ĐẶT VẤN ĐỀSa tạng chậu là tình trạng bệnh lý các tạng chậu bị trượt khỏi vị trí giảiphẫu ban đầu do sự suy yếu, khiếm khuyết hoặc tổn thương của thành phầnnâng đỡ như các cơ, các mạc và
Trang 1NGUYỄN THỊ MẾN
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG, MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG VÀ PHẪU THUẬT
Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI - 2019
Trang 2NGUYỄN THỊ MẾN
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG, MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG VÀ PHẪU THUẬT
Ở BỆNH NHÂN SA TẠNG CHẬU
Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Duy Huề
HÀ NỘI - 2019
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Giải phẫu ứng dụng vùng sàn chậu nữ 3
1.1.1 Phôi thai học các tạng vùng chậu 3
1.1.2 Phân chia các khoang vùng chậu 4
1.1.3 Khung xương vùng chậu 4
1.1.4 Các cơ vùng sàn chậu 5
1.1.5 Các dây chằng và mô liên kết vùng chậu 8
1.1.6 Mạch máu và thần kinh vùng sàn chậu 10
1.2 Giải phẫu cộng hưởng từ vùng sàn chậu 10
1.3 Bệnh lý sa tạng chậu 12
1.4 Các phương pháp thăm dò chức năng vùng sàn chậu 14
1.5 Các phương pháp thăm khám hình ảnh động sàn chậu 15
1.5.1 Chụp x-quang động học chậu hông 15
1.5.2 Siêu âm qua ngả trực tràng và qua ngả âm đạo 16
1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính 17
1.6 Cộng hưởng từ động chẩn đoán sa tạng chậu 18
1.6.1 Các mốc giải phẫu trên cộng hưởng từ động 18
1.6.2 Hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu bình thường 19
Trang 51.7.1 Các nghiên cứu nước ngoài 22
1.7.2 Các nghiên cứu trong nước 24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu 27
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27
2.3 Phương pháp nghiên cứu 27
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27
2.3.2 Chọn mẫu 28
2.3.3 Phương tiện nghiên cứu 28
2.3.4 Các biến số nghiên cứu 30
2.3.5 Sơ đồ nghiên cứu 34
2.4 Xử lý số liệu 34
2.5 Đạo đức nghiên cứu 35
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36
3.1.1 Đặc điểm tuổi và sinh con qua ngả âm đạo của đối tượng nghiên cứu 36
3.1.2 Đặc điểm các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân sa tạng chậu 37
3.2 Đặc điểm hình ảnh sa tạng chậu trên phim cộng hưởng từ động 37
3.3 Mối liên quan hình ảnh với lâm sàng và phẫu thuật 39
Trang 63.3.3 So sánh chẩn đoán trền CHT với chẩn đoán phẫu thuật 40
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 42
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tình trạng sinh con qua ngả âm đạo của BN sa tạng chậu 36
Bảng 3.2 Số con sinh qua ngả âm đạo của BN sa tạng chậu 36
Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 37
Bảng 3.4 Các tạng sa và phân độ sa tạng chậu ở thì nghỉ 37
Bảng 3.5 Các tạng sa và phân độ sa tạng chậu thì rặn 38
Bảng 3.6 Số khoang sa trên CHT động, thì rặn 38
Bảng 3.7 So sánh chẩn đoán sa tạng trên CHT và trên lâm sàng 39
Bảng 3.8 Tỷ lệ phẫu thuật của các nhóm sa tạng chậu 39
Bảng 3.9 So sánh chẩn đoán trên CHT và chẩn đoán phẫu thuật 40
Trang 7Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu các tạng trong chậu hông 4
Hình 1.3: Các cơ hoành chậu ở nữ 5
Hình 1.4: Hình ảnh bản cơ nâng hậu môn: gồm bản nâng và đai treo, cơ mu – trực tràng 6
Hình 1.5: Hệ cơ thắt hậu môn, cơ nâng hậu môn, cơ mu – trực tràng 7
Hình 1.6: Hình ảnh sơ đồ các dây chằng vùng chậu 8
Hình 1.7: Mô hình cầu treo mô phỏng các cấu trúc nâng đỡ âm đạo 9
Hình 1.8: Ảnh trục treo chính và trục treo phụ 9
Hình 1.9: Hình ảnh giải phẫu các tạng chậu trên CHT, chuỗi xung T2W, mặt phẳng đứng dọc với 3 khoang chính 11
