Có thai BN không phối hợp, không thể nhịn thở được 16 dãy khoảng 20s, 40 dãy~15s,64~ 10s Giải phẫu hệ động mạch vành Bốn nhánh chính của hệ ĐMV • ĐM vành phải: Right coronary arter
Trang 1BS Nguyễn Khụi Việt
Khoa Chẩn đoỏn hỡnh ảnh BV Bạch Mai
Kỹ thuật - hỡnh ảnh bệnh lý tim và động
mạch vành trờn chụp cắt lớp vi tớnh đa dóy
Một số khớa cạnh về kỹ thuật
Chỉ định và chống chỉ định chụp CLVT đa dóy tim và mạch vành
Giải phẫu và bất thường giải phẫu ĐMV
Hậu xử lý và đọc kết quả chụp CLVT đa dóy tim và mạch vành
Kết luận
Nội dung
Một số khớa cạnh về kỹ thuật
Lịch sử máy chụp CLVT
1972, kỹ sư người Anh GN Hounsfield xây dựng máy cắt lớp
vi tính đầu tiên cho công ty EMI
Cắt 12 lớp, độ dày lớp cắt 13mm, tái tạo ma trận 80x80,
~35 phút
1 Chuyển động nhanh và liờn tục của tim.
2 Chuyển động của tim khụng thể tự kiểm soỏt
3 Kớch thước nhỏ, hướng đi ngoằn ngoốo của động mạch vành
Trang 2Các yếu tố về mặt kỹ thuật trong
CLVT đa dãy tim và mạch vành
Thời gian khảo sát để đưa ra hình ảnh (
Image acquisition time)
Độ phân giải thời gian (temporal
resolution)
Độ phân giải không gian (spatial resolution)
Độ bao phủ trường chụp (volume
coverage)
Liều chiếu xạ cho BN (radiation dose)
1/80 sec (12.5 ms)
1/20 sec (50 ms) 1/2.5 sec (400
ms)
Tăng độ phân giải thời gian (temporal resolution) và không gian (spatial resolution)
1/80 sec (12.5 ms) 1/80 sec (12.5 ms)
1/20 sec (50 ms) 1/2.5 sec (400
ms)
Shutter Speed
A ĐỘ PHÂN GiẢI THỜI GIAN
Là khả năng bắt được hình ảnh chuyển động
1/80 sec (12.5 ms)
Tăng độ phân giải thời gian (temporal
resolution) và không gian (spatial resolution)
- Độ phân giải thời gian để giữ được chuyển động của
tim (ví dụ: CAG…):
- Dưới 50ms: không cần lưu tâm đến CĐ tim
- 100 ms là đủ để chụp được mạch vành với bất kỳ
nhịp tim nào
115 x 134 230 x 268
B: ĐỘ PHÂN GIẢI KHÔN GIAN (Spatial Resolution)
- Độ sắc nét của hình ảnh: đánh giá được chi tiết rất nhỏ
• Kích thước lòng động mạch vành của thân ĐM vành trái (LM)
khoảng 4mm xuống 1 mm (nhánh xa ngoại vi của Lcx)
• Độ phân giải không gian
• Cần độ phân giải theo ba hướng (Isotrophic) tối thiểu là dưới
0,5mm ở thân chính ĐMV và các nhánh nhỏ
B: ĐỘ PHÂN GIẢI KHÔNG GIAN (Spatial Resolution)
Một số hạn chế của CLVT 64 dãy trong CLVT tim và động mạch vành
Do thời gian quay của bóng dài (330-400mili giây), độ phân giải TG dài (165-200 mili giây) vì vậy TG chụp dài: từ 8-10 chuyển đạo của tim (khoảng R-R) với khoảng nhịn thở từ 8-12 giây
Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, NTTB <65 ck/phút, do đó phải dùng thuốc hạ nhịp tim không thể chụp được các TH CCĐ thuốc hạ nhịp beta blocker, các TH nhịp cao sau khi đã sử dụng thuốc hạ nhịp tim
Liều chiếu xạ cao
Trang 3Thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy sau 64 dãy
(wide-detector)
Tăng tốc độ quay của bóng, độ phân giải thời gian
nhanh hơn, rút ngắn thời gian chụp.
