MÔ tả đặc điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ và SIÊU âm của u máu GAN

Do đó, việc chẩn đoán chính xác u máu gan là rất cần thiết vớimục đích: phân biệt với các khối u ác tính của gan để tránh cho bệnh nhânphải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và đưa ra

ĐẶT VẤN ĐỀ

U máu gan là bệnh tăng sinh mạch máu lành tính hay gặp nhất củagan, chiếm khoảng 4-7% dân cư [3] hay từ 1-2% đến 20% [86] Khoảng10% các trường hợp có nhiều u và thường có đường kính dưới 3 cm, haygặp ở gan phải đặc biệt là ở phân thùy sau [3], [86] Chúng có nguồn gốcbẩm sinh và gặp ở tất cả các lứa tuổi [86] Ở người trưởng thành, thườngthấy u máu gan ở những bệnh nhân trong độ tuổi từ 30 đến 50, chiếm ưuthế ở nữ giới [3]

Hầu hết các u máu gan không có triệu chứng lâm sàng và được pháthiện tình cờ trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính Nhưng những u máu lớntrên 4 cm có thể có một số biểu hiện lâm sàng như: đau hạ sườn phải, gan

to, vàng da, tắc mật hay khối ổ bụng và có thể gây các biến chứng là chảymáu trong khối u hoặc khối u vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Triệu chứngchảy máu này thường gặp do chấn thương hoặc sau chọc sinh thiết gan [3].Hiện nay, những tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh đã cho phép cải thiệnđáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có tổn thương dạng ucủa gan U máu gan thường tiến triển rất chậm, thậm chí hầu như khôngtiến triển Do đó, việc chẩn đoán chính xác u máu gan là rất cần thiết vớimục đích: phân biệt với các khối u ác tính của gan để tránh cho bệnh nhânphải mổ hay hóa trị liệu không cần thiết và đưa ra quyết định điều trị mộtcách thích hợp [1]

Trong những năm đầu tiên của thế kỷ XXI, cùng với sự phát triển của yhọc thế giới, y học Việt Nam có sự phát triển vượt bậc trong lĩnh vực chẩnđoán hình ảnh Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh từ thông dụng như siêu

âm hai bình diện, siêu âm Doppler cho đến các phương pháp hiện đại hơn như

chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò, chụp cộnghưởng từ ngày càng được sử dụng phổ biến

Siêu âm rất có giá trị trong việc sàng lọc, phát hiện và theo dõi tiếntriển các khối u gan Siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% –75% và độ đặc hiệu từ 60% đến 80% [18], [28], [29]

Cộng hưởng từ gan và đường mật ngày càng được sử dụng rộng rãi vàchiếm vị trí quan trọng trong việc phát hiện, đánh giá đặc điểm tổn thương,phân bậc và theo dõi kết quả điều trị các khối u gan [5] Trong chẩn đoán umáu gan, cộng hưởng từ có độ nhạy 98% và độ chính xác là 99% [86].Các u máu gan nếu không có biến chứng thì không cần can thiệp điềutrị, ngay cả với những u máu có kích thước lớn Đối với những u máu gan

có biến chứng thì điều trị phẫu thuật là hiệu quả nhất, xạ trị hay gây tắcđộng mạch đều ít hiệu quả [3]

Ở Việt Nam, nghiên cứu về hình ảnh cộng hưởng từ u máu gan chưanhiều Để góp phần làm sáng tỏ thêm về hình ảnh cộng hưởng từ u máu

gan, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ và siêu âm của u máu gan”, nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của u máu gan trên siêu âm và cộng hưởng từ.

2 So sánh kết quả chẩn đoán u máu gan của siêu âm với cộng hưởng từ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU

1.1.1 Hình thể ngoài của gan

Gan có ba mặt: trên, dưới và sau [2], [4], [6]

+ Mặt trên: cong lồi ra trước và được chia thành hai thùy phải và tráibởi dây chằng liềm treo gan vào cơ hoành, dây chằng này kéo dài tới rốnbởi dây chằng tròn

+ Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái, nó được phân chia bởi barãnh tạo nên hình chữ H:

- Rãnh trước-sau trái chia làm hai phần: phần trước là dây chằng tròn(di tích của tĩnh mạch rốn), phần sau là ống Arantius nằm hơi chếch

- Rãnh trước- sau phải là giường túi mật kéo dài đến tĩnh mạch chủ dưới

- Rãnh ngang là các phần của ống gan bao gồm tĩnh mạch cửa, ốnggan chung và động mạch gan

+ Mặt sau: thẳng đứng và lõm ra trước Có hai rãnh: rãnh phải là tĩnhmạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp theo của rãnh Arantius

H×nh1.1 MÆt tríc

1 D©y ch»ng tam gi¸c ph¶i

2 TÜnh m¹ch chñ díi

3 D©y ch»ng tam gi¸c tr¸i

4 Thuú tr¸i 5 D©y ch»ng liÒm

H×nh 1.3.MÆt sau

1 D©y ch»ng liÒm 2 TÜnh m¹ch chñ díi

3 D©y ch»ng tam gi¸c ph¶i 4 Tói mËt

5 D©y ch»ng tam gi¸c tr¸i 6 Thuú Spiegel

7 Rèn gan

* Nguồn: theo Nguyễn Duy Huề (2002) [4]

1.1.2 Các mạch máu của gan

Các mạch máu của gan gồm hai hệ thống: đi vào và đi ra khỏi gan

Sự phân chia của hai hệ thống này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chứcnăng: hạ phân thùy, phân thùy và thùy [2], [4], [6]

Hình 1.4 Hệ thống mạch gan

* Nguồn: Ana Alonso- Torrens (2005) [15]

RHV: TM gan phải MHV: TM gan giữa LHV: TM gan trái

IVC: TM chủ dưới MP: TM cửa R: dây chằng tròn.

