Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và mối liên quan với triệu chứng lâm sàng của màng não nền sọ

1 T VN U mng nóo (UMN) l u thng gp u ni s, chim 1420%, t l ny cao hn chõu v chõu Phi, lờn n 35,2% [1] U mng nóo hay gp nht n tui trung niờn, ớt gp tr em v thiu niờn [2] UMN nn s l cỏc UMN phỏt trin t mng nóo vựng nn s, chim 25-30% UMN ni s, bao gm: UMN vựng hnh khu, trỏn nn, cỏnh xng bm, xoang hang, trờn yờn, dc nn, gúc cu tiu nóo v h sau [3], [4] Vựng nn s cú gii phu rt phc tp, vi nhiu thnh phn thn kinh mch mỏu i qua UMN v trớ ny thng xõm ln xng, cú xu hng phỏt trin qua cỏc l t nhiờn ca xng s, cú t l tỏi phỏt sau m l 45% [5], [6], [7] Chn oỏn UMN ch yu da vo lõm sng, ct lp vi tớnh (CLVT) v cng hng t (CHT) CLVT tiờm thuc cn quang cú th phỏt hin u, ỏnh giỏ tớnh cht ngm thuc, u im phỏt hin vụi húa v ỏnh giỏ xõm ln xng Tuy nhiờn CLVT hn ch cỏc tn thng nh vựng h sau nhiu xng v khú ỏnh giỏ xõm ln ca CHT l phng phỏp c la chn hng u khc phc c cỏc nhc im ca CLVT nh cỏc c im: phõn gii cao, cú th quan sỏt nhiu hng khụng gian, ỏnh giỏ liờn quan gii phu tt hn CLVT [2], [8],[9],[10],[11] Cho n trờn th gii cú rt nhiu nghiờn cu v UMN nhng ch cú vi nghiờn cu trung vo nhúm UMN nn s Ti Vit Nam hin cha cú nghiờn cu y v UMN nn s, vỡ vy chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti c im hỡnh nh cng hng t v mi liờn quan vi triu chng lõm sng ca u mng nóo nn s vi hai mc tiờu sau: Mụ t c im hỡnh nh ca u mng nóo nn s trờn cng hng t i chiu hỡnh nh cng hng t vi triu chng lõm sng ca u mng nóo nn s Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Gii phu nóo v vựng nn s trờn cng hng t ỏnh giỏ gii phu nóo b trờn CHT v hỡnh th v v trớ c bn da trờn gii phu hc thụng thng Do cỏc mụ nóo b cú mt proton khỏc nhau, nờn hỡnh nh s khỏc mi chui xung v trờn cỏc chui xung khỏc [12] Phõn tớch hỡnh nh ch yu da vo hai chui xung c bn l T1W v T2W Chui xung T1W xem cỏc cu trỳc gii phu, trờn T1W cht xỏm cú mu xỏm, nm ngoi cựng ca v nóo v cỏc nhõn xỏm trung ng; cht trng cú mu trng nm nhu mụ nóo xỏm v thõn nóo Dch nóo tu cú mu en ng nht, nm h thng nóo tht v gia cỏc rónh cun nóo Chui xung T1W cú tiờm thuc i quang t (Gadolinium): chn oỏn bnh cú th s dng thuc i quang t tiờm ng mch mỏu vi liu 0,1-0,2 ml/kg Bỡnh thng thuc ny khụng th vt qua c hng ro mỏu nóo, nờn ch cú mng nóo ngm thuc i quang t, nhu mụ nóo khụng ngm thuc Nu hng ro mỏu nóo b phỏ v quỏ trỡnh bnh lớ thỡ cht ny s lan vo cỏc khoang k v lm thu ngn thi gian th dui T1W ca mụ ú, dn n lm tng tớn hiu trờn T1W Chui xung T2W l chui xung d phỏt hin cỏc bt thng ni s, cỏc tn thng thng cú mt nc thay i nờn trờn T2W cỏc tn thng thng rt rừ Trờn T2W cht xỏm cú mu trng; cht trng cú mu xỏm en, dch nóo tu cú mu trng ng nht Chui xung T2* (Gradient echo): hỡnh thu c c bn thuc loi hỡnh