1. Trang chủ
  2. » Tất cả

Kĩ thuật hình ảnh bệnh lý tim và động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy

19 783 3
Tài liệu đã được kiểm tra trùng lặp

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 19
Dung lượng 15,62 MB

Nội dung

 Có thai  BN không phối hợp, không thể nhịn thở được 16 dãy khoảng 20s, 40 dãy~15s,64~ 10s Giải phẫu hệ động mạch vành Bốn nhánh chính của hệ ĐMV • ĐM vành phải: Right coronary arter

Trang 1

BS Nguyễn Khụi Việt

Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh BV Bạch Mai

Kỹ thuật - hỡnh ảnh bệnh lý tim và động

mạch vành trờn chụp cắt lớp vi tớnh đa dóy

 Một số khớa cạnh về kỹ thuật

 Chỉ định và chống chỉ định chụp CLVT đa dóy tim và mạch vành

 Giải phẫu và bất thường giải phẫu ĐMV

 Hậu xử lý và đọc kết quả chụp CLVT đa dóy tim và mạch vành

 Kết luận

Nội dung

Một số khớa cạnh về kỹ thuật

Lịch sử máy chụp CLVT

 1972, kỹ sư người Anh GN Hounsfield xây dựng máy cắt lớp

vi tính đầu tiên cho công ty EMI

 Cắt 12 lớp, độ dày lớp cắt 13mm, tái tạo ma trận 80x80,

~35 phút

1 Chuyển động nhanh và liờn tục của tim.

2 Chuyển động của tim khụng thể tự kiểm soỏt

3 Kớch thước nhỏ, hướng đi ngoằn ngoốo của động mạch vành

Trang 2

Các yếu tố về mặt kỹ thuật trong

CLVT đa dãy tim và mạch vành

Thời gian khảo sát để đưa ra hình ảnh (

Image acquisition time)

Độ phân giải thời gian (temporal

resolution)

Độ phân giải không gian (spatial resolution)

Độ bao phủ trường chụp (volume

coverage)

Liều chiếu xạ cho BN (radiation dose)

1/80 sec (12.5 ms)

1/20 sec (50 ms) 1/2.5 sec (400

ms)

Tăng độ phân giải thời gian (temporal resolution) và không gian (spatial resolution)

1/80 sec (12.5 ms) 1/80 sec (12.5 ms)

1/20 sec (50 ms) 1/2.5 sec (400

ms)

Shutter Speed

A ĐỘ PHÂN GiẢI THỜI GIAN

Là khả năng bắt được hình ảnh chuyển động

1/80 sec (12.5 ms)

Tăng độ phân giải thời gian (temporal

resolution) và không gian (spatial resolution)

- Độ phân giải thời gian để giữ được chuyển động của

tim (ví dụ: CAG…):

- Dưới 50ms: không cần lưu tâm đến CĐ tim

- 100 ms là đủ để chụp được mạch vành với bất kỳ

nhịp tim nào

115 x 134 230 x 268

B: ĐỘ PHÂN GIẢI KHÔN GIAN (Spatial Resolution)

- Độ sắc nét của hình ảnh: đánh giá được chi tiết rất nhỏ

• Kích thước lòng động mạch vành của thân ĐM vành trái (LM)

khoảng 4mm xuống 1 mm (nhánh xa ngoại vi của Lcx)

• Độ phân giải không gian

• Cần độ phân giải theo ba hướng (Isotrophic) tối thiểu là dưới

0,5mm ở thân chính ĐMV và các nhánh nhỏ

B: ĐỘ PHÂN GIẢI KHÔNG GIAN (Spatial Resolution)

Một số hạn chế của CLVT 64 dãy trong CLVT tim và động mạch vành

 Do thời gian quay của bóng dài (330-400mili giây), độ phân giải TG dài (165-200 mili giây) vì vậy TG chụp dài: từ 8-10 chuyển đạo của tim (khoảng R-R) với khoảng nhịn thở từ 8-12 giây

 Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, NTTB <65 ck/phút, do đó phải dùng thuốc hạ nhịp tim không thể chụp được các TH CCĐ thuốc hạ nhịp beta blocker, các TH nhịp cao sau khi đã sử dụng thuốc hạ nhịp tim

 Liều chiếu xạ cao

Trang 3

Thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy sau 64 dãy

(wide-detector)

 Tăng tốc độ quay của bóng, độ phân giải thời gian

nhanh hơn, rút ngắn thời gian chụp.

