ĐẶT VẤN ĐỀ Chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và chống độc (HSCC – CĐ) thường gắn liền với những vấn đề y tế toàn cầu nổi bật như những bệnh dịch thế kỷ (SARS, cúm AH5N1, cúm AH1N1, ...), những tai nạn, thảm họa,...cũng như những thách thức lớn của Y học, đó là những tình trạng bệnh lý có tỷ lệ tử vong rất cao như suy đa tạng (SĐT), ARDS, ngộ độc nặng, suy gan cấp, sốc nhiễm khuẩn (SNK), viêm tụy cấp nặng...những tình trạng bệnh lý này có liên quan mật thiết đến những “chất độc” hoặc “chất gây bệnh” có nguồn gốc nội sinh hay ngoại sinh mà nếu được lọc bỏ khỏi máu sẽ góp phần quan trọng trong việc cứu sống người bệnh 161718. Một trong những vấn đề lớn của Y học hiện nay là Hội chứng rối loạn chức năng đa tạngsuy đa tạng (MODSMOFS), là tình trạng diễn biến cấp tính của một quá trình bệnh lý có suy ít nhất hai tạng trở lên và tồn tại ít nhất 24 giờ trong đó có thể có hay không có căn nguyên nhiễm khuẩn, mặc dù nhận được sự quan tâm và tìm hiểu sâu sắc về cơ chế cũng như diễn biến của SĐT từ các nhà HSCC trên thế giới nhưng tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân (BN) SĐT vẫn rất cao. Theo một số nghiên cứu thì tỉ lệ tử vong của các BN có suy trên 3 tạng từ 80 100% 1 28. Kết quả của một số nghiên cứu lâm sàng trên BN SĐT do SNK đưa ra tỷ lệ tử vong chung trong khoảng 40 60%, tỷ lệ SĐT có liên quan đến SNK chiếm 60 81,5% 9. Trong hơn hai thập kỷ qua, nhờ sự phát triển của khoa học Y học cũng như sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh của SĐT, lọc máu liên tục (LMLT) đã dần phát triển để từ một liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) trở thành liệu pháp hỗ trợ đa cơ quan (MOST), và là một trong hai phương pháp điều trị hỗ trợ quan trọng nhất mang lại nhiều thành công trong HSCC – CĐ (chỉ đứng sau thông khí cơ học), từ đó cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong và đem lại triển vọng mới trong tương lai đối với việc điều trị BN SĐT. 19 Ở Việt Nam, LMLT được ứng dụng từ năm 2002. Riêng ở Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Quảng Trị, liệu pháp LMLT mới được đưa vào điều trị từ năm 2015, nhưng với sự thay đổi các quan điểm về cơ chế bệnh sinh của SĐT và cập nhật những tiến bộ trong điều trị, liệu pháp LMLT đã sớm trở thành biện pháp thường quy trong phối hợp điều trị SĐT tại khoa HSTC – CĐ. Tuy nhiên, LMLT là một lĩnh vực còn mới đối với nền Y học Việt Nam, chỉ có một số nghiên cứu của các tác giả trong nước về vấn đề LMLT CVVH (Continuous VenoVenous Hemofiltration : Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục) trên BN SĐT 356, trong khi việc đánh giá hiệu quả để từ đó phát triển và nâng cao chất lượng ứng dụng LMLT vào điều trị SĐT là thực sự cần thiết. Với quan điểm đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của lọc máu liên tục CVVH trong điều trị suy đa tạng tại khoa HSTC – CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị”. Với hai mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả lâm sàng, cận lâm sàng của lọc máu liên tục CVVH trong điều trị suy đa tạng. 2. Tìm hiểu một số nguyên nhân thất bại khi áp dụng lọc máu liên tục ở bệnh nhân suy đa tạng.
MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .10 1.1 Suy đa tạng 10 1.1.1 Lịch sử 10 1.1.2 Định nghĩa 10 1.1.3 Các thuật ngữ 11 1.1.4 Sinh bệnh học 12 1.1.5 Triệu chứng diễn biến SĐT 18 1.1.6 Chẩn đoán 21 1.1.7 Các thang điểm đánh giá mức độ SĐT 22 1.1.8 Điều trị SĐT 24 1.2 Lọc máu liên tục 29 1.2.1 Tổng quan 29 1.2.2 Khái niệm nguyên lý 30 1.2.3 Màng lọc lọc 32 1.2.4 Dịch sử dụng CRRT 32 1.2.5 Các phương thức CRRT phổ biến 33 1.2.6 Liều CRRT 36 1.2.7 LMLT điều trị SĐT 37 1.2.8 Chống đông CRRT 41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1 Đối tượng nghiên cứu 43 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 43 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 43 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 43 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 43 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 43 2.2.4 Các biến số số nghiên cứu 52 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 53 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 54 3.1.1 Tuổi giới 54 3.1.2 Căn nguyên SĐT 54 3.2 Hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trước, sau LMLT BN SĐT 54 3.2.1 Sự thay đổi thông số đại diện cho tạng theo SOFA 54 3.2.2 Sự thay đổi thông số lâm sàng cận lâm sàng khác 56 3.3 Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị 58 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN PHỤ LỤC: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALTMTT : Áp lực tĩnh mạch trung tâm APACHE II : Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II ARDS : Acute respiratory distress syndrome – hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARF : Acute renal failure – Suy thận cấp BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện BVĐK : Bệnh viện đa khoa CARS : Compensatory Anti-inflammatory Response syndrome – Hội chứng đáp ứng kháng viêm hệ thống CAVHD : Continuous Arterio-Venous Hemodialysis – Thẩm tách máu động mạch - tĩnh mạch liên tục CPAP : Thở hệ thống áp lực dương liên tục CPFA : Couple Plasma Filtration and Adsorption – Hấp phụ huyết tương kết hợp lọc máu CRRT : Continuous renal replacement therapy – Liệu pháp thay thận liên tục CS : Cộng CVVH : Continuous Veno-Venous Hemofiltration – Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục CVVHD : Continuous VenoVenous HemoDialysis - Thẩm tách máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục CVVHDF : Continuous VenoVenous HemoDiaFiltration - Thẩm tách siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục ĐTB : Đại thực bào ĐTTC : Điều trị tích cực HA : Huyết áp HSCC : Hồi sức cấp cứu HSCC – CĐ : Hồi sức cấp cứu – chống độc HSTC : Hồi sức tích cực HSTC – CĐ : Hồi sức tích cực – chống độc HVHF : High-volume hemofiltration – Siêu lọc thể tích cao ICU : Intensive care unit IHD : Intermittent Hemodialysis - Thẩm tách máu ngắt quãng K : Độ thải Kt/V : Phân suất thải chất LMLT : Lọc máu liên tục LODS : Logistic organ dysfunction score MARS : Molecular Adsorbents Recirculating System - Hệ thống tái tuần hoàn chất hấp phụ phân tử MODS : Multiorgan dysfunction syndrome – Hội chứng rối loạn chức đa tạng MOFS : Multiorgan failure syndrome – Hội chứng suy đa tạng MOST : Multiorgan support therapy – Liệu pháp hỗ trợ đa tạng PEEP : Áp lực dương cuối kỳ thở PHVHF : Pulsed high volume haemofiltration – Siêu lọc máu thể tích cao dang xung QE, QD, QR : Tốc độ dịch thải, dịch thẩm tách, dịch thay SARS : Severe acute respiratory syndrome SCure : Hệ số lọc Ure SCUF : Slow Continuous Ultrafiltration - Phương thức siêu lọc liên tục chậm SĐT : Suy đa tạng SIRS : Systemic inflammatory response syndrome – Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SNK : Sốc nhiễm khuẩn SOFA : Sequential