MÔ tả đặc điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ và SIÊU âm của u máu GAN

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U máu gan bệnh tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp gan, chiếm khoảng 4-7% dân cư [3] hay từ 1-2% đến 20% [86] Khoảng 10% trường hợp có nhiều u thường có đường kính cm, hay gặp gan phải đặc biệt phân thùy sau [3], [86] Chúng có nguồn gốc bẩm sinh gặp tất lứa tuổi [86] Ở người trưởng thành, thường thấy u máu gan bệnh nhân độ tuổi từ 30 đến 50, chiếm ưu nữ giới [3] Hầu hết u máu gan khơng có triệu chứng lâm sàng phát tình cờ siêu âm chụp cắt lớp vi tính Nhưng u máu lớn cm có số biểu lâm sàng như: đau hạ sườn phải, gan to, vàng da, tắc mật hay khối ổ bụng gây biến chứng chảy máu khối u khối u vỡ gây chảy máu ổ bụng Triệu chứng chảy máu thường gặp chấn thương sau chọc sinh thiết gan [3] Hiện nay, tiến chẩn đốn hình ảnh cho phép cải thiện đáng kể việc phát bệnh lý gan mật, có tổn thương dạng u gan U máu gan thường tiến triển chậm, chí khơng tiến triển Do đó, việc chẩn đốn xác u máu gan cần thiết với mục đích: phân biệt với khối u ác tính gan để tránh cho bệnh nhân phải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết đưa định điều trị cách thích hợp [1] Trong năm kỷ XXI, với phát triển y học giới, y học Việt Nam có phát triển vượt bậc lĩnh vực chẩn đốn hình ảnh Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh từ thơng dụng siêu âm hai bình diện, siêu âm Doppler phương pháp đại chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò, chụp cộng hưởng từ ngày sử dụng phổ biến Siêu âm có giá trị việc sàng lọc, phát theo dõi tiến triển khối u gan Siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% – 75% độ đặc hiệu từ 60% đến 80% [18], [28], [29] Cộng hưởng từ gan đường mật ngày sử dụng rộng rãi chiếm vị trí quan trọng việc phát hiện, đánh giá đặc điểm tổn thương, phân bậc theo dõi kết điều trị khối u gan [5] Trong chẩn đoán u máu gan, cộng hưởng từ có độ nhạy 98% độ xác 99% [86] Các u máu gan khơng có biến chứng khơng cần can thiệp điều trị, với u máu có kích thước lớn Đối với u máu gan có biến chứng điều trị phẫu thuật hiệu nhất, xạ trị hay gây tắc động mạch hiệu [3] Ở Việt Nam, nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ u máu gan chưa nhiều Để góp phần làm sáng tỏ thêm hình ảnh cộng hưởng từ u máu gan, thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ siêu âm u máu gan”, nhằm hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh u máu gan siêu âm cộng hưởng từ So sánh kết chẩn đoán u máu gan siêu âm với cộng hưởng từ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU 1.1.1 Hình thể ngồi gan Gan có ba mặt: trên, sau [2], [4], [6] + Mặt trên: cong lồi trước chia thành hai thùy phải trái dây chằng liềm treo gan vào hoành, dây chằng kéo dài tới rốn dây chằng tròn + Mặt dưới: quay xuống sang trái, phân chia ba rãnh tạo nên hình chữ H: - Rãnh trước-sau trái chia làm hai phần: phần trước dây chằng tròn (di tích tĩnh mạch rốn), phần sau ống Arantius nằm chếch - Rãnh trước- sau phải giường túi mật kéo dài đến tĩnh mạch chủ - Rãnh ngang phần ống gan bao gồm tĩnh mạch cửa, ống gan chung động mạch gan + Mặt sau: thẳng đứng lõm trước Có hai rãnh: rãnh phải tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái phần ca rónh Arantius Hình1.1 Mặt trớc Hình1.2 Bổ dọc gan Dây chằng vành Thận phải Dây chằng tam giác phải Tĩnh mạch chủ dới Dây chằng tam giác trái Thuỳ trái Dây chằng Túi mật Gan Mạc nối lớn liềm Tá tràng Morisson Khoang Hình 1.3.Mặt sau Dây chằng liềm Tĩnh mạch chủ dới Dây chằng tam giác phải Túi mật Dây chằng tam giác trái Thuỳ Spiegel Rốn gan * Nguồn: theo Nguyễn Duy Huề (2002) [4] 1.1.2 Các mạch máu gan Các mạch máu gan gồm hai hệ thống: vào khỏi gan Sự phân chia hai hệ thống tạo nên đơn vị giải phẫu chức năng: hạ phân thùy, phân thùy thùy [2], [4], [6] Hình 1.4 Hệ thống mạch gan * Nguồn: Ana Alonso- Torrens (2005) [15] RHV: TM gan phải MHV: TM gan LHV: TM gan trái IVC: TM chủ MP: TM cửa R: dây chằng tròn 1.1.2.1 Hệ thống mạch máu vào gan Gồm tĩnh mạch cửa động mạch gan + Tĩnh mạch cửa: cấp 3/4 máu cho gan Thân tĩnh mạch cửa tạo hợp lưu tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tới rốn gan chia hai nhánh: phải trái - Nhánh phải: dài khoảng 2-3 cm chếch nhẹ xuống sau, chia hai nhánh: nhánh phân thùy trước phân thùy sau Nhánh phân thuỳ trước chia hai nhánh tận cho hạ phân thùy V VIII Nhánh phân thùy sau chia hai nhánh cho hạ phân thùy VI VII - Nhánh trái: kính nhỏ nhánh phải, dài khoảng 3-4cm, lên trước, chia hai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái, sau chia nhánh cho hạ phân thùy II III; nhánh cho hạ phân thùy cạnh trái hay hạ phân thùy IV hay thùy vuông Như vậy, hạ phân thùy IV nằm bên phải dây chằng liềm cấp máu nhánh trái tĩnh mạch cửa nên thuộc gan trái hay nói cách khác gan phải (mạch máu)= thùy phải trừ hạ phân thùy IV; gan trái (mạch máu)= thùy trái cộng hạ phân thùy IV Hạ phân thùy I (thùy đuôi hay Spigel) nhận máu từ nhánh phải trái tĩnh mạch cửa + Động mạch gan: thường xuất phát từ động mạch thân tạng Sự phân chia động mạch gan giống hệ thống tĩnh mạch cửa 1.1.2.2 Hệ thống mạch máu khỏi gan Gồm ba tĩnh mạch gan: tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ + Tĩnh mạch gan phải: lớn hệ tĩnh mạch gan, dài khoảng 11-12 cm bắt nguồn từ bờ trước gan gần góc gan phải, nằm rãnh bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ cực thùy Spigel thấp khoảng 1-2 cm so với chỗ đổ tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái Nó gom máu phân thùy sau phân thùy trước gan phải + Tĩnh mạch gan giữa: nằm mặt phẳng khe giữa, thu máu phân thùy trước gan phải hạ phân thùy IV + Tĩnh mạch gan trái: nằm khe bên trái, nhận máu phân thùy bên trái hạ phân thùy IV Tĩnh mạch gan thường đổ vào tĩnh mạch chủ qua thân chung ngắn khoảng 0,5 cm Thùy đuôi đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ không qua tĩnh mạch gan 1.1.3 Giải phẫu đường mật 1.1.3.1 Đường mật gan Mỗi hạ phân thùy có ống mật hạ phân thùy Bên phải: ống hạ phân thùy VI theo đường