1.1.2.1 Hệ thống mạch máu đi vào gan

Gồm tĩnh mạch cửa và động mạch gan

+ Tĩnh mạch cửa: cấp 3/4 máu cho gan Thân tĩnh mạch cửa đượctạo bởi hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tới rốngan chia hai nhánh: phải và trái

- Nhánh phải: dài khoảng 2-3 cm đi chếch nhẹ xuống dưới và ra sau,chia hai nhánh: nhánh phân thùy trước và phân thùy sau Nhánh phân thuỳtrước chia hai nhánh tận cho hạ phân thùy V và VIII Nhánh phân thùy sauchia hai nhánh cho hạ phân thùy VI và VII

- Nhánh trái: khẩu kính nhỏ hơn nhánh phải, dài khoảng 3-4cm, đilên trên ra trước, chia hai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái, sau đó chianhánh cho hạ phân thùy II và III; nhánh cho hạ phân thùy cạnh giữa tráihay hạ phân thùy IV hay thùy vuông

Như vậy, hạ phân thùy IV tuy nằm bên phải dây chằng liềm nhưngđược cấp máu bởi nhánh trái tĩnh mạch cửa nên nó thuộc gan trái hay nóicách khác gan phải (mạch máu)= thùy phải trừ hạ phân thùy IV; gan trái(mạch máu)= thùy trái cộng hạ phân thùy IV

Hạ phân thùy I (thùy đuôi hay Spigel) nhận máu từ nhánh phải vàtrái của tĩnh mạch cửa

+ Động mạch gan: thường xuất phát từ động mạch thân tạng Sựphân chia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa

1.1.2.2 Hệ thống mạch máu ra khỏi gan

Gồm ba tĩnh mạch gan: tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái vàtĩnh mạch gan giữa đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

+ Tĩnh mạch gan phải: lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, dài khoảng11-12 cm bắt nguồn từ bờ trước gan gần góc gan phải, nằm trong rãnh bênphải và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở cực trên thùy Spigel thấp hơn khoảng1-2 cm so với chỗ đổ tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái Nó gommáu của phân thùy sau và phân thùy trước gan phải.

+ Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng khe giữa, nó thu máucủa phân thùy trước gan phải và hạ phân thùy IV

+ Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe bên trái, nó nhận máu phânthùy bên trái và hạ phân thùy IV

Tĩnh mạch gan thường đổ vào tĩnh mạch chủ dưới qua một thânchung ngắn khoảng 0,5 cm

Thùy đuôi đổ máu trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới không qua tĩnhmạch gan

1.1.3 Giải phẫu đường mật

1.1.3.1 Đường mật trong gan

Mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân thùy Bên phải: ống hạphân thùy VI đi theo một đường thẳng từ góc gan phải đến khe phải củarãnh cuống gan; ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau khe bên phải của rãnhcuống gan, ở đây ống hạ phân thùy VI và VII hợp thành ống phân thùy sau.Ống hạ phân thùy V nằm ở bờ phải rãnh túi mật hợp với ống hạ phân thùyVIII (đi từ phía sau đến trên khe bên phải của rãnh cuống gan) thành ốngphân thùy trước Ống phân thùy trước và sau hợp thành ống gan chung,ngắn khoảng 1 cm, đổ vào ngã ba đường mật tương đối thẳng trục với ốngđường mật ngoài gan Bên trái: ống hạ phân thùy II và III hợp thành ốngphân thùy bên, ống phân thùy bên hợp với ống phân thùy giữa thành ốnggan trái Ống gan trái dài khoảng 2 cm, đổ vào ngã ba đường mật, ống nàynằm ngang so với trục của đường mật ngoài gan [2], [4], [6]

1.1.3.2 Đường mật ngoài gan

Ống gan chung được tạo nên bởi hợp lưu của nhánh đường mật ganphải và trái Đoạn sau chỗ đổ vào ống túi mật gọi là ống mật chủ Ống mậtchủ đổ vào đoạn II tá tràng qua bóng Vater [2], [4], [6]

1.1.4 Sự phân chia của gan

* Sự phân chia của gan có nhiều quan điểm khác nhau Sau đây làcách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng (trích theo [4])

+ Hai gan: phải và trái cách nhau bởi khe giữa

+ Hai thùy: phải và trái cách nhau bởi khe rốn

+ Năm phân thùy: trước, sau, giữa, bên, đuôi

+ Tám hạ phân thùy: I (phân thùy đuôi), II, III, IV (phân thùy giữa),

V, VI, VII, VIII

Hình 1.5 Phân chia gan

* Nguồn: theo Tôn Thất Tùng (1971) [11]

* Sự phân chia của gan trên siêu âm

Trên siêu âm, phân chia gan được xác định chủ yếu dựa vào hệ TM gan,

các dây chằng, giường túi mật và rốn gan.

Hình 1.6 Giải phẫu siêu âm gan

* Nguồn: Đoàn Ngọc Giao (2009) [1]

* Xác định phân chia của gan trên cắt lớp vi tính

Cũng giống như siêu âm, TM gan, TM cửa, rốn gan và giường túimật là mốc xác định chủ yếu xác định phân thùy gan

Hình 1.7 Giải phẫu CLVT gan

* Nguồn: Robin Smithuis (2006) [67]

1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ BIẾN CHỨNG CỦA U MÁU GAN

U máu (hemangioma) là bệnh lý lành tính, có thể gặp ở nhiều vị tríkhác nhau trên cơ thể nhưng hay gặp nhất là ở gan và phân loại u máu nóichung có nhiều quan điểm khác nhau [46] U máu là khối u lành tính haygặp nhất của gan và nó đã được Frerich mô tả lần đầu tiên trong y văn vàonăm 1861 (trích theo [72]) U máu gan được chia thành hai loại chính: umáu thể hang (cavernous hemangioma) và mao mạch (capillaryhemangioma), trong đó hầu hết u máu gan đều là thể hang [56], [65], [72]

1.2.1 U máu thể hang của gan

Định nghĩa: u máu thể hang là tăng sinh mạch lành tính được tạo

nên bởi các mạch máu giãn, thành mỏng [46]

1.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng

U máu thể hang thường lớn, có thể có một hoặc nhiều khối vàthường nằm ngay dưới bao gan (bao Glisson) [72], [76] Có thể chỉ gặp ởgan hay các vị trí khác như da (14%), bề mặt niêm mạc hay ở lách, tụy vàđôi khi trong não Một trường hợp hiếm gặp ở bệnh Lindau- von Hippel, umáu thể hang trong tiểu não, cuống não và đáy mắt [38]

