ĐẶC điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ 1 5 TESLA của BỆNH NHÂN THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG THẮT LƯNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA hà ĐÔNG

SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNGĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA CỦA BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA CỦA BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

Chủ nhiệm đề tài: BSCKI : LÊ HUY HIẾU

Đơn vị: Khoa Chấn đoán hình ảnh- Bệnh viện đa khoa Hà Đông

HÀ NỘI - NĂM 2019

SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

Tên đề tài:

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA CỦA BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG

Chủ nhiệm đề tài: BSCKI : LÊ HUY HIẾU

Thành viên: BSCK1 : DƯƠNG VĂN VĨNH

BS : NGUYỄN ĐÌNH HIẾU

KTV : PHÙNG ĐÔN ĐAM

HÀ NỘI - NĂM 2019 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng 3

1.1.1 Giải phẫu cột sống nhìn chung 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng 5

1.1.3 Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng 5

1.1.4 Đặc điểm của lỗ ghép cột sống thắt lưng 8

1.1.5 Các dây chằng cột sống thắt lưng 9

1.2 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 10

1.2.1 Sinh lý bệnh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 10

1.2.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 12

1.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 16

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng 16

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 18

1.4 Các nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trước đây 22

1.4.1 Trên thế giới 22

1.4.2 Tại Việt Nam 24

1.5 Cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng .25

1.5.1 Các chuỗi xung chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 25

1.5.2 Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 25

1.5.3 Hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng bình thường 29

1.5.4 Hình ảnh cộng hưởng từ của thoát vị đĩa đệm 29

1.5.5 Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Thời gian nghiên cứu 36

2.3 Phương pháp nghiên cứu 36

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.3.2 Cách chọn mẫu 37

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin 37

2.3.4 Biện pháp hạn chế sai số 37

2.3.5 Phương pháp xử lý số liệu 37

2.3.6 Các biến số nghiên cứu 38

2.3.7 Đạo đức nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 44

KẾT LUẬN 45

TÀI LIỆU THAM KHẢO 46

PHỤ LỤC 49

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL phân bố theo tuổi.

Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc TVĐĐ CSTL phân bố theo giới

Bảng 3.3: Hình ảnh CHT thoái hoá CSTL.

Bảng 3.4: Hình ảnh CHT thoái hoá đĩa đệm CSTL.

Bảng 3.5: Hình ảnh CHT phân bố tầng TVĐĐ.

Bảng 3.6: Hình ảnh CHT phân bố tầng TCĐĐ theo vị trí cụ thể Bảng 3.7: Hình ảnh CHT thể TVĐĐ theo hướng Sagital.

Bảng 3.8: Hình ảnh CHT thể TVĐĐ ra sau.

Bảng 3.9: Hình ảnh CHT độ hẹp ống sống.

Hình 1.5: Thoát vị ra sau trên ảnh CHT Sagital – T2W.

Hình 1.6: Thoát vị nội sống trên ảnh CHT Sagital – T2W.

Hình 1.7: Thoát vị trong lỗ ghép trên ảnh Axial – T2W.

Hình 1.8: Thoát vị thể ra sau trung tâm trên ảnh Axial – T2W.

Hình 1.9: Thoát vị ra sau trung tâm cạnh phải và trái trên ảnh Axial – T2W Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và vị trí tia trung tâm.

Hình 2.2: Ảnh định hường theo 3 mặt phẳng Sagital, Coronal và Axial Hình 2.3: Định vị trường cắt cho mặt phẳng Sagital.

Hình 2.4: Định vị trường cắt cho mặt phẳng Axial.

Nghiên cứu bệnh lý TVĐĐ CSTL có một ý nghĩa quan trọng bởi vì bệnhkhá phổ biến ở mọi tầng lớp nhân dân, cũng là bệnh lý phổ biến ở Việt Namcũng như trên thế giới TVĐĐ làm ảnh hưởng đến khả năng hoạt động thể lựccủa con người lứa tuổi lao động Phần lớn TVĐĐ CSTL không gây nguy hiểmtrực tiếp đến tính mạng người bệnh nhưng nếu xử lý chậm có thể gây nhiềubiến chứng nặng thậm trí có thể tàn phế Như vậy, tiên lượng của bệnh lý nàykhông những phụ thuộc vào căn nguyên gây bệnh mà còn phụ thuộc vào việcchẩn đoán sớm hay muộn.