 Tăng độ phân giải không gian

 Tăng độ bao phủ trường chụp (một vòng quay của

bóng): bằng cách tăng số lượng hàng đầu thu (128,

320 )

Tùy thuộc vào từng hãng lắp đặt máy

Siemens ( Đức) Phillips ( Hà lan) Toshiba ( Nhật)

CLVT đa dãy với hệ thống đầu thu rộng

Độ phân giải thời gian (temporal resolution)

của DSCT Flash

 Do sử dụng hai nguồn phát tia: tube A và tube B

nằm cách nhau ~90o, vì vậy làm giảm một nửa thời

gian quay của bóng, tăng độ phân giải thời gian

 Độ phân giải thời gian = tốc độ quay bóng / 2 =

300/2/2=75ms

Độ phân giải thời gian

175

135 75

165 - 200

Độ phân giải thời gian (mili giây)

320-slice (Toshiba) 256-slice

(Philips) Dual-source with

128 × 2 -slice (Siemens) 64-slice

Dual Source Flash chụp tim không cần sử dụng beta blocker Trong đó

256 dãy (philips) và 320 dãy (Toshiba) vẫn phải sử dụng beta blocker

để hạ nhịp tim

Ưu điểm của thế hệ CLVT đầu thu rộng

Acquisition Time

320 MDCT 0.35 second acquisition

64 MDCT

6-9 second 0.27 second 256 MDCT

acquisition

→ ít bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh do thở

→ ít bị ảnh hưởng bởi nhịp tim không đều

Bắt buộc phải đặt cổng hình ảnh ĐMV mới tốt.

Đặt cổng để tái tạo hình ảnh theo chuyển đạo tim (khoảng R-R)

Tái tạo hình ảnh:

Nhịp tim <65 ck/p: 70%, 75%, 80% R-R

Nhịp tim > 65 ck/p: 40%, 45%, 70%, 75%, 80%

Chụp CLVT ĐMV với cổng điện tâm đồ

Trang 4

Mode Sequences

Retrospective gate

Mode Spiral

Ưu: liều tia thấp

Nhược: phụ thuộc nhịp tim, không sửa được,

không đánh giá được EF

Ưu: ít phụ thuộc nhịp tim

Nhược: liều tia cao, thời gian nhịn thở dài

Lưu ý trong chuẩn bị bệnh nhân

Đường tiêm tĩnh mạch: TM lớn, tay phải, 18G

Vị trí BN và vị trí đặt ĐTĐ

Kiểm soát nhịp tim

Có cần kiểm soát nhịp tim không?

Có cần dùng thuốc giãn mạch nitroglycerin?

Tại sao phải kiểm soát nhịp tim

Để tăng chất lượng hình ảnh

Giảm liều xạ

Tái tạo đơn chuyển đạo (single-segment

reconstruction)

60 bpm

100 bpm

Kiểm soát nhịp tim- tăng chất

lượng hình ảnh

1st 2nd 3rd 1 st + 2 nd +3 rd

Multi-Segment with HR ≈ 80bpm

Kiểm soát nhịp tim

thuốc hạ nhịp

Metoprolol tartrate is drug of choice for ease in administration, readily available dosage form, cardioselectivity, familiarity with its use Pannu HK et al AJR Cardioselective beta-blockers

Trang 5

Thuốc hạ nhịp tim beta blocker

CCĐ

Nhịp xoang chậm < 40ck/ph

HA tõm thu <90 mmHg

Suy tim mất bự

Hen PQ hoặc COPD nặng

Block nhĩ thất cấp 2-3

Thuốc gión mạch Nitroglycerine

Tại sao chỳng ta cần dựng gión mạch?

Decramer et al AJR 2008

Độ chớnh xỏc khi dựng thuốc

gión mạch Nitroglycerine

Chun et al J Assist Tomogr 2008

Thuốc gión mạch

CCĐ:

HA thấp (<90mm Hg)

NMCT sớm

Thiếu mỏu nặng

Tăng ỏp lực nội sọ

Bệnh cơ tim phỡ đại tắc nghẽn, viờm MNT co thắt

Tiền sử mẫn cảm với thuốc nitroglycerin

Đang sử dụng gión mạch trong điều trị ED

Streak Artifact Non visualization of Right heart

structure

Sufficient enhancement but

no artifacts

Mức độ ngấm thuốc trong ĐMV

Đậm độ cq ở ĐMV: >250HU

Thuốc: non-ionic 350-370 mg I/ml, 5ml/s

Chỉ định chụp CLVT tim và mạch vành

 Bệnh động mạch vành:

