ĐẶC điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ ĐỘNG, mối LIÊN QUAN với lâm SÀNG và PHẪU THUẬT ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MẾN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG, MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG VÀ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MẾN ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG, MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG VÀ PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : CK.62720501 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính BN : Bệnh nhân CĐ : Chẩn đốn PCL : Đường mu - cụt ARA : Góc hậu môn – trực tràng H : Độ mở sàn chậu M : Độ hạ xuống sàn chậu MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Sa tạng chậu tình trạng bệnh lý tạng chậu bị trượt khỏi vị trí giải phẫu ban đầu suy yếu, khiếm khuyết tổn thương thành phần nâng đỡ cơ, mạc dây chằng vùng chậu, thực chất vị tạng chậu, gây nên rối loạn sàn chậu bao gồm rối loạn đại tiện, tiểu tiện, đau tức vùng chậu, giao hợp đau…, ảnh hưởng đến chất lượng sống [1] Bệnh hay gặp nữ có liên quản đến yếu tố tuổi, giới, số lần sinh đẻ qua ngả âm đạo Hơn 15% phụ nữ sinh nhiều khoảng 50% nữ 70 tuổi có tình trạng sa tạng chậu [ 2] Cộng hưởng từ động sàn chậu giúp đánh giá toàn diện cấu trúc vùng chậu sa tạng vùng chậu, từ hỗ trợ bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân (BN) Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh vùng sàn chậu gồm chụp X- quang động học, siêu âm qua ngả trực tràng- âm đạo, chụp căt lớp vi tính cộng hưởng từ động sàn chậu Tuy nhiên chụp X-quang, siêu âm chụp cắt lớp vi tính giá trị bệnh lý sàn chậu: đánh giá khơng tồn diện cấu trúc giải phẫu bệnh lý vùng chậu [1] Chụp cộng hưởng từ động sàn chậu phương pháp thăm khám đánh giá sàn chậu lý tưởng với ưu điểm bật: lần khảo sát ghi hình động qua nghỉ, thót rặn giúp đánh giá đồng thời ba khoang chậu trước – sau nhiều mặt cắt Dễ dàng xác định mốc giải phẫu, tương phản cấu trúc tạng mô mềm rõ nét với độ phân giải cao, không xâm lấn, đánh giá sa tạng chậu hông sa bàng quang- niệu đạo, sa tử cung – âm đạo, sa trực tràng…; đánh giá khả tống phân Đồng thời loại trừ tổn thương u, hạch vùng chậu Và ưu điểm BN không bị nhiễm tia X [1],[2],[3] Chụp cộng hưởng từ động sàn chậu tiến hành giới từ nhiều nằm nay, bắt đầu triển khai bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ năm 2007 trở nên phổ biến [1],[4] Ở bệnh viện miền Bắc chụp cộng hưởng từ động sàn chậu định, phần bệnh nhân ngại khám, phần chuyên khoa sàn chậu học chưa phát triển Tại bệnh viện Việt Đức – bệnh viện ngoại khoa hàng đầu có đủ chuyên khoa hậu môn – trực tràng tiết niệu, bước đầu điều trị phẫu thuật cho BN sa tạng chậu Vì nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động, mối liên quan với lâm sàng phẫu thuật bệnh nhân sa tạng chậu” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh sa tạng chậu phim cộng hưởng từ động Xác định mối liên quan hình ảnh với lâm sàng phẫu thuật bệnh nhân sa tạng chậu Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ứng