một số trường hợp quá trình đáp ứng này xảy ra quá mức, không tự kết thúc, dẫn đến tổn thương tại các cơ quan gây bệnh cảnh của MODS [3], [16], [20], [33], [43], [58]. 4 Hỡnh 1.2: C ch dn n ST [25] 1.1.3.1. Tỏc nhõn ban u gõy SIRS: Hay gp nht l nhim trựng, ngoi ra trờn lõm sng cũn gp cỏc nguyờn nhõn khỏc nh a chn thng, sc, viờm tu cp, bng nng. Khụng tỡm thy s khỏc bit v c im ca SIRS do cỏc nguyờn nhõn khỏc nhau. i vi nhúm nguyờn nhõn nhim trựng, dựng khỏng sinh hay gii quyt nhim khun thng khụng ng ngha vi gii quyt c SIRS hay ST [8], [25], [43]. 1.1.3.2. Gii phúng cỏc hoỏ cht trung gian: Dự do bt c nguyờn nhõn gỡ, ST bao gi cng bt u bng mt phn ng viờm quỏ mc vi s tham gia 5 Không kiểm soát đợc viêm/tổn thơng Cơ thể Không đủQuá mức Đún gmứ c Viêm/tổn thơng Đáp ứng viêm hệ thống Hội chứng đáp ứng viêm và kháng viêm hệ thống (SIRS & CARS) Kiểm soát đợc viêm/tổn thơng Sống Suy đa tạng Sống Tử vong Tử vong của các hoá chất trung gian (SIRS). Đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong qúa trình này với khoảng 30 hoá chất trung gian đã được phát hiện, TNFα, IL-1 là hai hóa chất trung gian được quan tâm nhiều nhất [30], [58]. TNFα hay cachectin là một cytokin tổng hợp từ các đại thực bào khi tiếp xúc với nội độc tố. Có tác dụng: Lâm sàng: hạ huyết áp, mạch nhanh, sốt, rối loạn ý thức, ỉa chảy Sinh hoá: cô đặc máu, toan lactic, tăng glycerid máu, tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Nội tiết: tăng cortisol, glucagon, insulin và catecholamin. Giải phẫu bệnh: ở ruột gây tổn thương nội mạc mạch, phù kẽ, hoại tử tế bào thượng bì, tổn thương phổi kẽ, hoại tử ống thận. IL-1 (Interleukin 1): là một polypeptid tổng hợp từ đại thực bào, tế bào đơn nhân khi có sự kích thích của lipopolysacharid của vi khuẩn. IL-1 có nhiều tác dụng sinh bệnh lí: trên hệ thần kinh-nội tiết, tế bào gan, thúc đẩy sản xuất ra các cytokin khác như prostacyclin, kích thích lympho T và B, tác dụng hiệp đồng với cachectin, chuẩn bị cho nội độc tố tác dụng. Các hoá chất trung gian khác: prostaglandin gây giãn mạch, thromboxan A2 gây co mạch mạnh. Leucotrien làm giảm cung lượng tim, tăng sức cản mạch, co phế quản và tăng tính thấm thành mạch [3], [8], [20], [30]. 6 Nguồn gốc, trọng lượng phân tử, các tác dụng chính của một số cytokine gây viêm [4]: Cytokine gây viêm Phân tử lượng(KD ) Nguồn gốc Các tác dụng chính TNF-α 17 Monocyte ĐTB Mạch nhanh, hạ HA, sốt, tăng BC trung tính, tác dụng độc tế bào… IL-1 15-17 Monocyte ĐTB Sốt, giải phóng yếu tố mô, hoạt hoá lympho bào, sản xuất IL-6 và CSF IL-6 23-30 Monocyt, nguyên bào xơ, tế bào T Sốt, tụt HA, kích thích phân triển tương bào và tế bào lai, tạo thuận sản xuất Ig IL-8 6,5 Monocyte, TB nội mô, ĐTB phế nang Hoá hướng động, hoạt hoá BC trung tính và tế bào T IL-10 17-21 Tế bào T, B hoạt