Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn. Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lọc máu liên tục thể tích cao hơn 50ml/kg/giờ trong 24 giờ đầu sau sốc và nghiên cứu trên 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có hoặc không có suy thận cấp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC THỂ TÍCH CAO ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG DO SỐC NHIỄM KHUẨN Hồng Văn Quang*, Vũ Đình Thắng** TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá hiệu lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) điều trị suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp LMLTTTC > 50ml/kg/giờ 24 đầu sau sốc Chúng nghiên cứu 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có khơng có suy thận cấp Kết quả: Nhóm sống có số tạng suy thấp mức độ tổn thương tạng nhẹ so với nhóm tử vong tương ứng SOFA 8,0 ± 2,9 10,3 ± 2,7; số tạng suy 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 (p < 0,05) Nhóm sống có tăng MAP (88,4 ± 18 / 73,4 ± 20,6), PaO2/FiO2 (233,4 ± 97 / 192,3 ± 95,3), pH (7,35 ± 0,08/ 7,29 ± 0,13) thời điểm 12 (p < 0,05), giảm liều Noradrenalin (0,13 ± 0,9/ 0,45 ± 0,5 μg/kg/p) urê (23,8 ± 17,9/ 34,8 ± 23,6 mmol/L), creatinin (1,58 ± 0,96/ 2,33 ± 1,7 mg%) 12 đầu (p < 0,05) Tỉ lệ tử vong 55%, tỉ lệ phục hồi thận khơng hồn tồn nhóm sống nhóm tử vong tương ứng 16% so với 86,7% Khơng có biến chứng nặng lúc lọc máu Kết luận: LMLTTTC phương pháp tốt điều trị sốc nhiễm khuẩn Phương pháp an tồn, cải thiện huyết động, toan chuyển hóa giảm tỉ lệ tử vong Từ khóa: Lọc máu liên tục thể tích cao, sốc nhiễm khuẩn ABSTRACT EFFECTIVENESS OF HIGH VOLUME HEMOFILTRATION FOR THE TREATMENT OF MULTIORGAN DYSFUNCTION SYNDROME DUE TO SEPTIC SHOCK Hoang Van Quang, Vu Dinh Thang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 19 - 24 Objectives: To evaluate the effect of high volume hemofiltration (HVHF) for the treatment of multiorgan dysfunction due to septic shock Methods: A prospective interventional clinical study: HVHF(>50mL/kg/h) started within the first 24 hr of septic shock We conducted 82 consecutive patients with septic shock +/- acute renal failure Results: In the survival group, the number of MOD as well as its severity is less than the opposite (SOFA 8.0 ± 2.9 / 10.3 ± 2.7; number of MOD 3.0 ± 0.9 / 4.2 ± 0.9; p < 0.05) At the first 12hr of HVHF, the MAP is up (88.4 ± 18/ 73.4 ± 20.6), dose of Noradrenalin (0.13 ± 0.9/ 0.45 ± 0.5 μg/kg/min) as well as uremia (23.8 ± 17.9/ 34.8 ± 23.6 mmol/L), creatinemia (1.58 ± 0.96 / 2.33 ± 1.7 mg%) are down with p < 0.05 There are improvement of PaO2/FiO2 (233.4 ± 97 / 192.3 ± 95.3), pH (7.35 ± 0.08/ 7.29 ± 0.13) with p < 0.05) The mortality rate is 55%, partial recovery of renal function is 16% and 86.7%, respectively No major complications were observed Conclusion: HVHF was a benefit procedure in the treatment of septic shock patients It is safe, and improves hemodynamics, metabolic acidosis, renal function and survival Key words: High volume hemofiltration, septic shock * Bệnh viện Thống