Tại Việt Nam, trước đây việc chẩn đoán căn nguyên và mức độ tổnthương do TVĐĐ còn rất khó khăn và hạn chế do chỉ dựa vào thăm khám lâmsàng, chụp X quang thường quy, chụp đĩa đệm cản quang, chụp tĩnh mạch cộtsống hay chụp bao rễ thần kinh với thuốc cản quang Trong những năm gầnđây, nhờ có các trang thiết bị hiện đại như máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT),đặc biệt là máy chụp cộng hưởng từ (CHT) nên việc chẩn đoán sớm TVĐĐ đãđược cải thiện

Chụp CLVT có bơm thuốc cản quang vào ống sống có tác dụng chẩnđoán TVĐĐ khá tốt Tuy nhiên phương pháp này còn hạn chế vì khó đánh giáđược các thoát vị bên, không có khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm.Việc chụp cắt ngang qua toàn bộ đĩa đệm của CSTL khiến bệnh nhân bịnhiễm xạ cao [8] [19]

Chụp CHT CSTL là phương pháp lựa chọn tốt nhất hiện nay, cho phépchẩn đoán tình trạng thoát vị đĩa đệm và ống tủy, bao rễ thần kinh và làphương pháp chụp an toàn, không can thiệp, không dùng thuốc cản quang,đặc biệt là không gây nhiễm xạ cho cả bệnh nhân và thầy thuốc [19], [25].

Hiện nay, ở Việt Nam có khá nhiều nghiên cứu về TVĐĐ cột sống thắtlưng, tuy nhiên vẫn còn những vấn đề cần tiếp tục được giải đáp đối với bác sĩlâm sàng và cả bác sĩ chẩn đoán hình ảnh như: hình ảnh TVĐĐ trên CHT làgì? Sự khác biệt với thoái hóa đĩa đệm trên CHT ra sao? Các mức độ TVĐĐcột sống thắt lưng có đánh giá được trên ảnh CHT không?

Tại khoa Chẩn Đoán hình Ảnh Bệnh Viện Đa khoa Hà Đông tử năm

2017 đã bắt đầu triển khai sử dụng máy chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla bướcđầu mang lại những kết quả chẩn đoán rất tốt

Vì vậy, tôi nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 Tesla của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Đa

khoa Hà Đông” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 1.5 Tesla của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống thắt lưng.

1.1.1 Giải phẫu cột sống nhìn chung

Cột sống của con người là trục trung tâm của cơ thể Cột sống thuộc bộxương trục bao gồm nhiều đốt sống tiếp khớp với nhau có tác dụng nâng đỡ

cơ thể giúp cho thân mình vận động được dễ dàng, uyển chuyển, nhịp nhàng,đồng thời cột sống còn bao bọc và bảo vệ cho tuỷ sống Người trưởng thành

có 33 – 35 đốt sống trong đó có 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sốngthắt lưng, 5 đốt sống cùng và 4 – 6 đốt sống cụt [16] Bình thường khi nhìnnghiêng từ bên phải, cột sống có bốn chỗ cong hai lồi và hai lõm Ở thai nhichỉ có hai đường cong ra trước, sau 3 tháng đầu tiên trẻ nâng được đầu thìđường cong ở cổ phát triển Khi trẻ ngồi, đứng và đi được, đường cong thắtlưng phát triển Đường cong ở cổ và thắt lưng là đường cong lồi ra trước, vìxuất hiện sau khi sinh nên gọi là đường cong thứ cấp Đường cong ở ngực vàcùng là đường cong lõm ra trước, có từ thời kỳ bào thai nên gọi là đườngcong nguyên thủy Các đường cong có vai trò quan trọng trong việc giữ thăngbằng, cùng với đĩa đệm có tác dụng triệt tiêu các sang chấn [21]

Cột sống thay đổi hình dạng, kích thước chi tiết ở các đoạn khác nhau,nhưng các đốt sống đều có cấu chúc chung như nhau