hoá, monocyte Kích thích tế bào B phân triển và sản xuất kháng thể, kích thích tế bào mast, chuyển Th thành Th2 Với sự tác động của các hoá chất trung gian, hệ thống miễn dịch, hệ thống đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết và bổ thể được hoạt hoá. Đồng thời với các quá trình này là sự hoạt hoá của phospholipase A 2 ở màng tế bào dẫn đến sự hình thành PAF (platelet activating factor), các dẫn chất của chuyển hoá lipid (eicosanoids) qua hai con đường lipooxygenase và cyclooxygenase. Hậu quả chung của các quá trình này là tổn thương viêm lan toả của hệ thống nội mạc, 7 tình trạng cường chuyển hoá, và tổn thương gây rối loạn chức năng của các cơ quan đích quan sát thấy trên lâm sàng [3], [20], [30]. TNFα và IL-1 là hai hoá chất trung gian được giải phóng sớm nhất (30-60 phút đầu tiên), trên súc vật dùng sớm các kháng thể đặc hiệu đối với các chất này có tác dụng ngăn chặn sự phát triển của SIRS/MODS trong nhiễm trùng. Tuy nhiên, thử nghiệm trên người kết quả còn chưa rõ ràng. IL-6 có tác dụng đối kháng với hai hoá chất trung gian trên, do một cơ chế chưa rõ, người ta thấy rằng trên lâm sàng IL-6 tăng cao (1000 pmol/ml) có liên quan đến tiên lượng nặng, tỷ lệ SĐT cao [5], [30]. Sự giải phóng các chất thần kinh, nội tiết do tác động của các hoá chất trung gian dẫn đến một tình trạng cường chuyển hoá trong SIRS/MODS gây nên các rối loạn chuyển hoá trên lâm sàng như tăng đường máu, kháng insuline, tăng dị hoá protein, tiêu mỡ ở tổ chức. Các rối loạn này đều có thể gây tác động tiêu cực đến diễn biến lâm sàng của SIRS/MODS [3], [58]. Giữa phản ứng viêm và rối loạn đông máu có liên quan qua lại với nhau: các hoá chất trung gian giải phóng sớm trong phản ứng viêm có tác dụng khởi phát qúa trình đông máu theo cơ chế nội sinh, ức chế quá trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp các chất chống đông nội sinh là nguồn gốc của đông máu trong nội mạc (DIC) trên bệnh nhân nhiễm khuẩn. Ngược lại thrombin hình thành trong quá trình đông máu lại có vai trò gây viêm nặng. Đây là một vòng xoắn bệnh lý trong SIRS/MODS [3], [33]. 8 Hỡnh 1.3: Tỏc ng ca cỏc yu t viờm trong quỏ trỡnh hỡnh thnh MOFS [30] 9 Độc tố vi khuẩn/ yếu tố gây viêm (nội độc tố, mảnh vỡ vỏ tế bào) Gây viêm Kích hoạt phản ứng viêm Hoạt hoá bạch cầu Giải phóng axit Arachidonic Hoạt hoá bổ thể Kích hoạt hệ đông máu Tăng yếu tố mô Tăng đông màng ức chế yếu tố kháng đông máu Giảm Thrombomodulin Tăng antitrypsin ức chế tiêu Fibrin Tăng PAI-1 Kháng viêm ức chế viêm ức chế TNF Tăng dần phản ứng pha cấp Globulin miễn dịch tăng dần ức chế chức năng limpho T ức chế chức năng đại thực bào ức chế đông máu ức chế hoạt động hệ đông máu bởi các cytokin Giải phóng cytokin từ các tế bào đơn nhân (TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IN SIRS CARS Nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn Suy đa tạng (MODS) Tử vong (30 - 50%) 1.1.3.3. S mt cõn bng gia cht gõy viờm v cht khỏng viờm [48] S tng tỏc gia cht gõy viờm v cht khỏng viờm chớnh l s tỏc dng ca cỏc cht i khỏng v gõy ra cỏc hu qu khỏc nhau tu thuc vo ỏp ng no tri hn: - Nu ỏp ng gõy viờm v ỏp ng khỏng viờm cõn bng nhau, tn thng nhim khun ban u c khc phc, cõn bng ni mụi s c phc hi li. - Nu ỏp ng gõy viờm mnh hn ỏp ng khỏng viờm s dn n tn thng tim mch, sc, cht t bo theo chng trỡnh, suy chc nng c quan. - Nu ỏp ng khỏng viờm mnh hn ỏp ng gõy viờm s dn n suy gim h min dch. Tn thng ban u (vi khun, virus, chn thng, bng) Đáp ứng hệ thống SIRS (Gây viêm) CARS (Kháng viêm) 10 Đáp ứng gây viêm tại chỗ Đáp ứng kháng viêm tại chỗ Hệ thống truyền tin của các chất trung gian gây viêm Tổn thơng tim mạch (sốc) SIRS chiếm - u thế Hằng định nội môi CARS và SIRS cân bằng Chết theo chơng trình (chết tế bào) SIRS trội hơn Suy chức năng cơ quan SIRS trội hơn Suy giảm hệ thống miễn dịch CARS trội hơn Hệ thống truyền tin của các chất trung gian kháng viêm [...]... decontamination) [30], [58] Phi: c bit trong thụng khớ nhõn to ỏp lc dng trong hi chng suy hụ hp cp tin trin (ARDS) cng cú th l ngun cung cp vi khun v cỏc hoỏ cht trung gian liờn tc trong SIRS/MODS Ngi ta nhn thy trong ARDS th mỏy vi Vt cao, PEEP khụng phự hp s lm tng tn thng vi th ti ph nang do hin tng "reopening" m li ph nang, õy l khi phỏt ca SIRS/MODS Hn na, trong th mỏy xõm nhp, phi tr thnh ca... (àmol/l) Tim mch Dopamin > Tt HA Khụng HATB < tt HA 70mmg Dopamin 5 hoc Adre 5 hoc 0,1 Dopamin > 15 hoc Adre > 0,1 Dobutamin hoc Nora hoc Nora > 0,1 0,1 Thn kinh im 15 13 - 14 10 12 69 440 hoc < 200ml/ngy 19 1.1.6 iu tr ST [3], [26] ST gõy tn thng tt c cỏc c quan trong c th do ú cn phi iu tr... a- Chng suy tun hon: Mc ớch gi HA ti a 90 mmHg hoc HA trung bỡnh 65 mmHg nhm m bo lu lng ti mỏu cho cỏc c quan Trc ht cn m bo bự dch cho c th: la chn dch keo, cao phõn t, hoc ng trng trong tng trng hp Nu vn khụng nõng c HA lờn thỡ cú th s dng cỏc thuc vn mch: Dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin [30] b- Chng suy hụ hp: Mc ớch duy trỡ PaO2 60 mmHg Cú nhiu bin phỏp h tr tu theo mc suy hụ hp... quan trng ca tng tng trong tiờn lng bnh [24], [33], [54] Cú l APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) l mt trong nhng bng im u tiờn cú th dựng ỏnh giỏ MODS, tuy nhiờn APACHE II ch ỏnh giỏ ri lon chc nng cp tớnh 5 tng tim mch, phi, thn, mỏu, thn kinh Do khụng cú s ỏnh giỏ chc nng ca mt tng quan trng trong MODS l h tiờu hoỏ, Knaus v cng s b xung thờm ch s ỏnh giỏ suy gan, bng im tr... th suy nhc/ t chc tn thng i phu Kp ng mch ch >1,5 giờ trong lm cu ni tim-phi Tin s cú ri lon chc nng gan Nghin ru món tớnh 1.1.5 Cỏc cỏch ỏnh giỏ ST trờn lõm sng Hin nay cha