Tăng độ phân giải không gian
Tăng độ bao phủ trường chụp (một vòng quay của
bóng): bằng cách tăng số lượng hàng đầu thu (128,
320 )
Tùy thuộc vào từng hãng lắp đặt máy
Siemens ( Đức) Phillips ( Hà lan) Toshiba ( Nhật)
CLVT đa dãy với hệ thống đầu thu rộng
Độ phân giải thời gian (temporal resolution)
của DSCT Flash
Do sử dụng hai nguồn phát tia: tube A và tube B
nằm cách nhau ~90o, vì vậy làm giảm một nửa thời
gian quay của bóng, tăng độ phân giải thời gian
Độ phân giải thời gian = tốc độ quay bóng / 2 =
300/2/2=75ms
Độ phân giải thời gian
175
135 75
165 - 200
Độ phân giải thời gian (mili giây)
320-slice (Toshiba) 256-slice
(Philips) Dual-source with
128 × 2 -slice (Siemens) 64-slice
Dual Source Flash chụp tim không cần sử dụng beta blocker Trong đó
256 dãy (philips) và 320 dãy (Toshiba) vẫn phải sử dụng beta blocker
để hạ nhịp tim
Ưu điểm của thế hệ CLVT đầu thu rộng
Acquisition Time
320 MDCT 0.35 second acquisition
64 MDCT
6-9 second 0.27 second 256 MDCT
acquisition
→ ít bị ảnh hưởng bởi nhiễu ảnh do thở
→ ít bị ảnh hưởng bởi nhịp tim không đều
Bắt buộc phải đặt cổng hình ảnh ĐMV mới tốt.
Đặt cổng để tái tạo hình ảnh theo chuyển đạo tim (khoảng R-R)
Tái tạo hình ảnh:
Nhịp tim <65 ck/p: 70%, 75%, 80% R-R
Nhịp tim > 65 ck/p: 40%, 45%, 70%, 75%, 80%
Chụp CLVT ĐMV với cổng điện tâm đồ
Trang 4Mode Sequences
Retrospective gate
Mode Spiral
Ưu: liều tia thấp
Nhược: phụ thuộc nhịp tim, không sửa được,
không đánh giá được EF
Ưu: ít phụ thuộc nhịp tim
Nhược: liều tia cao, thời gian nhịn thở dài
Lưu ý trong chuẩn bị bệnh nhân
Đường tiêm tĩnh mạch: TM lớn, tay phải, 18G
Vị trí BN và vị trí đặt ĐTĐ
Kiểm soát nhịp tim
Có cần kiểm soát nhịp tim không?
Có cần dùng thuốc giãn mạch nitroglycerin?
Tại sao phải kiểm soát nhịp tim
Để tăng chất lượng hình ảnh
Giảm liều xạ
Tái tạo đơn chuyển đạo (single-segment
reconstruction)
60 bpm
100 bpm
Kiểm soát nhịp tim- tăng chất
lượng hình ảnh
1st 2nd 3rd 1 st + 2 nd +3 rd
Multi-Segment with HR ≈ 80bpm
Kiểm soát nhịp tim
thuốc hạ nhịp
Metoprolol tartrate is drug of choice for ease in administration, readily available dosage form, cardioselectivity, familiarity with its use Pannu HK et al AJR Cardioselective beta-blockers
Trang 5Thuốc hạ nhịp tim beta blocker
CCĐ
Nhịp xoang chậm < 40ck/ph
HA tõm thu <90 mmHg
Suy tim mất bự
Hen PQ hoặc COPD nặng
Block nhĩ thất cấp 2-3
Thuốc gión mạch Nitroglycerine
Tại sao chỳng ta cần dựng gión mạch?
Decramer et al AJR 2008
Độ chớnh xỏc khi dựng thuốc
gión mạch Nitroglycerine
Chun et al J Assist Tomogr 2008
Thuốc gión mạch
CCĐ:
HA thấp (<90mm Hg)
NMCT sớm
Thiếu mỏu nặng
Tăng ỏp lực nội sọ
Bệnh cơ tim phỡ đại tắc nghẽn, viờm MNT co thắt
Tiền sử mẫn cảm với thuốc nitroglycerin
Đang sử dụng gión mạch trong điều trị ED
Streak Artifact Non visualization of Right heart
structure
Sufficient enhancement but
no artifacts
Mức độ ngấm thuốc trong ĐMV
Đậm độ cq ở ĐMV: >250HU
Thuốc: non-ionic 350-370 mg I/ml, 5ml/s
Chỉ định chụp CLVT tim và mạch vành
Bệnh động mạch vành:
Nghi ngờ hội chứng ĐM vành (nguy cơ trung bỡnh và thấp)
Đỏnh giỏ những bất thường GP ĐM vành
Đỏnh giỏ tỡnh trạng mạch vành ở những BN sợ chụp mạch theo phương phỏp truyền thống
Sau test gắng sức (stress test) mà kết quả lõm sàng khụng tương xứng
Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đỏnh giỏ cầu nối (bypass graft)
Sau nong hay đặt stent mạch vành
theo dừi những tổn thương trờn BN đó được chụp mạch vành trước đú
Bệnh tim bẩm sinh: Fallot, kawasaki
Bệnh cơ tim và van tim (ớt đỏnh giỏ)
Trang 6Chống chỉ định
Chống chỉ định chung liên quan tới thuốc cản
quang
Bệnh nhân suy thận mãn (không thể tiến hành chạy
thận sau chụp).
