T ng quan ổ
2.3.Đối tượng nghiờn cứu
2.3.1. Tiờu chuẩn lựa chọn:
Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu trờn 53 BN SĐT do SNK trờn 18 tuổi được chẩn đoỏn SĐT theo tiờu chuẩn SOFA.
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn SNK theo Hội hồi sức và lồng ngực Mỹ năm
2003[19]
• Cú hội chứng đỏp ứng viờm hệ thống gồm ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau:
- Thõn nhiệt trung tõm > 380C hoặc < 360C.
- Nhịp thở > 20 lần/ phỳt hoặc PaC02< 32 mmHg. - Nhịp tim > 90 lần/phỳt.
- Bạch cầu > 12.000/mm3 hoặc < 4000/mm3.
• HA tõm thu < 90 mmHg hoặc giảm > 40 mmHg so với HA tõm thu cơ bản của BN, khụng đỏp ứng với bồi phụ thể tớch (CVP < 8 mmHg) hoặc phải dựng thuốc vận mạch để duy trỡ HA.
• Cú biểu hiện giảm tưới mỏu tổ chức hoặc rối loạn chức năng ít nhất một cơ quan (rối loạn ý thức, thiểu niệu, toan chuyển hoỏ, tăng acid lactic mỏu).
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn SĐT theo thang điểm SOFA:
- Suy tạng theo tiờu chuẩn SOFA:
+ Đỏnh giỏ 6 tạng: Tuần hoàn, hụ hấp, thận, gan, đụng mỏu và thần kinh ( bảng điểm ).
+ Tiờu chuẩn suy tạng: Điểm SOFA ≥ 3 và tổng điểm SOFA tăng ít nhất 1 điểm so với lỳc vào viện.
- Chẩn đoỏn SĐT khi cú ít nhất 2 tạng suy và kộo dài trờn 24 giờ.
2.3.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Cỏc nguyờn nhõn gõy SĐT cú chỉ định ngoại khoa nhưng chưa được can thiệp cú hiệu quả.
- SĐT trờn người bệnh HIV-AIDS, ung thư giai đoạn cuối. - Bệnh nhõn và gia đỡnh khụng đồng ý lọc mỏu.
2.4. Phương phỏp nghiờn cứu
2.4.1. Thiết kế nghiờn cứu: Nghiờn cứu can thiệp tiến cứu 2.4.2. Tiến hành nghiờn cứu 2.4.2. Tiến hành nghiờn cứu
a- Cỏc biện phỏp đảm bảo hụ hấp
* Oxy liệu phỏp: Mục tiờu: Duy trỡ SpO2 ≥ 92% hoặc PaO2 ≥ 60mmHg (với ARDS duy trỡ SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 55mmHg).
+ Thở oxy kớnh. + Oxy mặt nạ.
+ Oxy mặt nạ cú tỳi dự trữ oxy. * Thở mỏy:
+ Thở mỏy khụng xõm nhập: khi oxy liệu phỏp thất bại. + Thở mỏy xõm nhập: khi thở mỏy khụng xõm nhập thất bại.
+ Phương thức kiểm soỏt ỏp lực hay thể tớch với chế độ A/C, FiO2 100% sau 30 phỳt giảm dần về ≤ 60% sao cho duy trỡ được SpO2 ≥ 92%, PaO2 ≥ 60mmHg.
+ Nếu BN cú ARDS, cho thở mỏy theo hướng dẫn của ARDS network.
b- Cỏc biện phỏp đảm bảo tuần hoàn
Mục tiờu: Duy trỡ HA tõm thu ≥ 90mmHg hoặc HA trung bỡnh ≥ 65mmHg
+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tõm.
+ Vận mạch: Sử dụng khi đó bự đủ dịch, sử dụng noradrenalin phối hợp với dobutamin để đảm bảo huyết động. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
c- Điều trị SNK theo hướng dẫn của Surviving Sepsis Campaign năm 2008. d- Liệu phỏp khỏng sinh: Sử dụng liệu phỏp khỏng sinh xuống thang và theo
e- Điều trị suy thận cấp (nếu cú)
f- Bảo đảm: Dinh dưỡng của BN, khống chế đường mỏu, dự phũng loột dạ
dày, dự phũng huyết khối tĩnh mạch sõu,...
2.4.2.2. Tiến hành lọc mỏu liờn tục
a- Thiết bị:
+ Mỏy lọc mỏu: mỏy Prismaflex của hóng Gambro. + Catheter 2 nũng cỡ 12 F.
