Nghiên cứu thực hiện những mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu áp dụng các phác đồ điều trị của của chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn (Surviving sepsis campaign - SSC) tại các khoa Hồi sức tích cực (HSTC) khu vực Châu Á. 2. Đánh giá hiệu quả của phác đồ đó đó trên tỉ lệ tử vong và đánh giá đặc điểm về tổ chức hoạt động của các khoa HSTC có liên quan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN NẶNG VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI CÁC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC KHU VỰC CHÂU Á Phạm Thị Ngọc Thảo*, Nguyễn Gia Bình**, Trần Thanh Cảng*** cộng TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị của chương trình kiểm sốt nhiễm khuẩn (Surviving sepsis campaign - SSC) khoa Hồi sức tích cực (HSTC) khu vực Châu Á Đánh giá hiệu phác đồ đó tỉ lệ tử vong đánh giá đặc điểm tổ chức hoạt động khoa HSTC có liên quan Đối tượng: gồm 150 khoa HSTC với 1285 bệnh nhân NKN sốc nhiễm khuẩn (SNK) 16 nước khu vực châu Á tham gia vòng tháng (07/2009) Phương pháp: quan sát, tập tiến cứu thông qua đại diện khoa ICU bác sỹ chuyên khoa hồi sức lấy thông tin qua mẫu thống Kết quả: Tỉ lệ tử vong 44,9%, kết áp dụng khuyến cáo điều trị sau: xét nghiệm lactat máu 38,9%; cấy máu 62,5%; kháng sinh phổ rộng 64%; dịch ± vận mạch 81,4%; đo CVP 39,7%; đo ScvO2 hay ScO2 10,8%; liều thấp corticoid 55,8%; dùng drotrecogin α 3,2%; kiểm soát đường máu 27,1%; thơng khí nhân tạo bảo vệ phổi 11,7% Tỉ lệ thực hồi sức tích cực đầu 7,6% 24 3,5% Yếu tố cấy máu, dùng kháng sinh đo CVP có giá trị dự báo giảm tỉ lệ tử vong cách không phụ thuộc Kết luận: Sự áp dụng khuyến cáo hồi sức đầu 24 NKN khu vực Châu Á Để giảm tỉ lệ tử vong cần đảm bảo dùng kháng sinh sớm sau cấy máu liệu pháp bồi phụ dịch hợp lý Từ khóa: nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn ABSTRACT MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS IN ASIA: THE MOSAICS STUDY GROUP Pham Thi Ngoc Thao, Nguyen Gia Binh, Tran Thanh Cang et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 550 - 557 Subject: To access the compliance of Asian ICUs and hospital bundles To evaluate the impact of compliance on mortality, and the organisational charateristics of Asian hospitals which are associated with high compliance Objects: 16 countries, 150 ICUs with 1825 severe sepsis patients in Asia for month Method: the prospective observational study Results: mortality rate is 44.9%, achievement rates for the bundle targets were: lactate measurement, 39.8%; blood cultures, 62.5%; broad-spectrum antibiotics, 64.0%; fluids ±vasopressors, 81.4%; central venous pressure, 39.7%; central or mixed venous oxygen saturation, 10.8%; low-dose steroids, 55.8%; drotrecogin alfa, 3.2%; glucose control, 27.1%; lung-protective ventilation, 11.7% Compliance rates for the entire resuscitation and management bundles were 7.6% and 3.5% respectively On logistic regression analysis, achievement of the *Khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bộ môn Hồi sức cấp cứu ĐHYDTPHCM, ** Bệnh viện Bạch Mai, *** Bệnh viện Việt Tiệp cộng từ 150 khoa Hồi sức cấp cứu 16 nước khu vực Châu Á Tác giả liên lạc: BSCKII Phạm Thị Ngọc Thảo ĐT: 0903628016 Email: thaocrh10@yahoo.com 550 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học targets for blood cultures, antibiotics, and central venous pressure independently predicted decreased mortality High-income countries, university hospitals, ICUs