Hình 1.10: Sàn chậu trên ảnh T2W mặt phẳng đứng ngang và đứng dọc 12
Hình 1.11: Hình cơ mu – trực tràng trên mặt phẳng ngang, mũi tên trắng 12
Hình 1.12: Túi sa thành trước trực tràng trên phim chụp x-quang 15
Hình 1.13: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được 16
Hình 1.14: Hình ảnh sa trực tràng kiểu túi trên X quang động và siêu âm 17
Hình 1.15: Hình ảnh chụp CLVT động 17
Hình 1.16: Sơ đồ mốc giải phẫu đo góc hậu môn trực tràng và đường mu cụt ARA góc hậu môn – trực tràng 18
Hình 1.17: a: các tạng chậu hông ở thì nghỉ không có sa tạng c: thì rặn có sa bàng quang, tử cung và trực tràng, sa trực tràng kiểu túi 20
Hình 1.18: Hình ảnh sa bàng quang, vòm âm đạo, sa ruột non, trực tràng và túi sa thành trước trực tràng/ BN đã cắt tử cung 20
Hình 1.19: Hình ảnh túi sa thành sau trực tràng 21
Hình 2.1: Góc hậu môn-trực tràng qua các thì nghỉ-thót-rặn 32
Hình 2.2: Hình ảnh minh họa mốc giải phẫu và đo các đường PCL, M, H 32
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa tạng chậu là tình trạng bệnh lý các tạng chậu bị trượt khỏi vị trí giảiphẫu ban đầu do sự suy yếu, khiếm khuyết hoặc tổn thương của thành phầnnâng đỡ như các cơ, các mạc và dây chằng vùng chậu, thực chất chính là sựthoát vị các tạng chậu, gây nên các rối loạn cơ năng của sàn chậu bao gồm cácrối loạn về đại tiện, tiểu tiện, đau tức vùng chậu, giao hợp đau…, ảnh hưởngđến chất lượng cuộc sống [1] Bệnh hay gặp ở nữ và có liên quản đến các yếu
tố tuổi, giới, số lần sinh đẻ qua ngả âm đạo Hơn 15% ở phụ nữ sinh nhiềucon và khoảng 50% ở nữ trên 70 tuổi có tình trạng sa tạng chậu [2] Cộnghưởng từ động sàn chậu giúp đánh giá toàn diện các cấu trúc vùng chậu và sacác tạng vùng chậu, từ đó hỗ trợ bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điềutrị phù hợp cho bệnh nhân (BN)
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với vùng sàn chậu gồm chụpX- quang động học, siêu âm qua ngả trực tràng- âm đạo, chụp căt lớp vi tính
và cộng hưởng từ động sàn chậu Tuy nhiên chụp X-quang, siêu âm và chụpcắt lớp vi tính ít giá trị đối với bệnh lý sàn chậu: đánh giá không toàn diện cáccấu trúc giải phẫu và bệnh lý vùng chậu [1]
Chụp cộng hưởng từ động sàn chậu là phương pháp thăm khám và đánh giásàn chậu lý tưởng với các ưu điểm nổi bật: chỉ một lần khảo sát và ghi hình độngqua các thì nghỉ, thót và rặn giúp đánh giá được đồng thời cả ba khoang chậutrước – giữa và sau trên nhiều mặt cắt Dễ dàng xác định các mốc giải phẫu,tương phản các cấu trúc tạng và mô mềm rõ nét với độ phân giải cao, không xâmlấn, đánh giá sa các tạng trong chậu hông như sa bàng quang- niệu đạo, sa tửcung – âm đạo, sa trực tràng…; đánh giá khả năng tống phân Đồng thời còn loạitrừ các tổn thương u, hạch ở vùng chậu Và một ưu điểm nữa là BN không bịnhiễm tia X [1],[2],[3]
Trang 9Chụp cộng hưởng từ động sàn chậu đã được tiến hành trên thế giới từnhiều nằm nay, bắt đầu được triển khai ở bệnh viện Đại học Y dược TPHCM
từ năm 2007 và đã trở nên phổ biến [1],[4] Ở các bệnh viện miền Bắc chụpcộng hưởng từ động sàn chậu còn ít chỉ định, phần vì bệnh nhân còn ngại đikhám, phần vì chuyên khoa về sàn chậu học chưa phát triển Tại bệnh việnViệt Đức – là bệnh viện ngoại khoa hàng đầu có đủ các chuyên khoa về hậumôn – trực tràng và tiết niệu, bước đầu đã điều trị phẫu thuật cho BN sa tạng
chậu Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng
từ động, mối liên quan với lâm sàng và phẫu thuật ở bệnh nhân sa tạng chậu” với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm hình ảnh sa tạng chậu trên phim cộng hưởng từ động