T2W Chui xung ny phỏt hin cỏc tn thng vụi húa cha canxi hoc xut huyt cha st (s hin din ca hemosiderin) Hỡnh 1.1 Gii phu nóo trờn lỏt ct ng dc qua ng gia trờn T1W [12] Nn s c nh ngha l vựng sn ca hp s, phõn chia gia nóo phớa trờn vi cỏc cu trỳc hm mt v c Gii phu ca nn s rt phc Chn oỏn hỡnh nh úng vai trũ rt quan trng bnh lý nn s, giỳp phõn v ỏnh giỏ xõm ln ca cỏc tn thng u, h tr lờn k hoch hoc tip cn phu thut, phỏt hin tỏi phỏt v theo dừi sau iu tr Nn s c to bi xng: xng sng, xng bm, xng chm, hai xng thỏi dng, hai xng trỏn Khi nhỡn t phớa trờn xung, nn s c phõn chia t nhiờn thnh phn: nn s tng trc, tng gia v tng sau, hay cũn gi l h trc, h gia v h sau Tuy nhiờn, khụng cú ranh gii cho cỏc vựng ny nhỡn t di lờn Rt nhiu cỏc l v cỏc ng cha cỏc cu trỳc mch mỏu v thn kinh i qua vựng nn s ny 1.1.1 Nn s tng trc Nn s tng trc phõn chia gia h s trc trờn vi xoang cnh mi v mt phớa di Gii hn trc ca nn s tng trc l thnh sau ca xoang trỏn Gii hn sau l cỏnh nh xng bm v mm yờn trc Sn ca vựng ny chớnh l trn xoang mi v xoang sng Mnh sng ca xng sng cú rt nhiu l nh thn kinh khu giỏc chui t niờm mc mi n hnh khu Thnh bờn ca nn s tng trc to bi thnh mt thuc xng trỏn, cú din tớch ln nht h s trc [13] V trớ ng mch sng trc i vo hp s l v trớ tn thng xng hay gp v gõy rũ dch nóo ty Nhu mụ nóo tng trc nn s: Phn nhu mụ nm trờn nn s tng trc l mt di thựy trỏn Thựy trỏn cú rónh khu chia hi thng v cỏc hi mt Rónh khu cha di khu cú vai trũ dn truyn cm nhn khu giỏc [14] Hỡnh 1.2 Gii phu nóo trờn lỏt ct quan sỏt thy nhu mụ thựy trỏn vựng sỏt nn s tng trc T1W [12] V cu to, nhu mụ nóo thựy trỏn gm v nóo cht xỏm phớa ngoi, cht trng phớa trong: Cht trng (white matter): trờn CHT cht trng tng tớn hiu hn trờn T1W, gim tớn hiu hn trờn T2W Cht xỏm (grey matter): nm ngoi vi ca v nóo hoc trung cỏc nhõn nn Trờn CHT cht xỏm gim tớn hiu hn trờn T1W, tng tớn hiu hn trờn T2W [12] 1.1.2 Nn s tng gia Xng bm l thnh phn ch yu to nờn nn s tng gia Gii hn trc l c yờn, mm yờn trc v b sau cỏnh nh xng bm, b trc trờn cỏnh ln xng bm Gii hn sau l b trờn ca phn ỏ xng thỏi dng v lng yờn ca xng bm [15] Phn trung tõm ca h gia to bi thõn xng bm H yờn l phn trung gian gia thõn xng bm, cha tuyn yờn Phớa trc h yờn l c yờn, phớa sau l lng yờn Di h yờn l xoang bm Trn h yờn ph bi mng cng gi l lu tuyn yờn, cú cung tuyn yờn chui qua [16] Cỏc thnh phn quan trng nn s tng gia: - Xoang hang: Xoang hang bao gm mng li cỏc tnh mch nh, nú i t nh mt n h Meckel Xoang hang ni cỏc tnh mch mt trờn v di, ỏm ri chõn bm, tnh mch Sylvien vi xoang dc trờn v xoang dc di ng mch cnh i trung tõm xoang hang, thn kinh VI i phớa di ngoi ng mch cnh, ngoi cũn cú thn kinh III, IV v nhỏnh V1, V2 ca thn kinh sinh ba i thnh ngoi xoang hang - ng th giỏc: To bi cỏnh nh xng bm, i bờn cú thn kinh th giỏc v ng mch mt - Khe