cú s thng nht hon ton trong chuyờn khoa HSCC v cỏch ỏnh giỏ mc ca MODS trờn thc hnh lõm sng cng nh cho cỏc nghiờn cu Chớnh vỡ vy tn ti khỏ nhiu loi bng im khỏc nhau ỏnh giỏ MODS v tt nhiờn cha cú bng im no c coi l ti u do. .. ho tan trong mỏu do chỳng bỏm dớnh vo mng lc e- Khuch tỏn Khuch tỏn l s di chuyn cht ho tan qua mng thụng qua s chờnh lch v nng , cú s khuch tỏn phi cú loi dch khỏc c y phớa bờn kia mng Khi cht ho tan i qua mng chỳng luụn di chuyn t ni cú nng cao sang ni cú nng thp cho n khi no t c trng thỏi cõn bng hai bờn mng 1.2.4 Vai trũ ca LMLT trong iu tr ST Cú nhiu cht trung gian hoỏ hc c gii phúng trong. .. tng suy v mc suy tng [11], [21], [22], [24], [25],[28], [38] Chớnh nh hiu qu tỏc dng mt cỏch ton din nh vy ca bin phỏp LMLT nờn ó cu sng c nhiu bnh nhõn ST Vỡ vy cỏc nh nghiờn cu v cỏc chuyờn gia HSCC ó ngh thay th tờn gi CRRT bng tờn gi Multiorgan Suppotive Therapy - MoST (liu phỏp h tr a tng) [17], [47] Tuy nhiờn, cú tỏc gi ó tin hnh so sỏnh LMLT vi lc mỏu ngt quóng trờn BN suy a tng cú suy thn... [33], [60] Mt bng im na hay c nhc n l LODS (Logistic organ dysfunction score) do cỏc tỏc gi chõu u v bc M phỏt trin ỏnh giỏ giỏ tr tiờn lng ca ri lon chc nng cỏc tng trong 24 gi u tiờn khi nhp vin So vi SOFA score, LODS cú nhc im l ch d bỏo tiờn lng da vo cỏc thụng s khi nhp vin, khụng xem xột n din bin ca cỏc thụng s ny trong ton b quỏ trỡnh iu tr [25], [33] Hin nay, ỏnh giỏ ST thỡ nhiu tỏc gi thng... nhp c bit cn phi la chn PEEP ti u, Vt thớch hp khi cú tn thng phi ARDS [25], [58] c- Chng suy thn Trc tiờn cn m bo bự dch cho BN (phn chng suy tun hon) Cn thit cú th s dng cỏc loi thuc li tiu, thng s dng loi li tiu mnh nh furosemid Chú ý trỏnh dựng thuc c vi thn, nu bt buc thỡ cn phi chnh liu thuc theo chc nng thn Trong trng hp tt c cỏc bin phỏp trờn u khụng ỏp ng thỡ cn phi ỏp dng bin phỏp iu tr thay... cỏc gc t do Cht c ch men lipoxygenase 23 d- Thanh lc cỏc hoỏ cht trung gian: Bin phỏp c quan tõm v s dng nhiu nht hin nay ú l lc mỏu liờn tc ( LMLT ) hay iu tr thay th thn liờn tc (CRRT) [5], [30], [58] 1.2 Lc mỏu liờn tc 1.2.1 Lch s LMLT bt u c nghiờn cu t nhng nm u ca thp niờn 70 Nm 1977 Peter Kramer ngi c v CS ln u tiờn ó cụng b kt qu ỏp dng k thut LMLT cho một BN suy thn, phự to, cú suy tim khụng . “Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng, cận lâm sàng của lọc máu liên tục trong điều trị suy đa tạng. trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. 2. Nhận xét một số nguyên nhân thất bại khi áp dụng lọc máu liên tục ở BN suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Suy đa tạng 1.1.1 Vài. quả của một số nghiên cứu lâm sàng trên BN SĐT do SNK đưa ra tỷ lệ tử vong chung trong khoảng 40 - 75% [56]. 1 Trong hai thập kỉ vừa qua, từ khi có sự xuất hiện của biện pháp lọc máu liên tục