Các u máu gan nhỏ thường không biểu hiện triệu chứng Chỉ cónhững u máu gan có đường kính trên 4 cm mới có thể gây các triệu chứnglâm sàng khi u chèn ép các cấu trúc xung quanh, chảy máu hay huyết khối.Hay gặp nhất là biểu hiện đau vùng gan, nhất là ở những trường hợp khối uphát triển nhanh, gây căng giãn bao Glisson dẫn đến đau vùng gan U máu

gan có những vùng huyết khối kết hợp với viêm có thể gây sốt và bấtthường các xét nghiệm chức năng gan [78] Trong một số trường hợp, umáu lớn chèn ép dạ dày và tá tràng có thể gây nặng tức thượng vị, cảm giác

no sớm, buồn nôn và nôn Một số rất hiếm các trường hợp u máu gan vỡgây tràn máu ổ bụng, có thể vỡ tự nhiên, sau chọc sinh thiết hay do chấnthương [4] Hội chứng Kasabach – Merritt cũng là một biến chứng hiếmcủa u máu gan lớn, đặc biệt ở trẻ nhỏ Hội chứng này gồm có giảm tiểucầu, rối loạn đông máu và có thể gây huyết khối thứ phát trong u máu lớn[50] Những biến chứng hiếm gặp hơn đã được thông báo trong y văn của umáu gan lớn đó là vàng da tắc mật do u chèn ép đường mật, xoắn ở những

u máu gan lớn có cuống hay gây hẹp dạ dày, tá tràng Thăm khám thực thể,

có thể sờ thấy khối u ở dưới sườn phải, thượng vị, thậm chỉ u chiếm gầntoàn bộ ổ bụng Trong những trường hợp vỡ u máu gan gây tràn máu ổbụng, bệnh nhân sẽ biểu hiện đau, sau đó là sốc Vỡ u máu gan hay gặp ởtrẻ em hơn ở người lớn [72]

1.2.1.2 Mô bệnh học

Đại thể: khối có ranh giới rõ với nhu mô gan xung quanh, màu hơi

đỏ tía, mềm, xốp, lỗ rỗ, có thể ép xẹp và rỉ máu, có thể được bao quanhbằng một lớp vỏ xơ mỏng Trong quá trình tiến triển có thể gặp tình trạngviêm, huyết khối, xơ hóa và thậm chí vôi hóa [4], [46], [59], [72], [86] Saukhi cắt u, u sẽ bị xẹp xuống một phần do mất máu và phần tổ chức u chính

sẽ có màu trắng ngà [83] Kích thước u có thể từ vài mm đến hàng chục

cm, đường kính 4cm có thể được coi là giới hạn giữa các u máu gan nhỏ vàlớn [4] Hay gặp nhất là khối đơn độc và trong khoảng 10% các trường hợp

có thể có nhiều khối [4] Vị trí u có thể nằm sâu trong nhu mô hay ở bề mặtgan Những trường hợp u bị xơ hóa đáng kể người ta gọi là u máu xơ

Hình1.8 U máu gan thể hang khổng lồ (cân nặng 4,4 kg) Đại thể và vi

thể.

* Nguồn: theo Prasant (2010) [63]

Vi thể: các khối u có dạng rất điển hình, u được tạo bởi các khoang

mạch lớn, dạng hang, chứa máu với một lớp nội mô lót dẹt, trưởng thành,ngăn cách bởi tổ chức đệm liên kết thưa thớt Thường thấy trong u có mộtphần hoại tử và đôi khi xơ hóa u hoàn toàn Một số hiểm trường hợp thấy

có sự vôi hóa mô đệm khu trú Huyết khối trong lòng mạch hay vỡ mạch cóthể làm thay đổi hình ảnh mô học [46], [59], [94]

1.2.2 U máu mao mạch của gan

Định nghĩa: u máu mao mạch là tăng sinh mạch lành tính được tạo nên

bởi các mạch máu nhỏ có cùng kích cỡ với mao mạch bình thường [46]

1.2.2.1 Đặc điểm lâm sàng

U máu mao mạch gan rất hiếm gặp, thường thấy ở da, tổ chức dưới

da và niêm mạc miệng, môi Theo Noda [56] thì đến 2005 trên thế giới mới

có 3 trường hợp u máu mao mạch của gan ở người lớn được thông báo.Phần lớn u máu mao mạch đều nhỏ, đường kính từ vài mm đến vài cm Cáctổn thương này có thể là sự tăng sinh mô tiến triển và ít có ý nghĩa lâm

sàng Chúng thường không gây triệu chứng gì mà chỉ được phát hiện tình

cờ trong chẩn đoán hình ảnh hay mở bụng điều trị các bệnh lý khác

1.2.2.2 Mô bệnh học

Hình 1.9 U máu gan thể mao mạch trên lát cắt đại thể (A) và vi thể (B)

*Nguồn: theo Noda T (2005) [56]

Đại thể: u có màu nâu đỏ, ranh giới thường rõ nhưng không có vỏ.

Khác với u máu thể hang, u mau mao mạch là một khối tương đối đặc U

có thể lan ra tổ chức xung quanh những chỗ lồi hình ngón tay [46], [56]

Vi thể: Các tổn thương này được giới hạn rõ bởi các tổ chức xung

quanh, nhưng không có vỏ Chúng được tạo thành bởi tập hợp các búi maomạch có thành mỏng, được ngăn cách bởi tổ chức đệm ngăn cách thưa thớt.Các mao mạch được lót bởi các tế bào nội bộ bình thường và trong lòngmạch chứa máu Trong lòng mạch có thể thấy huyết khối và các tổ chứchóa một phần hay toàn bộ Vỡ các mạch gây ra sẹo và cũng có thể giảithích được nguyên nhân có sắc tố hemosiderin thấy trong ít trường hợp[46], [56]

1.2.3 BIẾN CHỨNG U MÁU GAN

Biến chứng của u máu gan hiếm gặp [49], [83], [86] Tuy vậy, có thể

có một số biến chứng sau:

* Viêm nhiễm

Có một số hiếm các trường hợp viêm nhiễm ở bệnh nhân u máu gankhổng lồ được báo cáo Triệu chứng: sốt nhẹ, giảm cân, đau bụng, hời gianmáu lắng tăng, thiếu máu, tăng tiểu cầu, tăng Fibrinogen Các triệu chứngnày mất đi khi cắt bỏ khối u máu

* Hội chứng Kasabach-Merritt mắc phải

Hiếm gặp Một số hiếm các trường hợp bệnh nhân có khối u máu ganlớn có kèm theo hội chứng Kasabach-Merritt Giảm các yếu tố đông máu,

có thể dẫn đến tử vong với tỷ lệ khoảng 20-30% tổng số bệnh nhân mắcphải hội chứng này