organ failure assessment STC : Suy thận cấp TB : Trung bình TLPT : Trọng lượng phân tử TM : Tĩnh mạch TMP : Áp lực xuyên màng TNFα : Yếu tố hoại tử u (Tumor necrosis factor α) VDure : Thể tích phân phối Ure ĐẶT VẤN ĐỀ Chuyên ngành Hồi sức cấp cứu chống độc (HSCC – CĐ) thường gắn liền với vấn đề y tế toàn cầu bật bệnh dịch kỷ (SARS, cúm A/H5N1, cúm A/H1N1, ), tai nạn, thảm họa, thách thức lớn Y học, tình trạng bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao suy đa tạng (SĐT), ARDS, ngộ độc nặng, suy gan cấp, sốc nhiễm khuẩn (SNK), viêm tụy cấp nặng tình trạng bệnh lý có liên quan mật thiết đến “chất độc” “chất gây bệnh” có nguồn gốc nội sinh hay ngoại sinh mà lọc bỏ khỏi máu góp phần quan trọng việc cứu sống người bệnh [16][17][18] Một vấn đề lớn Y học Hội chứng rối loạn chức đa tạng/suy đa tạng (MODS/MOFS), tình trạng diễn biến cấp tính q trình bệnh lý có suy hai tạng trở lên tồn 24 có hay khơng có ngun nhiễm khuẩn, nhận quan tâm tìm hiểu sâu sắc chế diễn biến SĐT từ nhà HSCC giới tỉ lệ tử vong bệnh nhân (BN) SĐT cao Theo số nghiên cứu tỉ lệ tử vong BN có suy tạng từ 80 - 100% [1] [28] Kết số nghiên cứu lâm sàng BN SĐT SNK đưa tỷ lệ tử vong chung khoảng 40 - 60%, tỷ lệ SĐT có liên quan đến SNK chiếm 60 - 81,5% [9] Trong hai thập kỷ qua, nhờ phát triển khoa học Y học hiểu biết sâu sắc chế bệnh sinh SĐT, lọc máu liên tục (LMLT) dần phát triển để từ liệu pháp thay thận liên tục (CRRT) trở thành liệu pháp hỗ trợ đa quan (MOST), hai phương pháp điều trị hỗ trợ quan trọng mang lại nhiều thành công HSCC – CĐ (chỉ đứng sau thơng khí học), từ cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong đem lại triển vọng tương lai việc điều trị BN SĐT [19] Ở Việt Nam, LMLT ứng dụng từ năm 2002 Riêng Bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh Quảng Trị, liệu pháp LMLT đưa vào điều trị từ năm 2015, với thay đổi quan điểm chế bệnh sinh SĐT cập nhật tiến điều trị, liệu pháp LMLT sớm trở thành biện pháp thường quy phối hợp điều trị SĐT khoa HSTC – CĐ Tuy nhiên, LMLT lĩnh vực Y học Việt Nam, có số nghiên cứu tác giả nước vấn đề LMLT CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration : Siêu lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục) BN SĐT [3][5][6], việc đánh giá hiệu để từ phát triển nâng cao chất lượng ứng dụng LMLT vào điều trị SĐT thực cần thiết Với quan điểm chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu lọc máu liên tục CVVH điều trị suy đa tạng khoa HSTC – CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị” Với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu lâm sàng, cận lâm sàng lọc máu liên tục CVVH điều trị suy đa tạng Tìm hiểu số nguyên nhân thất bại áp dụng lọc máu liên tục bệnh nhân suy đa tạng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy đa tạng 1.1.1 Lịch sử [9] [11] [14] - Năm 1969, Skillman mô tả hội chứng gồm suy hô hấp, tụt huyết áp, nhiễm khuẩn huyết vàng da, dẫn đến tử vong cho BN xuất huyết tiêu hóa loét dày cấp tính - Năm 1973, Tinley lần mơ tả hội chứng suy nhiều hệ thống quan xảy sau phẫu thuật BN vỡ phình động mạch chủ bụng - Năm 1975, Baue “Suy đa hệ thống quan, tiến triển nặng lên diễn tuần tự: hội chứng năm 1970”, trình bày rõ ràng có hệ thống hội chứng lâm sàng - Năm 1992, Hội Hồi sức Hội Thầy thuốc lồng ngực trường đại học Hoa Kỳ đưa định nghĩa SĐT tiêu chuẩn định nghĩa áp dụng y văn 1.1.2 Định nghĩa Hội chứng rối loạn chức đa tạng/suy đa tạng (MODS/MOFS) tình trạng