thẳng từ góc gan phải đến khe phải rãnh cuống gan; ống hạ phân thùy VII từ mặt sau khe bên phải rãnh cuống gan, ống hạ phân thùy VI VII hợp thành ống phân thùy sau Ống hạ phân thùy V nằm bờ phải rãnh túi mật hợp với ống hạ phân thùy VIII (đi từ phía sau đến khe bên phải rãnh cuống gan) thành ống phân thùy trước Ống phân thùy trước sau hợp thành ống gan chung, ngắn khoảng cm, đổ vào ngã ba đường mật tương đối thẳng trục với ống đường mật gan Bên trái: ống hạ phân thùy II III hợp thành ống phân thùy bên, ống phân thùy bên hợp với ống phân thùy thành ống gan trái Ống gan trái dài khoảng cm, đổ vào ngã ba đường mật, ống nằm ngang so với trục đường mật gan [2], [4], [6] 1.1.3.2 Đường mật gan Ống gan chung tạo nên hợp lưu nhánh đường mật gan phải trái Đoạn sau chỗ đổ vào ống túi mật gọi ống mật chủ Ống mật chủ đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng Vater [2], [4], [6] 1.1.4 Sự phân chia gan * Sự phân chia gan có nhiều quan điểm khác Sau cách phân chia gan theo Tơn Thất Tùng (trích theo [4]) + Hai gan: phải trái cách khe + Hai thùy: phải trái cách khe rốn + Năm phân thùy: trước, sau, giữa, bên, đuôi + Tám hạ phân thùy: I (phân thùy đuôi), II, III, IV (phân thùy giữa), V, VI, VII, VIII Hình 1.5 Phân chia gan * Nguồn: theo Tôn Thất Tùng (1971) [11] * Sự phân chia gan siêu âm Trên siêu âm, phân chia gan xác định chủ yếu dựa vào hệ TM gan, dây chằng, giường túi mật rốn gan Hình 1.6 Giải phẫu siêu âm gan * Nguồn: Đoàn Ngọc Giao (2009) [1] * Xác định phân chia gan cắt lớp vi tính Cũng giống siêu âm, TM gan, TM cửa, rốn gan giường túi mật mốc xác định chủ yếu xác định phân thùy gan Hình 1.7 Giải phẫu CLVT gan * Nguồn: Robin Smithuis (2006) [67] 1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ BIẾN CHỨNG CỦA U MÁU GAN U máu (hemangioma) bệnh lý lành tính, gặp nhiều vị trí khác thể hay gặp gan phân loại u máu nói chung có nhiều quan điểm khác [46] U máu khối u lành tính hay gặp gan Frerich mơ tả lần y văn vào năm 1861 (trích theo [72]) U máu gan chia thành hai loại chính: u máu thể hang (cavernous hemangioma) mao mạch (capillary hemangioma), hầu hết u máu gan thể hang [56], [65], [72] 1.2.1 U máu thể hang gan Định nghĩa: u máu thể hang tăng sinh mạch lành tính tạo nên mạch máu giãn, thành mỏng [46] 10 1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng U máu thể hang thường lớn, có nhiều khối thường nằm bao gan (bao Glisson) [72], [76] Có thể gặp gan hay vị trí khác da (14%), bề mặt niêm mạc hay lách, tụy não Một trường hợp gặp bệnh Lindau- von Hippel, u máu thể hang tiểu não, cuống não đáy mắt [38] Các u máu gan nhỏ thường khơng biểu triệu chứng Chỉ có u máu gan có đường kính cm gây triệu chứng lâm sàng u chèn ép cấu trúc xung quanh, chảy máu hay huyết khối Hay gặp biểu đau vùng gan, trường hợp khối u phát triển nhanh, gây căng giãn bao Glisson dẫn đến đau vùng gan U máu gan có vùng huyết khối kết hợp với viêm gây sốt bất thường xét nghiệm chức gan [78] Trong số trường hợp, u máu lớn chèn ép dày tá tràng gây nặng tức thượng vị, cảm