Hai phần chính của đốt sống: khối xương ở phía trước gọi là thân đốtsống và vành xương ở phía sau gọi là cung đốt sống [16]

Thân đốt sống là một khối xương hình trụ dẹt, có hai mặt trên và dưới,gọi là mặt gian đốt sống Mặt gian đốt sống hơi lõm hình lòng chảo, đượcviền bởi một gờ xương đặc hình nhẫn, gọi là mỏm nhẫn Các mặt gian đốtsống tiếp khớp với các đốt sống kề liền trên và dưới qua đĩa gian đốt sống hayđĩa đệm Mặt trước thân đốt sống lồi ra trước, có một vài lỗ nhỏ để các tiểu

tĩnh mạch đi qua Mặt sau thân đốt sống hơi lõm, tạo nên thành trước của ốngsống Ở mặt này có các lỗ để các tĩnh mạch và động mạch nuôi xương đi qua.Cung đốt sống ở phía sau thân đốt, gồm một đôi cuống, hai mảnh và bảy mỏm.

+ Cuống đốt sống là hai mỏm xương dày từ hai rìa bên trên mặt sauthân chạy ra sau, giới hạn nên thành bên ống sống Bờ trên cuống cung đốtsống có một khuyết lõm hướng lên trên gọi là khuyết sống trên, còn bờ dưới

có một khuyết lõm xuống dưới Khi hai đốt sống khớp với nhau, khuyết sốngdưới của đốt sống trên hợp với khuyết sống trên của đốt sống dưới tạo nên lỗghép để các thần kinh sống và mạch máu đi qua

+ Mảnh đốt sống: Có hai mảnh đi từ đầu cuối của hai cuống hướng rasau, vào trong, hợp với nhau trên đường giữa nơi bắt đầu của mỏm gai sau.Mảnh đốt sống là một tấm xương dẹt, là giới hạn sau của ống sống

+ Các mỏm: Bao gồm 7 mỏm; hai mỏm ngang đi sang hai bên từ chỗtiếp nối giữa cuống và mảnh đốt sống, là nơi bám của các cơ và dây chằnggiúp cho các động tác quay và nghiêng sang hai bên của cột sống; Hai mỏmkhớp trên chạy lên trên, có mặt khớp quay ra sau; Hai mỏm khớp dưới chạyxuống dưới, có mặt khớp quay ra trước; Mặt khớp của mỏm khớp trên hơilõm và hướng vào trong, ra sau Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng

ra ngoài và ra trước Một mỏm gai sau, chạy ra sau và xuống dưới Tuỳ theomỗi đoạn cột sống, mỏm gai sau thay đổi về hình dạng, kích thước và hướngnằm, giúp cho việc giới hạn các cử động của cột sống

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các đốt sống thắt lưng [21]

Các đốt sống thắt lưng ngoài các đặc điểm chung như đã mô tả còn cómột số đặc điểm riêng đó là:

+ Thân đốt sống có chiều ngang lớn hơn chiều trước sau

+ Mặt khớp của mỏm khớp trên hơi lõm và hướng vào trong, ra sau.Mỏm khớp dưới có mặt khớp hơi lồi, hướng ra ngoài và ra trước

+ Đốt sống L1 có mỏm ngang kém phát triển so với mỏm ngang củacác đốt sống thắt lưng khác.

+ Đốt sống L5 có mỏm ngang rất to và dính vào toàn bộ mặt ngoàicủa cuống tạo thành một khối Thân đốt sống L5 to nhất, phía trước dàyhơn phía sau

Hình 1.1: Giải phẫu sinh lý cột sống thắt lưng [6]

1.1.3 Giải phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có bốn đĩa đệm chính thức và hai đĩa đệm chuyểntiếp, từ cột sống ngực sang thắt lưng và từ cột sống thắt lưng sang cột sốngcùng So với các đoạn khác, đĩa đệm cột sống thắt lưng có chiều cao lớn nhất,đặc biệt là đĩa đệm L4 – L5 Chiều cao đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới.Chiều cao trung bình của đĩa đệm ở người bình thường ở đoạn cột sống thắtlưng là 9 mm; so sánh chiều cao của đĩa đệm với chiều cao thân đốt sống ởđoạn thắt lưng là 1/3 Đĩa đệm cho phép cột sống linh động và truyền trọnglực cơ thể xuống các đốt sống phía dưới, nó còn cho phép hấp thụ triệt tiêucác sang chấn [19], [27]

Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trướclớn hơn phía sau Khoảng gian đốt thắt lưng cùng có sự chênh lệch chiều caogiữa phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm có dạng hình thang ở bìnhdiện đứng thẳng dọc.

Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả giải phẫu đĩa đệm Đĩa đệmgồm 3 phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn

Hình 1.2 Đĩa đệm bình thường [6]

*Nhân nhầy: Là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc hình bầu dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng

sợi 3 – 4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang Nhân nhầy

có hình thấu kính hai mặt lồi, có cấu trúc lưới, phía ngoài là các sợi Collagen,

ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưu nước, trong đó có chất keoglucoprotein có chứa nhiều nhóm sulfat có tác dụng hút và ngậm nước, đồngthời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài Do đó nhân nhày có tỷ lệ nước rất cao,khi mới sinh (90%) và giảm dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ căngphồng và giãn nở tốt Nhân nhày có vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳngđứng phát tán lực theo các hướng của mặt phẳng nằm ngang và di chuyển nhưmột viên bi nửa láng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cộtsống Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhày sẽ di chuyểndồn lệch về phía đối diện [19] [29]

* Vòng sợi: Gồm nhiều vòng xơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng

những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau theo kiểu xoắn ốc Ởvùng viền của vòng sợi có một loại sợi đặc biệt là sợi Sharpey chạy với nhữngđường riềm xương để gắn với thân xương Các bó sợi của vòng sợi tạo thànhnhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Khi cólực đè nén thì các bó này chuyển động trượt lên nhau tạo nên tính chun giãncủa vòng sợi và có tác dụng hấp thu lực tác động [18], [19]

* Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan

chức năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng chokhoang gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụngiúp vận chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thânđốt sống theo kiểu khuếch tán [18], [19]

* Phân bố thần kinh và mạch máu: Các sợi thần kinh cảm giác phân

bố cho đĩa đệm ít, chủ yếu tập trung ở vòng sợi phía sau, mạch máu nuôidưỡng đĩa đệm chủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhày không có mạchmáu Do đó đĩa đệm chỉ được đảm bảo cung cấp mạch máu nuôi dưỡng bằnghình thức khuếch tán Do quá trình nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóađĩa đệm diễn ra sớm, người ta cho rằng quá trình thoái hóa đĩa đệm bắt đầu ởtuổi 21 – 55 trở đi [23] [29]

1.1.4 Đặc điểm của lỗ ghép cột sống thắt lưng [21]

Các lỗ ghép nằm ngang mức với đĩa đệm, được giới hạn ở phía trướcbởi thân đốt sống và đĩa đệm, phía trên và phía dưới là các khuyết thuộccuống các đốt sống liền kề, phía sau là các khớp gian cuống đốt sống Bìnhthường đường kính lỗ ghép khoảng 5mm Đối với cột sống thắt lưng, sựliên quan về vị trí của đĩa đệm, lỗ ghép và các rễ thần kinh sống có vai tròrất quan trọng

Khi đĩa đệm bị phình hoặc thoát vị về phía bên sẽ làm hẹp lỗ ghép,chèn ép vào rễ thần kinh sống Riêng lỗ ghép thắt lưng - cùng đặc biệt nhỏ do

tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm trên mặt phẳng đứng ngang Vìvậy những biến đổi của diện khớp và tư thế khớp đốt sống dễ gây hẹp lỗ ghép

Hình 1.3 Hình ảnh lỗ ghép bình thường và hẹp lỗ ghép do TVĐĐ [6] 1.1.5 Các dây chằng cột sống thắt lưng [19] [21]

Dây chằng dọc trước là một dải sợi dày ở trên bám vào nền xươngchẩm - củ trước đốt đội, chạy xuống dưới, bám vào mặt trước các thân đốtsống cùng Ở phía trước các thân đốt sống, dây chằng này hẹp và dày hơn khi