Dị ứng nặng thuốc cản quang.
Hen phế quản
Bệnh nhân có nguy cơ cao phải tiến hành thông
tim ngay sau chụp mạch.
Loạn nhịp tim hoàn toàn.
Có thai
BN không phối hợp, không thể nhịn thở được
16 dãy khoảng 20s, 40 dãy~15s,64~ 10s
Giải phẫu hệ động mạch vành
Bốn nhánh chính của hệ ĐMV
• ĐM vành phải: Right
coronary artery (RCA)
• Thân chung ĐMV trái-Left
main (LM)
• ĐM liên thất trước-Left
anterior descending
artery (LAD)
• ĐM mũ-Left circumflex
coronary artery (LCX)
Động mạch vành phải(RCA)
Xuất phát: từ xoang vành phải
Hướng đi: chạy ra trước sang phải giữa thân ĐMP và tiểu nhĩ P
chạy xuống dưới sang phải trong phần phải của rãnh vành
chạy ra sau tới rãnh liên thất sau tận hết bởi nhánh liên thất sau (PDA)
Normal Anatomy: coronary arteries
Segmental Classification of RCA
1 Proximal RCA: đoạn gần
2 Middle RCA: đoạn giữa
3 Distal RCA: đoạn xa
4 PDA : nhánh ĐM liên thất sau
- Conus br: nhánh nón
- SA nodal br: nút xoang nhĩ
- RV branches: nhánh thất phải
- AM, Nhánh tâm nhĩ
Segmental Classification of Major
Coronary Artery branches
(American heart Association 1975)
Normal Anatomy: coronary arteries
Posterior descending artery (PDA ): ĐM liên thất sau
- cho các nhánh vách gian thất cấp máu cho 1/3 sau vách gian thất
- Tới mỏm tim tiếp nối với nhánh liên thất trước của ĐMV trái
Posterior lateral branches (PLB) : Nhánh thất trái sau
- cấp máu cho thành sau.
Branches of RCA
Normal Anatomy: coronary arteries
Trang 7Left Main(LM) thân chung ĐMV trái
Xuất phát từ xoang vành trái
Dài 5-10 mm
Chạy ra trước trong rãnh
giữa ĐMP và TN trái tới rãnh
vành
Chia 2 nhánh
- ĐM liên thất trước-LAD
- ĐM mũ- LCX
- Nhánh phân giác-Ramus
intermedius (RI): 37%
Không có LM, LAD và Lcx tách từ lỗ riêng
MDCT: Hẹp nặng 70% tại gốc LM
LM ngắn
Normal Anatomy: coronary arteries
Động mạch liên thất trước- Left anterior descending artery (LAD)
Xuất phát từ LM
Đường đi: chạy trong rãnh liên thất trước tới mỏm tim Vòng ra sau tiếp nối với nhánh ĐM liên thất sau.