 Nghi ngờ hội chứng ĐM vành (nguy cơ trung bỡnh và thấp)

 Đỏnh giỏ những bất thường GP ĐM vành

 Đỏnh giỏ tỡnh trạng mạch vành ở những BN sợ chụp mạch theo phương phỏp truyền thống

 Sau test gắng sức (stress test) mà kết quả lõm sàng khụng tương xứng

 Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đỏnh giỏ cầu nối (bypass graft)

 Sau nong hay đặt stent mạch vành

 theo dừi những tổn thương trờn BN đó được chụp mạch vành trước đú

Bệnh tim bẩm sinh: Fallot, kawasaki

 Bệnh cơ tim và van tim (ớt đỏnh giỏ)

Trang 6

Chống chỉ định

 Chống chỉ định chung liên quan tới thuốc cản

quang

Bệnh nhân suy thận mãn (không thể tiến hành chạy

thận sau chụp).

Dị ứng nặng thuốc cản quang.

Hen phế quản

 Bệnh nhân có nguy cơ cao phải tiến hành thông

tim ngay sau chụp mạch.

 Loạn nhịp tim hoàn toàn.

 Có thai

 BN không phối hợp, không thể nhịn thở được

16 dãy khoảng 20s, 40 dãy~15s,64~ 10s

Giải phẫu hệ động mạch vành

Bốn nhánh chính của hệ ĐMV

• ĐM vành phải: Right

coronary artery (RCA)

• Thân chung ĐMV trái-Left

main (LM)

• ĐM liên thất trước-Left

anterior descending

artery (LAD)

• ĐM mũ-Left circumflex

coronary artery (LCX)

Động mạch vành phải(RCA)

 Xuất phát: từ xoang vành phải

 Hướng đi: chạy ra trước sang phải giữa thân ĐMP và tiểu nhĩ P

 chạy xuống dưới sang phải trong phần phải của rãnh vành

 chạy ra sau tới rãnh liên thất sau tận hết bởi nhánh liên thất sau (PDA)

Normal Anatomy: coronary arteries

Segmental Classification of RCA

1 Proximal RCA: đoạn gần

2 Middle RCA: đoạn giữa

3 Distal RCA: đoạn xa

4 PDA : nhánh ĐM liên thất sau

- Conus br: nhánh nón

- SA nodal br: nút xoang nhĩ

- RV branches: nhánh thất phải

- AM, Nhánh tâm nhĩ

Segmental Classification of Major

Coronary Artery branches

(American heart Association 1975)

Normal Anatomy: coronary arteries

Posterior descending artery (PDA ): ĐM liên thất sau

- cho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất

- Tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước của ĐMV trái

Posterior lateral branches (PLB) : Nhánh thất trái sau

- cấp máu cho thành sau.

Branches of RCA

Normal Anatomy: coronary arteries

Trang 7

Left Main(LM) thân chung ĐMV trái

 Xuất phát từ xoang vành trái

 Dài 5-10 mm

 Chạy ra trước trong rãnh

giữa ĐMP và TN trái tới rãnh

vành

 Chia 2 nhánh

- ĐM liên thất trước-LAD

- ĐM mũ- LCX

- Nhánh phân giác-Ramus

intermedius (RI): 37%

Không có LM, LAD và Lcx tách từ lỗ riêng

MDCT: Hẹp nặng 70% tại gốc LM

LM ngắn

Normal Anatomy: coronary arteries

Động mạch liên thất trước- Left anterior descending artery (LAD)

 Xuất phát từ LM

 Đường đi: chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim Vòng ra sau tiếp nối với nhánh ĐM liên thất sau.

 Cấp máu: thành trước và bên của thất trái (45-55% của cơ thất trái)

Mỏm tim 2/3 trên của vách liên thất

Normal Anatomy: coronary arteries

Segmental Classification: LAD

5 Left main CA

6 Proximal LAD- đoạn gần

7 Middle LAD- đoạn giữa

8 Distal LAD- đoạn xa

9 D1: first diagonal – nhánh chéo 1

10 D2: second diagonal

Segmental Classification of Major Coronary Artery branches

(American heart Association 1975)

Normal Anatomy: coronary arteries

Động mạch mũ - Left circumflex artery (LCX)