mt trờn Khe mt trờn nm gia cỏnh ln v cỏnh nh xng bm, thõn xng bm nm phớa cu trỳc ny i qua khe mt trờn cú thn kinh III, IV, VI v V1 - L trũn L trũn nm phớa di khe mt trờn, cho thn kinh V2 i qua Nú ni xoang hang h gia vi h chõn bm khu cỏi - ng chõn bm: ng chõn bm nm trờn sn ca xoang bm v trớ mm chõn bm ni vi thõn xng bm, nú ni h chõn bm khu cỏi vi l rỏch i ng chõn bm cú ng mch chõn bm, thn kinh chõn bm - L gai Nm cỏnh ln xng bm, phớa sau ngoi so vi l bu dc, cho ng mch mng nóo gia i qua - H chõn bm khu cỏi Thnh phn i bờn gm thn kinh hm di, hch chõn bm khu cỏi, nhỏnh tn ca ng mch hm B sau l mnh chõn bm, gii hn l xng khu cỏi, gii hn trc l xoang hm [17] Trờn CLVT v CHT, h chõn bm khu cỏi cú hỡnh nh mt khoang cha m nm gia mnh chõn bm v thnh sau xoang hm Nu khoang ny khụng quan sỏt thy tớn hiu m ngha l ó b xõm ln, tiờn lng xu [15] 1.1.3 Nn s tng sau Gii hn trc l mt sau ca dc nn Dc nn c to bi s hũa nhp ca nn xng bm v nn xng chm Gii hn ngoi l thnh sau xng ỏ phớa trờn v li cu chm phớa di Gii hn sau l xng chm v phn trai xng thỏi dng [18] L chm nm xng chm, i bờn cú hnh ty, ng mch t sng, ng mch ty trc v sau, thn kinh ty ph L tnh mch cnh: nm sau ng khp ỏ-chm, cha thn kinh IX ( cựng nhỏnh mng nh ca nú) thn kinh X ( vi nhỏnh tai) v xoang ỏ di, tnh mch cnh Tnh mch cnh phi to hn bờn trỏi 75% dõn s [13] Thõn nóo: thõn nóo cú hỡnh ng tr cao 75 mm, chch xung di v sau ta vo dc nn, tip ni phớa trờn vi gian nóo, phớa di vi ty sng Thõn nóo gm ba phn: trung nóo, cu nóo v hnh nóo Trờn CHT, thõn nóo tng nh tớn hiu trờn T1W, gim nh tớn hiu trờn T2W Thy rừ thõn nóo nht l trờn lỏt ct ng dc qua ng gia, cũn trờn cỏc lỏt ct ngang ch thy tng phn ca thõn nóo Trung nóo hay cung i nóo: chy t bỏn cu i nóo n rónh cu trờn, phớa trc gm hai cung ngn cỏch bi h liờn cung, cng lờn cao hai cung cng cỏch xa phớa sau cung cú bn ch li gi l c nóo sinh t, gm hai c trờn v hai c di gia cung nóo l cng nóo ni nóo tht III vi IV Thn kinh nhón (dõy III) thoỏt t h liờn cung, thn kinh rũng rc (dõy IV) thoỏt di c di Hnh nóo: tip theo cu nóo ngang mc rónh cu di n ngang mc l chm ri tip vi ty sng Hnh nóo thuụn nh dn xung di B mt cú ch li lờn mi bờn v i xng qua ng gia T trc sau ln lt l: thỏp hnh, trỏm hnh, cung tiu nóo di, c chờm, c thon Thn kinh di li (XII) xut phỏt t phn trờn rónh trc trỏm - l rónh gia trỏm hnh v thỏp hnh Thn kinh thit hu (IX), thn kinh ph v (X) v thn kinh ph (XI) xut phỏt t rónh sau trỏm, gia trỏm hnh v cung tiu nóo di, quan sỏt thy trờn lỏt ct ngang qua hnh tu phn cao Hỡnh 1.3: Lỏt ct ngang qua hnh ty cao [19] Dõy IX, X: u mi tờn ch; Po: hnh nóo; 13: l Luschka Tiu nóo: nm phớa sau thõn nóo, tip ni vi thõn nóo bi ba ụi cung tiu nóo trờn, gia v di Tiu nóo gm ba phn: thựy nhng gia v hai bỏn cu tiu nóo hai bờn Trờn b mt tiu nóo cú cỏc rónh chia b