* Chảy máu trong u hay khối u vỡ chảy máu trong ổ bụng

Là một biến chứng hiếm gặp Nó có thể tự phát hay sau liệu phápchống đông máu Triệu chứng: nôn, đau vùng thượng vị Trên CLVTthấy có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu ở thì không tiêm thuốc,tăng tín hiệu trên ảnh T1 và T2 trên cộng hưởng từ Chẩn đoán được đặt

ra khi u ngấm thuốc điển hình của một u máu hoặc phải chẩn đoán bằng

mô bệnh học

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN U MÁU GAN

1.3.1 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u máu gan

Hiện nay, những tiến bộ vượt bậc về chẩn đoán hình ảnh đã cho phépcải thiện đáng kể việc phát hiện các bệnh lý gan mật, trong đó có các tổnthương dạng u của gan Sau đây là một số phương pháp chẩn đoán hình ảnhthường được sử dụng trong chẩn đoán u máu gan

1.3.1.1 Siêu âm chẩn đoán u máu gan

U máu gan là khối u lành tính hay gặp nhất của gan và thường đượcphát hiện tình cờ trên siêu âm ổ bụng Cùng với việc sử dụng rộng rãi siêu

âm để chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý ổ bụng thì tỷ lệ u máu gan đượcphát hiện ngày một tăng dần [21], [32] U máu gan có thể có rất nhiều

hình thái khác nhau trên siêu âm, nhưng hay gặp nhất ở những khối u máunhỏ (<3 cm kích thước) có dạng tăng âm đồng nhất, ranh giới rõ, không

có hiệu ứng khối và thường ở vùng dưới bao gan, hay gặp ở thùy gan phải[3], [86] Siêu âm chẩn đoán u máu gan cho độ nhạy từ 60% – 75% và độđặc hiệu từ 60% đến 80% [28], [29], [72]

- Vị trí, kích thước: u máu gan có thể có một hay nhiều khối, loạinhiều khối chiếm khoảng 10% các trường hợp u máu gan [74], [77], [86]

U có thể nằm ở bất kỳ vị trí nào trong gan, thường gặp ở vùng ngoại vi hơn

ở trung tâm Những khối u rất lớn hiếm gặp có thể đè đẩy mạch máu, làmbiến dạng bao gan hay vỡ khối u ( gây tụ máu trong u, dưới bao gan haytràn máu ổ bụng) nhất là khi có chấn thương bụng hay sau khi chọc dò sinhthiết [3]

- Thể điển hình: u máu nhỏ thường có hình tròn hay bầu dục (trên látcắt), hiếm khi có nhiều thùy, hình bán cầu hay thấu kính nếu u sát bao gan

U có ranh giới rõ so với nhu mô gan xung quanh, kích thước <3 cm,thường có hình tăng âm phía sau, cấu trúc tăng âm mạnh tương đối đồngnhất [3], [21], [57], [86] Sự tăng âm của u máu gan là do có nhiều mặtphân cách giữa các khoang mạch và chứa máu trong lòng [50], [83], [84]

Hình1.10 U máu gan điển hình trên siêu âm

* Nguồn: Vale’rie (2000) [86]

- Thể không điển hình: u máu có ranh giới không rõ, khối u máu lớn

có cấu trúc âm không đều, bên trong có những vùng giảm âm, u máu cóđám vôi hóa lớn bên trong, u máu có nhiều vách, u máu có mức dịch-dịch,

u máu có chảy máu trong khối, u máu giảm âm trên nền gan nhiễm mỡ,khối giảm âm chiếm phần lớn nhu mô gan không rõ ranh giới với gan lànhhay tập trung thành những vùng tăng âm (bệnh u máu), u máu được baoquanh bởi tăng sản thể nốt khu trú, u máu tăng kích thước theo thời gian[3], [25], [34], [55], [80], [84], [86], [89], [91]

- Doppler màu trong chẩn đoán u máu gan có giá trị hạn chế: hầu hếtcác trường hợp đều không có tín hiệu trong u, do dòng máu chảy trong uquá chậm để có thể phát hiện được, nhưng đôi khi nhận được các tín hiệu

TM thưa thớt trong u máu [9], [20], [60]

Hình 1.11 U máu gan lớn không điển hình

*Nguồn: Vale’rie Vilgrain MD Et al (2000) [86]

- Một số các dấu hiệu khác gặp trong u máu gan: dấu hiệu tăng âmphía sau u, không có cấu trúc mạch trong u, không có tăng sinh động mạch,không có huyết khối TMC, không có dấu hiệu xâm lấn hay u đè đẩy mạchmáu (trừ khi u rất lớn) Một điểm quan trọng để phân biệt với các tổn

thương dạng u khác của gan là không có vòng Halo giảm âm quanh u máu[50], [87].

1.3.1.2 Chụp cắt lớp vi tính

Nguyên lý cơ bản của phương pháp này là dựa trên những đo lường

độ hấp thụ tia X khác nhau giữa các lớp của mô hoặc giữa mô này với môkhác Nó cho phép ghi lại hình ảnh các lát cắt thẳng góc với trục thân thể

và cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có độchênh lệch tỉ trọng 0.5% Tỷ trọng của cấu trúc tính theo đơn vị Hounsfield(HU) Chụp cắt lớp xoắn ốc thu được các hình ảnh cơ thể liên tục trong mộtchuyển động xoắn nhanh, nên không có khoảng trống trong tập hợp ảnh

- Chụp CLVT không thuốc cản quang: độ dày của lát cắt từ 5 đến

10 mm Tỷ trọng của gan bình thường điển hình là khoảng 54 đến 68

HU Các khối u gan thường chứa nhiều dịch nên có tỷ trọng thấp hơn sovới nhu mô gan Các mạch máu và đường mật cũng có tỷ trọng thấp hơpnhu mô gan [4], [68]

- Chụp CLVT có thuốc cản quang TM: mục đích là để làm rõ tổnthương gan bằng cách làm tăng sự khác biệt tỷ trọng giữa tổn thương và nhu

mô gan Khối lượng thuốc cản quang đưa vào TM 1-1,5ml/ kg với tốc độ 2-5ml/ giây Nhu mô gan được cung cấp 75 % máu từ hệ thống TMC và chỉ có25% từ ĐM gan [4] Tuy nhiên hầu hết các khối u gan chủ yếu nhận máu từ

