MÔ tả đặc điểm HÌNH ẢNH và PHÂN LOẠI TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CHỤP cắt lớp VI TÍNH đa dãy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TH KIM ANH MÔ Tả ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và PHÂN LOạI TáCH ĐộNG MạCH CHủ TRÊN CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA DÃY Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướngdẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI –2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính ĐMC : Động mạch chủ LXVT : Loét xơ vữa thủng MTTT : Máu tụ thành SAT : Siêu âm tim TĐMC : Tách động mạch chủ MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tách động mạch chủ (TĐMC) bệnh lý tim mạch nguy hiểm, thường gặp người cao tuổi ngày có xu hướng gia tăng Tách động mạch chủ (aortic dissection) định nghĩa tổn thương lớp áo động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên lan dọc theo thành động mạch làm cho lớp áo ĐMC tách rời [1] Rách lớp áo làm cho máu vào lớp áo từ lịng mạch hình thành lịng thật lịng giả với lịng giả có áp lực lớn lịng thật Chẩn đốn tách động mạch chủ có nhiều phương pháp siêu âm qua thực quản, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy coi tiêu chuẩn vàng độ nhạy lên tới 100% độ đặc hiệu 98-99% [2-5] Chụp cắt lớp vi tính áp dụng nhiều làm điều kiện cấp cứu, cho phép chẩn đốn nhanh, phụ thuộc vào người làm, giúp ích cho điều trị, tiên lượng theo dõi lâu dài cho bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính với trường thăm khám rộng từ ngực xuống bụng, khơng nhanh chóng chẩn đốn xác định tách động mạch chủ mà xác định vị trí tổn thương, kiểu độ lan tổn thương từ phân loại theo tác giả De Bakey, Stanford giúp lâm sàng định phương thức điều trị thích hợp, đánh giá biến chứng phối hợp tiên lượng cho điều trị Tách ĐMC có nhiều hệ thống phân loại De Bakey, Stanford, Svensson, nhiên phân loại theo Stanford cách áp dụng nhiều chẩn đoán hình ảnh, lâm sàng định phương pháp điều trị Tách động mạch chủ Stanford type A tổn thương đoạn ĐMC lên lan đến động mạch chủ xuống; type B tổn thương động mạch chủ xuống sau chỗ xuất phát động mạch đòn trái [6] Tách ĐMC type A chiếm 60-70% trường hợp [7] thường phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim động mạch vành [8] Nếu không điều trị, tách ĐMC type A có tỷ lệ tử vong đến 50% vòng 48 đầu Tách ĐMC type B chiếm khoảng 30-40% trường hợp [7], điều trị chủ yếu nội khoa kiểm sốt huyết áp, ngoại trừ có biến chứng lan rộng tách (chẳng hạn thiếu máu quan đích đau ngực dai dẳng) cần can thiệp Ở Việt Nam, nhờ phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh đặc biệt máy chụp cắt lớp vi tính hệ đa lát cắt, bệnh nhân tách động mạch chủ phát sớm, chẩn đoán nhanh, điều trị hiệu nhiều trung tâm lớn có bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hiện có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tách động mạch chủ chưa có nghiên cứu riêng đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp từ phân loại giúp tìm phương thức điều trị thích hợp Chính chúng tơi thực đề tài: “Mơ tả đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy” với 02 mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi Bệnh nhân TĐMC mô tả chi tiết y văn tác giả Nicholls vào năm 1760, sau Morgani nhận xét chi tiết giải phẫu bệnh năm 1761 [9] Năm 1954, De Bakey, Cooley Creech người phẫu thuật thành công tách động mạch chủ xuống Năm 1964, De Bakey dựa vào vị trí rách áo mức độ lan rộng tổn thương đưa bảng phân loại thành loại [10] Năm 1970, Daily đại học Stanford dựa theo chiều dài tổn thương đưa cách phân loại đơn giản dễ áp dụng thực hành lâm sàng [6] Năm 1999, Svensson nghiên cứu 181 bệnh nhân làm kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, đưa bảng phân loại gồm loại [11] Nghiên cứu LePage năm 2001 50 bệnh nhân tách ĐMC chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu mỏ chim quan trọng phân biệt lòng thật lòng giả , lòng giả lớn lòng thật (94% trường hợp cấp tính 96% trường hợp mạn tính) [12] 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước Năm 2012, nghiên cứu Hoàng Thị Phương Nhung Đinh Thu Hương đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng điều trị nội khoa bệnh nhân tách động mạch chủ cấp 71 đối tượng thấy tuổi trung bình 62,3 ± 11,5, trẻ 37 tuổi, già 87 tuổi Tỷ lệ nam/nữ =1,84 Yếu tố nguy cao tăng huyết áp (78,9%) Đau ngực triệu chứng lâm sàng quan trọng 10 (95,8%) Trên siêu âm qua thành ngực phát thấy có 80,3% có rách nội mạc Tỷ lệ tách type A gấp lần type B [13] Nghiên cứu Hồ Thị Thu năm 2013 43 đối tượng tách động mạch chủ cấp, tuổi trung bình 65,2 ± 12,7, nhóm bệnh nhân tuổi cao 60 tuổi Về giới tỷ lệ nam/nữ =1/1,9 Tiền sử tăng huyết áp cao (72%) Trên chụp cắt lớp vi tính, tỷ lệ tách ĐMC theo phân loại De Bakey type I 34,9%; type II 18,6% 46,5% type III Với phân loại Stanford tỷ lệ tách ĐMC type A B gần 53,5% 46,5% [14] Nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tân kết sớm sau phẫu thuật tách động mạch chủ Stanford A 30 bệnh nhân Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai, đau ngực tăng huyết áp triệu chứng lâm sàng So sánh với phẫu thuật, chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy lên tới 100%, siêu âm tim 93,3% Phẫu thuật thay ĐMC lên, có khơng có can thiệp vùng quai với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 20% Hút thuốc làm tăng tỷ lệ tử vong lên 7,6 lần [15] Nghiên cứu Vũ Ngọc Tú 81 bệnh nhân tách động mạch chủ type A cấp tính bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với tỷ lệ nam/nữ =2,3/1, tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 51,7 ± 11,4; nhóm tuổi hay gặp 51-60, kiểu hình Marfan gặp 12,3% Tuyệt đại đa số tách ĐMC type I theo phân loại De Bakey (95,1%) Với phân loại Svensson, nghiên cứu tác giả gặp loại loại kinh điển có vách nội mạc (79%) loại máu tụ thành (21%) Có nhiều biến chứng nặng, tràn máu màng tim (88,9%) chèn ép tim cấp (3,7%) Phẫu thuật thay ĐMC lên, sau tách ĐMC thối triển hồn tồn, ĐMC có hình thái bình thường, thường gặp thể máu tụ thành tách ĐMC thể kinh điển [16] 58 Theo phân loại De Bakey, tách động mạch chủ có xu hướng lan xa từ ĐMC lên (type I) hay từ ĐMC xuống đến ĐMC bụng (type IIIb) không khu trú ĐMC lên (type II) ĐMC ngực (type IIIa) Theo phân loại Svensson, chủ yếu gặp tách ĐMC thể kinh điển có vách nội mạc (72,5%), thể máu tụ thành gặp (25%) Hai thể cịn lại gặp dễ bỏ qua chụp CLVT TÀI LIỆU THAM KHẢO L F Hiratzka, G L Bakris, J A Beckman cộng (2010) 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease Journal of the American College of Cardiology, 55 (14), e27e129 T Shiga, Z i Wajima, C C Apfel cộng (2006) Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis Archives of internal medicine, 166 (13), 1350-1356 T Sommer, W Fehske, N Holzknecht cộng (1996) Aortic dissection: a comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplanar transesophageal echocardiography, and MR imaging Radiology, 199 (2), 347-352 S Yoshida, H Akiba, M Tamakawa cộng (2003) Thoracic involvement of type A aortic dissection and intramural hematoma: diagnostic accuracy—comparison of emergency helical CT and surgical findings Radiology, 228 (2), 430-435 R Zeman, P Berman, P Silverman cộng (1995) Diagnosis of aortic dissection: value of helical CT with multiplanar reformation and three-dimensional rendering AJR American journal of roentgenology, 164 (6), 1375-1380 P O Daily, H W Trueblood, E B Stinson cộng (1970) Management of acute aortic dissections The Annals of thoracic surgery, 10 (3), 237-247 W Dähnert (2003) Cardiovascular disorders: aortic dissection Radiology review manual, 607-609 E Castañer, M Andreu, X Gallardo cộng (2003) CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease: typical and atypical features and complications Radiographics, 23 (suppl_1), S93-S110 F Nicholls (1761) Observations concerning the Body of His Late Majesty, October 26, 1760, by Frank Nicholls, MDFRS Physician to His Late Majesty Philosophical Transactions, 52, 265-275 10 M E De Bakey (1965) Surgical management of dissecting aneurysm of the aorta J Thorac Cardiovasc Surg, 49, 130-149 11 L G Svensson, S B Labib, A C Eisenhauer cộng (1999) Intimal tear without hematoma Circulation, 99 (10), 1331-1336 12 M A LePage, L E Quint, S S Sonnad cộng (2001) Aortic dissection: CT features that distinguish true lumen from false lumen American Journal of Roentgenology, 177 (1), 207-211 13 Hoàng Thị Phương Nhung Đ T Hương (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị nội khoa phình tách động mạch chủ cấp bệnh viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2011 Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11 - số 1/2012, 12 -17 14 Hồ Thị Thu Nguyễn Thị Hạnh (2031) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phình tách động mạch chủ cấp bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012 Tạp chí Y học Việt Nam, tháng - số /2013,, 92 -95 15 Nguyễn Ngọc Tân (2014) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm sau phẫu thuật tách động mạch chủ Stanford A Luận văn thạc sỹ, trường đại học Y Hà Nội, 16 Vũ Ngọc Tú (2016) Nghiên cứu chẩn đốn kết điều trị phẫu thuật lóc động mạch chủ typ A cấp tính bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Luận án tiến sỹ, Trường đại học Y Hà Nội, 17 E M Isselbacher (2005) Thoracic and abdominal aortic aneurysms Circulation, 111 (6), 816-828 18 F H Berger, K P van Lienden, R Smithuis cộng (2010) Acute aortic syndrome and blunt traumatic aortic injury: pictorial review of MDCT imaging European journal of radiology, 74 (1), 24-39 19 N N Quang P M Hùng (2002) Tách thành động mạch chủ Tạp chí tim mạch hóc Việt Nam, 3-11 20 P G Hagan, C A Nienaber, E M Isselbacher cộng (2000) The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease Jama, 283 (7), 897-903 21 N L Việt (2003) Thực hành bệnh tim mạch, Tách thành động mạch chủ NXB y học, 139-163 22 A C Braverman (2010) Acute aortic dissection Circulation, 122 (2), 184-188 23 M C Shiau, M C Godoy, P M de Groot cộng (2010) Thoracic aorta: Acute syndromes Applied Radiology, 39 (1), 24 C Sebastià, E Pallisa, S Quiroga cộng (1999) Aortic dissection: diagnosis and follow-up with helical CT Radiographics, 19 (1), 45-60 25 T Suzuki, R Mehta H Ince (2003) Clinical pro-files and outcomes of acute type B aortic dissec-tion in the current era: lesions learn from the International Registryof Aortic Dissection (IRAD) Grculation, 108, 26 J Gysi, T Schaffner, P Mohacsi cộng (1997) Early and late outcome of operated and non-operated acute dissection of the descending aorta European journal of cardio-thoracic surgery, 11 (6), 1163-1170 27 R P Cambria, D C Brewster, J Gertler cộng (1988) Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection Journal of vascular surgery, (2), 199-209 28 Macura KJ, Szarf G, Fishman EK, et al (2003) Role of computed tomography and magnetic resonance imaging in assessment of acute aortic syndromes Semin Ultrasound CT MR, 24, 232–54 29 M A McMahon C A Squirrell (2010) Multidetector CT of aortic dissection: a pictorial review Radiographics, 30 (2), 445-460 30 D Y Lee, D M Williams G D Abrams (1997) The dissected aorta: part II Differentiation of the true from the false lumen with intravascular US Radiology, 203 (1), 32-36 31 D M Williams, A Joshi, M D Dake cộng (1994) Aortic cobwebs: an anatomic marker identifying the false lumen in aortic dissection imaging and pathologic correlation Radiology, 190 (1), 167-174 32 T Yamada, S Tada J Harada (1988) Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT Radiology, 168 (2), 347-352 33 A W Stanson, F J Kazmier, L H Hollier cộng (1986) Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations Annals of vascular surgery, (1), 15-23 34 T J Welch, A W Stanson, P Sheedy 2nd cộng (1990) Radiologic evaluation of penetrating aortic atherosclerotic ulcer Radiographics, 10 (4), 675-685 35 E Kazerooni, R Bree D Williams (1992) Penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta: evaluation with CT and distinction from aortic dissection Radiology, 183 (3), 759-765 36 M E De Bakey, D A Cooley O Creech Jr (1955) Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta Annals of surgery, 142 (4), 586 37 L Benzaquen (2007) Aortic Dissection and Other Diseases of the Aorta Essential Echocardiography, 363-377 38 C J Franỗois v J C Carr (2007) MRI of the thoracic aorta Magnetic resonance imaging clinics of North America, 15 (4), 639-651 39 J E Cigarroa, E M Isselbacher, R W DeSanctis cộng (1993) Diagnostic Imaging in the Evaluation of Suspected Aortic Dissection-Old Standards and New Directions New England Journal of Medicine, 328 (1), 35-43 40 41 T T Tsai, C A Nienaber K A Eagle (2005) Acute aortic syndromes Circulation, 112 (24), 3802-3813 42 A G Moore, K A Eagle, D Bruckman cộng (2002) Choice of computed tomography, transesophageal echocardiography, magnetic resonance imaging, and aortography in acute aortic dissection: International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) The American journal of cardiology, 89 (10), 1235-1238 43 C A Nienaber, Y von Kodolitsch, V Nicolas cộng (1993) The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures New England Journal of Medicine, 328 (1), 1-9 44 H G Beebe, B Kritpracha, S Serres cộng (2000) Endograft planning without preoperative arteriography: a clinical feasibility study Journal of Endovascular Therapy, (1), 8-15 45 R Erbel, V Aboyans, C Boileau cộng (2015) 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases Revista espanola de cardiologia (English ed.), 68 (3), 242-242 46 P O Daily, H W Trueblood, E B Stinson cộng (1970) Management of acute aortic dissections Ann Thorac Surg, 10 (3), 237-247 47 M W Wheat R F Palmer (1968) Dissecting aneurysms of the aorta: present status of drug versus surgical therapy Progress in cardiovascular diseases, 11 (3), 198-210 48 M E De Bakey, W S Henly, D A Cooley cộng (1961) Surgical treatment of dissecting aneurysm of the aorta analysis of seventy-two cases Circulation, 24 (2), 290-303 49 M DeBakey, W Henly, D Cooley cộng (1963) Surgical management of dissecting aneurysm involving the ascending aorta The Journal of cardiovascular surgery, 5, 200-211 50 I Vilacosta, J A San Román, J Ferreirós cộng (1997) Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of aortic dissection American heart journal, 134 (3), 495-507 51 K Nishigami, T Tsuchiya, H Shono cộng (2000) Disappearance of aortic intramural hematoma and its significance to the prognosis Circulation, 102 (19 Suppl 3), III243-247 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án………… THÔNG TIN BỆNH NHÂN I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân:………… Tuổi: Nghề nghiệp:………………………………….Giới: □ Nam □ Nữ Địa : SN… Thôn (tổ)………… Xã (Phường) Huyện (Quận\TP)…………………Tỉnh Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày chụp CLVT…………………………………………………… Ngày viện: II TIỀN SỬ: Tăng huyết áp Bệnh động mạch chủ Hội chứng Marfan Chấn thương ngực III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Đau ngực Đau bụng Tăng huyết áp Tiếng thổi hở van ĐMC Trụy mạch IV.Thời gian từ lúc khới phát đến viện: Dưới 14 ngày Trên 14 ngày V KẾT QUẢ HÌNH ẢNH TÁCH ĐMC TRÊN CLVT ĐA DÃY Dấu hiệu TĐMC : Có vách nội mạc, máu tụ thành, loét xơ vữa Phân biệt lịng thật- giả: - Đường kính lịng giả lớn lòng thật - Huyết khối lòng giả - Ngấm thuốc lịng giả - Vách nội mạc vơi hóa di chuyển lệch tâm - Dấu hiệu mỏ chim - Dấu hiệu mạng nhện - Dấu hiệu Mercedes Ben Phân loại tách theo Stanford: Stanford type A: Tách từ ĐMC lên Stanford type B: Tách ĐMC xuống (sau ĐM đòn trái) - Phân loại theo De baky: Type I: Tách từ ĐMC lên, qua cung ĐMC ĐMC xuống Type II: Tách ĐMC lên chưa đến ĐM cánh tay đầu Type IIIa: Tách ĐMC ngực giới hạn hoành Type IIIb: Tách ĐMC chủ ngực lan xuống ĐMC bụng - Phân loại theo Svensson: Type I: Có vách nội mạc Type II: máu tụ thành Type III: Rách nội mạc phình khơng đối xứng Type IV: loét xơ vữa Type V: Do chấn thương hay thầy thuốc Biến chứng TĐM: - Lan vào nhánh lớn ĐMC: • • • • • ĐM thân cánh tay đầu ĐM cảnh chung trái ĐM địn trái ĐM thân tạng ĐM MTTT • • ĐM thận ĐM chậu - Tụ máu quanh động mạch: - Tràn máu màng tim: - Tràn máu màng phổi - Tràn máu trung thất VI Điều trị: Dựa theo phân loại Stanford: Điều trị phẫu thuật Điều trị can thiệp Điều trị nội khoa ... nảy mạch huyết áp động mạch hai tay mạch đột ngột [21],[19] 1.5 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy có ưu điểm. .. đa dãy? ?? với 02 mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH... chụp cắt lớp vi tính đa dãy bệnh vi? ??n Hữu nghị Vi? ?t Đức ( 16 dãy 64 dãy) chụp cắt lớp vị tính đa dãy sở khác đủ tiêu chuẩn chẩn đốn Tìm đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ phim, phân loại tách