Cấp máu: thành trước và bên của thất trái (45-55% của cơ thất trái)
Mỏm tim 2/3 trên của vách liên thất
Normal Anatomy: coronary arteries
Segmental Classification: LAD
5 Left main CA
6 Proximal LAD- đoạn gần
7 Middle LAD- đoạn giữa
8 Distal LAD- đoạn xa
9 D1: first diagonal – nhánh chéo 1
10 D2: second diagonal
Segmental Classification of Major Coronary Artery branches
(American heart Association 1975)
Normal Anatomy: coronary arteries
Động mạch mũ - Left circumflex artery (LCX)
Xuất phát từ LM
Chạy vòng sang trái ra sau trong rãnh vành tới mặt hoành thất trái
- Đoạn gần LCX
- Đoạn giữa LCX
- Đoạn xa
- Dựa vào nhánh bờ MO: đoạn gần Lcx từ gốc tới vị trí chia
Normal Anatomy: coronary arteries
Trang 8Các nhánh của LCX
branches (OM)- nhánh
bờ:
- trong trường hợp ưu
năng ĐMV trái
Hình MIP và chụp ĐMV (bên phải) ở BN 63 tuổi đau
ngực Hẹp khít nhánh D1 của LAD
Động mạch nào chia nhánh PDA và PLB thì ưu thế bên đó
Ưu thế phải (70%): PDA và PLB từ RCA
Ưu thế trái (25%): PDA và PLB từ LCX
Ưu thế cân bằng (5%):
PDA từ cả RCA và LCX hoặc PDA từ RCA và PLB từ LCX
Hiện tượng ưu thế- Dominance
Normal Anatomy: coronary arteries
Ưu thế phải (70%)
Normal Anatomy: coronary arteries
Ưu thế trái (25%)
Normal Anatomy: coronary arteries
Trang 9Ưu thế cân bằng
Tần suất gặp 0.3-1% dân số
Có thể gây thiếu máu cơ tim
bất thường có nguy cơ
Bất thường bao gồm 1) origin- lỗ xuất phát 2) course- đường đi 3) termination- đoạn tận
Xuất phát cao - High Takeoff
Xuất phát cao trên xoang vành, tại vị trí nối của
XV và phần ống của ĐM chủ lên
RCA > LLM
Không gây triệu chứng LS nghiêm trọng
Khó đặt ống thông khi chụp mạch, đặc biệt
khi RCA xuất phát cao lệch sang trái trên XV
trái
Nhiều lỗ xuất phát- Multiple Ostia
Nhánh nón xuất phát trực tiếp từ XV phải riêng lỗ với RCA
Nguy cơ tổn thương khi phẫu thuật tim phải
Không có LM: LAD và Lcx tách từ XV ở hai lỗ riêng biệt
Không gây triệu chứng Khó khăn cho chụp ĐMV qui ước
< MIP: Nhánh nón tách trực tiếp từ XVP <VRT-Không có LM>
Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc
xoang không vành, có hướng đi bất thường
RCA từ xoang vành trái (0.03~0.17%)
LM từ xoang vành phải (0.09~0.11%)
75% đi giữa hai đại ĐM
LCx hoặc LAD từ xoang vành phải
LCx : 1/3000, đa số là đi phía sau ĐMC
LCA hoặc RCA từ xoang không vành
Đi giữa hai đại ĐM: nguy cơ cao thiếu máu hoặc đột tử do tim
< Đi giữa hai đại động mạch>
Hẹp lỗ xuất phát do gập góc
Khi gắng sức, vận động
giãn của ĐMC
hẹp lỗ rõ hơn, nhiều hơn
Tăng nguy cơ đột tử do tim lên tới 30%
Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc xoang không vành, có hướng đi bất thường
Trang 10RCA từ xoang vành trái +
đi giữa hai đại ĐM
LM từ xoang vành phải +
đi giữa hai đại ĐM
VRT
MIP
VRT
Xuất phát của ĐMV từ bên đối diện hoặc xoang không vành, có hướng đi bất thường
Minh họa trường hợp động mạch mũ xuất phát từ xoang vành phải
Động mạch vành duy nhất -Single Coronary Artery
Rất hiếm gặp (0.0024% ~ 0.044%), thường không triệu chứng
Nếu tổn thương hẹp đoạn gần có thể gây hậu quả nghiêm trọng
Tăng nguy cơ đột tử nếu có ĐM chính đi giữa ĐMC và ĐMP
+ XP cao RCA đi giữa
ĐM vành duy nhất ở BN nam 80 tuổi: chỉ có một ĐMV duy nhất xuất phát cao trên xoang
vành trái, trong đó RCA đi kẹp giữa ĐMC và ĐMP
Động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi
Hiếm gặp 0,04%, thường ĐMV trái
từ ĐMP, ĐMV phải xuất phát bình thường còn gọi là hội chứng ALCAPA: anomalous origin of the left coronary artery from pulmonary artery.