mt tiu nóo thnh cỏc thựy v tiu thựy V cu trỳc cng nh v i nóo, tiu nóo cú cht xỏm ngoi v cht trng Cht xỏm gm v tiu nóo, nhõn rng v nhõn rng ph Cht trng gm bú trỏm, bú Flechisg, bú Gowers, cỏc cung tiu nóo trờn v gia Tớn hiu cht trng v cht xỏm ca tiu nóo ging tớn hiu cht trng, cht xỏm ca bỏn cu i nóo trờn cỏc chui xung (cht trng cú tớn hiu cao hn hay trng hn cht xỏm trờn T1W) Hỡnh 1.4: Vựng h sau, lỏt ct ng dc qua ng gia trờn chui xung T1W, T2W [12] 1: th trai, 2: NT bờn, 3: NT III, 4: NT IV, 5: bỏn cu tiu nóo, 6: hnh nhõn tiu nóo, 7: cung nóo, 8: cu nóo, 9: hnh nóo 1.2 Chn oỏn u mng nóo nn s Chn oỏn u mng nóo nn s ch yu da vo lõm sng v chn oỏn hỡnh nh 10 1.2.1 Lõm sng * Yu t nguy c: - Chn thng s nóo Nm 1922, Cushing l ngi u tiờn cp n ny ễng cho rng chn thng s nóo lm kớch hot chui t bo mng nóo Trong tng s 295 bnh nhõn cú 93 ca cú tin s chn thng s nóo v mt s trng hp u c tỡm thy cnh vt so da hoc ch nt s c Nm 1938, Cushing v Eisenhard khng nh li mt ln na, cú mt t l nht nh UMN nhng bnh nhõn cú tin s chn thng s nóo [20] T ú n ó cú nhiu cụng trỡnh nghiờn cu v mi quan h ny, ú cú Preston Martin (1998) [21] Hu ht cỏc tỏc gi u cho rng chn thng s nóo l yu t thun li cho UMN, nhiờn ny cũn ang bn cói - Phi nhim phúng x Nhiu nghiờn cu cho thy phúng x cú liờn quan n UMN Nm 1953, Mann v cng s ln u tiờn cụng b phúng x gõy UMN [22] Nm 1974, Modan v cng s ó phõn tớch 11.000 tr em c iu tr phúng x vựng s nm da u, t l UMN cao gp bn ln so vi nhúm chng [23] Phúng x gõy UMN cng c bỏo cỏo nhng bnh nhõn iu tr phúng x liu cao C ch phúng x cũn cha rừ, mt s tỏc gi cho rng cht phúng x gõy t bin gen ADN [24] - Bnh lý ri lon nhin sc th S phỏt trin ca sinh hc phõn t ó mang li nhiu tin b hiu bit sinh bnh hc ca UMN Bt thng vựng trung tõm cỏnh tay di nhim sc th 22 hoc thiu mt nhim sc th ny gp 50% s bnh nhõn UMN Ngoi UMN thng kt hp vi bnh u x thn kinh (Neurofibromatosis-NF2) [25], [26] - Bnh liờn quan n ni tit sinh dc Cú nhiu bng chng v lõm sng cho thy s liờn quan gia UMN vi IV.2 V trớ u: Yờn v trờn yờn H sau Hnh khu Cỏnh xng bm Dc nn, l chm IV.3 Vụi húa u Cú Khụng c im vụi húa: IV.4 Chy mỏu u Cú Khụng IV.5 T trng ng t trng Gim t trng Tng t trng Hn hp IV.6 Phự nóo xung quanh Cú I II III Khụng IV.7 Ngm thuc sau tiờm ng nht Khụng ng nht Khụng ngm IV.8 Ngy chp: V Chp mch: V.1 Ngy: V.2 M cp mỏu: V.3 Nỳt mch : VI Phu thut VI.1 Ngy phu thut : VI.2 Phu thut viờn: VI.3 Chn oỏn trc m: VI.4 Chn oỏn sau m: VI.5 Mụ t m: VII Gii phu bnh VII.1 S tiờu bn: VII.2 i th: VII.3 Vi th: VII.4 Kt lun: B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI BNH VIN VIT C Lấ TH HNG PHNG ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CộNG HƯởNG Từ Và MốI LIÊN QUAN VớI TRIệU CHứNG LÂM SàNG CủA U MàNG NãO NềN Sọ Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh Mó s : NT62720501 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS NGUYN DUY HU H NI 2016 LI CM N hon thnh c bn lun ny tụi xin by t lũng bit n sõu sc n PGS TS Nguyờn Duy Hu, Ch nhim b mụn Chn oỏn hỡnh nh trng i hc Y H Ni, Trng khoa chn oỏn hỡnh nh bnh vin hu ngh Vit c Thy l ngi luụn cú tõm huyt ging dy v o to cỏc th h hc trũ Thy ó dỡu dt, ch bo v truyn t cho tụi nhng kin thc quý giỏ cng nh lng tõm, o c ngh nghip t nhng ngy u tụi bt u theo hc chn oỏn hỡnh nh Thy ó luụn to iu kin cho tụi cú mụi trng hc v lm vic tt nht Tụi cng xin gi li cm n chõn thnh n GS TS Phm Minh Thụng, v cỏc ging viờn b mụn chn oỏn hỡnh nh trng i hc Y H Ni Cm n cỏc thy ó luụn tn tỡnh ch bo v truyn t kin thc ca mỡnh cho cỏc th h hc trũ cng l ng nghip ca mỡnh ú cú tụi Tụi cng xin gi lũng bit n chõn thnh n Ban lónh o v th cỏc anh ch em bỏc s, k thut viờn khoa Chn oỏn hỡnh nh bnh vin Vit c nhng ngi ó luụn tn tỡnh giỳp cng nh trao i v chuyờn mụn vi tụi sut quỏ trỡnh hc v lm lun ny Tụi cng xin c cỏm n cỏc anh ch em hc viờn sau i hc ti b mụn chn oỏn hỡnh nh ó luụn k vai sỏt cỏnh giỳp v h tr tụi quỏ trỡnh hc v lm vic V cui cựng, tụi xin gi li cm n chõn thnh n gia ỡnh v bn bố tụi ó luụn bờn cnh, ng viờn, giỳp v to mi iu kin cho tụi hon thnh khúa hc ny H Ni, thỏng 11 nm 2016 Lờ Th Hng Phng LI CAM OAN Tụi l Lờ Th Hng Phng, Bỏc s ni trỳ khúa I Bnh vin Vit c, chuyờn ngnh Chn oỏn hỡnh nh, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Thy PGS.TS Nguyờn Duy Hu Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp nhn ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 09 thỏng 11 nm 2016 Ngi vit cam oan Lờ Th Hng Phng DANH MC CH VIT TT CHT CLVT : Cng hng t : Ct lp vi tớnh TM : ng tnh mch M : ng mch GPB : Gii phu bnh STT : S th t T1W : Hỡnh nh T1 T2W : Hỡnh nh T2 TH : Trng hp TM : Tnh mch UMN : U mng nóo NT : Nóo tht TK : Thn kinh MC LC T VN Chng TNG QUAN TI LIU 1.1 Gii phu nóo v vựng nn s trờn cng hng t .3 1.2 Chn oỏn u mng nóo nn s Chn oỏn u mng nóo nn s ch yu da vo lõm sng v chn oỏn hỡnh nh * Triu chng lõm sng u mng nóo nn s 11 1.3 Lch s nghiờn cu 25 Chng 28 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU .28 2.1 i tng nghiờn cu 28 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 28 Chng 34 KT QU NGHIấN CU 34 3.1 c im chung 34 3.2 Cỏc du hiu trờn CHT 35 3.3 Triu chng lõm sng vo vin 44 Nhn xột: 46 - i chiu v trớ u vi triu chng lõm sng chỳng tụi ch trung phõn tớch nhúm cú u mng nóo (gm 54 bnh nhõn), trỏnh vic u nhiu v trớ s gõy nhiờu phõn tớch liờn quan lõm sng 46 - Triu chng au u gp tt c cỏc v trớ UMN nn s 46 - T l au u UMN trờn yờn l thp nht (33,3%) 46 Nhn xột: Triu chng mt ngi ch gp u vựng hnh khu, khụng gp u cỏc v trớ khỏc 49 Nhn xột: Triu chng nhỡn m cú liờn quan vi du hiu xõm ln giao thoa th giỏc trờn CHT (p