diễn biến cấp tính q trình bệnh lý có suy tạng trở lên tồn 24 có hay khơng có ngun nhiễm khuẩn [21] [26] Tử vong nguyên nhân nhiễm khuẩn chiếm tỉ lệ cao (cao gấp 11 lần so với nguyên khác) tử vong SNK đơn vị HSTC chiếm từ 40 đến 60% [9] SNK giai đoạn nặng trình diễn biến liên tục có đáp ứng viêm hệ thống nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn dẫn đến suy đa tạng [15] SĐT có nguyên nhân liên quan đến SNK chiếm tỉ lệ 60 - 81,5% Do vi khuẩn xâm nhập vào máu, gây đáp ứng viêm hệ thống làm giải phóng cytokine gây viêm, có cân yếu tố gây viêm yếu tố kháng viêm (yếu tố 10 kháng viêm yếu yếu tố gây viêm) dẫn đến gây tổn thương quan thứ phát tạo lên vòng xoắn SĐT [9] Trong điều trị thực theo khuyến cáo quốc tế điều trị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn (Surviving Sepsis Campaign 2012) chứng minh làm giảm tiến triển thành SĐT, giảm tỉ lệ tử vong SNK áp dụng rộng rãi nhiều nơi giới [9] Ngoài nguyên nhiễm khuẩn, nguyên nhân khác đưa đến SĐT giảm tưới máu tổ chức, đa chấn thương, bỏng nặng, viêm tụy hoại tử nặng, ngộ độc, sốt rét ác tính,… [26] 1.1.3 Các thuật ngữ Trong thời gian đầu, danh từ MOFS hay hội chứng suy đa tạng dùng để tượng rối loạn chức mức độ định, đồng thời hay theo trật tự nhiều phủ tạng, xảy muộn bệnh nhân lúc đầu vào điều trị khoa HSTC – CĐ với nhiều nguyên nhân khác nhiễm khuẩn, sốc, viêm tụy cấp, đa chấn thương, hậu phẫu Tuy nhiên từ "failure" hay "suy" mơ tả thuộc tính tồn hai giá trị "có khơng" (định tính), điều dễ dẫn đến nhìn nhận cứng nhắc MOFS chẩn đốn có số tạng bị "suy" mức độ định Trên thực tế lâm sàng, MOFS trình động phát triển qua nhiều giai đoạn, ngưỡng rối loạn chức tạng mà gọi "suy" hoàn toàn quy ước, dựa dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm, chưa hẳn phản ảnh xác hồn tồn tình trạng "suy" tạng ngược lại Ví dụ lấy giới hạn creatinin máu cao để chẩn đoán suy thận thực tế suy thận xảy creatinin máu giới hạn bình thường (creatinine máu bắt đầu tăng mức lọc cầu thận giảm 60 ml/phút hay 50% so với bình thường) Chính vậy, số tác giả đề nghị dùng tên gọi xác - hội chứng rối loạn chức đa tạng (MODS) Hiện y văn hai tên gọi coi tương đương (MODS/MOFS) [6] [25] [29] 11 1.1.4 Sinh bệnh học Sinh bệnh học SĐT dần làm sáng tỏ Đây trình phức tạp với tham gia nhiều yếu tố Có thể tóm tắt sau : tác nhân gây bệnh ban đầu có vai trò khởi phát loạt phản ứng thể qua tác động hố chất trung gian Thơng thường đáp ứng kéo dài khoảng 3-5 ngày chế tự bảo vệ thể, nhiên số trường hợp trình đáp ứng xảy mức, không tự kết thúc, dẫn đến tổn thương quan gây bệnh cảnh MODS [ 1] [13] [14] [26] Hình 1.1.4.1: Cơ chế dẫn đến SĐT [26] 12 - Ngừng thuốc vận mạch 12 mà HATB > 70mmHg, cải thiện tình trạng suy thận (nước tiểu >50ml/h creatinin250 - Nếu huyết áp ổn định mà chức thận chưa hồi phục chuyển sang IHD e Kết thúc lọc máu - Ngừng chống đơng (nếu có) 30 phút trước kết thúc - Ngừng bơm dịch thay siêu lọc - Giảm dần tốc độ máu 100 ml/giờ - Dồn máu trả lại thể cách kết nối với 500ml dung dịch NaCl 0,9% f Theo dõi LMLT - Theo dõi trình lọc máu: theo dõi thông số máy lọc máu áp lực hút máu, áp lực máu trở về, áp lực xuyên màng TMP, áp lực đầu cuối lọc 1giờ/lần - Theo dõi dấu hiệu sống cân dịch vào giờ/lần, xét nghiệm thường quy theo dõi lọc máu liên tục 12 lần g Xử trí tai biến - Chảy máu: rối loạn đông máu bệnh cảnh nhiễm khuẩn liều thuốc chống đông phối hợp, xử trí truyền thêm chế phẩm máu có định, liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống đông, dùng thêm protamin sulfat - Đông lọc sớm: thường sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông - Rối loạn điện giải: tuân thủ quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát rối loạn điện giải để điều chỉnh kịp thời - Tan máu: điều chỉnh nguyên nhân đặc máu, tốc độ dòng máu q cao nguyên nhân dị ứng màng lọc 50 - Hạ thân nhiệt: dịch thay có nhiệt độ thấp nhiệt độ máu máu khỏi thể bị nhiệt Khắc phục làm ấm dịch thay máu trước máu trở thể - Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn vị trí đặt catheter, đầu kết nối với thiết bị đặt mạch máu… Khắc phục cách tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn làm thủ thuật theo dõi sát dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ dụng cụ đặt mạch máu cấy tìm vi khuẩn có biểu nhiễm khuẩn - Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục cách thay quả lọc 2.2.3.4 Thu thập số liệu Theo mẫu bệnh án nghiên cứu kèm theo - Các thông tin chung: + Họ tên, tuổi, giới, ngày vào viện, ngày viện + Lý vào viện, tóm tắt q trình bệnh lý, tiền sử bệnh lý + Chẩn đoán SĐT nguyên + Điểm SOFA vào viện đánh giá SOFA hàng ngày + Kết điều trị thời điểm kết thúc lọc thứ 3: sống/tử vong - Các thời điểm thu thập số liệu: Lựa chọn thu thập số liệu sau kết thúc lọc để đánh giá sát hiệu sau lần LMLT, không phụ thuộc vào thời gian lọc, khoảng cách lần lọc, số liệu so sánh với thời điểm T0 • T0: Trước lọc máu liên tục • T1: Ngay kết thúc lọc • T2: Ngay kết thúc lọc thứ • T3: Ngay kết thúc lọc thứ - Các số liệu thu thập theo thời điểm: • Lâm sàng: Mạch, HA tâm thu, HA tâm trương, HA trung bình, thân nhiệt, CVP, lượng nước tiểu, điểm Glasgow 51 • Cận lâm sàng: pH máu, Lactat máu, Glucose máu, điện giải đồ, tiểu cầu, tỉ lệ PaO2/FiO2, Ure/Creatinin, SGOT/SGPT, Bilirubin TP/TT, Protid/Albumin, chức đơng máu tồn • Chấm điểm SOFA 2.2.4 Các biến số số nghiên cứu 2.2.4.1 Đánh giá hiệu LMLT CVVH Đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng trước, sau trình CVVH dựa vào tiêu chí sau: - Mức độ nặng trước lọc máu: điểm SOFA, số tạng suy Sự thay đổi số tạng suy, điểm SOFA trước, sau LMLT - Sự thay đổi số lâm sàng cận lâm sàng đại diện cho tạng, bám sát thang điểm SOFA: HA trung bình, PaO 2/FiO2, Creatinin máu, Bilirubin toàn phần, Tiểu cầu, điểm Glasgow - Sự thay đổi số lâm sàng cận lâm sàng khác: Mạch, CVP, lượng nước tiểu, pH máu, Lactat máu - Kết điều trị (tính thời điểm kết thúc lọc thứ 3): tỷ lệ sống, tử vong 2.2.4.2 Nhận xét số nguyên nhân thất bại áp dụng LMLT BN SĐT Tìm hiểu mối liên quan yếu tố ảnh hưởng đến hiệu LMLT - Thời gian từ chẩn đốn SĐT đến BN LMLT, tính - Liên quan kết điều trị LMLT với số tạng suy trước LMLT - Liên quan kết điều trị LMLT với điểm SOFA trước LMLT - Liên quan kết điều trị LMLT với nguyên gây SĐT 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu - Số liệu thu thập xử lý thuật toán thống kê y học - Tính tần số, tỷ lệ % kiểm định khác biệt - Các test thống kê sử dụng bao gồm: + Test χ2 để kiểm định khác biệt tỷ lệ + Test student để kiểm định khác biệt hai giá trị trung bình - Sự khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p < 0,05 52 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu - Nghiên cứu thực BN điều trị khoa HSTC – CĐ bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị từ 10/2016 đến 11/2017 3.1.1 Tuổi giới Giới Tuổi Nam n (%) Nữ n (%) Tổng n (%) Tử vong N (%) Tổng N (%) ≤ 60 > 60 