2 Xác định mối liên quan giữa hình ảnh với lâm sàng và phẫu thuật ở bệnh nhân sa tạng chậu.
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu ứng dụng vùng sàn chậu nữ
1.1.1 Phôi thai học các tạng vùng chậu
Các tạng vùng chậu bao gồm bàng quang - niệu đạo, tử cung – âm đạo
và hậu môn - trực tràng Trong thời kỳ phát triển phôi thai, cả 3 tạng này cóchung một nguồn gốc phôi thai học là ổ nhớp [1]
Vào cuối tuần thứ 5 và đầu tuần thứ 6, vách niệu trực tràng đi từ trênxuống dưới và chia ổ nhớp thành 2 phần: phần sau là xoang trực tràng sau nàyphát triển thành hậu môn trực tràng (khoang sau); phần trước là xoang niệudục phát triển thành tử cung, âm đạo (khoang giữa) và bàng quang - niệu đạo(khoang trước) [1]
Chính vì vậy khi sinh ra, ba tạng chậu này về mặt giải phẫu và sinh lýluôn có sự liên quan rất mật thiết với nhau Khi một tạng chậu bị sa, thì haitạng kia ít nhiều bị ảnh hưởng Những rối loạn tiểu tiện, đại tiện, tình dục và
sa các tạng chậu thường xảy ra đồng thời, được xem là bệnh lý vùng chậu [1]
Hình 1.1: Phát triển phôi thai của các tạng chậu, chung nguồn gốc là ổ nhớp
[Nguồn Female Pelvic Surgegy- 2015] [5]
Trang 111.1.2 Phân chia các khoang vùng chậu
Vùng chậu được chia làm 3 khoang trước, giữa, sau lần lượt chứa cáctạng tương ứng: khoang trước có bàng quang- niệu đạo, khoang giữa có tửcung- âm đạo và khoang sau là trực tràng – hậu môn Một khoang phụ nữa làtúi cùng tử cung – trực tràng hay túi cùng Douglas chứa mỡ phúc mạc, có thể
có đại tràng chậu hông và ruột non
Khoang trước và khoang giữa còn gọi là khoang niệu-dục, khoang sau làhậu môn- trực tràng[1],[2] Các tạng chậu được giới hạn bởi xương mu ở phíatrước, xương cùng - cụt ở phía sau, phía dưới là các cơ sàn chậu và các mạc,dây chằng nằm xen giữa các tạng, có vai trò nâng đỡ và treo các tạng vùngchậu
Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu các tạng trong chậu hông [3].
a 1: bàng quang; 2: niệu đạo 3: âm đạo
4: tử cung 5: trực tràng 6 Ống hậu môn
b sơ đồ minh họa 4 khoang chậu
1.1.3 Khung xương vùng chậu
Khung xương chậu bao gồm hai xương chậu, khớp với xương cùng ởphía sau và khớp với nhau qua khớp mu ở phía trước Khung chậu có nhiều ụlồi và gờ là chỗ bám cho dây chằng, các cơ và mạc vùng chậu [1]
a
1 2 4
6
5
3
b
Trang 121.1.4 Các cơ vùng sàn chậu
Gồm hai nhóm là cơ nâng và cơ thắt
Cơ nâng hậu môn gồm cơ chậu-cụt, cơ mu-cụt, cơ mu-trực tràng
+ Cơ chậu-cụt: chủ yếu là cân, đi từ gai ngồi xương mu bám vào xương
cụt và dây chằng hậu môn-cụt
+ Cơ mu-cụt: chạy từ mặt sau xương mu đến xương cụt, bám tận ở niệu
đạo, âm đạo và dây chằng hậu môn-cụt Một vài sợi bám vào nút thớ trungtâm và thành ống hậu môn
+ Cơ mu-trực tràng: bám từ mặt sau xương mu chạy dọc ra sau nối với
cơ bên đối diện tạo thành vòng cơ ở phía sau chỗ nối hậu môn-trực tràng Một
số sợi sau bên hòa lẫn vào cơ thắt ngoài hậu môn, các sợi trước giữa bám vàothành âm đạo và niệu đạo Cơ bao quanh cả âm đạo, niệu đạo và trực tràng, cóvai trò làm gập chỗ nối trực tràng và ống hậu môn Khi đại tiện, cơ dãn ra làmthẳng chỗ gập để phân thoát ra dễ dàng [1],[4]
Hình 1.3: Các cơ hoành chậu ở nữ
Nguồn: Santoro G.A, (2006) [6]
Theo tác giả Ahmed Shafiks: phức hợp cơ nâng hậu môn có thể chia làmhai phần: phần bản cơ nâng nằm ngang và phần ống cơ nâng nằm đứng dọc.Bản nâng – phần nằm ngang có dạng hình nón, gồm các bó ngoài và bó trong,
Trang 13không bao gồm cơ mu-trực tràng Các bó trong được kết nối với các cấu trúcđáy chậu bởi dây chằng khe và dây chằng mu-bàng quang
Bản nâng có bó cơ mu-cụt kéo ra phía trước, bó cơ chậu-cụt và cơ cụt cólực kéo ra phía sau, giúp nâng đỡ các tạng chậu Khi cơ thể đứng thẳng, bảnnâng nằm ngang nâng đỡ trực tràng và 2/3 trên âm đạo