with an accredited fellowship programme, and surgical ICUs were more likely to be compliant to the resuscitation bundle Conclusion: In conclusion, compliance to the SSC’s resuscitation and management bundles for severe sepsis is generally poor across Asia Given the resource limitations in Asia, the most appropriate strategy may be to focus on ensuring early administration of antibiotics after blood cultures, and appropriate fluid therapy Key words: severe sepsis, septic shock ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn nặng (NKN) hay gặp, điều trị tốn tỉ lệ tử vong cao, phác đồ điều trị NKN (Surviving Sepsis Campaign-SSC) đời nhằm mục đích giảm tỉ lệ tử vong Với phần là: Hồi sức đầu bao gồm: cấy máu, dùng kháng sinh (KS) sớm bù dịch tích cực để bồi phụ thể tích tuần hồn ổn định huyết động 24 gồm: xem xét sử dụng corticoide liều thấp, protein C hoạt hóa, kiểm sốt đường máu, quy trình thơng khí nhân tạo , khuyến cáo chứng minh làm giảm tỉ lệ tử vong qua nghiên cứu thực Châu Âu Do khác văn hóa, địa lí, kinh tế… Châu Âu Châu Á, áp dụng khuyến cáo khu vực Châu Á hiệu cứu sống bệnh nhân NKN SNK sao? Xuất phát từ lí chúng tơi tiến hành đề tài nhằm: - Đánh giá áp dụng phần khuyến cáo hướng dẫn xử trí NKN quốc tế: hồi sức đầu hồi sức 24 - Đánh giá hiệu áp dụng khuyến cáo tỉ lệ tử vong ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (BN) chẩn đoán NKN SNK nhập khoa ICU 16 nước khu vực Châu Á thời điểm 00 01/07/2010 đến 23 59 phút 31/09/2009 * Tiêu chuẩn nhận khoa HSTC vào nghiên cứu: Các khoa HSTC có giường bệnh trở lên, khoa HSTC nội khoa (chuyên hô hấp), ngoại khoa hay tổng hợp nội ngoại Chuyên Đề Nội Khoa khoa không thiên nhi khoa, thần kinh mạch vành * Tiêu chuẩn nhận BN vào NC Tất BN NK nặng 21 tuổi, chuyển đến từ khoa HSTC khác hay bệnh viện khác tái nhập lại khoa ICU thời gian nằm viện gần Tiêu chuẩn chẩn đoán NKN theo (ACCP/SCCM 2003) với nhiễm khuẩn kèm rối loạn chức nặng tạng; hạ huyết áp (HA) [HA tâm thu < 90 mmHg hay giảm > 40 mmHg HA tâm thu so với huyết áp hay HA trung bình < 65 mmHg), tăng lactat máu (≥ mmol/l), thận (tăng creatinin > 186,8 mmol/l) hay nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ giờ, phổi (tổn thương phổi cấp với PaO2/FiO2 ≤ 300), gan (tăng bilirunbin > 34,2 μmol/l), giảm tiểu cầu (< 100.000/μl), và/hay rối loạn đông máu (INR > 1,5 hay thời gian prothrombin > 60 giây * Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu Các khoa HSTC không đảm bảo tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế NC NC quan sát đa trung tâm, tập Tổ chức NC NC điều hành ủy ban bao gồm thành viên đại diện cho quốc gia tham gia NC Thu thập số liệu - Thu thập số liệu: số liệu thu thập bác sỹ chuyên khoa hồi sức làm việc khoa ICU - Nhập số liệu theo mẫu bệnh án trực tuyến, mẫu bệnh án đầu thu thập trước 551 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tiến hành NC về: đặc điểm tổ chức khoa HSTC; loại khoa HSTC (đóng hay mở), lĩnh vực (nội khoa, ngoại khoa hay tổng hợp), số giường bệnh, bác sỹ hồi sức làm việc 24/24 giờ, số lượng bác sỹ hồi sức, tỉ lệ y tá giường bệnh, khoa HSTC phê duyệt đào tạo chuyên khoa sâu, loại bệnh viện (chính phủ khơng, tư nhân hay bệnh viên trường đại học), số lượng giường bệnh bệnh viện quốc gia, quy trình chun mơn, trang thiết bị …, mẫu bệnh án thứ thu thập số liệu về: tuổi, giới, loại chẩn đoán (nội khoa, phẫu thuật có chuẩn bị hay cấp cứu), nơi BN chẩn đốn NKN (khoa cấp cứu, khoa phòng hay khoa HSTC), nguồn nhiễm khuẩn, rối loạn chức tạng, số tạng suy, điểm APACHE II đích đạt Phần hồi sức đầu Phần thứ hai 24 sau Các bảng kiểm xác định BN có NKN khoa cấp cứu hay thời gian BN xuất NKN khoa khác (không phải khoa cấp cứu) hay khoa ICU Chọn giới hạn mức kiểm sốt đường máu (ĐM) 4,5- 10 mmol/l Đích điều chỉnh ĐM không đạt nồng độ ĐM vượt ngồi khoảng Thơng số cài đặt thơng khí nhân tạo (TKNT) điều chỉnh Vt ≤ 6ml/kg cho BN có tổn thương phổi cấp (ALI)/ARDS, đích cụ thể dựa theo diễn biến lâm sàng - Đánh giá kết quả: tất BN theo dõi viện hay tử vong viện - Kết đánh giá tỉ lệ tử vong (TV) bệnh viện Các BN lại bệnh viện đến 23/10/2009 (84 ngày tính từ ngày cuối chọn vào NC) tính vào tỉ lệ sống trừ có liệu liên quan đến TV bệnh viện chuyển đến Những BN đưa nhà để TV tính TV - Kết khác tỉ lệ TV ICU, số ngày nằm khoa ICU, thời gian TKNT xâm nhập (tính từ lúc TKNT đến rút ống nội khí quản tự thở qua mở khí quản ≥ 48 giờ) Xử lý số liệu Theo phương pháp thông kê y học 552 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian tháng NC, có 1285 BN NKN 150 khoa HSTC thuộc 16 nước khu vực Châu Á tham gia vào NC Đặc điểm HSTC bệnh nhân tham gia nghiên cứu Bảng 1: Số lượng khoa ICU số BN NKN tham gia NC Quốc gia Bahrain Banladesh Brunei Trung Quốc Hồng Kông Ấn Độ Indonesia Nhật Bản Malaysia Nepal Pakistan Ả rập xê út Singapore Hàn Quốc Đài Loan Việt Nam Tổng Số khoa HSTC tham gia Số bệnh nhân 11 14 65 12 40 189 102 17 162 33 10 120 62 36 46 10 128 28 254 13 49 150 1285 Nhận xét: Trung Quốc có số khoa HSTC tham gia đơng sau Hàn Quốc, Ấn Độ, Banladesh, Singgapore, … Ít Bahrain, Brunei Nhật Bản Tuy nhiên số BN NKN tham gia NC đông Hàn Quốc, sau Trung Quốc, Ấn Độ Singapore, Malaysia… Nhật Bản Bảng 2: Đặc điểm nhóm bệnh nhân tham gia NC Đặc điểm Nhân học Tuổi (năm) Nhóm Nhóm chung sống (n= 1285) (n=708) Nhóm t/vong (n=577) P 59,2 (17,8) 57,7 61,1 0,001 (17,7) (17,6) Giới (nam) 793 (61,7) 430 363 (62,9) 0,43 (60,7) Chẩn đốn lúc nhập khoa HSTC Nội khoa/khơng 980 (76,3) 537 443 (76,8) 0,87 phẫu thuật (75,8) Sau mổ có 90 (7,0) 49 (6,9) 41 (7,1) chuẩn bị Sau mổ cấp cứu 215 (16,7) 122 93 (16,1) (17,2) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Đặc điểm Nhóm Nhóm Nhóm chung sống t/vong (n= 1285) (n=708) (n=577) Nơi chẩn đoán NK nặng Khoa cấp cứu 490 (38,1) 310 180 (31,2) (43,8) Bệnh phòng 472 (36,7) 243 229 (39,7) (34,3) Khoa HSTC 323 (25,1) 155 168 (29,1) (21,9) Nguồn nhiễm khuẩn Viêm phổi/phổi 480 (37,4) 270 210 (36,4) (38,1) Bụng hay hệ tiết 271 (21,1) 156 115 (19,9) niệu khác (22,0) Hệ tiết niệu 109 (8,5) 80 (11,3) 29 (5,0) Phần mềm/da 57 (4,4) 28 (4,0) 29 (5,0) Vi khuẩn tiên 26 (2,0) 13 (1,8) 13 (2,3) phát Viêm não màng 27 (2,1) 11 (1,6) 16 (2,8) não/hệ thần kinh Xương khớp (0,5) (0,3) (0,7) Catheter nội 14 (1,1) (1,1) (1,0) mạch (0,5) (0,3) (0,7) Viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn Nhiều nguồn NK 223 (17,4) 102 121 (21,0) (14,4) Không rõ 66 (5,1) 36 (5,1) 30 (5,2) Rối loạn ch/năng tạng thời điểm vào HSTC Hạ HA hay sốc 939 (73,1) 494 445 (77,1) (69,8) Tăng lactat máu 466 (36,3) 245 221 (38,3) (34,6) Tổn thương thận 528 (41,1) 241 287 (49,7) cấp (34,0) Tổn thương phổi 665 (51,8) 344 321 (55,6) cấp (48,6) Tăng bilirubin 248 (19,3) 125 123 (21,3) máu (17,7) Giảm tiểu cầu 325 (25,3) 150 175 (30,3) (21,2) Rối loạn đông 299 (23,3) 134 165 (28,6) máu (18,9) Số tạng suy 2,7 (1,5) 2,5 (1,3) 3,0 (1,6) Điểm APACHE II 22,8 (8,7) 20,3 (7,6) 25,8 (9,1) P Các mục tiêu đạt Bảng 3: Các mục tiêu đạt phác đồ Đích