X ± SD Tổng 3.1.2 Căn nguyên SĐT Căn nguyên Sống N (%) NKH Khác Tổng 3.2 Hiệu lâm sàng, cận lâm sàng trước, sau trình LMLT BN SĐT 3.2.1 Sự thay đổi thông số đại diện cho tạng theo SOFA Bảng 3.2.1.1: Sự thay đổi HA trung bình Thời Huyết áp trung bình 53 điểm Chung X ± SD (p*) Sống X ± SD (p*) Tử vong X ± SD (p*) p T0 T1 X ± SD (p*) T2 T3 P*: (So sánh với T0) Bảng 3.2.1.2: Sự thay đổi PaO2/FiO2 Thời điểm Chung X ± SD (p*) PaO2/FiO2 Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.1.3: Sự thay đổi Creatinin Thời điểm Chung X ± SD (p*) Creatinin Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.1.4: Sự thay đổi Bilirubin toàn phần Thời điểm Chung X ± SD (p*) Bilirubin toàn phần Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.1.5: Sự thay đổi Tiểu cầu Thời điểm Chung X ± SD (p*) Tiểu cầu Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) 54 p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.1.5: Sự thay đổi Glasgow Thời điểm Chung X ± SD (p*) Điểm Glasgow Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.1.5: Sự thay đổi điểm SOFA Thời điểm Chung X ± SD (p*) Điểm SOFA Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.1.5: Sự thay đổi số tạng suy Thời điểm Chung X ± SD (p*) Số tạng suy Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 3.2.2 Sự thay đổi thông số lâm sàng cận lâm sàng khác Bảng 3.2.2.1: Sự thay đổi Mạch Thời điểm Chung X ± SD (p*) Mạch Sống X ± SD (p*) T0 T1 T2 T3 55 Tử vong X ± SD (p*) p Bảng 3.2.2.2: Sự thay đổi CVP Thời điểm Chung X ± SD (p*) CVP Sống X ± SD (p*) Tử vong X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.2.3: Sự thay đổi lượng nước tiểu Thời điểm Chung X ± SD (p*) Lượng nước tiểu Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.2.4: Sự thay đổi pH Thời điểm pH Chung X ± SD (p*) Sống X ± SD (p*) Tử vong X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 Bảng 3.2.2.5: Sự thay đổi Lactat Thời điểm Chung X ± SD (p*) Lactat Sống Tử vong X ± SD (p*) X ± SD (p*) p T0 T1 T2 T3 3.3 Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị Bảng 3.3.1: Thời gian từ BN chẩn đoán SĐT đến LMLT Nhóm BN Thời gian X ± SD Sống 56 p Tử vong Chung Bảng 3.3.2: Liên quan kết điều tị với số tạng suy trước LMLT Nhóm BN Sống Tử vong Chung X ± SD p Bảng 3.3.3: Liên quan kết điều tị với điểm SOFA trước LMLT Nhóm BN Sống Tử vong Chung X ± SD p Bảng 3.3.4: Liên quan kết điều tị với nguyên gây SĐT Căn nguyên Sống N (%) Tử vong N (%) NKH Khác Tổng Chương BÀN LUẬN Chương KẾT LUẬN 57 p PHỤ LỤC MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Tên đề tài:" Đánh giá hiệu lọc máu liên tục CVVH điều trị suy đa tạng khoa HSTC – CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị" Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Nghề nghiệp: Nơi ở: Vào viện: giờ, ngày Nam Nữ Giờ thứ: Ra viện, chuyển khoa giờ, ngày Quá trình bệnh lý Chẩn đoán + nguyên Lâm sàng Số liệu nghiên cứu Mạch HA (HATB) Thân nhiệt CVP Lượng nước tiểu T0 T1 58 T2 T3 Điểm Glasgow 10 Cận lâm sàng Số liệu nghiên cứu pH máu Lactat máu Glucose Na+/K+ Tiểu cầu PaO2/FiO2 Ure/Creatinin SGOT/SGPT Bilirubin TP/TT Protid/Albumin Tỷ P/APTT T0 T1 T2 T3 T1 T2 T3 11 Điểm SOFA, số tạng suy Số liệu nghiên cứu SOFA Số tạng suy T0 12 Thời gian từ BN chẩn đoán SĐT đến LMLT 13 Kết điều trị thời điểm kết thúc lọc thứ Khỏi bệnh Tử vong 14 Ghi chú: Quảng Trị, ngày 59 tháng năm TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Vũ Văn Đính (2005), “ Hội chứng suy đa