 Xuất phát từ LM

 Chạy vòng sang trái ra sau trong rãnh vành tới mặt hoành thất trái

- Đoạn gần LCX

- Đoạn giữa LCX

- Đoạn xa

- Dựa vào nhánh bờ MO: đoạn gần Lcx từ gốc tới vị trí chia

Normal Anatomy: coronary arteries

Trang 8

Các nhánh của LCX

branches (OM)- nhánh

bờ:

- trong trường hợp ưu

năng ĐMV trái

Hình MIP và chụp ĐMV (bên phải) ở BN 63 tuổi đau

ngực Hẹp khít nhánh D1 của LAD

 Động mạch nào chia nhánh PDA và PLB thì ưu thế bên đó

 Ưu thế phải (70%): PDA và PLB từ RCA

 Ưu thế trái (25%): PDA và PLB từ LCX

 Ưu thế cân bằng (5%):

PDA từ cả RCA và LCX hoặc PDA từ RCA và PLB từ LCX

Hiện tượng ưu thế- Dominance

Normal Anatomy: coronary arteries

Ưu thế phải (70%)

Normal Anatomy: coronary arteries

Ưu thế trái (25%)

Normal Anatomy: coronary arteries

Trang 9

Ưu thế cân bằng

 Tần suất gặp 0.3-1% dân số

 Có thể gây thiếu máu cơ tim

 bất thường có nguy cơ

 Bất thường bao gồm 1) origin- lỗ xuất phát 2) course- đường đi 3) termination- đoạn tận

Xuất phát cao - High Takeoff

 Xuất phát cao trên xoang vành, tại vị trí nối của

XV và phần ống của ĐM chủ lên

 RCA > LLM

 Không gây triệu chứng LS nghiêm trọng

 Khó đặt ống thông khi chụp mạch, đặc biệt

khi RCA xuất phát cao lệch sang trái trên XV

trái

Nhiều lỗ xuất phát- Multiple Ostia

 Nhánh nón xuất phát trực tiếp từ XV phải riêng lỗ với RCA

 Nguy cơ tổn thương khi phẫu thuật tim phải

 Không có LM: LAD và Lcx tách từ XV ở hai lỗ riêng biệt

 Không gây triệu chứng Khó khăn cho chụp ĐMV qui ước

< MIP: Nhánh nón tách trực tiếp từ XVP <VRT-Không có LM>

Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc

xoang không vành, có hướng đi bất thường

 RCA từ xoang vành trái (0.03~0.17%)

 LM từ xoang vành phải (0.09~0.11%)

 75% đi giữa hai đại ĐM

 LCx hoặc LAD từ xoang vành phải

 LCx : 1/3000, đa số là đi phía sau ĐMC

 LCA hoặc RCA từ xoang không vành

 Đi giữa hai đại ĐM: nguy cơ cao thiếu máu hoặc đột tử do tim

< Đi giữa hai đại động mạch>

 Hẹp lỗ xuất phát do gập góc

 Khi gắng sức, vận động

 giãn của ĐMC

 hẹp lỗ rõ hơn, nhiều hơn

 Tăng nguy cơ đột tử do tim lên tới 30%

Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc xoang không vành, có hướng đi bất thường

Trang 10

RCA từ xoang vành trái +

đi giữa hai đại ĐM

LM từ xoang vành phải +

đi giữa hai đại ĐM

VRT

MIP

VRT

Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc xoang không vành, có hướng đi bất thường

Minh họa trường hợp động mạch mũ xuất phát từ xoang vành phải

Động mạch vành duy nhất -Single Coronary Artery

 Rất hiếm gặp (0.0024% ~ 0.044%), thường không triệu chứng

 Nếu tổn thương hẹp đoạn gần có thể gây hậu quả nghiêm trọng

 Tăng nguy cơ đột tử nếu có ĐM chính đi giữa ĐMC và ĐMP

+ XP cao RCA đi giữa

ĐM vành duy nhất ở BN nam 80 tuổi: chỉ có một ĐMV duy nhất xuất phát cao trên xoang

vành trái, trong đó RCA đi kẹp giữa ĐMC và ĐMP

Động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi

 Hiếm gặp 0,04%, thường ĐMV trái

từ ĐMP, ĐMV phải xuất phát bình thường còn gọi là hội chứng ALCAPA: anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary artery.