Nhất Tp Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: ThS BS Hoàng Văn Quang, ĐT: 0914015635 Email: drhoangquang@yahoo.com, Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 19 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn bệnh lý hay gặp khoa điều trị tích cực Tỉ lệ tử vong chung dao động từ 40 - 50%, đặc biệt có suy đa tạng tỉ lệ 60 - 80% Từ năm 1992 đến nay, nhiều hội nghị quốc tế nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn đưa khuyến cáo điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong Ngồi phương pháp điều trị thường quy lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) iá thơng số lọc máu Đánh giá biến chứng lọc máu Đánh giá kết điều trị Xử lý số liệu: theo SPSS 13 Ký hiệu p < 0,05 (*), p < 0,01 (**) so với T0 T0 T12 T24 T48 Nhóm 50,1± 38,4 34,8± 26 * 26,2 ± 17,3 * 18,3± 10,6* Creatinin (mg%) Nhóm 2,8 ±1,8 1,58 ±0,96* 1,76 ± 2,03* 1,46 ± 1,24* Nhóm 3,4 ± 2,6 2,33 ± 1,7 * 1,87 ± 1,26 1,37 ± 1,15 Nhận xét: nhóm tử vong có mức độ suy thận hơn, LMLT cải thiện chức thận từ thứ 12 Bảng 4: Hiệu thể tích nước tiểu Nước tiểu (ml/giờ) T0 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Nhóm 45,5 ± 41,9 76,4 ± 74,3 * 96,7 ± 74,3 ** 96,9 ± 84,9 * Từ tháng 11/2007 đến 9/2010, 86 bệnh nhân lọc máu, có bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu tử vong sớm trước sau lọc máu, lại 82 BN, 37 BN sống 45 BN tử vong Tỉ lệ tử vong 55% Nhóm 13,9 ± 24,4 38,4 ± 47,9* 46,6 ± 48,6* 59,1± 46,3* Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân Đặc điểm Tuổi Giới(Nam/ nữ) APACHE II SOFA TMS Delta-SOFA ARDS Số tạng suy Chung 63,6 ± 15,0 37/45 21,9 ± 3,1 9,3 ± 3,1 10,8 ± 3,9 1,5 ± 2,3 21/82 3,6 ± 1,1 Nhóm Nhóm 64,2 ± 13,4 63,2 ± 17,0 14/23 23/22 20,8 ± 3,3 22,8 ± 2,7 ** 8,0 ± 2,9 10,3 ± 2,7 ** 8,4 ± 3,2 12,7 ± 3,3 ** 0,41 ± 1,1 2,4 ± 2,7 ** 4/37 17/45 * 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 * Nhận xét: khơng có khác biệt tuổi giới, nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng số tạng suy nhiều so với nhóm sống Bảng 2: Hiệu huyết động Mạch T0 T12 T24 T48 (L/phút) Nhóm 105,3 ±16,5 100,3 ±15,8* 99,8 ±17,1* 95 ±13,7* Nhóm 114± 18,7 108,3 ±17,4 106 ± 12,8 101,9 ± 14,2 HATB (mmHg) Nhóm 66 ±17,8 82,6 ±18,2* 88,4 ±18* 82,3 ±17,7* Nhóm 54,1 ±14,5 71 ±18,2* 73,4 ±20,6 * 77,1 ±25,6 T12 T24 T48 Nhận xét: có cải thiện nước tiểu từ thời điểm 12 giờ, mạnh nhóm sống Bảng 5: Hiệu trao đổi khí phổi PaO2/FiO2 T0 Nhóm 208,5 ± 102,8 233,4 ± 97 196,6 ± 57,4 244,2 ± 57,4 T12 T24 T48 Nhóm 190,9 ± 98 192,3 ± 95,3 212,8 ± 60,9 207,8 ± 53,1 Nhận xét: P/F cải thiện chậm,tốt nhóm sống, khác biệt khơng có ý nghĩa Bảng 6: Hiệu tình trạng nhiễm toan pH T0 T12 T24 T48 Nhóm 7,31 ± 0,10 7,35 ± 0,08 7,37 ± 0,06* 7,41 ± 0,06* Nhóm 7,27 ± 0,14 7,29 ± 0,13 7,34 ± 0,13* 7,32 ± 0,13* Nhận xét: toan máu cải thiện chậm sau 24 Bảng 7: Hiệu chuyển hóa HCO3 (mmol/l) Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm T0 T12 T24 T48 16,8 ± 6,1 20,1 ± 4,2 22,3 ± 3,8* 21,9± 4,1* 15,4 ± 6,2 19,3 ± 6,2 18,6 ± 5,8 * 19,9 ± 4,7 * Lactat (mmol/l) 4,9 ± 3,4 2,7 ± 1,54 