ở phía trước các đĩa gian đốt sống

Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm, nằm trong ống sống, trênmặt sau các thân đốt sống Dây chằng này bám vào đĩa gian đốt sống và các

bờ của thân đốt sống, đi từ đốt C2 tới xương cùng Dây chằng dọc sau phủphần thân sau của vòng sợi đĩa đệm nhưng không che phủ kín mà để hở phầnsau bên của vòng sợi đĩa đệm nên thoát vị đĩa đệm thường xảy ra ở vị trí này

Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màuvàng Các sợi này đi từ bao khớp và mảnh của đốt sống trên để tận hết ở bờtrên mảnh đốt sống dưới Dây chằng vàng dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng.Dây chằng vàng phủ phần sau ống sống, góp phần che chở cho ống sống và

các rễ thần kinh nhưng khi dây chằng vàng bị vôi hóa hay phì đại cũng gâyđau rễ thần kinh thắt lưng, có thể nhầm với thoát vị đĩa đệm.

Ngoài các dây chằng trên, cột sống thắt lưng còn được tăng cườngbởi dây chằng chậu - thắt lưng, gồm các bó sợi đi từ đỉnh mỏm ngang đốtsống L5, chạy sang bên toả ra tận hết ở mào chậu và phần bên mặt trênxương cùng

Hình 1.4 Hình ảnh các dây chằng cột sống thắt lưng [6]

1.2 Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Thoát vị đĩa đệm là sự di chuyển của toàn bộ hay một phần nhân nhàyđĩa đệm qua các vòng sợi xơ chun ra ngoài làm đẩy lồi dây chằng dọc sauthân đốt sống ra sau (thoát vị dưới dây chằng) hay xuyên qua dây chằng

1.2.1 Sinh lý bệnh của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.2.1.1 Bệnh nguyên

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu tìm nguyên nhân và cơ chế gây raTVĐĐ cột sống thắt lưng Đa số tác giả nhấn mạnh hai cơ chế: thoái hóa đĩađệm và chấn thương CSTL, trong đó thoái hóa CSTL có vai trò chính Quátrình thoái hóa đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt đời

người kết hợp với các vi chấn thương và chấn thương sẽ tạo cơ hội cho mộtTVĐĐ xảy ra trên cơ địa thoái hóa cột sống [19].

Trong lịch sử tiến hóa, sự xuất hiện tư thế và dáng đi đứng thẳng ởngười dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc vàchức năng của cột sống, cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từđoạn cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục Chức năng giảm xóccủa đĩa đệm trở lên vô cùng quan trọng vì trong cơ thể này các đĩa đệm nóichung và đặc biệt là các đĩa đệm L4- L5 phải chịu toàn bộ sức nặng của cơthể và tải trọng bổ xung trong các hoạt động hàng ngày Hậu quả làm cho đĩađệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch máu bị dồn ra khỏi đĩađệm Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại môdinh dưỡng chậm điển hình, do đó loạn dưỡng và thoái hóa sớm xuất hiện.[14], [19]

Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống, không

đủ mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần Một số nghềphải thường xuyên mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi nhiều như thợmay, lái xe… Bên cạnh đó, yếu tố miễn dịch di truyền, nhiễm khuẩn CSTL đãthúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịuđựng những lực tác động và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hóa đếnmột giai đoạn nhất định, chỉ cần một chấn thương nhẹ hoặc một tác động nhẹcủa tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra TVĐĐ [13], [18]

1.2.1.2 Bệnh sinh

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng TVĐĐ CSTL và thoái hóaCSTL là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quá trình.TVĐĐ là hậu quả của quá trình thoái hóa, nhưng không phải đĩa đệm nàothoái hóa đều có biểu hiện thoát vị [14] [18]

Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩađệm thoát vị thấy ở các vòng sợi có sự giảm đáng kể Collagen và tăng cácProtein không tạo keo, còn ở nhân nhày thì có sự tăng Collagen Sự giáng hóaphức hợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các các phần tử nhỏ, tácđộng tới tính thẩm thấu của đĩa đệm, hậu quả là đĩa đệm bị tăng áp lực, dẫntới rách vòng sợi và gây ra thoát vị [7], [31].