tạng”, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất Y học, 286-293 Văn Đình Hoa CS (2007), “Cytokine”, Miễn Dịch Học, Nhà xuất Y học, 334-343 Hoàng Văn Quang (2009), “Nghiên cứu hiệu lọc máu liên tục thể tích cao điều trị suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y học thực hành, Sè 1: 2529 Lê Minh Sang (2001), “ Bước đầu tìm hiểu giá trị dự báo tử vong số APACHE II, SAPS II, OSF hồi sức cấp cứu”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa Đại học Y Hà Nội Lê Thị Diễm Tuyết - Trần Minh Tuấn (2007), “Đánh giá tác dụng lọc máu liên tục điều trị BN suy đa tạng”, Báo cáo chuyên đề hội nghị Hồi sức toàn quốc 4/2007, 39-43.* Đặng Quốc Tuấn – Trần Xuân Nam (2009), “Đánh giá hiệu lọc máu liên tục điều trị suy đa tạng sốc nhiễm khuẩn”, Luận văn thạc sỹ Y khoa chuyên ngành Hồi sức cấp cứu Đại học Y Hà Nội.* Quyết định 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015: “Hướng dẫn chẩn đoán xử trí hồi sức tích cực”, tr 80 – 86.* 60 Quyết định 1904/QĐ-BYT ngày 30/5/2014: “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành hồi sức cấp cứu chống độc”, “Quy trình kỹ thuật LMLT CVVH điều trị suy đa tạng”, tr 550 – 553.* Tiếng Anh: Dellinger R.P., Levy M.M & et al (2012), “Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012”, Critical Care Med 41, pp 580-637* 10 Jason Phua, YounsuckKoh and et al (2011), “Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study”, BMJ, 342:d3245.* 11 Boomer JS, To K, Chang KC, et al (2011) Immunosuppression in patients who die of sepsis and multiple organ failure JAMA 2011;306:(23)2594-605.* 12 De Backer D, Orbegozo Cortes D, Donadello K, Vincent JL (2014)Pathophysiology of microcirculatory dysfunction and the pathogenesis of septic shock Virulence 2014;5:(1)73-9 13 Mongardon N, Dyson A, Singer M (2009)Is MOF an outcome parameter or a transient, adaptive state in critical illness? CurrOpin Critical Care 2009;15: (5)431-6 14 Singer M.(2014), The role of mitochondrial dysfunction in sepsis-induced multiorgan failure Virulence 2014;5:(1)66-72 15 The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) JAMA 2016 Feb 23; 315:801 16 Nakae, H (2010) Blood Purification for Intoxication In: Suzuki H, Hirasawa H (eds): Acute Blood Purification Contrib Nephrol Basel, Karger, vol 166: 93 – 99 61 17 Ronco C (2010) Introduction In: Suzuki H, Hirasawa H (eds): Acute Blood Purification Contrib Nephrol Basel, Karger, vol 166: – 18 Winchester JF, Berns JS, Post TW (2012) Hemoperfusion Last literature review version 20.3 Official reprint from UpToDate® 19 Bobek I, Ronco C (2010) History and rationale for continuous renal replacement therapy In: Kellum JA, Bellomo L, Ronco C Continuous renal replacement therapy Oxford University Press: 11 – 17 20 Barie P.S, Hydo L.T (1995), “Comparison of APACHE II and APACHE III, scoring systems surgical illness”, Arch Surg, 133 (94): 77-82 21 Bone R.C , Balk R.A , Cerro F.B , Dellinger R.P , Fein A.M, Knaus W.A , Schein R.M , Sibbald W.J (2003), “Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis”, Chest, 101: 1644-1655 22 Chen L, Li JH, Jiang Y, Zhu SL, Zhang J (2008), “Effect of continuous blood purification for management of multiple organ failure with acute renal failure”, (Abstract), Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 28(5):896-7 23 Cheng XM, Zhou QL, Deng SL, Chen LP, Zhang J (2006), ”Application of continuous renal replacement therapy in the rescue of MODS” , (Abstract), Zhong Nan Da xue xue Bao Xi xue Ban; 31(4); 580-3 24 Cohen J (2001), “ Multiple organ failure: pathophysiology, prevention, and therapy”, N Engl J Med, 344 (5): 699-709 25 Daliana P.B, Christian M, Flavio L.F, Vinh N.B, Jean-L.V (2002), “ The multiple organ dysfunction score ( MODS) versus the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score in outcome prediction”, Intensive Care Med, 28: 16191624 26 David J, Irvin M (2001), “ Multiple organ dysfunction syndrome: a narrative review”, Canadian Journal of Anesthesia, 48: 502-509 62 27 Dorel Sandesc, “ SEPSIS: A REVIEW (I) ”, Timisoara medical journal, 23: 743-749 28 Du B, Chen D, Liu D (2001), “ Prediction of prognosis of patients with multiple organ dysfunction syndrome by sepsis-related organ failure assessment”, (Abstract), Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 25; 81 (2): 78-81 29 George M.M (1998), “ Multiple organ system failure: Clinical expression, pathogenesis, and therapy”, Principles of critical care, McGRAW-HILL: 221-248 30 Goldhill D.R, Withington P.S (1996), “The effect of case mix adjustment on mortality as predicted by APACHE II”, Intensive Care Med, 22: 415-419 31 Knaus W.A, Wagner D.P (1985), “APACHE II: Aseverity of chisease classification system”, Crit Care Med, 13(10): 818-829 32 Kou Q.Y, Chen J, Ouyang B, Guan X.D (2006), "Effect of continuous veno-venous hemofiltration on the plasma level of cytokines in patients with multiple organ dysfunction syndrome", (Abstract), Zhonghua Wai Ke Za Zhi, 44(17): 1197-9 33 Marshall JC, Cook DJ et al (1995), “Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome”, Crit Care Med, 23:1638-1652 34 Monero R, Vincent JL, Matos R (1999), “The use of maximum SOFA score to quantify organ dysfunction/failure in intensive care Results of a prospective, multicentre study Working Group on Sepsis related Problems of the ESICM”, Intensive Care Med, 25(7):686-696 35 Ravindra L.M (2005), “Continuous renal replacement therapy in the critically ill patient”, Kidney international, 67:781-795 36 Remi Neviere, MD (2008), “Pathophysiology of sepsis”, Uptodate May 27, 2008 37 Ronco C, Tetta C, Bellomo R et al (2003), “ Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis: the peak concentration hypothesis”, Artif Organs, 27(9): 792-801 63 38 Sampaio F.B, Alves W.A (2005), “The use of the SOFA score to analyze the profile and severity of organ dysfunction in patients with cardiovascular disorders”, Crittical care, 9(suppl 2): P20 39 Timothy W Evans, Mark Smithies (1999), “ABC of intensive care Organ dysfunction”, BMJ, 318:1606-1609 40 Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R (2004), “Continuous venovenous hemofiltration without anticoagulation”, Asaio J 2004 Jan-Feb; 50(1): 76-80 64 ... Đánh giá hiệu lọc máu liên tục CVVH điều trị suy đa tạng khoa HSTC – CĐ, bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị Với hai mục tiêu: Đánh giá hiệu lâm sàng, cận lâm sàng lọc máu liên tục CVVH điều trị. .. nặng thêm tăng urê máu + Lọc máu liên tục sớm + Chỉ lọc máu nâng huyết áp tâm thu > 90 mmHg + Ngừng lọc máu liên tục cắt thuốc co mạch chuyển lọc máu ngắt quãng định Điều trị hỗ trợ rối loạn... lọc máu liên tục CVVH điều trị suy đa tạng Tìm hiểu số nguyên nhân thất bại áp dụng lọc máu liên tục bệnh nhân suy đa tạng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy đa tạng 1.1.1 Lịch sử [9] [11] [14]