6,4 ± 4,8 4,7 ± 3,7 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 21 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nhận xét: nhóm có toan chuyển hóa, Lactate máu tăng trước lọc, cải thiện sau 24 lọc máu Bảng 8: Hiệu liều thuốc vận mạch Dopamine T0 T12 T24 T48 (µg/kg/phút) Nhóm 11,5 ±4,2 9,5 ± 5,8* 6,0 ±5,5* 1,9 ±3,9* Nhóm 13,8 ± 6,2 12,9 ±7,6 12,5 ± 9,0 12,3 ± 10,5 Dobutamine (µg/kg/phút) Nhóm 10,5 ± 3,5 6,5 ± 2,1 4,0 ± 5,6 4,0 ± 5,6 Nhóm 10,3 ± 3,2 10.3 ± 3,2 6,3 ± 4,3 9,3 ± 4,0 Noradrenaline (µg/kg/phút) Nhóm 0,18 ±0,11 0,13 ± 0,9* 0,1 ±0,14* 0,03± 0,8* Nhóm 0,38 ±0,37 0,45 ±0,5 0,43 ± 0,7 0,35 ± 0,78 Nhận xét: nhóm sống giảm liều vận mạch sau 12 giờ, ngược lại khơng thay đổi nhóm tử vong Bảng 9: Hiệu thải yếu tố trung gian gây viêm TNF-α (n=15) pg/ml T0 Nhóm 20,4 ± 19,2 Nhóm 27,6 ± 23,5 IL-1 (n=15) pg/ml Nhóm 6,6 ± 8,4 Nhóm 21,4 ± 45,7 IL-6 (n=15) pg/ml Nhóm 2554 ± 5287,2 Nhóm 1184 ± 859 T24 9,3 ± 9,5* 27,8 ± 39,1 2,5 ± 3,9 102,0 ± 224,7* 1098 ± 2860 894,7 ± 1055,6 Nhận xét: nhóm sống có TNF IL-6 giảm sau 24 lọc máu, ngược lại, IL-1 tăng lên nhóm tử vong Bảng 10: Kết kỹ thuật lọc máu Chỉ số Nhóm Thời gian trì hỗn lọc máu (giờ) 15,5 ± 4,2 Nhóm 14,0 ± 6,8 Thời gian trì hỗn < 12 20/37(54%) 28/45 (62%) Tốc độ siêu lọc (ml/kg/giờ) 55,9 ± 17,7 57,4 ± 14,6 Tổng thời gian lọc (giờ) 52 ± 32,5 48,7 ± 38,3 Số lần lọc máu 1,7 ± 1,0 2,2 ± 1,2 Nhận xét: khác biệt thời gian trì hỗn lọc máu nhóm với p > 0,05; Thời gian lọc, số lần lọc không khác biệt nhóm p > 0,05 Bảng 11: Các biến chứng lọc máu liên tục biện pháp khắc phục Biến chứng 22 Số lượng (n) Biện pháp khắc phục Tụ máu chọc động mạch Chảy máu Hạ đường máu Giảm kali máu Băng ép cầm máu Ngừng heparin Bù đường ưu trương Bù Kali tĩnh mạch qua dịch thay Rối loạn nhịp tim Giảm tiểu cầu Giảm liều Heparin Nhận xét: Biến chứng thường gặp giảm kali Bảng 12: Kết điều trị Chỉ số Chung Nhóm Nhóm Thời gian thở máy (ngày) 6,4 ± 5,4 5,3 ± 5,6 7,2 ± 5,1 Thời gian điều trị ICU 9,7 ± 6,3 11,3 ± 6,8 8,5 ± 5,6 * (ngày) Thời gian thoát sốc (giờ) 60 ± 70.8 Tỉ lệ tử vong 37/45 (55%) Nhận xét: nhóm tử vong có thời gian thở máy dài so với nhóm sống khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05; Thời gian điều trị khoa hồi sức nhóm sống dài nhóm tử vong có ý nghĩa với p < 0,05 Bảng 13: Đặc điểm chung sau viện nhóm Đặc điểm Chung Nhóm Nhóm SOFA lúc vào 9,3 ±3,1 8,0± 2,9 10,3 ± 2,7 ** SOFA lúc 6,2 ± 6,2 0,8 ± 1,2 10,6 ± 5,0 ** Số tạng suy lúc vào 3,6 ±1,1 3,0 ± 0,9 4,2 ± 0,9 * Số tạng suy lúc 2,2 ± 2,1 0,5 ± 0,7 3,6 ±1,8 ** Phục hồi thận hoàn toàn 29/37 8/45 Phục hồi thận khơng hồn 6/37 (16%) 39/45 (86,7%) ** toàn Nhận xét: điểm SOFA, số tạng suy lúc viện nhóm sống giảm so với lúc ban đầu, có ý nghĩa p < 0,01; Nhóm tử vong có tỉ lệ phục hồi chức thận khơng hồn tồn cao nhóm sống có ý nghĩa, p < 0,01 BÀN LUẬN Lọc máu liên tục thể tích cao có hiệu 82 bệnh nhân suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn Về đặc tính chung nhóm nghiên cứu Bảng cho thấy khơng có khác biệt tuổi, giới nhóm, thời điểm vào viện nhóm tử vong có mức độ bệnh nặng