+ Màng lọc AN69 với diện tớch 0.9 m2.
+ Dịch thay thế: dịch Hemosol (dịch citrate, nếu dựng chống đụng citrate) pha sẵn của hóng Gambro.
b- Tiến hành:
* Phương thức LMLT: CVVH. * Lắp hệ thống dõy, quả vào mỏy. * Chạy mồi:
+ Dịch chạy mồi: Natriclorua 0.9% 1000 ml/1 lần.
+ Chống đụng: Heparin 4000-5000 đơn vị/1 lớt dịch mồi. + Chạy mồi ba lần liờn tiếp.
+ Tiến hành test mỏy sau khi chạy mồi ba lần, nếu test khụng qua, chạy mồi lại cho đến khi test qua.
* Thiết lập vũng tuần hoàn giữa mỏy và BN. * Vận hành cỏc bơm:
- Bơm mỏu:
+ Khởi đầu 20 - 30 ml/phỳt.
+ Khụng tăng tốc độ bơm mỏu hay vận hành cỏc loại bơm khỏc khi mà mỏu chưa làm đầy dõy quả và trở về BN.
+ Tăng tốc độ bơm mỏu mỗi lần 20 - 30 ml/phỳt và đo HA, nếu HA ổn định tiếp tục tăng để đạt tốc độ mỏu 180 - 200 ml/phỳt.
- Bơm dịch thay thế:
+ Bắt đầu: 1000 ml/giờ khi tốc độ bơm mỏu đạt tới 180 - 200 ml/phỳt. + Vận hành tốc độ 1000ml/giờ trong vũng 30-60 phỳt và tăng dần tốc độ
dịch thay thế để đạt mục đớch điều trị mong muốn (45 ml/kg/giờ).
+ Hoà loóng trước màng: . Với chống đụng heparin: 50% (với BN khụng dựng chống đụng, hoà loóng trước màng 100%).
. Với chống đụng citrate: 100%. * Rỳt dịch qua mỏy:
- Từ 0-200 ml/giờ, thể tớch rỳt dịch phải dựa trờn lượng dịch thừa của BN (phự, cõn nặng tăng lờn, CVP) và lượng nước tiểu của BN.
* Sử dụng chống đụng: - Chống đụng heparin :
Phõn loại nhúm nguy cơ [59]
(Theo Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R):
+ Nhúm nguy cơ chảy mỏu cao: aPTT > 60s hoặc INR > 2,5 hoặc TC < 60 G/lớt: khụng dựng chống đụng
+ Nhúm nguy cơ chảy mỏu thấp: 40s < aPTT < 60s; 1,5 < INR < 2,5; 60 < TC < 150 G/lớt: khởi đầu 5 đơn vị/kg/giờ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Nhúm khụng cú nguy cơ chảy mỏu: aPTT < 40s; INR < 1,5; TC > 150 G/lớt: khởi đầu 10 đơn vị/kg/giờ.
Sau đú xột nghiệm aPTT 6 giờ/lần.
Điều chỉnh heparin để đạt aPTT sau màng 60 - 80s theo protocol điều chỉnh heparin theo aPTT của London health sciences centre 2006:
aPTT sau màng Heparin Bolus Điều chỉnh tốc độ dịch truyền >150 - - Dừng heparin trong 1 giờ
- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ
- Nếu cũn > 150, xột dựng Protamin >100 - - Dừng heparin trong 1 giờ
- Giảm heparin 200 đơn vị/giờ - Kiểm tra lại aPTT sau 6 giờ 80-100 - - Giảm heparin 200 đơn vị/giờ
60-80 - - Khụng thay đổi
50-60 - - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ 40-50 1000 đơn vị - Tăng tốc độ 200 đơn vị/giờ
30-40 2000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ <30 5.000 đơn vị - Tăng tốc độ heparin 400 đơn vị/giờ
- Nếu làm lại aPTT < 30 xem xột phối hợp chống đụng.
c- Thời gian LMLT:
+ Thời gian LMLT cho 1 quả lọc là 24 giờ. Nếu đạt thời gian điều trị trờn mà quả lọc chưa tắc, cần thay quả mới.