Ống cơ nâng hay phần đứng dọc tạo nên lớp trung gian của cơ dọc, hìnhthành một dải băng quấn thẳng đứng bao lấy các tạng chậu
Chức năng chính là nâng đỡ, ngoài ra cơ nâng còn có chức năng kìm giữhậu môn Khi bó cơ này co, góc hậu môn-trực tràng sẽ gập lại và đóng chủđộng đoạn cuối ruột, đồng thời làm chỗ tựa chắc chắn cho cổ tử cung và cổbàng quang
Hình 1.4: Hình ảnh bản cơ nâng hậu môn: gồm bản nâng và đai treo, cơ
mu – trực tràng [1]
Cơ mu-trực tràng nằm dưới phần ngang của khối cơ nâng, chịu trách
nhiệm trong việc tống phân Cơ này được bao bởi mạc chậu sâu và cho cácthớ đi vào các tạng mà nó đi qua, giúp giữ thăng bằng các tạng chậu Khi rặngắng sức trong quá trình sinh đẻ hoặc do táo bón mạn tính sẽ gây chấn thươngtrực tiếp những cấu trúc nâng đỡ các tạng chậu Khi bản nâng bị toác rộng,mạc nội chậu và các dây chằng treo giữ các tạng chậu bị dãn hoặc rách dẫnđến sa sàn chậu, sa các tạng chậu
Trang 14Hệ cơ thắt hậu môn: Bao gồm khối cơ thắt hậu môn của khoang hậu
môn-trực tràng và các cơ trong lớp nông lẫn sâu của khoang niệu-dục Hệ cơthắt duy trì tính tự chủ co thắt của ống hậu môn, đồng thời góp phần nâng đỡkhoang chậu sau nhờ các bó sợi cơ hòa vào nút thớ trung tâm ở phía trước vàdây chằng hậu môn-cụt bám vào mỏm xương cụt ở phía sau
Cơ thắt hậu môn bao quanh phần thấp nhất của ống tiêu hóa dưới (ốnghậu môn) là hệ cơ thắt gồm cơ thắt hậu môn trong và cơ thắt hậu môn ngoài,nằm phân cách nhau bởi rãnh gian cơ thắt
Cơ thắt ngoài là cơ vân gồm phần dưới da, phần nông và phần sâu;
Phần dưới da của cơ thắt ngoài nằm ngay dưới cơ thắt trong, bao quanh đoạndưới cơ thắt trong
Cơ thắt trong là cơ trơn- là phần dày lên và ở dưới cùng của lớp cơ
vòng trực tràng khi xuống dưới vòng hậu môn trực tràng
Hình 1.5: Hệ cơ thắt hậu môn, cơ nâng hậu môn, cơ mu – trực tràng [1]
1 Xương cụt 2: Xương mu 3 Cơ nâng hậu môn 4: Cơ mu trực tràng
5 Cơ thắt hậu hậu môn ngoài phần sâu 6 Cơ thắt hậu môn ngoài phần nông
7 Cơ thắt hậu môn ngoài phần dưới da 8: dây chằng hậu môn cụt 9: ống hậumôn 10: trực tràng
Trang 151.1.5 Các dây chằng và mô liên kết vùng chậu
Bao gồm các dây chằng và mạc nội chậu, nằm trong khoảng giữa phúcmạc chậu và các cơ đáy chậu với nhiều chỗ dày mỏng khác nhau Mạc giúpnâng đỡ và cố định các tạng chậu, dây chằng giúp treo các tạng và các cơ.Mạc nội chậu được xem như lớp mô sợi tác dụng như là mạc treo sauphúc mạc đi đến các cơ quan nội tạng Ở phía trước có mạc mu-cổ gắn từ cổ
tử cung và âm đạo đến hai thành bên vùng chậu Ở phía sau, thành sau âm đạocũng được gắn vào hai thành bên vùng chậu nhờ mạc trực tràng-âm đạo Dâychằng và mạc nội chậu được chia thành 3 tầng
Hình 1.6: Hình ảnh sơ đồ các dây chằng vùng chậu
Nguồn Female Pelvic Floor, Springer 2007 [7]
Có thể mô phỏng tạng chậu và sàn chậu như hình một cái cầu Hai châncầu là xương mu (PS) ở trước và xương cùng cụt (S) ở sau Âm đạo chính lànền của cầu được treo bởi hệ thống cáp treo là các dây chằng Có một dâychằng nối từ trước ra sau, từ xương mu đến xương cùng đó là cung gân mạcchậu (ATFP) Ở phía trước cung gân mạc chậu được tăng cường bởi dây
chằng mu – niệu đạo (PUL)- là trục treo phụ, ở phía sau được tăng cường bởi dây chằng tử cung – cùng (USL) – là trục treo chính Mạc nội chậu (F) chính
là bệ đỡ của thành cầu Các cơ của hoành chậu và các dây chằng kéo ra phíatrước và phía sau để âm đạo được giãn thẳng và làm cầu vững chắc [2]
Trang 16Hình 1.7: Mô hình cầu treo mô phỏng các cấu trúc nâng đỡ âm đạo
Nguồn Female Pelvic Floor, Springer 2007 [7]
Hình 1.8: Ảnh trục treo chính và trục treo phụ
Nguồn Female Pelvic Floor, Springer verlag [7]