Trong cơ chế gây bệnh, nhiều tác giả nhất trí rằng thoát vị nhân khôngxảy ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng vai trò là thứ yếu,hay đúng hơn chỉ là yếu tố gây triệu chứng, quá trình thoát vị thực sự là ảnhhưởng tới toàn bộ thoái hóa chung của cột sống [30] Nhưng trên những bệnhnhân tương đối trẻ mà quá trình thoái hóa cột sống lại chưa rõ ràng, thìnguyên nhân thoát vị nhân nhày đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là nguyên nhângây chấn thương

Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm sớm bịloạn dưỡng và thoái hóa Yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, chuyểnhóa, nhiễm khuẩn cột sống đã thúc đẩy nhanh quá trình thoái hóa đĩa đệm.Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợi đĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏiranh giới của nó Vì vậy thoái hóa đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong,còn tác động vi chấn thương cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài, sựphối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ [19], [30]

1.2.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.2.2.1 Phân loại theo mức độ thoát vị [19], [22]

Thoát vị đĩa đệm được chia thành bốn mức độ hay giai đoạn:

* Giai đoạn I: Lồi đĩa đệm (Protrustion): Nhân nhầy phá vỡ vòng xơtrong, dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài vẫn chưa tổnthương

* Giai đoạn II: Bong đĩa đệm (Extrustion): Là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua

và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở mộtđiểm thoát vị tiếp xúc với dây chằng dọc và có thể làm đứt dây chằng

* Giai đoạn III: Mảnh thoát vị tự do (free – fragment): Là ổ thoát vịhoàn toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc Ổ thoát vị có thể tiếp xúcvới dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng

* Giai đoạn IV: Mảnh thoát vị di trú (immigration fragment): Ổ thoát

vị tự do có thể di chuyển lên trên, xuống dưới và thường sang bên

Phân loại này có ưu điểm là mô tả được bản chất của TVĐĐ ở cả haithành phần là nhân nhày và vòng xơ Cách phân loại này đơn giản, dễ hiểu vàđặc biệt có thể đánh giá được trên cộng hưởng từ

1.2.2.2 Phân loại theo hướng nhân nhày bị thoát vị [19], [28]

TVĐĐ ra sau: thường khởi phát đột ngột sau chấn thương hoặc gắng

sức Có hội chứng cột sống, hội chứng rễ (Hình 1.5)

Hình 1.5 Thoát vị ra sau trên ảnh Sagital- T2W [25]

TVĐĐ ra trước: khởi phát đột ngột sau chấn thương cột sống hoặc vận

động mạnh đột ngột trong lúc CSTL đang ở tư thế ưỡn quá mức, không có hộichứng rễ

TVĐĐ nội sống: là biểu hiện điển hình của thoái hóa đĩa đệm ở người

cao tuổi, tao nên sự thay đổi của đường cong sinh lý của cột sống Ở tuổi trẻ,

TVĐĐ thể này chỉ xảy ra trên cơ sở chấn thương hoặc trọng tải quá mức Cóhội chứng cột sống, không có hội chứng rễ (Hình 1.6)

Hình 1.6 Thoát vị nội sống trên ảnh CHT Sagital- T2W [25]

TVĐĐ trong lỗ ghép và ngoài lỗ ghép: Thoát vị bên trong lỗ ghép

thường kết hợp với thoái hóa các đốt sống dạng mỏ xương mấu khớp trên haymấu khớp dưới gây hẹp và đè ép các rễ thần kinh trong lỗ ghép Thoát vị bênngoài lỗ ghép thường rất ít gặp (Hình 1.7)

Hình 1.7 Thoát vị trong lỗ ghép Hình 1.8 Thoát vị thể ra sau trung

trên ảnh Axial- T2W [25] tâm trên ảnh Axial – T2W [25]

TVĐĐ có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi

phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thânđốt sống Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng nhưng đôi khi xuyênqua màng cứng gây chèn ép tủy sống

TVĐĐ xuyên dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau đã bị rách, khối

thoát vị chui qua lỗ rách vào trong ống sống

TVĐĐ dưới dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau còn nguyên vẹn,

chưa bị rách

1.2.2.3 Phân loại thoát vị ra sau liên quan tới rễ thần kinh và tủy sống [25] TVĐĐ thể trung tâm: Chủ yếu chèn ép tủy sống ngang mức L1 – L2, gây

bệnh cảnh lâm sàng với hội chứng cột sống (Hình 1.8)

TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh bên phải và trái (thoát vị cạnh

trung tâm): Chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ biểuhiện rối loạn vận động hay cảm giác (Hình 1.9)

Hình 1.9 Thoát vị ra sau trung tâm cạnh phải và

trái trên ảnh T2W – axial [25]

TVĐĐ thể ra sau trung tâm cạnh hai bên: Thoát vị xảy ra ở cạnh bên

phải và cạnh bên trái cùng mức gây chèn ép rễ hai bên

Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây

Một ổ thoát vị ra sau có thể lồi vào trong lòng ống sống làm hẹp ốngsống ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức chỉ hẹp khoang dịch não tủy trướcống sống đến bóp nghẹt toàn bộ các rễ thần kinh cùng mức Do có dây chằngdọc sau ở vị trítrung tâm nên phần lớn các thoát vị đĩa đệm là thoát vị trungtâm cạnh bên phải hoặc trái Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩnđoán và điều trị.

1.3 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng

Theo Modified Sanporta (1970) [37], nếu có 4 triệu chứng trở lên trong

6 triệu chứng sau:

- Có yếu tố chấn thương

- Đau CSTL lan theo rễ, dây thần kinh hông to

- Đau tăng lên khi ho, hắt hơi, rặn

- Có tư thế giảm đau nghiêng người về một bên làm CSTL bị vẹo

- Có dấu hiệu chuông bấm

- Dấu hiệu Lasègue (+)

Khám lâm sàng thấy hai hội chứng: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ

* Vẹo cột sống thắt lưng và tư thế chống đau, bệnh nhân đi nghiêngngười về một bên.

* Dấu hiệu "gập góc": Phản ảnh cơ chế chống đau phản xạ củaCSTL khicó đoạn vận động bị thương tổn

* Gù có thể gặp gù nhọn hoặc do tổn thương nhiều đoạn vận động

Có điểm đau cột sống và cạnh sống

Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng: hạn chế động tác gấpduỗi, nghiêng, xoay CSTL

1.3.1.2 Hội chứng rễ thần kinh [13], [14] Đau lan dọc theo các dải cảm giác da

Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác da

Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị tổn thương

Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

Không rối loạn thần kinh thực vật

Đặc điểm của đau rễ thần kinh là đau theo dải, đau từ thắt lưng xuốngchân tương ứng với vùng phân bố của rễ thần kinh bị tổn thương Đau có tínhchất cơ học Cường độ đau ở thắt lưng và ở chân thường không bằng nhau,hầu hết các trường hợp đau ở nơi này che lấp nơi kia Độ dài của dải đau tỷ lệthuận với lực ép vào rễ thần kinh

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

1.3.2.1 Chụp X quang quy ước [12], [24]

Khi bệnh nhân có hội chứng thắt lưng hông thì trước hết cần được chụpXquang quy ước để tìm nguyên nhân gây đau rễ thần kinh

Chụp Xquang không cho chẩn đoán quyết định là có hay không TVĐĐ,nhưng thông qua nhưng hình ảnh gián tiếp sau đây có thể nghĩ tới TVĐĐ:

- Cột sống mất đường cong sinh lý, lệch vẹo

- Hẹp khoang gian đốt sống

- Vôi hóa dây chằng dọc sau

- Trượt nhẹ thân đốt sống ra trước do thoái hóa cột sống.

- Tam chứng Barr: trên phim thẳng có 2 dấu hiệu: cột sống lệch vẹo vàhẹp khoang gian đốt sống Trên phim nghiêng thấy cột sống mất đường congsinh lý Tam chứng Barr được coi là dấu hiệu có giá trị nhất trên phimXquang để chẩn đoán TVĐĐ CSTL

- Có thể thấy hình ảnh thoát vị Schmorl: đó là hình ảnh nhân nhầy đĩađệm chui vào phần xốp của thân đốt sống Biểu hiện trên Xquang là nhữngnốt xơ hóa và lõm sâu vào thân đốt sống

1.3.2.2 Chụp tủy cản quang (myelography) [2], [8]

Chụp tủy cản quang CSTL còn được gọi là chụp bao rễ cản quang, đây

là phương pháp đưa chất cản quang vào trong khoang dưới nhện của tủy sống.Phương pháp này được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán u tủy và TVĐĐ

Hình ảnh TVĐĐ CSTL trên phim chụp tủy cản quang có thể thấy như sau:

- Tắc hoàn toàn cột thuốc cản quang: trên phim thẳng và phim nghiêngcho thấy cột thuốc cản quang bị tắc hoàn toàn ở ngang với khoang gian đốt sống

- Chèn đẩy cột thuốc cản quang: trên phim nghiêng, hình ảnh chèn đẩycột thuốc cản quang ở các mức độ khác nhau, nếu đẩy nhẹ là tình trạng lồi đĩađệm nhẹ, nếu đẩy nhiều chứng tỏ thoát vị mức độ lớn

- Trường hợp thoát vị lệch bên cạnh lỗ ghép không thấy chèn đẩy cộtthuốc trên phim thẳng nghiêng nhưng phát hiện được chèn đẩy rễ thần kinhtrên phim chụp chếch ¾

- Thoát vị trong lỗ ghép và ngoài lỗ ghép không thấy được trên phimchụp tủy cản quang

1.3.2.3 Chụp cắt lớp vi tính( CLVT)

Năm 197, Housfield và Ambrose đã tìm ra kỹ thuật chụp CLVT làbước tiến lớn trong chẩn đoán các bệnh lý sọ não và cột sống Có 2 phương

pháp chụp CLVT là: không tiêm thuốc cản quang và có tiêm thuốc cản quang.[10], [27]

Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang: Trên ảnh cắt ngang thấy đĩađệm thoát vị có tỷ trọng từ 60 – 100HU Nhược điểm là không phân biệt đượcđĩa đệm thoát vị với cốt hóa dây chằng dọc sau [1]

Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang: Cho thấy các hình thái khácnhau của TVĐĐ, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâm, hay thoát

vị bên với sự xâm lấn vào lỗ tiếp hợp Hình ảnh đĩa đệm thoát vị là hình giảm

tỷ trọng tại lát cắt ở khe liên đốt Phương pháp này còn cho phép thấy đượchình ảnh tĩnh mạch, hình ảnh gai xương [1]

1.3.2.4 Chụp cộng hưởng từ ( CHT)

Chụp CHT là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong lâmsàng bắt đầu từ năm 80 của thế kỷ XX Đây là công trình của nhiều nhà khoahọc với một nguyên lý vật lý mới, nguyên lý của sự cộng hưởng moment từtrong hạt nhân nguyên tử được thử nghiệm đầu tiên vào năm 1980 do mộtnhóm nghiên cứu người Anh tiến hành tạo ảnh não người [26]

Nguyên lý cộng hưởng các moment từ trong một hạt nhân nguyên tử cótrong cơ thể, lấy hạt nhân của nguyên tử Hidro làm cơ sở, đây là nguyên tốtham gia cấu tạo nhiều nhất trong cơ thể (70% cơ thể là nước) và có moment

từ hạt nhân tương đối mạnh Khi đặt trong một từ trường lớn thì các proton H

sẽ chuyển động quay và hướng theo từ trường bên ngoài Sau đó lại dùng cácchuỗi xung có cùng tần số làm cho các proton cộng hưởng với tần số đó vàvận chuyển các vectơ từ hóa, khi tắt các chuỗi xung thì chuyển động dần trởlại như cũ và nhả năng lượng nhận được Chính tín hiệu năng lượng này là cơ

sở cho việc ghi hình CHT [25]

Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên CHT là một thăm khám lýtưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm Đĩa đệm là tổ chức đồng nhấttín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xu hướng tăng