ĐM gan [7] Ở thì ĐM, trong 20 đến 30 giây đầu sau tiêm thuốc, các khối ugan có thể tăng tỷ trọng (tùy thuộc vào cấu trúc mạch của chúng) so với nhu

mô gan xung quanh Thì ĐM ngắn chỉ kéo dài 11 đến 13 giây [47] sau đóthuốc đến qua hệ thống TMC, do đó các tổn thương này giảm tỷ trọng so vớinhu mô gan xung quanh tăng tỷ trọng Thì TMC là giai đoạn gan tăng tỷtrọng nhất, hình ảnh này thu được từ 60 đến 70 giây sau tiêm thuốc cản

quang và thì này được nhận biết bởi hình ảnh giảm tỷ trọng của ĐM chủ,tăng sáng đồng nhất nhu mô gan, lách và và tăng tỷ trọng hệ thống TMC và

TM gan Các khối u gan nghèo mạch máu sẽ thấy rõ nhất trong thì TMC(giảm tỷ trọng so với nhu mô gan) Những khối u gan giàu mạch máu (ungthư tế bào gan, tăng sản dạng nốt khu trú, u tuyến gan, u máu) có thể không

rõ ở thì TMC do chúng có thể đồng tỷ trọng với nhu mô gan Tuy nhiên cáckhối u này sẽ thấy rõ ở thì ĐM với hình ảnh tăng tỷ trọng so với nhu mô gankhông tăng tỷ trọng Chụp CLVT thì muộn được sử dụng khi nghi ngờ umáu gan [68] Trong vòng 5 phút sau tiêm thuốc, 80% thuốc từ trong lòngmạch thoát vào khoảng kẽ Trạng thái cân bằng giữa khoảng kẽ và lòngmạch sẽ đạt được trong vòng 2 đến 5 phút [37] và các lớp cắt thì muộn ở saukhoảng từ 3 đến 5 phút [41] hay từ 3 đến 6 phút [4]

* Hình ảnh cắt lớp vi tính u máu gan [4], [34], [55], [70], [71], [84],[86], [89], [91]

- Trước khi tiêm thuốc cản quang: U máu gan thường thấy ở ganphải và khoảng 10% có nhiều khối [4], [68] Hầu hết các khối u đều códạng giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành và tương đối đồng nhất, ranhgiới rõ, thường có hình tròn hay bầu dục Tuy nhiên ở những u máu lớn cóthể có vùng tỷ trọng ở trung tâm thấp hơn vùng ngoại vi của u, thường códạng hình sao, u máu lớn giảm tỷ trọng không đồng nhất với một trung tâmgiảm tỷ trọng nhiều hơn hoặc có đám vôi hóa lớn ở trung tâm, u máu vớisunt động mạch gan - tĩnh mạch cửa, u máu có nhiều vách, u máu có mứcdịch-dịch, u máu có cuống, u máu bị co rút vỏ, u máu có tăng sản thể nốtnhỏ bao quanh, nhiều u máu, bệnh u máu với rất nhiều u máu lan tỏa chiếmphần lớn nhu mô gan, u máu ác tính

- Sau khi tiêm thuốc cản quang: có ba kiểu ngấm thuốc [14], [86]

+ Kiểu 1: u máu ngấm đầy thuốc ngay ở thì động mạch (hay gặp đốivới các u máu thể mao mạch <1,5cm) và vẫn lưu thuốc ở thì muộn.

+ Kiểu 2: thường gặp nhất, u máu ngấm thuốc dạng chấm nốt ởngoại vi ở thì động mạch, ngấm lan từ ngoại vi vào trung tâm ở thì tĩnhmạch cửa và đầy thuốc hoàn toàn ở thì muộn

+ Kiểu 3: u máu ngấm thuốc hướng tâm nhưng không lấp đầy hoàntoàn ở thì muộn (với u có kích thước >5cm)

Hình 1.12 CLVT u máu gan điển hình: (A) không tiêm thuốc cản quang

và sau tiêm thuốc ở thì động mạch (B) ngoại vi u bắt thuốc mạnh dạng nốt, tiếp tục ngấm thuốc thì tĩnh mạch cửa (C) và đầy thuốc thì muộn (D).

* Nguồn: Vale’rie (2000) [86]

Tỷ lệ đáng kể u máu gan không có hình ảnh CLVT điển hình thìchẩn đoán rất khó khăn, cần phải chẩn đoán bằng chụp CLVT ở thì rấtmuộn, bằng cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ hay sinh thiết [93].

- Tiêu chuẩn chẩn đoán u máu gan điển hình trên CLVT [4], [86]:

+ Trước khi tiêm thuốc cản quang: khối giảm tỷ trọng đồng nhất sovới nhu mô gan lành, bờ đều, ranh giới rõ

+ Sau khi tiêm thuốc cản quang: khối ngấm thuốc dạng chấm nốt ởngoại vi ở thì động mạch, ngấm từ ngoại vi vào trung tâm ở thì tĩnh mạchcửa và ngấm đầy hoàn toàn khối ở thì muộn

- Độ nhạy của CLVT trong chuẩn đoán u máu gan là từ 75% đến 90% [28],[35], thậm chí độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT trong chẩn đoán u máugan được thông báo lên đến 100% [13]

1.3.1.3 Chẩn đoán u máu gan bằng hình ảnh cộng hưởng từ

a Lịch sử chẩn đoán u máu gan trên CHT

Năm1985, Gary và cộng sự đã sử dụng máy cộng hưởng từ 0.35Tesla nghiên cứu 11 bệnh nhân đã được chứng minh là có u máu gan, thấy:cộng hưởng từ phát hiện tốt hơn so với chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc,siêu âm, chụp động mạch gan chọ lọc và xạ hình gan [30]

Năm 1990, Nelson nghiên cứu u máu trên cộng hưởng từ cho thấy

độ nhạy là 90%, độ đặc hiệu là 92% và độ chính xác là 90% [54]

Năm 1990, Birnbaum sử dụng máy cộng hưởng từ 0.5 Tesla nghiêncứu u máu gan và so sánh với kết quả xạ hình Kết quả: u máu gan có độnhạy 78%, độ chính xác 80% trên xạ hình, còn trên cộng hưởng từ dựa trênhình ảnh T2 cho độ nhạy 91% và độ chính xác là 90% [19]

Năm 1993, Whitney đã nghiên cứu u máu trên cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang từ cho kết quả : độ đặc hiệu là 100% và độchính xác là 95% [88].