Khi tổn thương dây chằng tử cung-cùng sẽ dẫn tới sa sinh dục Tổnthương dây chằng mu-cổ tử cung và mu-niệu đạo sẽ gây sa niệu đạo-bàngquang Tổn thương vách trực tràng-âm đạo hoặc nút thớ trung tâm sẽ dẫn đến
sa thành trước trực tràng kiểu túi và sa sàn chậu Các nguyên nhân tổn thươngmạc và dây chằng là do sinh đẻ qua ngả âm đạo, do táo bón mạn tính làm tăng
áp lực ổ bụng hoặc do nội tiết tố suy giảm [1]
Một thành quan trọng vùng sàn chậu là nút thớ trung tâm (hay trung tâmgân đáy chậu) Nút thớ trung tâm được cấu tạo bởi phần cơ và sợi, nằm ở giữaống hậu môn và hoành niệu-dục Tất cả cơ của đáy chậu trước và sau đều bám
Trang 17vào nút này Đỉnh của nút liên tục với vách trực tràng-âm đạo Khi nút thớtrung tâm bị nhão rách sẽ dễ tạo sa thành trước trực tràng dạng túi Đây cũng
là cấu trúc giải phẫu quan trọng trong phẫu thuật vùng sàn chậu [1]
1.1.6 Mạch máu và thần kinh vùng sàn chậu
Cấp máu cho các cấu trúc sàn chậu có nguồn gốc từ các nhánh của độngmạch thẹn trong- là nhánh của ĐM chậu trong, ĐM thẹn có nhiều nhánh bên
và nhánh tận cấp máu cho sàn chậu
Thần kinh gồm nhánh vận động cho cơ nâng hậu môn (xuất phát từ rễthần kinh cùng S3-S5) và thần kinh thẹn Thần kinh thẹn chi phối cho cơ mu -trực tràng và cơ thắt hậu môn ngoài Nếu thần kinh thẹn bị tổn thương dẫnđến chứng đại tiện không tự chủ Trong hội chứng sa sàn chậu, các cơ sànchậu sa nhão kéo dài, thần kinh thẹn cũng có thể bị kéo dãn và dẫn đến chứngđau thần kinh thẹn [1]
1.2 Giải phẫu cộng hưởng từ vùng sàn chậu
Trên cộng hưởng từ, sàn chậu chia thành: khoang trước, khoang giữa vàkhoang sau Khoang túi cùng Douglas được xem như khoang thứ tư của sàn
+ Tử cung- âm đạo ở khoang giữa: cơ tử cung giảm tín hiệu với nội mạc
ở trung tâm tăng tín hiệu trên T2W, thành âm đạo mỏng giảm tín hiệu, lòng
âm đạo có thể tăng tín hiệu trên chuỗi xung T2W của gel bơm vào âm đạo,mục đích để làm rõ hơn hình ảnh mốc giải phẫu và tổn thương
Trang 18+ Trực tràng – hậu môn ở khoang sau, trực tràng chứa đầy gel tăng tínhiệu trên T2W với thành giảm tín hiệu và mỏng đều Ống hậu môn và các cơthắt giảm tín hiệu trên T2W
+ Một khoang nữa được xem như khoang thứ 4 của chậu hông là túicùng Douglas ở phía sau tử cung và trước trực tràng, trên hình ảnh cộnghưởng từ là một dải mỏng tín hiệu thấp được viền bên ngoài bởi tín hiệu caocủa mỡ [1], [2],[3]
Hình 1.9 Hình ảnh giải phẫu các tạng chậu trên CHT, chuỗi xung T2W,
mặt phẳng đứng dọc với 3 khoang chính [3]
Anterior khoang trước; (B): bàng quang Middle: khoang giữa; U, V: (tử cung – âm đạo) Posterior: khoang sau; R: trực tràng
*: thể đáy chậu; mũi tên trắng: cơ chậu cụt Nguồn Spinger, Salvador 2019 [3]
Các cơ và dây chằng vùng sàn chậu khi khảo sát cộng hưởng từ động chỉquan sát rõ được cơ mu – trực tràng và cơ chậu cụt theo tác giả Kavita Singh
và cộng sự Hai cơ này nằm trên hai bình diện khác nhau và thực hiện chứcnăng khác nhau như đã mô tả trong phần giải phẫu Cơ chậu - cụt thấy trên
Trang 19b Mũi tên đen: cơ chậu cụt trên ảnh cắt dọc * thể đáy chậu
Cơ mu trực tràng vòng quanh trực tràng tạo thành quai chữ U, giảm tínhiệu trên chuỗi xung T2W, khi hoạt động làm thay đổi góc hậu môn – trựctràng qua các động tác thót, rặn Quan sát được rõ trên mặt phẳng cắt ngang
Hình 1.11: Hình cơ mu – trực tràng trên mặt phẳng ngang, mũi tên trắng [2]
1.3 Bệnh lý sa tạng chậu
Theo hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (The American College of Obstetricsand Gynecology- ACOG) sa tạng chậu là sự sa lồi qua khe niệu dục của cáctạng vùng sàn chậu nữ, do suy yếu của các cơ và mô liên kết vùng chậu, dẫnđến thoát vị các tạng chậu vào lòng âm đạo Bởi vậy sa tạng chậu bản chất
Trang 20giống như thoát vị Sa tạng chậu bao gồm sa thành trước - sa bàng quang, sathành sau - sa trực tràng và sa tử cung [1].
Theo tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu của nữ (Women’HealthInitiative), tỷ lệ sa tạng chậu vào khoảng 41% Theo Olsen (1997), sa tạngchậu là một mối quan tâm về sức khỏe ảnh hưởng đến hang triệu phụ nữ trênthế giới Ở Hoa Kỳ, hơn 300.000 phẫu thuật sửa chữa sa tạng chậu với chi phíhơn 1 tỷ USD mỗi năm, nó chiếm vị trí thứ 3 về chỉ định cắt bỏ tử cung Bệnh
có xu hướng ra tăng theo tuổi Điều trị sa tạng chậu nên dựa vào mức độ ảnhhưởng của bệnh đối với chất lượng cuộc sống hàng ngày của người bệnh, tức
sa tạng chậu gây ảnh hưởng đến các rối loạn chức năng vùng sàn chậu như:chức năng đại tiểu tiện, tình dục Có các phương pháp điều trị nội khoa vàphẫu thuật Phẫu thuật nhằm phục hồi các khiếm khuyết về giải phẫu để nhằmđiều chỉnh các chức năng sàn chậu trở về bình thường [1]
*Các nguyên nhân gây sa tạng chậu được chia thành 2 nhóm:
+ Nguyên nhân của mạc nội chậu suy yếu: sự bất thường của mô liên kết,tuổi già, chứng suy giảm estrogen, dùng corticoid kéo dài, bệnh lý về thần kinh.+ Nguyên nhân chấn thương gây đứt rách cơ nâng hậu môn và mạc nộichậu: sinh đẻ qua ngả âm đạo, lối sống, ho mạn tính, rặn mạn tính [1]
*Triệu chứng lâm sàng sa tạng chậu:
Các triệu chứng cơ năng gồm: Rối loạn đại tiện, rối loạn tiểu tiện và
phụ khoa, có thể thấy khối sa lồi ra ngoài
Rối loạn đại tiện hay gặp nhất là táo bón, là triệu chứng thường gặp nhấtkhiến bệnh nhân đến khám Các triệu chứng tiêu hóa khác như cảm giác đầy
phân trong trực tràng, đại tiện không hết phân, phân không ra thành khối lớn
mà rời từng cục nhỏ Có BN khi đại tiện phải dùng ngón tay cho vào âm đạo
để đẩy phân ra hoặc phải dùng tay ép vào sàn chậu thì mới đại tiện được [1]
Trang 21Các triệu chứng tiết niệu, phụ khoa: BN bị són tiểu, són tiểu khi ho, gắng
sức, BN có thể thấy khối lồi ra ở âm đạo hoặc giao hợp đau hay cảm giác tức
nặng mơ hồ ở vùng chậu, thường rõ rệt hơn vào cuối ngày hoặc lúc gắng sức [1]
Các triệu chứng khám thực thể: BN nằm ở tư thế phụ khoa, nhìn có
thể quang sát thấy các khối sa lồi ra ngoài là bàng quang, tử cung hoặc trựctràng Khám âm đạo và trực tràng bằng ngón tay cho phép đánh giá độ dàycủa vách trực tràng – âm đạo, độ chắc của nút thớ trung tâm, độ co thắt củacác cơ nâng, đánh giá sa trực tràng kiểu túi, xác định vị trí, độ sâu túi sa,chiều dài cổ túi, đồng thời đánh giá tình trạng trương lực của cơ thắt hậu môn
và cơ mu-trực tràng Khám bằng các loại van (van Seems hay van Collin)phát hiện từng đoạn sa và khám ở thành đối diện Ngoài ra, cần khảo sát thêmnhững dấu hiệu của mất tự chủ đường tiết niệu [1]
Sa thành sau âm đạo có thể là biểu hiện của sa ruột non vào túi cùngDouglas, trên lâm sàng khó chẩn đoán phân biệt với sa trực tràng kiểu túi Khigắng sức đại tiện, quai ruột đè vào thành trước trực tràng sẽ gây ra hoặc làmnặng hơn tình trạng táo bón Phối hợp khám bằng hai ngón tay: một trong âmđạo, một trong trực tràng, bóp nhẹ sẽ có cảm giác màng phúc mạc giữa haingón tay và nhận thấy được cảm giác phồng Đôi khi sờ nắn được quai ruột
sa, cảm giác lọc xọc của hơi và nước chứa bên trong
Khám lâm sàng có thể phân độ sa trực tràng kiểu túi [1]:
Độ I: túi sa ngang mức dấu tích màng trinh
Độ II: túi sa ở giữa dấu tích màng trinh và bộ phận sinh dục ngoài
Độ III: túi sa nằm bên ngoài bộ phận sinh dục ngoài
1.4 Các phương pháp thăm dò chức năng vùng sàn chậu
Gồm đo áp lực hậu môn-trực tràng, nghiệm pháp tống bóng, đo điện cơthắt và cơ mu-trực tràng:
Trang 22Đo áp lực hậu môn-trực tràng phản ánh trực tiếp hoạt động của các cơvùng sàn chậu Bình thường ở trạng thái nghỉ, các cơ thắt ngoài và cơ mu-trựctràng vẫn giữ hoạt động liên tục nhưng khi rặn gắng sức thì có sự ức chế hoạtđộng của hai cơ này Nếu hoạt động của các cơ không giảm khi rặn là dấuhiệu gợi ý cho chẩn đoán bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng [1].
Đo điện cơ ở BN đại tiện không tự chủ, tác giả Duthie cũng ghi nhậnsóng hoạt động chậm của cơ thắt trong bị giảm hoặc mất [1]
Nghiệm pháp tống bóng giúp đánh giá khả năng tống xuất, BN rối loạntống phân sẽ không thực hiện tống được bóng chứa 60mL khí hoặc nước [1]
Các khám nghiệm này nhằm chẩn đoán và theo dõi điều trị những rốiloạn về chức năng có thể khắc phục bằng cách thay đổi chế độ ăn, tập vật lýtrị liệu, tập phản hồi sinh học bằng bóng đo áp lực hậu môn hay kích điện.Tuy nhiên, rối loạn chức năng thường hay đi kèm bất thường về hình thái nêncần phải có xét nghiệm hình ảnh học để không bỏ sót chẩn đoán
1.5 Các phương pháp thăm khám hình ảnh động sàn chậu
1.5.1 Chụp x-quang động học chậu hông
- X quang động có thể đánh giá các thay đổi của góc hậu môn-trựctràng, sa trực tràng, lồng trực tràng, túi sa thành trực tràng và bệnh lý co thắt
cơ mu-trực tràng, đánh giá hiệu quả của việc tống phân Các phim được chụp
ở thì nghỉ, thì rặn để so sánh [1] Hạn chế của phương pháp này là chỉ khảosát được khoang trực tràng mà không đánh giá được cả 3 khoang chậu, khôngđánh giá được mô mềm và bệnh nhân bị chiếu tia X [1]
Trang 23Hình 1.12: Túi sa thành trước trực tràng trên phim chụp x-quang
Nguồn Ashok Kumar
- Chụp x- quang có thể khảo sát chuyển động của đại tràng Với cácvòng đánh dấu cản quang theo đường uống: Bệnh nhân ngừng dùng các thuốcnhuận tràng trước 2 ngày khi uống viên nhộng chứa 24 markers (Sitzmarks).Sau đó chụp các phim trong ngày đầu Chụp lại vào ngày thứ 5 để đánh giá.Thông thường thời gian chuyển động ở đại tràng của nam là 30,7h và của nữ
là 38,3h Sau 5 ngày nếu còn ≤ 5 markers là chuyển động đại tràng bìnhthường, nếu còn hơn 5 vòng markers rải rác theo khung đại tràng là bệnh đờđại tràng hoặc giảm nhu động đại tràng Nếu chỉ đọng lại ở trực tràng là tắcnghẽn đường ra [1]
Hình 1.13: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được
“Nguồn: Corman Marvin L, (2005) Disorders of efecation”[8]
Bình thường Đờ đại tràng Tắc nghẽn đường ra
Trang 241.5.2 Siêu âm qua ngả trực tràng và qua ngả âm đạo
- Siêu âm qua ngả trực tràng môn sử dụng đầu dò xoay 360 độ nhằmkhảo sát các cơ thắt hậu môn Đứt cơ thắt ngoài biểu hiện bởi vùng phản âmkém có giới hạn không rõ nét Đứt cơ thắt trong gây ra hình ảnh mất liên tụchay dày không đều ở cơ này và có những vùng cơ mỏng đi
- Siêu âm qua ngả âm đạo sẽ ghi hình trên mặt cắt dọc giữa ở hai thìnghỉ và rặn tối đa (nghiệm pháp Valsalva), đánh giá được sa trực tràng kiểutúi Nếu thấy thành trước hậu môn-trực tràng mất liên tục và đo được độ sâucủa túi thoát vị > 10mm thì chẩn đoán có sa trực tràng kiểu túi Xác định độsâu của túi sa trực tràng bằng kỹ thuật này cho kết quả gần tương tự với cách
đo trên phim chụp X quang động học tống phân [3] và cũng hạn chế là khôngđánh giá được toàn diện các khoang chậu
Hình 1.14: Hình ảnh sa trực tràng kiểu túi trên X quang động và siêu âm.
