NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và PHÂN LOẠI của TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CHỤP cắt lớp VI TÍNH đa dãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ KIM ANH Nghiªn cứu đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa d·y Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướngdẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI –2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection): Trung tâm liệu quốc tế lóc động mạch chủ cấp tính LTT : Loét thành LXVT : Loét xơ vữa thủng MTTT : Máu tụ thành SAT : Siêu âm tim TĐMC : Tách động mạch chủ DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính .36 Biểu đồ 3.3 Phân loại theo Svensson 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Tách động mạch chủ (TĐMC) bệnh lý tim mạch nguy hiểm, thường gặp người cao tuổi ngày có xu hướng gia tăng Tách động mạch chủ (aortic dissection) định nghĩa tổn thương lớp áo động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên lan dọc theo thành động mạch làm cho lớp áo động mạch chủ tách rời [1] Rách lớp áo làm cho máu vào lớp áo từ lòng mạch hình thành lòng thật lòng giả với lòng giả có áp lực lớn lòng thật Chẩn đốn tách động mạch chủ có nhiều phương pháp siêu âm qua thực quản, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy coi tiêu chuẩn vàng độ nhạy lên tới 100% độ đặc hiệu 98-99% [2-5] Chụp cắt lớp vi tính áp dụng nhiều làm điều kiện cấp cứu, cho phép chẩn đốn nhanh, phụ thuộc vào người làm, giúp ích cho điều trị, tiên lượng theo dõi lâu dài cho bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính với trường thăm khám rộng từ ngực xuống bụng, khơng nhanh chóng chẩn đốn xác định tách động mạch chủ mà xác định vị trí tổn thương, kiểu độ lan tổn thương từ phân loại theo tác giả De Bakey, Stanford giúp lâm sàng định phương thức điều trị thích hợp, đánh giá biến chứng phối hợp tiên lượng cho điều trị Tách ĐMC có nhiều hệ thống phân loại De Bakey, Stanford, Svensson, nhiên phân loại theo Stanford cách áp dụng nhiều chẩn đoán hình ảnh, lâm sàng định phương pháp điều trị Tách động mạch chủ Stanford type A tổn thương đoạn ĐMC lên lan đến động mạch chủ xuống; type B tổn thương động mạch chủ xuống sau chỗ xuất phát động mạch đòn trái [6] Tách ĐMC type A chiếm 60-70% trường hợp [7] thường phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim động mạch vành [8] Nếu không điều trị, tách ĐMC type A có tỷ lệ tử vong đến 50% vòng 48 đầu Tách ĐMC type B chiếm khoảng 30-40% trường hợp [7], điều trị chủ yếu nội khoa kiểm sốt huyết áp, ngoại trừ có biến chứng lan rộng tách (chẳng hạn thiếu máu quan đích đau ngực dai dẳng) cần can thiệp Ở Việt Nam, nhờ phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh đặc biệt máy chụp cắt lớp vi tính hệ đa lát cắt, bệnh nhân tách động mạch chủ phát sớm, chẩn đoán nhanh, điều trị hiệu nhiều trung tâm lớn có bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hiện có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tách động mạch chủ chưa có nghiên cứu riêng đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp từ phân loại giúp tìm phương thức điều trị thích hợp Chính chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy” với 02 mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi Bệnh nhân TĐMC mô tả chi tiết y văn tác giả Nicholls vào năm 1760, sau Morgani nhận xét chi tiết giải phẫu bệnh năm 1761 [9] Năm 1954, De