Năm 2008, Tejas sử dụng chuỗi xung khuếch tán để nghiên cứu 211khối tổn thương gan gồm lành và ác tính thấy hệ số khếch tán của u máucao hơn hẳn các khối u gan ác tính [85]

Năm 2009, Alvin nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ của u máu gan

và di căn gan Trên ảnh T2, u máu tăng tín hiệu mạnh hơn các di căn gan.Sau khi tiêm thuốc đối quang từ ở thì muộn (sau 5 phút) thì u máu vẫn giữthuốc, trong khi đó các di căn gan có hiện tượng thải thuốc [14]

Tháng 07 năm 2010, Prasant chẩn đoán u máu trên cộng hưởng từ1.5 Tesla cho kết quả: cộng hưởng từ có độ nhạy cao (98-100%) và độ đặchiệu 92-98% [63]

b Chẩn đoán u máu gan trên cộng hưởng từ

Tạo ảnh cộng hưởng từ dựa trên nguyên lý cộng hưởng từ hạt nhân:các phần tử trong tế bào và tổ chức khác nhau có những tính chất từ tínhkhác nhau, khi đưa vào một từ trường cực mạnh chúng sẽ giao động vànhững giao động đó được ghi lại thành hình ảnh khác nhau của mỗi cơquan, tổ chức

Ưu điểm hơn CLVT, chụp cộng hưởng từ vừa cho phép bộc lộ tốthơn hình ảnh giải phẫu và cấu trúc gan, vừa có thể thực hiện được các látcắt ở cả 3 mặt phẳng không gian Hình ảnh được xây dựng trên cơ sở tínhiệu thời gian thư giãn dọc T1, ngang T2 và sự khuếch tán được gọi tươngứng là hình ảnh ưu thế T1, T2 và ảnh khuếch tán Tiêm thuốc đối quang từ

TM (gadolinium hoặc ferrit) làm tăng khả năng cung cấp thông tin củacộng hưởng từ

Trên hình ảnh T1, u máu giảm tín hiệu đồng nhất so với nhu mô ganxung quanh, có ranh giới rõ Trên hình ảnh T2, u máu tăng tín hiệu mạnh

so với gan bình thường U máu có xu hướng giữ tín hiệu cao trên các chuỗi

ưu thế T2 Trên ảnh khuếch tán, u máu tăng trên Diffusion và bản đồ ADC[16], [85]

Sau tiêm thuốc đối quang từ, u ngấm thuốc mạnh dạng nốt ngoại vi ởthì ĐM và hướng tâm ở thì TMC, đầy thuốc và lưu thuốc lâu ở thì muộn.Tiêm thuốc đối quang từ TM giúp tăng độ đặc hiệu của chẩn đoán u máu gan

và phân biệt với các tổn thương khác như ung thư tế bào gan hay di căn gan

Trong chẩn đoán u máu gan, chụp cộng hưởng từ cho độ đặc hiệu từ96% đến 100%, độ nhạy 84% đến 92% và độ chính xác 90% đến 95% hay99% [29], [73], [86], [88] Tuy nhiên, những u máu nhỏ có thể ngấm thuốcrất nhanh và giống như các tổn thương giàu mạch khác của gan Những umáu nhỏ này (thường dưới 1,5 cm) có thể phân biệt bằng các đặc điểm hìnhảnh ở T2 và ngấm thuốc ở thì muộn [14], [86]

1.3.1.4 Chụp động mạch gan

Chụp ĐM chủ yếu được thực hiện để đánh giá u máu ở các vị tríkhác nhau như u máu tổ chức mềm ngoại vi, thận và tủy sống Nhưng đốivới u máu gan thì chụp ĐM ít được quan tâm hơn và có ít thông báo trên yvăn [58]

A B

Hình1.13 Chụp động mạch chẩn đoán u máu gan: hồ máu rải rác thì

động mạch (A) và lưu thuốc thì tĩnh mạch cửa (B).

* Nguồn: theo John C.M (1981) [44]

Hầu hết chụp ĐM gan được làm qua da theo đường ĐM đùi ở bẹntheo kỹ thuật của Seldinger (1953) Đôi khi có thể phải sử dụng đường vàokhác như ĐM nách hay ĐM cánh tay Quan sát dưới màn huỳnh quang cóthể điều khiển và đưa catheter chọn lọc vào các nhánh khác nhau của hệthống ĐM như ĐM thận, ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên Nghiêncứu chủ yếu trên 2 thì: thì ĐM gan và thì TMC [42]

Đặc điểm hình ảnh của u máu gan là các hồ máu bất thường quanhchu vi khối u trong thì ĐM và giữ thuốc cản quang đến thì TMC [44], [83].Tuy nhiên cần phải thận trọng vì các tổn thương khác như ung thư tế bàogan nguyên phát hay các di căn gan có thể đôi khi có hình ảnh tương tự

McLoughlin (1971) nghiên cứu 12 u máu gan trên chụp ĐM ganthấy xu hướng các khoang mạch thường xắp xếp theo hình vòng cung haychữ C, do xơ hóa trung tâm u, là đặc trưng của u máu thể hang gan [51]

Farges [29] thông báo độ nhạy của chụp động mạch gan chẩn đoán umáu gan là 85,5%.