“Nguồn: Beer-Gabel M., (2004) [9]
1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính
- Có thể ghi lại các thay đổi hình ảnh động học của cơ sàn chậu tronglúc nghỉ, nhíu và rặn Những thay đổi kích thước khe sàn chậu (khe cơ nâng),chủ yếu liên hệ đến cơ mu – trực tràng và chúng phản ánh chức năng co thắtcủa cơ sàn chậu Cắt lớp vi tính bệnh nhân bị nhiễm tia X và giá trị chẩn đoánkhông cao [1]
Trang 25Hình 1.15: Hình ảnh chụp CLVT động
A là trục cơ mu – trực tràng lúc nghỉ, B là nhíu và C là rặn Khe cơ nâng nhỏ
hơn khi nhíu và rộng hơn khi rặn [1]
1.6 Cộng hưởng từ động chẩn đoán sa tạng chậu
1.6.1 Các mốc giải phẫu trên cộng hưởng từ động [1],[2],[3]
- Đường mu cụt (pubococcygeal line- PCL): đường nối từ bờ dưới
xương mu đến khớp của hai xương cụt cuối cùng
- Chỗ nối hậu môn – trực tràng (anorectal junction): là giao điểm của
trục ống hậu môn với đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng
- Góc hậu môn- trực tràng (anorectal angle-ARA): là góc tạo bởi trục
của ống hậu môn với đường tiếp tuyến thành sau đoạn xa trực tràng
- Độ hạ xuống của sàn chậu (M): là khoảng cách ngắn nhất từ chỗ nối
hậu môn trực tràng đến đường mu cụt, tức từ chỗ nối hậu môn trực tràng kẻvuông góc với đường mu – cụt (PCL)
- Độ mở sàn chậu (H): là khoảng cách từ chỗ nối hậu môn – trực tràng
đến bờ dưới xương mu
Trang 26Hình 1.16: Sơ đồ mốc giải phẫu đo góc hậu môn trực tràng và đường mu cụt
a R: túi sa thành trước trực tràng; UB: bàng quang; U: tử cung
ARA góc hậu môn – trực tràng (Nguồn:Roos JE (2002)[10]
b Mốc giải phẫu trên phim cộng hưởng từ: đường mu cụt và chỗ nối hậu
môn trực tràng, đường M, đường H [1],[2]
Trang 271.6.2 Hình ảnh cộng hưởng từ động sàn chậu bình thường
- Hình ảnh kết quả trên phim cộng hưởng từ động học tống phân đượcxem là bình thường nếu thì rặn đạt tiểu chuẩn sau [1]:
+ Góc hậu môn – trực tràng mở rộng hơn so với thì nghỉ
+ Không có sa sàn chậu và các tạng chậu
+ Cơ mu – trực tràng mỏng đi khi rặn tống phân
+ Thì rặn tống được trên 70% lượng gel bơm vào trực tràng
1.6.3 Các tổn thương sa tạng chậu trên phim cộng hưởng từ động
- Sa sàn/ đáy chậu: là sự di chuyển xuống dưới đường mu – cụt của sàn
chậu trong lúc rặn Bình thường sàn chậu sẽ nâng lên trong thì nhíu và hạxuống trong thì rặn đại tiện Tuy nhiên nó không nâng lên hạ xuống quá 4cmtính từ đường mu – cụt Nếu hạ xuống lớn hơn mức này phải nghĩ đến giảmtrương lực cơ, thường hầu hết là do tổn thương thần kinh thẹn, dấu hiệu nàythường đi kèm với các bất thường cơ học khác Có thể sa một hay nhiều
khoang của sàn chậu Phân độ sa sàn chậu theo Zoran L Barbaric và cộng sự
dựa vào độ mở sàn chậu và độ hạ xuống của sàn chậu chia ra thành 4 độ [11]:
Độ Độ mở sàn chậu (H) Độ hạ xuống sàn chậu (M)
Sa bàng quang kiểu túi (cystocele): là một thoát vị bàng quang qua thành
trước âm đạo, thường xảy ra khi mạc mu – cổ nhão yếu ở đường giữa (khiếmkhuyết trung tâm), hoặc khiếm khuyết cạnh bên hoặc khiếm khuyết ngang [1]
Sa ruột non kiểu túi (enterocele): là sự thoát vị của phúc mạc và ruột
non ở vùng đỉnh âm đạo Là loại thoát vị thật sự trong số các rối loạn nâng đỡvùng sàn chậu Sa ruột non kiểu túi là kiểu túi sa xuống giữa hai dây chằng tửcung – cùng và khoang trực tràng - âm đạo Hay xảy ra ở các trường hợp cắt
tử cung [1]
Trang 28Sa trực tràng kiểu túi (rectocele): là sự thoát vị của thành trực tràng
vào âm đạo xảy ra do sự nhão yếu của lớp cơ thành trực tràng và mạc trựctràng âm đạo Thành trước trực tràng phồng ra phía trước so với bình thường0,5cm được coi là túi sa thành trước trực tràng Túi sa thành trước trực trànghay gặp nhất [1],[2]
Hình 1.17: a: các tạng chậu hông ở thì nghỉ không có sa tạng [2] c: thì rặn có sa bàng quang, tử cung và trực tràng, sa trực tràng kiểu túi.
Hình 1.18: Hình ảnh sa bàng quang, vòm âm đạo, sa ruột non, trực tràng
và túi sa thành trước trực tràng/ BN đã cắt tử cung [2]
Túi sa thành sau trực tràng: thành sau nhô ra với bất cứ mức độ nào
cũng được gọi là túi sa thành sau