+ Nếu quả lọc bị tắc < 24 giờ, thay quả khỏc ngay.
d- Tiờu chuẩn ngừng lọc mỏu:
+ Khi BN đó thoỏt sốc: ( Mạch < 110 lần/phỳt, HA trung bỡnh > 60 mmHg, CVP < 12 cmH20, ngừng cỏc thuốc vận mạch ≥ 2 giờ mà vẫn bảo đảm được huyết động ổn định) [49]
+ Giảm số lượng, mức độ suy tạng.
e- Theo dừi trong qỳa trỡnh lọc mỏu:
- Theo dừi thụng số mỏy lọc mỏu (theo bảng theo dừi)1 giờ/lần.
- Theo dừi: Cỏc dấu hiệu sống, bilan dịch vào ra, CVP, SpO2 3 giờ 1 lần, cõn nặng hằng ngày.
- Cỏc xột nghiệm đụng mỏu cơ bản, điện giải đồ 6 giờ/ lần. Cụng thức mỏu, chức năng gan, thận, khớ mỏu động mạch (theo thời điểm).
2.4.3. Đỏnh giỏ hiệu quả:
- Đỏnh giỏ về lõm sàng, cận lõm sàng trước, trong và sau quỏ trỡnh lọc mỏu. - Cỏc thụng số dựng để đỏnh giỏ:
+ Mức độ nặng trước lọc mỏu: Điểm APACHE II, điểm SOFA. + Sự thay đổi: Số tạng suy, mức độ suy tạng.
+ Thời gian thoỏt sốc. + Tỷ lệ thoỏt sốc.
2.4.4. Thu thập số liệu: (cú mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu kốm theo)
* Cỏc thụng tin chung:
Họ và tờn, tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện, điểm APACHE II khi vào, điểm SOFA hàng ngày. Tỷ lệ thoỏt sốc, thời gian thoỏt sốc, tỷ lệ sống.
* Cỏc thời điểm thu thập số liệu: - T0: Trước lọc mỏu liờn tục. - T1: LMLT giờ thứ 12. - T2: LMLT giờ thứ 24. - T3: LMLT giờ thứ 48. - T4: LMLT giờ thứ 72.
* Cỏc số liệu thu thập theo thời điểm: - Mạch (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- HA tõm thu, HA tõm trương, HA trung bỡnh - CVP
- Nước tiểu - pH mỏu - Lactat mỏu - Điện giải mỏu - Điểm SOFA - Điểm glasgow - Tỉ lệ PaO2/FiO2
- Cỏc xột nghiệm về: creatinin, bilirubin toàn phần, tiểu cầu, đụng mỏu cơ bản,…
2.5. Phõn tớch và xử lý số liệu
- Số liệu được thu thập và xử lý bằng thuật toỏn thống kờ y học. - Tớnh tần số, tỷ lệ % và kiểm định sự khỏc biệt.
- Cỏc test thống kờ được sử dụng bao gồm:
+ Test χ2 để kiểm định sự khỏc biệt giữa cỏc tỷ lệ %.
+ Test student để kiểm định sự khỏc biệt giữa hai số trung bỡnh. - Sự khỏc biệt được coi là cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.
Chương 3 kết quả nghiờn cứu
3.1. Đặc điểm chung
Chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu trờn 53 bệnh nhõn SĐT do SNK tại khoa HSTC trong thời gian từ thỏng 8/2008 đến thỏng 10/2009.
3.1.1. Tuổi
57,6 ± 17,8 (20 - 90) năm.
3.1.2. Giới
Biểu đồ 3.1. Phõn bố bệnh nhõn theo giới Nhận xột: Trong 53 BN nghiờn cứu, cú 40 BN nam chiếm 75,5%.
3.1.3. Tiền sử
Biểu đồ 3.2. Tiền sử Nhận xột:
- BN cú tiền sử bệnh phổi mạn tớnh chiếm 22,6% - BN cú tiền sử nghiện rượu chiếm 17%
- BN khụng cú bệnh lý mạn tớnh chiếm 17%.
3.1.4. Đường vào của nhiễm khuẩn
Biểu đồ 3.3. Đường vào của nhiễm khuẩn
3.1.5. Loại nhiễm khuẩn
Biểu đồ 3.4. Loại nhiễm khuẩn
3.1.6. Mức độ nặng trước LMLTBảng 3.1. Mức độ nặng trước LMLT Bảng 3.1. Mức độ nặng trước LMLT Thụng số Giỏ trị Điểm APACHE II 24.5 ± 5.1 (12 – 34) Điểm SOFA 13.9 ± 3.1 (8 – 21) Số tạng suy 3.2 ± 1.0 (2 - 5)
3.1.7. Độ nặng của bệnh nhõn trước LMLTBảng 3.2. Độ nặng của BN trước LMLT Bảng 3.2. Độ nặng của BN trước LMLT Thụng số Giỏ trị N X ± SD p APACHE II Sống 18 23.2 ± 4.9 > 0.05 Tử vong 35 25.1 ± 5.1 SOFA Sống 18 12.8± 2.7 > 0.05 Tử vong 35 14.4 ± 3.1 Số tạng suy Sống 18 2.8 ± 0.7 > 0.05 Tử vong 35 3.3 ± 1.1 Nhận xột:
Trước LMLT nhúm BN tử vong cú điểm APACHE II, điểm SOFA và số tạng suy trung bỡnh cao hơn nhúm sống, tuy nhiờn khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ.
3.2. Hiệu quả lõm sàng, cận lõm sàng của LMLT ở BN SĐT do SNK
3.2.1. Sự thay đổi một số thụng số lõm sàng và cận lõm sàng trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT và sau quỏ trỡnh LMLT
Bảng 3.3. Sự thay đổi mạch trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT
Thời điểm Mạch (lần/phỳt) Chung Sống Tử vong p T0 133,9 ± 18,6 130,3 ± 18,5 135,8 ± 18,7 > 0,05 T1 122,8 ± 20,0 *** 113,6 ± 16,2*** 127,5 ± 20,3* < 0,05 T2 116,9 ± 20,3 *** 109,5 ± 18,0*** 120,9 ± 20,6*** > 0,05 T3 111,6 ± 24,1 *** 104,8 ± 18,3*** 117,4 ± 27,2** > 0,05 T4 103,9 ± 21,7 *** 98 ± 16,6*** 110,2 ± 25,0** > 0,05 Quy ước: - *: p ≤ 0,05 ; **: p ≤ 0,01 ; ***: p ≤ 0,001 ( So với T0) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- p ở gúc trờn phải của bảng: So sỏnh giữa nhúm sống và nhúm tử vong.
Nhận xột: Mạch giảm cú ý nghĩa thống kờ từ giờ thứ 12 ở cả nhúm sống, và
Bảng 3.4. Sự thay đổi CVP trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT Thời điểm CVP (mmHg) Chung Sống Tử vong p T0 10,0 ± 4,0 8,9 ± 4,3 10,6 ± 3,7 > 0,05 T1 10,2 ± 3,2 9,8 ± 3,2 10,4 ± 3,2 > 0,05 T2 10,0 ± 3,4 9,1 ± 4,2 10,4 ± 2,8 > 0,05 T3 9,4 ± 3,6 9,0 ± 3,9 9,8 ± 3,4 > 0,05 T4 9,0 ± 2,9 8,5 ± 3,3 9,5 ± 2,3 > 0,05
Nhận xột: CVP thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ trước, trong và sau
quỏ trỡnh LMLT. Khụng thấy cú sự khỏc biệt về CVP giữa hai nhúm sống và tử vong.
Bảng 3.5. Sự thay đổi nước tiểu trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT
Thời điểm Nước tiểu (ml/giờ)
Chung Sống Tử vong p T0 43,6 ± 36,2 61,3 ± 34,3 34,5 ± 34,2 < 0,01 T1 56,4 ± 37,2 *** 76,0 ± 32,0** 46,3 ± 35,9** < 0,01 T2 60,7 ± 43,0 *** 84,3 ± 43,8* 47,8 ± 37,2** < 0,01 T3 70,5 ± 45,1 *** 95,4 ± 35,5*** 49,2 ± 41,9** < 0,001 T4 78,7 ± 52,6*** 106,8 ± 33,1*** 48,9 ± 53,7* < 0,001
Nhận xột: Nước tiểu tăng cú ý nghĩa thống kờ từ giờ thứ 12 ở cả nhúm
sống và nhúm tử vong. Trước và trong suốt quỏ trỡnh LMLT, nước tiểu ở nhúm sống cao hơn nhúm tử vong cú ý nghĩa thống kờ.
Bảng 3.6. Sự thay đổi pH trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT
Thời điểm pH
Chung Sống Tử vong p
T1 7,32 ± 0,14 7,40 ± 0,08 7,28 ± 0,15 < 0,01 T2 7,34 ± 0,12 7,40 ± 0,09 7,30 ± 0,13 < 0,01 T3 7,40 ± 0,08 * 7,42 ± 0,08 * 7,39 ± 0,08 > 0,05 T4 7,42 ± 0,09 ** 7,44 ± 0,07 ** 7,40 ± 0,10 > 0,05
Nhận xột: pH tăng cú ý nghĩa thống kờ từ giờ thứ 48 ở nhúm sống
trong khi ở nhúm tử vong pH thay đổi khụng cú ý nghĩa. Nhúm sống cao hơn nhúm tử vong cú ý nghĩa tại thời điểm 12 và 24 giờ sau LMLT.
Bảng 3.7. Sự thay đổi lactat trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT
Thời điểm Lactat (mmol/l)
Chung Sống Tử vong p T0 4,7 ± 3,5 4,0 ± 3,2 5,0 ± 3,7 > 0,05 T1 3,6 ± 2,9* 2,2 ± 0,8* 4,4 ± 3,3 < 0,01 T2 3,7 ± 3,2 2,2 ± 1,3* 4,4 ± 3,6 < 0,05 T3 2,7 ± 2,2* 2,1 ± 1,9* 3,2 ± 2,4 < 0,05 T4 2,4 ± 2,4** 1,6 ± 1,5** 3,3 ± 2,9 < 0,05
Nhận xột: Lactat mỏu giảm cú ý nghĩa thống kờ từ giờ thứ 12 ở nhúm
sống trong khi ở nhúm tử vong lactat thay đổi khụng cú ý nghĩa. Từ giờ thứ 12 sau LMLT, lactat mỏu ở nhúm sống thấp hơn cú ý nghĩa so với nhúm tử vong.
3.2.2. Sự thay đổi cỏc thụng số đại diện cho cỏc tạng suy trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT
Bảng 3.8. Sự thay đổi HA trung bỡnh trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT
Thời điểm HA trung bỡnh (mmHg)
Chung Sống Tử vong p T0 68,7 ± 7,8 68,6 ± 7,5 68,7 ± 8,0 > 0,05 T1 81,3 ± 13,0*** 89,8 ± 8,7*** 77,0 ±12,8*** < 0,001 T2 83,3 ± 12,6*** 89,8 ± 8,9*** 79,8 ± 13,0*** < 0,01 T3 86,3 ± 11,7*** 90,2 ± 8,2*** 83,0 ± 13,3*** > 0,05 T4 91,3 ± 9,0*** 94,1 ± 7,3*** 88,5 ± 9,9*** > 0,05
Nhận xột: HA trung bỡnh cả 2 nhúm tăng cú ý nghĩa thống kờ từ giờ thứ 12. Bảng 3.9. Sự thay đổi PaO2/ FiO2 trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT
Thời điểm PaO2/FiO2
Chung Sống Tử vong p T0 139,3 ± 74,5 144,8 ± 72,1 136,4 ± 76,5 > 0,05 T1 180,4 ± 93,2*** 228,1 ± 101,6*** 157,3 ± 79,8* < 0,01 T2 188,8 ± 100,6*** 225,0 ± 87,9*** 169,1 ± 102,7 > 0,05 T3 236,0 ± 102,6*** 256,4 ±89,5*** 218,5 ± 111,8** > 0,05 T4 271,3 ± 121,9*** 327,1 ± 107,8*** 212,1 ± 109,5 < 0,01
Nhận xột: Tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng cú ý nghĩa thống kờ từ giờ thứ 12 ở nhúm sống (p < 0,001). Nhúm tử vong tăng cú ý nghĩa tại 2 thời điểm sau LMLT 12 và 48 giờ.
Bảng 3.10. Sự thay đổi creatinin trước, trong và sau quỏ trỡnh LMLT (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Thời điểm Creatinin (àmol/l)
Chung Sống Tử vong p T0 282,2 ± 172,4 245,1 ± 141,3 301,2 ± 185,3 > 0,05 T1 198,7 ± 131,1*** 154,0 ± 111,2*** 221,7 ±136,1*** > 0,05 T2 176,0 ± 109,5*** 135,8 ± 89,8*** 197,9 ± 114,2*** > 0,05 T3 139,6 ± 69,3*** 120,6 ± 64,0*** 156,0 ± 71,0*** > 0,05 T4 134,6 ± 70,3*** 123,3 ± 73,7*** 146,6 ± 66,6*** > 0,05
Nhận xột: Creatinin mỏu giảm cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,001 từ giờ thứ