 Hai thể: trẻ em và người lớn

 Không điều trị, trẻ tử vong trong năm đầu

 Thể người lớn:

 Shunt trái- phải

 Ăn cắp máu cơ tim

 Có thể thiếu máu cơ tim, đột tử

 ĐMV phải giãn to, ngoằn ngoèo

 Bàng hệ nối thông RCA-LAD

BN 11 tháng tuổi, chụp DSCT, nhịp tim 143ck/p, liều tia 0,32mSV

Cầu cơ ĐMV- Myocardial Bridging

 ĐMV đi xuyên vào cơ tim và bao phủ bởi cơ

 Tần suất: chụp mạch 0,5-2,5%,GPB 15-85%

 Cầu cơ hoàn toàn và cầu cơ không hoàn toàn

 Đoan giữa LAD2 hay gặp nhất

 Xơ vữa, hẹp ĐMV trước cầu cơ:

thường gặp

 thiếu máu cơ tim

 Chụp mạch vành: tiêu chuẩn quy chiếu, dấu hiệu “milking” effect gây hẹp ĐMV ở thì tâm thu, thì tâm trương trở về bình thường (systolic compression)

Trang 11

Myocardial Bridging-MDCT

Myocardial Bridging-MDCT

Myocardial Bridging

<Milking effect>

Cầu cơ ở BN nam 50 tuổi (a,

b) Hai buồng ở thì tâm

trương (a) và tâm thu (b)

chỉ ra có hẹp ĐM đường hầmLAD ở thì tâm thu (mũi

tên) (c, d) Chụp ĐMV ở thi tâm trương (c) và tâm thu

(d) chỉ ra dấu hiệu “milking

effect” gây hẹp ĐM đường hầm vị trí đoạn giữa LAD (đầu mũi tên)

Kim et al Radiographics 2006; 26:317-334

 Dò từ ĐMV vào buồng tim, xoang vành, TMCT, ĐMP  shunt trái phải

 ĐM gây dò: RCA (60%) vs LCA (40%)

 Vị trí đích đến: thất phải > nhĩ phải > ĐMP

 Vị trí đích đến quan trọng hơn ĐM gây dò trên LS

 Hình thái dò

− Nhánh đơn độc

− Tạo mạng lưới các nhánh dò

− Phình mạch trên đường đi của ĐM dò

Dò ĐMV- Coronary artery fistula

Dò ĐMV- Coronary artery fistula BN nữ 52 tuổi, đau ngực khi gắng sức, điểm vôi 0 đ

Trang 12

Hậu xử lý và đọc kết quả chụp

CLVT đa dãy tim và mạch vành

Hình cắt ngang (Trans-axial image

slices)

Tái tạo đa bình diện (MPR) và tái tạo theo tỷ trọng tối đa (MIP)

 Hình ảnh 3D

 Dễ dàng để đánh giá vị trí hẹp tắc

Tổn thương chạc ba vị trí giữa LAD và nhánh D1

Tái tạo theo thể tích (Volume Rendering technique

-VRT)

 Hạn chế:

- Đậm độ dễ thay đổi

- Mảng xơ vữa vôi/Stent

Stent VR Instent

Tái tạo theo thể tích (Volume Rendering technique

-VRT)

Trang 13

Phần mềm xử lý - Circulation

Giao diện làm việc syngo.via

Đọc kết quả một ca CLVT mạch vành bình thường trong thời gian ~ 1 phút loại trừ bệnh lý động mạch vành

Đánh giá điểm vôi hóa

Đánh giá hẹp động mạch

Đánh giá theo một trình tự chung từ LM, LAD, Lcx, RCA

Đánh giá mức độ hẹp: Hẹp có ý nghĩa (>50% đk) hoặc không,

bệnh lý một thân, hai thân ĐMV…

MXV: vôi/hỗn hợp/mềm ; MXV không ổn định ( MXV có tỷ trọng

thấp TB HU<50, dấu hiệu biến đổi thành mạch)

Bất thường GP ĐMV

Đánh giá khác:

- Cơ tim

- buồng tim

- van tim

- màng tim

- mạch máu lớn: ĐMC, ĐMP

Các vị trí khác ngoài tim: vùng cổ, nhu mô phổi…

Đánh giá chức năng(không bắt buộc)

- Chức năng tâm thu thất trái

Các bước đánh giá kết quả

CLVT ĐMV

Đánh giá vôi hóa động mạch vành- CaScoring

-Thang điểm Agatston-Janowitz

-Điểm vôi hóa: đặt ngưỡng > 130 HU, diện bao phủ ít nhất 1 mm2 tăng thông tin về mặt tiên lượng cho BN cùng với các yếu tố nguy cơ khác của bệnh ĐM vành

Hạn chế: không phát hiện được MXV không vôi hóa

Ngày đăng: 13/04/2017, 21:11

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w