Bakey, Cooley Creech người phẫu thuật thành công tách động mạch chủ xuống Năm 1964, theo nghiên cứu De Bakey dựa vào vị trí rách áo mức độ lan rộng tổn thương đưa bảng phân loại tách động mạch chủ thành loại [10] Năm 1970, Daily đại học Stanford nghiên cứu dựa theo chiều dài tổn thương tách động mạch chủ đưa cách phân loại chia tách động mạch chủ thành loại type A type B, cách phân loại đơn giản dễ áp dụng thực hành lâm sàng [6] Năm 1999, Svensson nghiên cứu 181 bệnh nhân làm kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật mô học, đưa bảng phân loại gồm loại [11] Vê hình ảnh, nghiên cứu LePage năm 2001 50 bệnh nhân tách ĐMC có chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu mỏ chim quan trọng phân biệt lòng thật lòng giả , lòng giả lớn lòng thật (94% trường hợp cấp tính 96% trường hợp mạn tính) [12] 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước Năm 2012, nghiên cứu Hoàng Thị Phương Nhung Đinh Thu Hương đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng điều trị nội khoa bệnh nhân tách động mạch chủ cấp 71 đối tượng thấy tuổi trung bình 62,3 ± 11,5, trẻ 37 tuổi, già 87 tuổi Tỷ lệ nam/nữ =1,84 Yếu tố nguy cao tăng huyết áp (78,9%) Đau ngực triệu chứng lâm sàng quan trọng (95,8%) Trên siêu âm qua thành ngực phát thấy có 80,3% có rách nội mạc Tỷ lệ tách type A gấp lần type B [13] Nghiên cứu Hồ Thị Thu, Nguyễn Thị Hồng Hạnh năm 2013 43 đối tượng tách động mạch chủ cấp, tuổi trung bình 65,2 ± 12,7, nhóm bệnh nhân tuổi cao 60 tuổi Về giới tỷ lệ nam/nữ =1/1,9 Tiền sử tăng huyết áp cao (72%) Trên chụp cắt lớp vi tính, tỷ lệ tách ĐMC theo phân loại De Bakey type I 34,9%; type II 18,6% 46,5% type III Với phân loại Stanford tỷ lệ tách ĐMC type A B gần 53,5% 46,5% [14] Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tân kết sớm sau phẫu thuật tách động mạch chủ Stanford A 30 bệnh nhân Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai, đau ngực tăng huyết áp triệu chứng lâm sàng So sánh với phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy lên tới 100%, siêu âm tim 93,3% Phẫu thuật thay ĐMC lên, có khơng có can thiệp vùng quai với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 20% Hút thuốc làm tăng tỷ lệ tử vong lên 7,6 lần [15] Nghiên cứu Vũ Ngọc Tú 81 bệnh nhân tách động mạch chủ type A cấp tính bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỷ lệ nam/nữ =2,3/1, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 51,7 ± 11,4; nhóm tuổi hay gặp 51-60, kiểu hình Marfan gặp 12,3% Tuyệt đại đa số tách ĐMC type I theo phân loại De Bakey (95,1%) Với phân loại Svensson, nghiên cứu tác giả gặp loại loại kinh điển có vách nội mạc (79%) loại máu tụ thành (21%) Có nhiều biến chứng nặng, tràn máu màng tim (88,9%) chèn ép tim cấp (3,7%) Phẫu thuật thay ĐMC lên, sau tách ĐMC thối triển hồn tồn, ĐMC có hình thái bình thường, thường gặp thể máu tụ thành tách ĐMC thể kinh điển [16] 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ tâm thất trái Từ động mạch theo đoạn có tên gọi khác nhau, đoạn chia nhánh tới phần khác nhau: - Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trước sang phải kết thúc ngang mức góc ức Động mạch chủ lên cho nhánh động mạch vành phải động mạch vành trái từ lỗ động mạch chủ - Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V Các nhánh xuất phát từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái động mạch đòn trái - Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến đốt sống ngực XII chui qua lỗ hoành vào ổ bụng Các nhánh từ động mạch chủ xuống: động mạch phế quản, động mạch thực quản, động mạch ngoại tâm mạc, động mạch trung thất, động mạch hoành - Động mạch chủ bụng: từ lỗ hoành ĐMC chạy ổ bụng đến ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung phải động mạch chậu chung trái Trên đường cho nhánh lớn động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch thận, sinh dục động mạch mạc treo tràng Hình 1.1 Giải phẫu động mạch chủ CLVT [1] 1-2.Vùng xoang van ĐMC, Động mạch chủ lên 4-6: quai ĐMC 7: ĐMC xuống 8-9: Động mạch chủ bụng 1.2.2 Cấu trúc mô học động mạch chủ Thành động mạch bao gồm mô liên kết tạo thành từ tế bào sợi chất xếp thành lớp áo: trong, - Lớp áo (intima) Đây lớp áo thành động mạch bao gồm lớp: lớp nội mạc, nội mạc, màng đáy màng chun Bề mặt lớp áo phủ lớp tế bào nội mạc Lớp áo mỏng bao gồm chủ yếu tế bào bạch cầu rải rác, tế bào trơn sợi đàn hồi Chính mà lớp áo dễ bị tổn thương tác dụng áp lực dòng máu, đặc biệt chúng bị xơ vữa tạo thành lỗ rách áo trong, điểm khởi phát tách động mạch chủ - Lớp (media) Cấu trúc lớp áo gồm thành phần bản: sợi elastin, sợi collagen tế bào trơn mạch máu, chất vơ định hình Tổn thương TĐMC thối hóa lớp áo giữa, bao gồm đứt gãy thối hóa sợi chun, tế bào trơn lắng đọng nhày khoảng kẽ [1] Các nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt định tính mà có khác biệt định lượng thối hóa lớp áp mẫu ĐMC bị tách ĐMC thối hóa bình thường Thối hóa lớp áo phồng tách ĐMC kết hợp với hội chứng di truyền, đặc biệt Marfan [17] - Lớp (adventitia) Áo chứa lớp mạch nuôi mạch thần kinh, cấu trúc ni dưỡng tạo khả điều hòa chức tế bào trơn lớp áo Lớp áo ngồi có ĐM nhỏ, từ ngồi lòng mạch xun qua lớp áo ngồi vào áo Lớp áo nuôi dưỡng hai nguồn, lớp phía bên lớp áo ni dưỡng từ máu lòng mạch, lớp phía bên ngồi lớp áo ni dưỡng lớp mạch ni mạch 1.3 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ A B Hình 1.2 Cơ chế hình thành tách ĐMC [18] A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong; B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi lớp áo 65 4.2.3 Các biến chứng tách ĐMC Biến chứng gây tử vong thường gặp tách động mạch chủ tràn máu khoang màng tim gây chèn ép tim cấp Biến chứng xuất theo hai chế khác Thường gặp thấm máu qua lớp thành mỏng lòng giả vào khoang màng tim, dẫn tới tràn máu khoang màng tim mà không gây ảnh hưởng tới huyết động Những trường hợp chiếm tới 30% bệnh nhân tách type A Cơ chế thứ hai gặp ĐMC bị tách vỡ trực tiếp vào khoang màng tim, dẫn tới chèn ép tim cấp tính rối lọan huyết động nặng nề Chèn ép tim cấp tính chiếm - 10% bệnh nhân yếu tố tiên lượng xấu điều trị [1] Chẩn đoán tràn máu khoang màng tim dựa vào siêu âm chụp CLVT đạt độ xác gần 100% Trong nghiên cứu tỷ lệ tràn máu khoang màng tim 22,5% thấp nghiên cứu tác giả Vũ Ngọc Tú 41,2% [16] Nguyễn Ngọc Tân 30% [15] số bệnh nhân cấp tính có tràn máu khoang màng tim không chụp CLVT đa dãy, không đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Tràn dịch khoang màng phổi thường gặp tràn dịch khoang màng tim, tỷ lệ nghiên cứu 40% phù hợp với nghiên cứu Hồ Thị Thu 44% [14] Hoàng Thị Phương Nhung 30% [13] Biến chứng thiếu máu não tách lan vào nhánh cung động mạch chủ gây hẹp tắc, tạm thời hay vĩnh viễn (đột quỵ não) Tỷ lệ biến chứng khơng hay gặp, theo nghiên cứu Caster tỉ lệ biến chứng khoảng -10 % trường hợp [8] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ thiếu máu não 5%, tỷ lệ tách lan vào nhánh mạch ni não 83,7%, có nghĩa trường hợp tách lan vào mạch nuôi não gây tắc mạch não Trong nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tân tỉ lệ lan vào nhánh quai ĐMC gặp 60% Nghiên cứu Vũ Ngọc Tú, tỉ lệ lan vào động mạch nuôi não 66,3%, nghiên cứu tác giả cao 66 nghiên cứu cao nghiên cứu tách giả Nếu cắt lớp vi tính khơng có tổn thương động mạch nhánh từ quai ĐMC điều trị đơn giản khơng phải thay quai động mạch chủ tiên lượng tốt có tổn thương Biến chứng thiếu máu tạng ổ bụng, nghiên cứu chủ yếu gặp thiếu máu thận chiếm 11,4% cao tác giả Vũ Ngọc Tú (6,4%) [16] Tách ĐMC thường hay lan xa vào động mạch chậu, nghiên cứu tỉ lệ gặp 47,8%, 4.3 ĐIỀU TRỊ TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Những tiến điều trị tách động mạch chủ phản ánh kết nghiên cứu IRAD Số bệnh nhân type A phẫu thuật tăng lên đáng kể theo thời gian, phần chẩn đốn nhanh, an tồn hiệu phẫu thuật thay động mạch chủ Ở bệnh nhân type B, việc sử dụng phương pháp can thiệp nội mạc thay cho chiến lược phẫu thuật tăng đáng kể theo thời gian Về điều trị, phương pháp điều trị chủ yếu dựa phân loại tách động mạch chủ Stanford, tách động mạch chủ type A điều phẫu thuật cấp cứu nhằm tránh biến chứng tràn máu khoang màng tim gây chèn ép tim cấp, chèn ép vào động mạch vành gây nhồi máu tim Tách động mạch chủ type B điều trị nội khoa khơng có biến chứng, điều trị can thiệp nội mạch phẫu thuật có nguy biến chứng Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp đặt stent nội mạc tách động mạch chủ type B gồm vỡ động mạch chủ (nguy tử vong 38,5%); huyết động không ổn định; đường kính động mạch chủ xuống lớn 6cm; tưới máu động mạch chủ ngực – bụng; thiếu máu mạc treo, thận chi chèn ép thứ phát lòng thật 67 lòng giả phình to; giả hẹp eo động mạch chủ kèm huyết áp không kiểm soát được; thuyên tắc xa Trong nghiên cứu, bệnh nhân tách ĐMC type A phẫu thuật thay động mạch chủ lên với tỉ lệ 93,7% (15/16), có trường hợp bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật tuổi cao, tình trạng sức khỏe yếu Với bệnh nhân tách type B chủ yếu điều trị nội khoa (12/19) kiểm soát huyết áp theo dõi định kỳ, 1/3 số ( 6/19) điều trị can thiệp stent nội mạch có nguy cao, bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu tách ĐMC kèm phình lớn 6cm Thời gian điều trị nhóm type B trung bình 12,5 ngày, ngắn ngày dài 30 ngày Tương đương với nghiên cứu Hồ Thị Thu, thời gian điều trị trung bình 11,7 ± 5,4 ngày [14] Trong thời gian điều trị nhóm type A dài (21 ngày) phẫu thuật đòi hỏi thời gian nằm viện lâu, theo dõi biến chứng Phương pháp điều trị dựa theo phân loại Stanford đủ tiên lượng điều trị dựa phân loại De Bakey xác Đều tách ĐMC Stanford A De Bakey type II (tách động mạch chủ lên chưa lan đến cung động mạch chủ) có tiên lượng tốt type I giải triệt để tổn thương tách phẫu thuật mà thay quai hay ĐMC xuống Các biến chứng liên quan đến tổn thương ĐM não hay ĐM tạng giảm thiểu tách không lan tới nhánh mạch Tiên lượng lâu dài sau mổ thể tách type II tốt khơng lòng giả 68 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân tách động mạch chủ chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 xin đưa số kết luận chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ: Tách ĐMC thể kinh điển có vách nội mạc chiếm đa số (87,5%), thể máu tụ thành chiếm tỉ lệ thấp (14,3%) Chẩn đoán tách ĐMC thể kinh điển nhờ vách nội mạc (100%) Thể máu tụ thành, dấu hiệu tăng tỉ trọng hình liềm máu tụ (100%), độ dày máu tụ > 7mm(100%), dấu hiệu khác vơi hóa lệch tâm có ổ loét thành ĐM gặp Dấu hiệu quan trọng phân biệt lòng thật lòng giả dấu hiệu mỏ chim (100%), đường kính lòng giả lớn lòng thật (83,3%) dấu hiệu ngấm thuốc lòng giả (93,3%) Các dấu hiệu khác dấu hiệu vơi hóa nội mạc lệch tâm, huyết khối lòng giả, mạng nhện Mercedes Ben phổ biến tin cậy để phân biệt lòng thật lòng giả chụp CLVT Tách động mạch chủ khơng kèm theo phình (54,3%) hay gặp có phình (45,7%) Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Theo phân loại Stanford, tách động mạch chủ type B (54,3%) cao type A (45,7) Theo phân loại De Bakey, tách động mạch chủ có xu hướng lan xa, hay gặp type IIIb (51,4%) (ĐMC ngực - bụng), sau đến type I (42,9%) (tách toàn ĐMC) 69 Theo phân loại Svensson, chủ yếu gặp tách ĐMC thể kinh điển có vách nội mạc (77%), thể máu tụ thành gặp (20%) Điều trị tách động mạch chủ chủ yếu dựa phân loại Stanford, điều trị tiên lượng dựa phân loại De Bakey TÀI LIỆU THAM KHẢO L F Hiratzka, G L Bakris, J A Beckman et al (2010) 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease Journal of the American College of Cardiology, 55 (14), e27-e129 T Shiga, Z i Wajima, C C Apfel et al (2006) Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis Archives of internal medicine, 166 (13), 1350-1356 T Sommer, W Fehske, N Holzknecht et al (1996) Aortic dissection: a comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplanar transesophageal echocardiography, and MR imaging Radiology, 199 (2), 347-352 S Yoshida, H Akiba, M Tamakawa et al (2003) Thoracic involvement of type A aortic dissection and intramural hematoma: diagnostic accuracy— comparison of emergency helical CT and surgical findings Radiology, 228 (2), 430-435 R Zeman, P Berman, P Silverman et al (1995) Diagnosis of aortic dissection: value of helical CT with multiplanar reformation and threedimensional rendering AJR American journal of roentgenology, 164 (6), 1375-1380 P O Daily, H W Trueblood, E B Stinson et al (1970) Management of acute aortic dissections The Annals of thoracic surgery, 10 (3), 237-247 W Dähnert (2003) Cardiovascular disorders: aortic dissection Radiology review manual, 607-609 E Castañer, M Andreu, X Gallardo et al (2003) CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease: typical and atypical features and complications Radiographics, 23 (suppl_1), S93-S110 F Nicholls (1761) Observations concerning the Body of His Late Majesty, October 26, 1760, by Frank Nicholls, MDFRS Physician to His Late Majesty Philosophical Transactions, 52, 265-275 10 M E De Bakey (1965) Surgical management of dissecting aneurysm of the aorta J Thorac Cardiovasc Surg, 49, 130-149 11 L G Svensson, S B Labib, A C Eisenhauer et al (1999) Intimal tear without hematoma Circulation, 99 (10), 1331-1336 12 M A LePage, L E Quint, S S Sonnad et al (2001) Aortic dissection: CT features that distinguish true lumen from false lumen American Journal of Roentgenology, 177 (1), 207-211 13 Hoàng Thị Phương Nhung Đinh Thu Hương (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị nội khoa phình tách động mạch chủ cấp bệnh viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2011 Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11 - số 1/2012, 12 -17 14 Hồ Thị Thu Nguyễn Hồng Hạnh (2013) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phình tách động mạch chủ cấp bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012 Tạp chí Y học Việt Nam, tháng - số /2013,, 92 -95 15 Nguyễn Ngọc Tân (2014) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm sau phẫu thuật tách động mạch chủ Stanford A Luận văn thạc sỹ, trường đại học Y Hà Nội, 16 Vũ Ngọc Tú (2016) Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật lóc động mạch chủ týp A cấp tính bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Luận án tiến sỹ, Trường đại học Y Hà Nội, 17 E M Isselbacher (2005) Thoracic and abdominal aortic aneurysms Circulation, 111 (6), 816-828 18 F H Berger, K P van Lienden, R Smithuis et al (2010) Acute aortic syndrome and blunt traumatic aortic injury: pictorial review of MDCT imaging European journal of radiology, 74 (1), 24-39 19 D M Williams, D Y Lee, B H Hamilton et al (1997) The dissected aorta: part III Anatomy and radiologic diagnosis of branch-vessel compromise Radiology, 203 (1), 37-44 20 D M Williams, M A LePage D Y Lee (1997) The dissected aorta: part I Early anatomic changes in an in vitro model Radiology, 203 (1), 23-31 21 Nguyễn Ngọc Quang Phạm Mạnh Hùng (2002) Tách thành động mạch chủ Tạp chí tim mạch học Việt Nam, 3-11 22 P G Hagan, C A Nienaber, E M Isselbacher et al (2000) The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease Jama, 283 (7), 897-903 23 Nguyễn Lân Việt (2003) Thực hành bệnh tim mạch, Tách thành động mạch chủ NXB y học, 139-163 24 A C Braverman (2010) Acute aortic dissection Circulation, 122 (2), 184-188 25 M C Shiau, M C Godoy, P M de Groot et al (2010) Thoracic aorta: Acute syndromes Applied Radiology, 39 (1), 26 C Sebastià, E Pallisa, S Quiroga et al (1999) Aortic dissection: diagnosis and follow-up with helical CT Radiographics, 19 (1), 45-60 27 Macura KJ, Szarf G, Fishman EK, et al (2003) Role of computed tomography and magnetic resonance imaging in assessment of acute aortic syndromes Semin Ultrasound CT MR, 24, 232–54 28 M A McMahon C A Squirrell (2010) Multidetector CT of aortic dissection: a pictorial review Radiographics, 30 (2), 445-460 29 D Y Lee, D M Williams et G D Abrams (1997) The dissected aorta: part II Differentiation of the true from the false lumen with intravascular US Radiology, 203 (1), 32-36 30 D M Williams, A Joshi, M D Dake et al (1994) Aortic cobwebs: an anatomic marker identifying the false lumen in aortic dissection imaging and pathologic correlation Radiology, 190 (1), 167-174 31 T Yamada, S Tada et J Harada (1988) Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT Radiology, 168 (2), 347-352 32 B Brun, K Laursen, I Sorensen et al (1981) CT in retroperitoneal fibrosis American Journal of Roentgenology, 137 (3), 535-538 33 A W Stanson, F J Kazmier, L H Hollier et al (1986) Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations Annals of vascular surgery, (1), 15-23 34 T J Welch, A W Stanson, P Sheedy 2nd et al (1990) Radiologic evaluation of penetrating aortic atherosclerotic ulcer Radiographics, 10 (4), 675-685 35 E Kazerooni, R Bree D Williams (1992) Penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta: evaluation with CT and distinction from aortic dissection Radiology, 183 (3), 759-765 36 M E De Bakey, D A Cooley O Creech Jr (1955) Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta Annals of surgery, 142 (4), 586 37 J T Chen (1990) Plain radiographic evaluation of the aorta Journal of thoracic imaging, (4), 1-17 38 L Benzaquen (2007) Aortic Dissection and Other Diseases of the Aorta Essential Echocardiography, 363-377 39 C J Franỗois v J C Carr (2007) MRI of the thoracic aorta Magnetic resonance imaging clinics of North America, 15 (4), 639-651 40 J E Cigarroa, E M Isselbacher, R W DeSanctis et al (1993) Diagnostic Imaging in the Evaluation of Suspected Aortic Dissection Old Standards and New Directions New England Journal of Medicine, 328 (1), 35-43 41 T T Tsai, C A Nienaber K A Eagle (2005) Acute aortic syndromes Circulation, 112 (24), 3802-3813 42 Moore AG, Eagle KA, Bruckman D, et al (2002) Choice of computed tomography, transesophageal echocardiography, magnetic resonance imaging, and aortography in acute aortic dissection: International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Am J Cardiol, 89(10), 1235-8 43 A G Moore, K A Eagle, D Bruckman et al (2002) Choice of computed tomography, transesophageal echocardiography, magnetic resonance imaging, and aortography in acute aortic dissection: International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) The American journal of cardiology, 89 (10), 1235-1238 44 C A Nienaber, Y von Kodolitsch, V Nicolas et al (1993) The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures New England Journal of Medicine, 328 (1), 1-9 45 H G Beebe, B Kritpracha, S Serres et al (2000) Endograft planning without preoperative arteriography: a clinical feasibility study Journal of Endovascular Therapy, (1), 8-15 46 R Erbel, V Aboyans, C Boileau et al (2015) 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases Revista espanola de cardiologia (English ed.), 68 (3), 242-242 47 P O Daily, H W Trueblood, E B Stinson et al (1970) Management of acute aortic dissections Ann Thorac Surg, 10 (3), 237-247 48 T Suzuki, R Mehta et H Ince (2003) Clinical pro-files and outcomes of acute type B aortic dissec-tion in the current era: lesions learn from the International Registryof Aortic Dissection (IRAD) Grculation, 108, 49 R P Cambria, D C Brewster, J Gertler et al (1988) Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection Journal of vascular surgery, (2), 199-209 50 M W Wheat R F Palmer (1968) Dissecting aneurysms of the aorta: present status of drug versus surgical therapy Progress in cardiovascular diseases, 11 (3), 198-210 51 M E De Bakey, W S Henly, D A Cooley et al (1961) Surgical treatment of dissecting aneurysm of the aorta analysis of seventy-two cases Circulation, 24 (2), 290-303 52 L A Pape, M Awais, E M Woznicki et al (2015) Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection: 17-year trends from the International Registry of Acute Aortic Dissection Journal of the American College of Cardiology, 66 (4), 350-358 53 C A Nienaber J T Powell (2011) Management of acute aortic syndromes European heart journal, 33 (1), 26-35 54 S Kaji, K Nishigami, T Akasaka et al (1999) Prediction of progression or regression of type A aortic intramural hematoma by computed tomography Circulation, 100 (suppl 2), II-281-Ii-286 55 S Mohr-Kahaly, R Epbel, P Kearney et al (1994) Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophageal echocardiography: Findings and prognostic implication Journal of the American College of Cardiology, 23 (3), 658-664 56 J Song (2004) Diagnosis of aortic intramural haematoma Heart, 90 (4), 368-371 57 E Sueyoshi, Y Matsuoka, T Imada et al (2002) New development of an ulcerlike projection in aortic intramural hematoma: CT evaluation Radiology, 224 (2), 536-541 58 E Sueyoshi, T Imada, I Sakamoto et al (2002) Analysis of predictive factors for progression of type B aortic intramural hematoma with computed tomography Journal of vascular surgery, 35 (6), 1179-1183 59 J.-M Song, H.-S Kim, J.-K Song et al (2003) Usefulness of the initial noninvasive imaging study to predict the adverse outcomes in the medical treatment of acute type A aortic intramural hematoma Circulation, 108 (10 suppl 1), II-324-II-328 60 M DeBakey, W Henly, D Cooley et al (1963) Surgical management of dissecting aneurysm involving the ascending aorta The Journal of cardiovascular surgery, 5, 200-211 61 I Vilacosta, J A San Román, J Ferreirós et al (1997) Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of aortic dissection American heart journal, 134 (3), 495-507 62 K Nishigami, T Tsuchiya, H Shono et al (2000) Disappearance of aortic intramural hematoma and its significance to the prognosis Circulation, 102 (19 Suppl 3), III243-247 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án………… THÔNG TIN BỆNH NHÂN I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân:………… Tuổi: Nghề nghiệp:………………………………….Giới: □ Nam □ Nữ Địa : SN… Thôn (tổ)………… Xã (Phường) Huyện (Quận\TP)…………………Tỉnh Ngày vào viện: Ngày chụp CLVT…………………………………………………… Ngày viện: II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Lý vào viện Đau ngực Đau bụng Sốc Tình cờ phát Tiền sử Tăng huyết áp Bệnh động mạch chủ Hội chứng Marfan Chấn thương ngực Triệu chứng lâm sàng Đau ngực Đau bụng Tăng huyết áp Tiếng thổi tâm trương ổ van ĐMC III.Thời gian từ lúc khới phát đến viện: Dưới 14 ngày Trên 14 ngày IV KẾT QUẢ HÌNH ẢNH TÁCH ĐMC TRÊN CLVT ĐA DÃY Dấu hiệu TĐMC : Có vách nội mạc, máu tụ thành, loét xơ vữa Phình động mạch chủ kèm theo Phân biệt lòng thật- giả: - Đường kính lòng giả lớn lòng thật - Huyết khối lòng giả - Ngấm thuốc lòng giả - Vách nội mạc vơi hóa di chuyển lệch tâm - Dấu hiệu mỏ chim - Dấu hiệu mạng nhện - Dấu hiệu Mercedes Ben Phân loại tách theo Stanford: Stanford type A: Tách từ ĐMC lên Stanford type B: Tách ĐMC xuống (sau ĐM đòn trái) - Phân loại theo De bakey: Type I: Tách từ ĐMC lên, qua cung ĐMC ĐMC xuống Type II: Tách ĐMC lên chưa đến ĐM cánh tay đầu Type IIIa: Tách ĐMC ngực giới hạn hoành Type IIIb: Tách ĐMC chủ ngực lan xuống ĐMC bụng - Phân loại theo Svensson: Type I: Có vách nội mạc Type II: Máu tụ thành Type III: Rách nội mạc phình khơng đối xứng Type IV: Loét xơ vữa Type V: Do chấn thương hay thầy thuốc Biến chứng TĐM: - Lan vào nhánh lớn ĐMC:  ĐM thân cánh tay đầu  ĐM cảnh chung trái  ĐM đòn trái  ĐM thân tạng  ĐM MTTT  ĐM thận  ĐM chậu - Tụ máu quanh động mạch: - Tràn máu màng tim: - Tràn máu màng phổi - Tràn máu trung thất V Điều trị: Dựa theo phân loại Stanford De Bakey: Điều trị phẫu thuật Điều trị can thiệp Điều trị nội khoa ... tính đa dãy với 02 mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH... riêng đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp từ phân loại giúp tìm phương thức điều trị thích hợp Chính chúng tơi thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính. .. 40-50% tách động mạch chủ đoạn gần [22] Chênh lệch độ nảy mạch huyết áp động mạch hai tay mạch đột ngột [23],[21] 10 1.5 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Chụp cắt lớp