Hai thể: trẻ em và người lớn
Không điều trị, trẻ tử vong trong năm đầu
Thể người lớn:
Shunt trái- phải
Ăn cắp máu cơ tim
Có thể thiếu máu cơ tim, đột tử
ĐMV phải giãn to, ngoằn ngoèo
Bàng hệ nối thông RCA-LAD
BN 11 tháng tuổi, chụp DSCT, nhịp tim 143ck/p, liều tia 0,32mSV
Cầu cơ ĐMV- Myocardial Bridging
ĐMV đi xuyên vào cơ tim và bao phủ bởi cơ
Tần suất: chụp mạch 0,5-2,5%,GPB 15-85%
Cầu cơ hoàn toàn và cầu cơ không hoàn toàn
Đoan giữa LAD2 hay gặp nhất
Xơ vữa, hẹp ĐMV trước cầu cơ:
thường gặp
thiếu máu cơ tim
Chụp mạch vành: tiêu chuẩn quy chiếu, dấu hiệu “milking” effect gây hẹp ĐMV ở thì tâm thu, thì tâm trương trở về bình thường (systolic compression)
Trang 11Myocardial Bridging-MDCT
Myocardial Bridging-MDCT
Myocardial Bridging
<Milking effect>
Cầu cơ ở BN nam 50 tuổi (a,
b) Hai buồng ở thì tâm
trương (a) và tâm thu (b)
chỉ ra có hẹp ĐM đường hầmLAD ở thì tâm thu (mũi
tên) (c, d) Chụp ĐMV ở thi tâm trương (c) và tâm thu
(d) chỉ ra dấu hiệu “milking
effect” gây hẹp ĐM đường hầm vị trí đoạn giữa LAD (đầu mũi tên)
Kim et al Radiographics 2006; 26:317-334
Dò từ ĐMV vào buồng tim, xoang vành, TMCT, ĐMP shunt trái phải
ĐM gây dò: RCA (60%) vs LCA (40%)
Vị trí đích đến: thất phải > nhĩ phải > ĐMP
Vị trí đích đến quan trọng hơn ĐM gây dò trên LS
Hình thái dò
− Nhánh đơn độc
− Tạo mạng lưới các nhánh dò
− Phình mạch trên đường đi của ĐM dò
Dò ĐMV- Coronary artery fistula
Dò ĐMV- Coronary artery fistula BN nữ 52 tuổi, đau ngực khi gắng sức, điểm vôi 0 đ
Trang 12Hậu xử lý và đọc kết quả chụp
CLVT đa dãy tim và mạch vành
Hình cắt ngang (Trans-axial image
slices)
Tái tạo đa bình diện (MPR) và tái tạo theo tỷ trọng tối đa (MIP)
Hình ảnh 3D
Dễ dàng để đánh giá vị trí hẹp tắc
Tổn thương chạc ba vị trí giữa LAD và nhánh D1
Tái tạo theo thể tích (Volume Rendering technique
-VRT)
Hạn chế:
- Đậm độ dễ thay đổi
- Mảng xơ vữa vôi/Stent
Stent VR Instent
Tái tạo theo thể tích (Volume Rendering technique
-VRT)
Trang 13Phần mềm xử lý - Circulation
Giao diện làm việc syngo.via
Đọc kết quả một ca CLVT mạch vành bình thường trong thời gian ~ 1 phút loại trừ bệnh lý động mạch vành
Đánh giá điểm vôi hóa
Đánh giá hẹp động mạch
Đánh giá theo một trình tự chung từ LM, LAD, Lcx, RCA
Đánh giá mức độ hẹp: Hẹp có ý nghĩa (>50% đk) hoặc không,
bệnh lý một thân, hai thân ĐMV…
MXV: vôi/hỗn hợp/mềm ; MXV không ổn định ( MXV có tỷ trọng
thấp TB HU<50, dấu hiệu biến đổi thành mạch)
Bất thường GP ĐMV
Đánh giá khác:
- Cơ tim
- buồng tim
- van tim
- màng tim
- mạch máu lớn: ĐMC, ĐMP
Các vị trí khác ngoài tim: vùng cổ, nhu mô phổi…
Đánh giá chức năng(không bắt buộc)
- Chức năng tâm thu thất trái
Các bước đánh giá kết quả
CLVT ĐMV
Đánh giá vôi hóa động mạch vành- CaScoring
-Thang điểm Agatston-Janowitz
-Điểm vôi hóa: đặt ngưỡng > 130 HU, diện bao phủ ít nhất 1 mm2 tăng thông tin về mặt tiên lượng cho BN cùng với các yếu tố nguy cơ khác của bệnh ĐM vành
Hạn chế: không phát hiện được MXV không vôi hóa