Hiện nay, với sự phát triển mạnh mẽ của chụp CLVT xoắn ốc, cộnghưởng từ… đã làm giảm rất nhiều chỉ định chụp ĐM gan để chẩn đoán và

nó thường được chỉ định với mục đích can thiệp

1.3.1.5 Xạ hình chẩn đoán u máu gan

Ghi hình phóng xạ cho phép chẩn đoán rất sớm các tổn thương ganmật không chỉ những thông tin về cấu trúc, hình thái tổn thương mà còn cảnhững thông tin về chức năng, bởi vì thay đổi chức năng thường xảy rasớm hơn thay đổi về cấu trúc Ghi hình CLVT phát photon đơn (SPECT –Single Photon Emission Computed Tomgraphy) với Tc – 99m gắn hồngcầu là một phương pháp có độ chính xác cao trong chẩn đoán hình ảnh umáu gan [10], [26], [64]

Nguyên lý: kỹ thuật SPECT phát triển trên cơ sở CT scanner Nhưngtrong SPECT không sử dụng chùm tia X mà là các photon gama của cácđồng vị phóng xạ được đưa vào cơ thể bệnh nhân dưới dạng các dược chấtphóng xạ để đánh dấu đối tượng cần ghi hình

Bởi vì u máu gan chứa khối lượng máu nhiều hơn tổ chức gan bìnhthường, với chụp hình SPECT nó sẽ có dạng đốm phóng xạ ở thì bể máu.Hình ảnh này cho phép phân biệt với các khối u khác của gan như ung thư

tế bào gan, di căn gan, các u lành khác của gan… do chúng không tănghoạt tính phóng xạ trên hình ảnh bể máu muộn [48] U máu có hình ảnhgiảm hoạt tính phóng xạ thì tưới máu, tăng hoạt tính thì bể máu trên hìnhảnh muộn 1 – 2 giờ so với nhu mô gan xung quanh [10], [64], [73] Phầnlớn các u máu gan đều có mật độ phóng xạ đồng nhất, tuy nhiên một sốtrường hợp có thể không đồng nhất và có khuyết xạ trong u, hình ảnh này

được chứng minh trên mô bệnh học là do hiện tượng xơ hóa trong u [64].Những khối u máu kích thước nhỏ 1,5 – 2 cm vẫn có thể phát hiện đượcvới độ nhạy lên đến 89% [12] Tuy nhiên với những u máu quá nhỏ và xơhóa có thể không phát hiện được bằng SPECT do bởi không tích lũy đủhoạt độ phóng xạ [62].

Birnbaum (1990) thông báo sử dụng SPECT chẩn đoán u máu gancho độ nhạy 78%, độ chính xác 80% [19] Kudo thông báo độ đặc hiệu củaphương pháp là 100% [48]

Engel (1983) thông báo độ đặc hiệu cao (100%) và độ nhạy 89%trong chẩn đoán phân biệt u máu gan với các khối u gan khác khi sử dụngphương pháp này [27]

1.3.2 Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan

Paul Ehrlich đã thực hiện sinh thiết gan thành công lần đầu tiên vàonăm 1883 ở Đức Sau khi Menghini thông báo kỹ thuật sinh thiết gan bằngkim năm 1958, thì kỹ thuật này đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới [20]

Hiện nay sinh thiết gan chủ yếu thực hiện qua da kết hợp với một số

kỹ thuật ghi hình Ban đầu, sinh thiết được kết hợp với chụp ĐM gan(Tylen 1976), chụp đường mật qua da hay chụp mật tụy ngược dòng nội soi(Goldman 1977, Ho 1977…) [79] Tuy nhiên, các kỹ thuật ghi hình nàycồng kềnh, mất thời gian và hiện nay chúng được thay thế bởi các kỹ thuậtghi hình thuận tiện và hiệu quả hơn như siêu âm, chụp CLVT hay cộnghưởng từ

1.3.2.1 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Trong chọc hút tế bào chẩn đoán u máu gan, bệnh phẩm thu đượcthường là máu với một số thành phần gồm các tế bào nội mô hình thoi, cácmao mạch và các mảnh tổ chức liên kết xơ mạch và cơ trơn Chọc hút tếbào có nguy cơ chảy máu đặc biệt khi sử dụng kim cỡ lớn Tuy nhiên tỷ lệbiến chứng của phương pháp này thấp chỉ khoảng 0,5% trường hợp nàygặp các biến chứng nhẹ, 0,05% có biến chứng nặng cần phẫu thuật, tỷ lệ tửvong dưới 0,01% [22]

1.3.2.2 Sinh thiết bằng kim

Sinh thiết bằng kim đã được chứng minh là phương pháp an toàn và

có giá trị chẩn đoán các tổn thương gan khu trú trong đó có u máu gan [24].Khác với chọc hút tế bào, sinh thiết bằng kim cho bệnh phẩm là một sợi tổchức u máu, do đó hầu hết đều cho chẩn đoán chính xác ngay cả khi chỉ lấyđược một phần nhỏ tổ chức u máu Với sinh thiết bằng kim, chẩn đoán môbệnh học là đơn giản và nói chung là rõ ràng với độ phóng đại thấp Trênmảnh bệnh phẩm thu được sẽ thấy các kênh mạch giãn không đều lót bởi

lớp tế bào nội mô và không thấy các tế bào cơ trơn trong thành mạch chophép chẩn đoán chắc chắn trên mô bệnh học

Biến chứng của sinh thiết gan hiếm gặp, khoảng 1 – 3% Các biếnchứng có thể gặp là đau nhức vùng sinh thiết, hạ huyết áp thoáng qua, tụmáu dưới bao gan, chảy máu, rò mật, tràn khí khoang màng phổi Tỷ lệ tửvong của phương pháp này là khoảng 1/10.000 đến 1/12.000 Xơ gan làmột yếu tố nguy cơ chảy máu có thể gây tử vong sau sinh thiết gan [20]

1.4 Điều trị u máu gan

Phần lớn các bệnh nhân u máu gan không có triệu chứng chỉ cần theodõi và không cần điều trị [1] Tuy nhiên có khoảng 15% trường hợp u máugan lớn có triệu chứng hay biến chứng cần cân nhắc chỉ định điều trị

1.4.1 Chỉ định

Chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho u máu gan có biến chứng Rất hiếmcác trường hợp vỡ u cần phải mở bụng cấp nhưng tỷ lệ tử vong trên 60%[38] Các biến chứng hiếm gặp khác như viêm nhiễm, hội chứng Kasabach-Merritt, chảy máu trong u [86]

Chỉ định tương đối là u máu gan có triệu trứng, u phát triển Nhữngbệnh nhân u máu gan gây đau dai dẳng có thể xem xét phẫu thuật sau khi

đã loại trừ các nguyên nhân có thể gây đau khác Nghiên cứu của Farges[29] cho thấy 28 bệnh nhân sau cắt u máu vẫn còn triệu chứng đau do chẩnđoán không đúng nguyên nhân gây đau Một chỉ định tương đối khác dựatrên vị trí u: u máu lớn nằm ở nông dưới bao gan có nguy cơ vỡ do chấnthương thì nên cắt bỏ [53]

Ngoài ra, u máu gan lớn trong một số trường hợp có nghề nghiệp đặcbiệt (vận động viên võ thuật) cũng được cho là một chỉ định phẫu thuậttương đối