dụng vùng sàn chậu nữ 1.1.1 Phôi thai học tạng vùng chậu Các tạng vùng chậu bao gồm bàng quang - niệu đạo, tử cung – âm đạo hậu môn - trực tràng Trong thời kỳ phát triển phơi thai, tạng có chung nguồn gốc phôi thai học ổ nhớp [1] Vào cuối tuần thứ đầu tuần thứ 6, vách niệu trực tràng từ xuống chia ổ nhớp thành phần: phần sau xoang trực tràng sau phát triển thành hậu môn trực tràng (khoang sau); phần trước xoang niệu dục phát triển thành tử cung, âm đạo (khoang giữa) bàng quang - niệu đạo (khoang trước) [1] Chính sinh ra, ba tạng chậu mặt giải phẫu sinh lý ln có liên quan mật thiết với Khi tạng chậu bị sa, hai tạng nhiều bị ảnh hưởng Những rối loạn tiểu tiện, đại tiện, tình dục sa tạng chậu thường xảy đồng thời, xem bệnh lý vùng chậu [1] Hình 1.1: Phát triển phôi thai tạng chậu, chung nguồn gốc ổ nhớp [Nguồn Female Pelvic Surgegy- 2015] [5] 1.1.2 Phân chia khoang vùng chậu Vùng chậu chia làm khoang trước, giữa, sau chứa tạng tương ứng: khoang trước có bàng quang- niệu đạo, khoang có tử cung- âm đạo khoang sau trực tràng – hậu môn Một khoang phụ túi tử cung – trực tràng hay túi Douglas chứa mỡ phúc mạc, có đại tràng chậu hông ruột non Khoang trước khoang gọi khoang niệu-dục, khoang sau hậu môn- trực tràng[1],[2] Các tạng chậu giới hạn xương mu phía trước, xương - cụt phía sau, phía sàn chậu mạc, 10 dây chằng nằm xen tạng, có vai trò nâng đỡ treo tạng vùng chậu b a Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu tạng chậu hơng [3] a 1: bàng quang; 2: niệu đạo 3: âm đạo 4: tử cung 5: trực tràng Ống hậu môn b sơ đồ minh họa khoang chậu 1.1.3 Khung xương vùng chậu Khung xương chậu bao gồm hai xương chậu, khớp với xương phía sau khớp với qua khớp mu phía trước Khung chậu có nhiều ụ lồi gờ chỗ bám cho dây chằng, mạc vùng chậu [1] 1.1.4 Các vùng sàn chậu Gồm hai nhóm nâng thắt Cơ nâng hậu môn gồm chậu-cụt, mu-cụt, mu-trực tràng + Cơ chậu-cụt: chủ yếu cân, từ gai ngồi xương mu bám vào xương cụt dây chằng hậu môn-cụt + Cơ mu-cụt: chạy từ mặt sau xương mu đến xương cụt, bám tận niệu đạo, âm đạo dây chằng hậu môn-cụt Một vài sợi bám vào nút thớ trung tâm thành ống hậu mơn 41 rặn Nhưng bệnh lý co thắt mu trực tràng bề dày mu trực tràng tăng lên rặn với nghiệm pháp Valsalva [1],[4], [29] - Chiều cao ống hậu môn: chiều cao ống hậu môn đo từ chỗ nối hậu mơn trực tràng phía ngồi đến hết ống hậu mơn, đo mặt phẳng cắt đứng dọc, chiều cao ống hậu môn giảm xuống rặn tống phân Tính centimet [1] - Độ mở ống hậu môn tống phân: đo rặn tống phân, ống hậu mơn mở ra, tính centimet Trường hợp co thắt mu – trực tràng, ống hậu môn không mở rặn tống phân Trường hợp ống hậu mơn mở rộng 2,5cm nhão thắt hậu môn [1],[30] 2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu BN có rối loạn vùng sàn chậu, khám định chụp MRI động học sàn chậu BN giải thích, hướng dẫn động tác trình chụp MRI động BN chụp cộng hưởng từ động học sàn chậu Đánh giá sa tạng Điều trị nội khoa khơng Có sa tạng Được phẫu thuật Không phẫu thuật Điều trị nội khoa 42 Lấy vào nghiên cứu 2.4 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập mẫu nghiên cứu thu thập xử lý phần mềm SPSS 20.0 với thuật tốn mơ tả: tính giả trị trung bình, độ lệch chuẩn, tính tỉ lệ, so sánh tương quan sử dụng Fisher’s exact test, chi-square test Kết coi có ý nghĩa thống kê với giá trị p 4 Số lượng Tỷ lệ % 44 3.1.2 Đặc điểm triệu chứng bệnh nhân sa tạng chậu Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu Loại triệu chứng Táo bón Rối loạn đại tiện khác Tiểu són, tiểu khơng tự chủ Cảm giác đau/nặng vùng chậu Có khối sa ngồi Tần số Tỷ lệ % 3.2 Đặc điểm hình ảnh sa tạng chậu phim cộng hưởng từ động - Thay đổi góc hậu mơn trực tràng nghỉ, thót rặn: - Cơ mu trực tràng dày lên rặn: - Độ mở ống hậu mơn rặn: - Thay đổi chiều cao ống hậu mơn nghỉ rặn - Sa tạng chậu nghỉ: Bảng 3.4 Các tạng sa phân độ sa tạng chậu nghỉ Mức độ Tạng sa Túi sa trực tràng Sa trực tràng Lồng trực tràng Sa bàng quang Sa tử cung Độ I Độ II Độ III (Nhẹ) (vừa) (nặng) Tổng 45 Sa túi Tổng - Sa tạng chậu rặn: Bảng 3.5 Các tạng sa phân độ sa tạng chậu rặn Độ Tạng sa Độ I Độ II Độ III (Nhẹ) (vừa) (nặng) Túi sa trực tràng Lồng trực tràng Sa bàng quang Sa tử cung Sa túi Tổng - Số khoang sa cộng hưởng từ động, rặn: Bảng 3.6 Số khoang sa CHT động, rặn Bệnh nhân Số khoang sa Sa khoang Sa khoang Sa khoang Sa khoang Tần số Tỷ lệ Tổng 46 3.3 Mối liên quan hình ảnh với lâm sàng phẫu thuật 3.3.1 Mối liên quan hình ảnh với lâm sàng Bảng 3.7 So sánh chẩn đoán sa tạng CHT lâm sàng Chẩn đoán Chẩn đoán CHT Tạng sa Số lượng Tỷ lệ Chẩn đoán lâm sàng Số lượng Tỷ lệ Túi sa trực tràng Sa trực tràng Sa bàng quang Sa tử cung Sa túi 3.3.2 Mối liên quan hình ảnh với phẫu thuật Bảng 3.8 Tỷ lệ phẫu thuật nhóm sa tạng chậu Phẫu thuật Có phẫu thuật Sa sàn chậu Độ I Độ II Độ III Tổng Không phẫu thuật Tổng 47 3.3.3 So sánh chẩn đoán trền CHT với chẩn đoán phẫu thuật Bảng 3.9 So sánh chẩn đoán CHT chẩn đoán phẫu thuật CĐ Phẫu thuật Có sa tạng chậu CĐ CHT Có sa tạng chậu Không sa tạng chậu Tổng Không sa tạng chậu Tổng 48 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Theo kết nghiên cứu 49 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Trung Vinh (2015) Sàn chậu học, NXB Y học, TPHCM Maria Chiara Colaiacomo, Gabriele Masselli, Elisabetta Polettini et al (2009) Dynamic MR Imaging of the Pelvic Floor: a Pictorial Review RadioGraphics, Vol 29 (3) Jỗo Cunha Salvador, Mónica Portela Coutinho, José Marques Venâncio (2019) Dynamic magnetic resonance imaging of the female pelvic floor—a pictorial review Spinger, Vol.10 Võ Tấn Đức (2014) Đánh giá đặc điểm sa trực tràng kiểu túi bệnh nhân rối loạn chức sàn chậu cộng hưởng từ động Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 18, số 2, tr 30-35 Farzeen Firoozi, MD, Facs (2015) Femal pelvic sergery, The Smith Institute for Urology Santoro G A., Fortling B (2006) New Technical Developments in Endoanal and Endorectal Ultrasonography IN Santoro, G A., Falco, G (Eds.) Benign Anorectal Diseases : Diagnosis with Endoanal and Endorectal Ultrasound and New Treatment Options Springer-Verlag Italia Petros Peter Emanuel Papa (2007) Chaper - Anatomy and dynamics of pelvic floor function and dysfunction The female pelvic floor : function, dysfunction, and management according to the integral theory Springer, 14-51 Corman Marvin L (2005) Disorders of Defecation Colon and rectal surgery Lippincott Williams & Wilkins, 457-498 Beer-Gabel M., Teshler M., Schechtman E., Zbar A P (2004) Dynamic transperineal ultrasound vs defecography in patients with evacuatory difficulty: a pilot study Int J Colorectal Dis, vol 19(1), 60-7 10 Roos J E., Weishaupt D., Wildermuth S., Willmann J K., Marincek B., Hilfiker P R (2002) Experience of years with open MR defecography: pictorial review of anorectal anatomy and disease Radiographics, vol 22(4), 817-32 11 Comiter C V., Vasavada S P., Barbaric Z L., Gousse A E., Raz S (1999) Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging Urology, vol 54(3), 454-7 12 Yang A., Mostwin J L., Rosenshein N B., Zerhouni E A (1991) Pelvic floor descent in women: dynamic evaluation with fast MR imaging and cinematic display Radiology, vol 179(1), 25-33 13 Kruyt R H., Delemarre J B., Doornbos J., Vogel H J (1991) Normal anorectum: dynamic MR imaging anatomy Radiology, vol 179(1), 15963 14 Gousse A E., Barbaric Z L., Safir M H., Madjar S., Marumoto A K., Raz S (2000) Dynamic half Fourier acquisition, single shot turbo spinecho magnetic resonance imaging for evaluating the female pelvis J Urol, vol 164(5), 1606-13 15 Rentsch M., Paetzel C., Lenhart M., Feuerbach S., Jauch K W., Furst A (2001) Dynamic magnetic resonance imaging defecography: a diagnostic alternative in the assessment of pelvic floor disorders in proctology Dis Colon Rectum, vol 44(7), 999-1007 16 Torricelli P., Pecchi A, Caruso Lombardi A, Vetruccio E., Vetruccio S, Romagnoli R (2002) Magnetic resonance imaging in evaluating functional disorders of female pelvic floor Radiol Med, vol 103(5-6),488 17 Agildere A M., Tarhan N C., Ergeneli M H., Yologlu Z., Kurt A., Akgun S., Kayahan E M (2003) MR rectography evaluation of rectoceles with oral gadopentetate dimeglumine and polyethylene glycol solution Abdom Imaging, vol 28(1), 28-35 18 Fielding J R (2002) Practical MR imaging of female pelvic floor weakness Radiographics, vol 22(2), 295-304 19 Bertschinger K M., Hetzer F H., Roos J E., Treiber K., Marincek B., Hilfiker P R (2002) Dynamic MR imaging of the pelvic floor performed with patient sitting in an open-magnet unit versus with patient supine in a closed-magnet unit Radiology, vol 223(2), 501-8 20 Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng (2005) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chứng táo bón sa trực tràng kiểu túi Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 9, 10-16 21 Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng (2005) Vai trò X quang động chẩn đốn chứng táo bón Tạp chí Y học TPHCM, tập 9, 1-9 22 Nguyễn Thị Thùy Linh, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa (2008) Vai trò cộng hưởng từ động vùng sàn chậu chẩn đốn rối loạn tống phân Tạp chí Y học Việt Nam, tập 349, 85-89 23 Nguyễn Thị Thùy Linh, Võ Tấn Đức, Phạm Ngọc Hoa (2009) Cộng hưởng từ động đánh giá bệnh lý vùng sàn chậu Tạp chí Y học TPHCM, tập 13, 292-297 24 Nguyễn Thị Thùy Linh, Võ Tấn Đức, Đỗ Đình Cơng (2011) Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu bệnh nhân nữ rối loạn tống phân tuổi từ 30-60 Tạp chí Y học TPHCM, tập 15, 87-93 25 Nguyễn Trung Vinh (2010) Nhận xét bước đầu phẫu thuật phục hồi sau nâng hậu môn điều trị hội chứng sa sàn chậu Tạp chí Y học TPHCM, tập 14(2), 263-268 26 Francesca Maccioni and Celine D Alt (2018) “MRI of the Pelvic Floor and MR Defecography Springer Series, 2-20 27 Rania Farouk ElSayed, Celine D.Alt, Francesca Maccioni et al (2016) Magnetic resonance imaging of pelvic floor dysfunction - joint recommendations of the ESUR and ESGAR Pelvic Floor Working Group” Springer Eur Radiol 28 Mohamed F Osman, MD Ahmed F Ahmde, M.D (2018) Role of MR Defecography in the Assessment of Obstructed Defecation Syndrome” Med J Cairo Univ, Vol 86 (2), 927-931 29 Maccioni F (2013) Functional disorders of the ano-rectal compartment of the pelvic floor: clinical and diagnostic value of dynamic MRI Pubmed, Vol 38, 930-951 30 A ambrosi, G De Franco, F Lorusso et al (2015) Pelvic static MR vs MR-defecography in the study of woman's pelvic floor disorders European Society of Radiology, Vol 43,1-7 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I.HÀNH CHÍNH: Họ tên: ………………………………… Tuổi: Địa chỉ:…………………………………… Điện thoại: Ngày khám:……………………… Số phiếu: Ngày vào viện (nếu có) Ngày mổ (nếu có) Ngày viện (nếu có) II TIỀN SỬ: Sản khoa: Số con…………… III CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Rối loạn tiểu tiện:+ Tiểu són: Có + Tiểu khơng tự chủ Khơng có khơng - Rối loạn đại tiện: + Táo bón: Có Khơng + Đại tiện khơng hết phân Có Khơng + Mót rặn Có Khơng - Khối sa lồi ngồi: Có Khơng Tức nặng tầng sinh mơn: Có Khơng Giao hợp đau: Có Khơng Khác: - - Khám tầng sinh môn: Khối sa lồi ngồi: + Thăm trực tràng: có khơng U trực tràng: có khơng Sa tạng: có khơng Tạng sa, độ: IV ĐÁNH GIÁ TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG SÀN CHẬU - Gel bơm vào trực tràng: ml; Gel bơm vào âm đạo: ml - Bệnh nhân phối hợp: tốt không tốt - Thời gian thăm khám: phút - Các thông số đạc phim chụp: - + Đường mu cụt (PCL) (cm) + Chiều cao ống hậu mơn: mm + Góc hậu mơn-trực tràng: Thì nghỉ độ; thót .độ; rặn độ + Độ mở sàn chậu (đường H): nghỉ cm; rặn cm + Độ hạ sàn chậu (đường M): nghỉ .cm; rặn cm • Đánh giá sa tạng: Thì nghỉ: có (sa sàn chậu) độ khơng Tạng sa: Thì rặn: + Sa sàn chậu có (độ) khơng + Sa tạng: • Sa bàng quang: có (độ) khơng • Sa tử cung: có (độ) khơng • Sa trực tràng có (độ) khơng + Túi sa thành trước trực tràng: Có: ĐK túi sa cm, độ Không +Túi sa thành sau trực tràng: có: ĐK túi sa cm Khơng + Lồng trực tràng- hậu mơn: có (độ) khơng + Sa túi Douglas: có (độ) khơng Sa ruột non: có (độ) khơng Sa đại tràng chậu hơng: có (độ) khơng + Độ mở ống hậu môn tống phân: .cm + Chiều cao ống hậu môn tống phân: cm + Cơ mu trực tràng dày lên rặn: có không Khả tống gel bệnh nhân: > 70%