BỆNH ÁN NGOẠI Nhận xét Lời Phê I. HÀNH CHÁNH Họ và tên: ĐỖ KIM L tuổi: 65 nữ Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động. Địa chỉ: Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ Vào viện: 8h50 ngày 2392013 II. Chuyên môn 1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau hố chậu (P) 2. BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng thượng vị, không kèm buồn nôn, sau 3h đau lan xuống hố chậu phải, kèm đau bệnh nhân cảm giác ớn lạnh và chán ăn. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không giảm. Đau hc (P) ngày càng tăng, không tư thế giảm đau, kèm theo sốt (38,5oC) và buồn nôn, chán ăn. Bệnh nhân lại tiếp tục tự mua thuốc uống (không rõ loại), sau hết sốt, hết buồn nôn, ăn uống khá, còn đau hc (P) âm ĩ. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau hc P dữ dội kèm theo lạnh run, uống thuốc (không rõ loại) nhưng không giảm nhập viện đa khoa trung ương cần thơ. 3. Tiền sử Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan (sản khoa???). Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt. Da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 95 lp. Huyết áp: 13580 mmHg. Nhiệt độ: 390C. Nhịp thở 25 lp Bụng thon, không sẹo mỗ cũ, di động theo nhịp thở. Bụng mềm, vùng hc (P) có 1 khối 6 5 cm, mềm, di động, ấn đau. Tim đều, phổi trong. 4. Chẩn đoán lâm sàng: Abcess ruột thừa 5. Cận lâm sàng đề nghị và kết quả đã có: a. Công thức máu: HC: 4,43 x 1012L ┴ Hb: 13 gl ┴ Hct: 40 % ┴ PLT: 315 109L ┴ BC: 20.2 x 109L ↑ ↑ Neutro: 17 x 109L (83.9 %) ↑ ↑ Nhiễm trùng cấp tính. b. Hóa sinh máu: Ure: 3 mmoll ┴ Glucose: 6.6 mmoll ┴ Creatinine 76 µmoll ┴ GOT: 13 UL ┴ GPT: 16 UL ┴ Na+: 135 mmolL ┴ K+: 3.2 mmolL ┴ Cl: 102 mmolL ┴ c. Bilan đông máu: TP: 82% ┴ aPTT: 29.9 s ┴ Fibrinogen: 3.95 gl ┴ d. Echo bụng: Gan, mật, lách bình thường. Hố chậu phải có 1 cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 61 x 45 mm, không di động theo nhịp thở, không tìm thấy ruột thừa. Bụng có ít dịch hc P và douglas Kết luận: abcess ruột thừa.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN NGOẠI Nhận xét Lời Phê I./ HÀNH CHÁNH -Họ tên: ĐỖ KIM L tuổi: 65 nữ -Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động -Địa chỉ: Nhơn Ái, Phong Điền, Cần Thơ -Vào viện: 8h50 ngày 23/9/2013 II./ Chuyên môn LÝ DO VÀO VIỆN: đau hố chậu (P) BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột đau âm ỉ vùng thượng vị, không kèm buồn nôn, sau # 3h đau lan xuống hố chậu phải, kèm đau bệnh nhân cảm giác ớn lạnh chán ăn Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) không giảm Đau hc (P) ngày tăng, không tư giảm đau, kèm theo sốt (38,5oC) buồn nôn, chán ăn Bệnh nhân lại tiếp tục tự mua thuốc uống (không rõ loại), sau hết sốt, hết buồn nôn, ăn uống khá, đau hc (P) âm ĩ Cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau hc P dội kèm theo lạnh run, uống thuốc (không rõ loại) không giảm nhập viện đa khoa trung ương cần thơ TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Tiền sử Bản thân: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan (sản khoa???) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa liên quan @@@ Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt Da niêm hồng, môi khô, lưỡi dơ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 95 l/p Huyết áp: 135/80 mmHg Nhiệt độ: 390C Nhịp thở 25 l/p Bụng thon, không sẹo mỗ cũ, di động theo nhịp thở Bụng mềm, vùng hc (P) có khối # * cm, mềm, di động, ấn đau Tim đều, phổi Chẩn đoán lâm sàng: Abcess ruột thừa Cận lâm sàng đề nghị kết có: a./ Cơng thức máu: HC: 4,43 x 1012/L ┴ Hb: 13 g/l ┴ Hct: 40 % ┴ PLT: 315 * 109/L ┴ TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BC: 20.2 x 109/L ↑ ↑ Neutro: 17 x 109/L (83.9 %) ↑ ↑ Nhiễm trùng cấp tính b./ Hóa sinh máu: Ure: mmol/l ┴ Glucose: 6.6 mmol/l ┴ Creatinine 76 µmol/l ┴ GOT: 13 U/L ┴ GPT: 16 U/L ┴ Na+: 135 mmol/L ┴ K+: 3.2 mmol/L ┴ Cl-: 102 mmol/L ┴ c./ Bilan đông máu: TP: 82% ┴ aPTT: 29.9 s ┴ Fibrinogen: 3.95 g/l ┴ d./ Echo bụng: Gan, mật, lách bình thường Hố chậu phải có cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước # 61 x 45 mm, khơng di động theo nhịp thở, khơng tìm thấy ruột thừa Bụng có dịch hc P douglas Kết luận: abcess ruột thừa TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Chẩn đoán trước phẫu: Abcess ruột thừa BN định mổ cấp cứu lúc 12h ngày 23/9/2013 sau nhập viện # Tường tình phẫu thuật: Nằm ngữa, mê NKQ Vào bụng trocar Hố chậu (P) có khối gồm hồi tràng mạc nối lớn dính thành bụng Bóc tách khối có mủ đục xì có viên sỏi phân Ruột thừa hoại tử Xử trí: Cột gốc ruột thừa, cắt ruột thừa làm giải phẫu bệnh Rửa lau bụng đến nước Kiểm tra cầm máu kỹ Đặt dẫn lưu Douglas, đóng lỗ trocar 7./ Chẩn đoán sau phẫu: Abcess ruột thừa Diễn tiến sau mổ: Hậu phẫu ngày Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, Niêm hồng Sinh hiệu ổn, Than đau vết mổ Chưa trung tiện ODL # 200ml dịch lợn cợn đục Tim đều, Phổi Bụng mềm, ấn đau hc P lỗ troca 9./ KHÁM LÂM SÀNG: Lúc 7h ngày 25/9/2013, HP ngày TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA a./ Khám tổng quát: Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, Thể trạng trung bình, Da niêm hồng Sinh hiệu: M: 80 l/p, HA:130/80 mmHg, T0: 370C, NT: 20 l/p Tuyến giáp không to, Hạch ngoại vi sờ không chạm Than đau nhẹ vết mổ, chưa trung tiện b./ Khám bụng: Bụng mềm, di động theo nhịp thở Vết mổ khô, chân ống dẫn lưu khô, không đỏ ODL # 150 ml dịch đục Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm, ấn đau nhẹ hc P lỗ trocar c./ Khám tim Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T) Harzer (-), rung miu (-) Tim T1, T2 rõ, không âm thổi d./ Khám hô hấp Lồng ngưc cân đối, di động theo nhịp thở Rung bên Gõ Rì rào phế nang êm dịu phế trường e./ Các quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý 10 Tóm tắt bệnh án: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Bệnh nhân nữ, 65 tuổi vào đau hố chậu (P) chẩn đốn abcess ruột thừa, mổ cấp cứu lúc 12 ngày 23/9/2013 với phương pháp cắt ruột thừa nội soi + dẫn lưu Hôm HP ngày 2, ghi nhận: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng, sinh hiệu ổn Chưa trung tiện Vết mổ khô ODL khoảng 150 ml dịch đục Bụng mềm, không chướng, gan lách sờ không chạm, ấn đau nhẹ hc P lỗ trocar Tim đều, phổi Kết luận: HP ngày cắt ruột thừa nội soi + dẫn lưu, diễn tiến ổn 11./ HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO: Theo dõi sinh hiệu ngày Tiếp tục sử dụng kháng sinh đến đủ liều Giảm đau Chế độ dinh dưỡng: ăn cháo long, chia nhỏ bữa Chăm sóc, thay băng vết mỗ; giữ vệ sinh cá nhân TD tình trạng ODL 12./ TIÊN LƯỢNG- DỰ PHÒNG Tiên lượng: Gần: Xa: trung bình TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Dự phòng: Bệnh nhân nên ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng Chăm sóc vết mỗ ngày Giữ vệ sinh cá nhân, tránh nhiễm trùng bệnh viện Abces tồn lưu 13./ NHẬN XÉT Bệnh nhân chưa có ý thức tốt sức khỏe bệnh khơng khám sở y tế mà tự ý mua thuốc uống, nhập viện trễ Bệnh vào viện chẩn đoán định mổ cấp cứu phù hợp Phương pháp phẫu thuật nội soi + dẫn lưu phù hợp TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... Các quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý 10 Tóm tắt bệnh án: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Bệnh nhân nữ, 65 tuổi vào đau hố chậu (P) chẩn đoán abcess ruột thừa, mổ cấp cứu lúc 12 ngày... phân Ruột thừa hoại tử Xử trí: Cột gốc ruột thừa, cắt ruột thừa làm giải phẫu bệnh Rửa lau bụng đến nước Kiểm tra cầm máu kỹ Đặt dẫn lưu Douglas, đóng lỗ trocar 7./ Chẩn đốn sau phẫu: ... 123DOC BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Chẩn đoán trước phẫu: Abcess ruột thừa BN định mổ cấp cứu lúc 12h ngày 23/9/2013 sau nhập viện # Tường tình phẫu thuật: Nằm ngữa, mê NKQ Vào bụng trocar Hố chậu (P)