giác no sớm, buồn nôn nôn Một số trường hợp u máu gan vỡ gây tràn máu ổ bụng, vỡ tự nhiên, sau chọc sinh thiết hay chấn thương [4] Hội chứng Kasabach – Merritt biến chứng u máu gan lớn, đặc biệt trẻ nhỏ Hội chứng gồm có giảm tiểu cầu, rối loạn đơng máu gây huyết khối thứ phát u máu lớn [50] Những biến chứng gặp thông báo y văn u máu gan lớn vàng da tắc mật u chèn ép đường mật, xoắn u máu gan lớn có cuống hay gây hẹp dày, tá tràng Thăm khám thực thể, sờ thấy khối u sườn phải, thượng vị, u chiếm gần toàn ổ bụng Trong trường hợp vỡ u máu gan gây tràn máu ổ bụng, bệnh nhân biểu đau, sau sốc Vỡ u máu gan hay gặp trẻ em người lớn [72] 62 Nghiên cứu thấy 100% khối u máu tăng tín hiệu mạnh ảnh T2 Trong có 42 khối tăng tín hiệu đồng nhất, chiếm 91.3% khối tăng tín hiệu khơng đồng nhất, chiếm 8.7% (bảng 3.14) 4.4.2 Tín hiệu đồ ADC Hình ảnh học khuếch tán có giá trị việc phát tổn thương gan, góp phần chẩn đoán phân biệt tổn thương gan lành ác tính Trong nghiên cứu chúng tơi, tất khối u máu tăng khuếch tán, tăng tín hiệu đồ ADC (bảng 3.16) A B Hình 4.3 Ảnh cộng hưởng từ đồ ADC: tăng tín hiệu A: bệnh nhân Đặng Thị Bích L, MS 10113281 B: bệnh nhân Vương Thị Hồng V, MS 18117 Bachir Taouli (2003) [16] nghiên cứu 66 bệnh nhân có tổn thương gan gồm xơ gan, khối u gan lành ác tính thấy hệ số khuếch tán u máu gan cao 2,95 (đứng thứ sau nang gan), khối u gan ác tính có hệ số khuếch tán thấp (HCC=1,33; metastase =0,94) Tejas (2008) [85] nghiên cứu 211 ổ tổn thương gan (75 tổn thương lành tính 136 tổn thương ác tính) thấy giá trị ADC u máu =2,04 (cao nang gan 2,54) cao hẳn tổn thương gan khác (trừ nang gan), giá trị ADC tăng sản thể nốt khu trú u tuyến gan=1,49; di gan=1,5; ung thư biểu mô tế bào gan =1,31 63 4.4.3 Tín hiệu ảnh Diffusion Trong nghiên cứu chúng tôi, tất u máu gan tăng tín hiệu ảnh Diffusion (bảng 3.15) Alvin (2009) cho rằng, u máu tăng tín hiệu khơng phải khuếch tán hạn chế mà hiệu ứng xuyên qua ảnh T2 [14] Hệ số khuếch tán u máu cao (2,04) [85] A B Hình 4.4 Ảnh Diffusion tăng tín hiệu A: bệnh nhân Vương Thị Hồng V, MS 18117 B: bệnh nhân Trần Thị B, MS 17499 4.4.4 Tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang từ Các khối u máu u tạo khoang mạch lớn, dạng hang, chứa máu với lớp nội mơ lót dẹt, trưởng thành, ngăn cách tổ chức đệm liên kết thưa thớt Thường thấy u có phần hoại tử đơi xơ hóa u hồn tồn Một số trường hợp thấy có vơi hóa mơ đệm khu trú [59], [94] Kết hợp với tượng huyết khối lòng xoang mạch giải thích tính chất động học thuốc đối quang từ chậm u Như dòng máu qua u máu khác hoàn toàn với khối u tăng sinh mạch khác: máu đến u động mạch lưu thơng chậm u khỏi u chậm [93] 64 Semelka (1994) nghiên cứu 154 khối u máu có 81 khối nhỏ (kích thước 5 cm) thấy : 35 khối nhỏ ngấm đầy thuốc động mạch, 75 tổng số 154 khối ngấm thuốc ngoại vi động mạch, ngấm dần vào trung tâm tĩnh mạch cửa ngấm đầy muộn, 44 khối ngấm khơng đầy muộn có 16 khối lớn [75] Valérie (2000) [86] cho có 16% tất u máu ngấm đầy thuốc động mạch, có 42% khối u có kích thước