hơn, mức độ tổn thương tạng số tạng suy cao so với nhóm sống, phù hợp với số nghiên cứu khác ARDS có tỉ lệ cao nhóm tử vong Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhóm sống p 1,5l/giờ đủ để điều chỉnh ure creatinin, cải thiện từ từ chức thận LMLT tốc độ 2l/giờ không làm cải thiện cytokines máu LMLTTTC > 35ml/kg/giờ cho thấy cải thiện huyết động, giảm nhanh liều vận mạch, cải thiện tỉ lệ tử vong(2) Do đó, chúng tơi sử dụng tốc độ siêu lọc cao nhóm bệnh nhân tương đương 55,9 57,4 ml/kg/giờ với hy vọng tăng hấp phụ cytokines màng lọc tăng thải trừ qua chế đối lưu Khác biệt tốc độ siêu lọc nhóm khơng có ý nghĩa thống kê p = 0,69 Biến chứng Chúng không gặp biến chứng nguy hiểm Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 02 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dùng heparin sau 8-12 giờ, ổn định ngừng chống đông 03 trường hợp giảm tiểu cầu, sau giảm liều heparin tiểu cầu phục hồi lại vào ngày hôm sau Các trường hợp giảm Kali máu thường gặp -12 đầu, điều chỉnh nhờ truyền kali tĩnh mạch bổ sung vào dịch lọc, khơng có biến chứng rối loạn nhịp tim Cải thiện chậm trao đổi khí phổi Thanh lọc yếu tố trung gian gây viêm Kỹ thuật an tồn, biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN LMLTTTC điều trị suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn có hiệu 48 đầu Tỉ lệ tử vong chung 55% Cải thiện huyết động, giảm nhanh liều vận mạch sau 12 Cải thiện chức thận sau 12 Boussekey N A.C, Faure K and als (2008), “A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock”, Int Care Med, 34, p 1646-1653 Cole L, Joureois D, et al(2001), “High volume hemofiltration in human septic shock”, In Care Med, 27, p 978-986 Hoste EAJ R.C.V and als (2002), “No early respiratory benefit with CVVHDF in patients with acute renal failure and acute lung injury”, Nephrol Dial Transplant, 17, p 2153-2158 Joannes-Boyau O, Bazin R et al (2004), “Impact of high volume hemofiltration on hemodynamic disturbance and outcome during septic shock” ASAIO J50: p 102-109 Page B, Chergue K and als (2005), “Early veno-venous haemofiltration for sepsis-related multiple organ failure”, Crit Care Med, 9(6), p R755-R763 Picinni.P, Barbacini S and als (2006), “Early isovolemic Haemofiltration in oliguric patients with septic shock”, In Care Med 32: p 80-86 Cải thiện toan chuyển hóa sau 24 24 Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2011 ... nhiều hội nghị quốc tế nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn đưa khuyến cáo điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong Ngoài phương pháp điều trị thường quy lọc máu liên tục thể tích cao (LMLTTTC) iá... LMLTTTC Thời điểm lọc máu sốc nhiễm khuẩn chưa thống nhất, lọc muộn làm tăng tỉ lệ tử vong, quan điểm tác giả lọc máu sớm 24 đầu nhằm tăng kết điều trị Bernard.P (2005) áp dụng lọc máu 6-12 đầu thấy... có ý nghĩa, p < 0,01 BÀN LUẬN Lọc máu liên tục thể tích cao có hiệu 82 bệnh nhân suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn Về đặc tính chung nhóm nghiên cứu Bảng cho thấy khơng có khác biệt tuổi, giới nhóm,