1.4.2 Điều trị phẫu thuật

Khi u máu gan có chỉ định điều trị thì phẫu thuật là phương pháp hiệuquả nhất [4] Các phương pháp điều trị ngoại khoa u máu gan gồm có phẫuthuật cắt bỏ, thắt động mạch gan và ghép gan

* Phẫu thuật cắt bỏ: hai phương pháp có hiệu quả và thường được

sử dụng nhất là cắt gan theo giải phẫu và bóc khối u Vì khối u máu lànhtính nên nguyên tắc chung là phần tổ chức gan bị cắt bỏ phải ở mức tốithiểu [1]

* Thắt động mạch gan điều trị u máu gan: thắt động mạch gan

trong các trường hợp u máu thể hang lớn của gan nhằm mục đích giảmmạch nuôi khối u và giảm nguy có chảy máu của khối u sau này [61] Thắtđộng mạch gan còn được chỉ định thay thế phẫu thuật cắt bỏ u trong nhữngtrường hợp phẫu thuật khó khăn Tùy thuộc vào giải phẫu mạch nuôi màthắt động mạch chọn lọc [17]

Một số trường hợp thắt động mạch gan điều trị u máu gan lớn ở ngườitrường thành đã được thông báo, nhưng không thấy cho hiệu quả giảm kíchthước u hay giảm không đáng kể [83]

* Ghép gan điều trị u máu gan: ở người trưởng thành, ghép gan

được thực hiện cho một số trường hợp u máu gan lớn, nhưng rất hiếm vàthường được chỉ định sau khi các phương pháp điều trị khác không hiệuquả Các chỉ định chính là u máu lớn có triệu chứng không thể cắt bỏđược hoặc phần gan còn lại không đảm bảo được chức năng và có nguy

có vỡ [45]

1.4.3 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật

* Phá u máu gan bằng sóng cao tần

Nguyên lý của phương pháp này là đưa dòng điện tần số cao đến tổchức qua một kim điện cực Nhiệt độ sinh ra do sự trao đổi các ion mang

điện trong tế bào gây biến chất protein ở thành mạch và co rút collagen,dẫn đến đông vón, tắc mạch và hoại tử tổ chức [1].

Phá u máu gan bằng sóng cao tần có thể làm qua da, trong phẫu thuậtnội soi ổ bụng hay mở bụng kinh điển [1]

Mặc dù phá u bằng sóng cao tần qua da điều trị chọn lọc cho các bệnhnhân u máu gan là an toàn, ít xâm hại và hiệu quả, nhưng phương pháp nàycũng có nhiều hạn chế như nếu tổn thương gần túi mật sẽ gây tổn thươngtúi mật Ngoài ra nếu khối u hoại tử không hoàn toàn thì phải làm lại sẽ rấtkhó khăn nếu khối u nằm ở bề mặt gan hoặc gần túi mật

* Nút mạch điều trị u máu gan

Phương pháp này làm tắc các nhánh của động mạch gan nuôi khối u.Mục đích là làm cho khối u thiếu máu nuôi do đó ức chế khối u phát triển

và lan rộng

Chỉ định nút mạch: u máu gan cũng như các khối u giàu mạch máukhác đều có chỉ định nút mạch gan, đặc biệt cho các trường hợp không cắtđược, u nhiều khối hay không chịu được mê toàn thân, nút mạch trước mổ,nút dự phòng hay điều trị chảy máu sau sinh thiết khối u [1]

Đây là phương pháp điều trị ít xâm hại, nhưng kết quả rất hạn chế Fages[29] nút mạch cho 5 bệnh nhân u máu gan lớn thì 4 bệnh nhân vẫn còn triệuchứng đau dai dẳng Ngoài ra, một số trường hợp nút mạch được thông báo cólàm giảm triệu trứng và kích thước u nhưng không đáng kể [31]

* Xạ trị

Park (1970) thông báo xạ trị cho 5 trường hợp u máu gan lớn khôngthể cắt bỏ được Bốn trong số này cho kết quả tốt nhưng bệnh nhân còn lạixấu dần và chết sau 11 tháng xạ trị (trích từ [83])

Tuy nhiên, xạ trị có thể phá hủy cả tổ chức gan lành và có thể gây cácbiến chứng như viêm gan, tắc tĩnh mạch và nguy cơ ung thư nên phươngpháp này không được sử dụng nữa.

* Điều trị thuốc

- Corticoid

Năm 1969, Goldberg và Fonkalsrud thông báo lần đầu tiên điều trịthành công bằng corticoid cho một bé gái ba tuần tuổi có u máu gan lớngây suy tim xung huyết (trích từ [83]) Tuy nhiên, đối với u máu gan ởngười lớn điều trị corticoid không cho kết quả tương tự do cấu trúc mô học

Nhìn chung, corticoid đôi khi có tác dụng điều trị u máu gan lớn ở trẻ

em, nhưng không có tác dụng đối với u máu gan lớn ở người trưởng thành

- Interferon

Cơ chế hoạt động của interferon không được biết đầy đủ Interferon ứcchế tăng sinh và di chuyển tế bào nội mô trên thực nghiệm và trên cơ thểsống, do đó nó hoạt động trực tiếp như một chất ức chế sinh mạch [66].Gần đây đã có một số thông báo điều trị u máu trẻ em bằng interferonđơn thuần hay kết hợp với xạ trị cho kết quả tốt [36], nhưng chưa có bằngchứng nào cho thấy có tác dụng đối với u máu gan ở người trưởng thành

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 17 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Tiêu hóa, khoaNgoại và khoa Ung bướu bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán xác định làmáu gan, có kết quả siêu âm và cộng hưởng từ

Kết quả siêu âm và cộng hưởng từ được thực hiện và đọc bởi các bác

sỹ có kinh nghiệm của khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

Các triệu chứng lâm sàng được khai thác trực tiếp từ bệnh nhân.Kết quả xét nghiệm máu và tế bào nghiên cứu qua bệnh án

Bệnh nhân có thể điều trị nội trú hoặc ngoại trú

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Chúng tôi lựa chọn bệnh nhân thỏa mãn tất cả các tiêu chí sau:

Lâm sàng: không có tiền sử hoặc biểu hiện bệnh lý gan mãn tính hoặcbệnh lý gan ác tính Không có chