Câu 59: Viêm ruột thừa thai nghén: triệu chứng, chẩn đoán hướng xử trí I • • • • • • • ĐẠI CƯƠNG Viêm ruột thừa cấp cứu ngoại khoa Viêm ruột thừa cấp tính chiếm tỷ lệ từ 1/1000 đến 1/2000 trường hợp có thai Viêm ruột thừa cấp tính gặp giai đoạn thai nghén Lúc mang thai viêm ruột thừa thường tiến triển nặng có nhiều biến chứng xấu cho mẹ thai nhi Chẩn đoán thường khó khăn Gây nhiều biến chứng nặng nề Tiến triển: - Vỡ RT viêm: 20% 24h đầu, 70% sau 48h - Thường gây viêm phúc mạc toàn thể (do đại tràng, tiểu tràng, mạc nối lớn bị đẩy lên cao không đến bao phủ tổ chức ruột thừa viêm nên viêm ruột thừa vỡ mủ nhanh chóng) - Sảy thai, thai chết lưu (do tình trạng viêm nhiễm kích thích tử cung mang thai nên dễ dẫn đến sảy thai, đẻ non) II TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN II.1 Triệu chứng lâm sàng Trên phụ nữ có thai: chậm kinh, nghén,…xuất triệu chứng: II.1.1 Viêm ruột thừa tháng đầu thời kỳ thai nghén Triệu chứng lâm sàng đặc điểm khác với người phụ nữ thai: • Cơ năng: - Sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng - Đau quanh rốn, khu trú vùng hố chậu phải - Không có dấu hiệu dọa xảy thai - Nôn thường xuất muộn hơn, có nhầm với triệu chứng nôn nghén giai đoạn đầu thai kỳ • Thực thể: - Tử cung mềm, lớn tương ứng tuổi thai - Dấu hiệu Mac Burney dương tính, ấn bụng đau vùng hố chậu phải - Túi phải túi sau: không đầy, ấn đau, phản ứng (+) II.1.2 Viêm ruột thừa tháng cuối thời kỳ thai nghén Do thai phát triển nhiều tháng đầu nên tử cung thường đẩy ruột thừa lên cao ép thành bụng nên triệu chứng thường phức tạp, bệnh khó chẩn đoán, gồm triệu chứng: • Cơ năng: - Sốt cao, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng - Đau thường cao vị trí bình thường: di chuyển từ HCP mạng sườn P - Cơn đau quặn bụng lúc nặng nề - Thường có rối loạn nhu động ruột như: ỉa chảy, táo bón, liệt ruột • Thực thể: - Tử cung có đau, co tử cung nhẹ tử cung bị kích thích - Cho sản phụ nằm ngửa, lấy tay đẩy tử cung từ trái sang phải sản phụ thường kêu đau - Cho sản phụ nằm nghiêng trái (để tử cung có thai bị đẩy sang trái): thường phát viêm ruột thừa ấn vào vùng hố chậu phải, hạ sườn phải giúp xác định điểm đau rõ rệt - Khám âm đạo phối hợp nắn bụng: o Cổ tử cung không thay đổi o Túi phải không đầy, ấn đau • Không có triệu chứng dọa xảy thai, xảy thai, đẻ non II.2 Cận lâm sàng • Xét nghiệm máu: Số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng cao, CRP tăng • Siêu âm: Chẩn đoán ruột thừa viêm dễ tháng đầu khó khăn tháng cuối thai kỳ phát triển thai nhi Hình Hình ảnh ruột thừa viêm qua siêu âm • Monitoring sản khoa: theo dõi tim thai co tử cung CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng III III.1 Chẩn đoán viêm ruột thừa lúc mang thai thường khó khăn bình thường điểm đau không điển hình; đặc biệt viêm ruột thừa xảy chuyển dạ, go tử cung thường làm mờ dấu hiệu đau ruột thừa viêm III.2 Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với bệnh lý sau: III.2.1 Trong hình thái có hội chứng nhiễm khuẩn nặng: - Viêm mủ bể thận phải, nhiễm khuẩn tiết niệu (tiểu buốt, tiểu rát, tiểu máu ) - Viêm túi mật cấp (sốt, đau vùng túi mật ), viêm tụy cấp - Viêm phần phụ cấp (đau hai bên hố chậu, sốt) III.2.2 Trong hình thái sốt Chủ yếu dựa vào dấu hiệu đau cần phân biệt với: - Dấu hiệu bắt đầu chuyển Dọa sảy thai Dọa đẻ non Huyết tụ sau rau (trong rau bong non) Khối u buồng trứng biến chứng (xoắn) Các đau bụng khác : sỏi niệu quản, đau apxe gan IV TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG IV.1 Đối với sản phụ • Nếu không mổ kịp thời viêm ruột thừa cấp tính chuyển thành áp-xe ruột thừa viêm phúc mạc • Viêm phúc mạc toàn thể ruột thừa viêm vỡ mủ sau sẩy thai, sau đẻ thường nặng tử cung co hồi lại làm ổ mủ lan tỏa vào ổ bụng • Bệnh nhân thường bị vô sinh, thai tử cung viêm nhiễm phần phụ thứ phát làm ảnh hưởng đến kính hai vòi trứng IV.2 Đối với thai nhi Viêm ruột thừa thường dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu tử cung, nhiễm trùng nặng sơ sinh lúc đẻ V XỬ TRÍ V.1 Đối với tuyến Nếu chẩn đoán ruột thừa viêm lúc khám thai cần chuyển lên tuyến để có điều kiện tốt giải cho bệnh nhân V.2 Đối với tuyến a Nguyên tắc : • Xử trí sớm, theo dõi sát • Đề phòng sảy thai, đẻ non • Dùng kháng sinh phối hợp, liều cao • Mổ : nội soi mổ bụng • Không kết hợp mổ lấy thai, nạo phá thai • Thuốc giảm co b Cụ thể : • Trong lúc có thai nghi ngờ viêm ruột thừa nên mổ sớm • Mổ nội soi mổ mở theo đường Mac Burney: - Nếu ruột thừa bình thường cần cắt bỏ ruột thừa khâu vùi gốc - Trong trình phẫu thuật, cố gắng tránh đụng chạm đến tử cung để giảm nguy gây co bóp tử cung - Kiểm tra phần phụ phải xem có bị viêm thứ phát hay không, không cắt bỏ để tránh cắt nhầm buồng trứng có hoàng thể thai nghén - Nếu túi mủ ruột thừa (Áp-xe ruột thừa) phúc mạc viêm ruột thừa vỡ mủ cần mổ cắt bỏ ruột thừa, rửa ổ bụng dẫn lưu - Không kết hợp mổ lấy thai, nạo phá thai • Trong chuyển : - Nếu không ngăn cố gắng cho đẻ đường âm đạo - Nếu không đẻ mổ lấy thai - Sau cắt ruột thừa viêm, trường hợp cần thiết cắt tử cung bán phần • Ngoài cần lưu ý : dùng thuốc giảm go (Papaverin) Progesteron thời gian cần thiết để giúp trì cho thai phát triển, để hạn chế sẩy thai, đẻ non, trước sau mổ • Sau mổ, cần ý dùng kháng sinh tiêm liều cao (có thể dựa vào kháng sinh đồ lúc lấy dịch mủ ổ viêm) VI KẾT LUẬN Viêm ruột thừa lúc mang thai thường khó chẩn đoán, đặc biệt tháng cuối thai kỳ Tuy nhiên bệnh cảnh diễn tiến phức tạp cần chẩn đoán phát sớm giải phẫu thuật để tránh hậu xấu cho mẹ thai viêm ruột thừa cấp tính gây ... trứng có hoàng thể thai nghén - Nếu túi mủ ruột thừa (Áp-xe ruột thừa) phúc mạc viêm ruột thừa vỡ mủ cần mổ cắt bỏ ruột thừa, rửa ổ bụng dẫn lưu - Không kết hợp mổ lấy thai, nạo phá thai • Trong chuyển... TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG IV.1 Đối với sản phụ • Nếu không mổ kịp thời viêm ruột thừa cấp tính chuyển thành áp-xe ruột thừa viêm phúc mạc • Viêm phúc mạc toàn thể ruột thừa viêm vỡ mủ sau sẩy thai, ... Chẩn đoán viêm ruột thừa lúc mang thai thường khó khăn bình thường điểm đau không điển hình; đặc biệt viêm ruột thừa xảy chuyển dạ, go tử cung thường làm mờ dấu hiệu đau ruột thừa viêm III.2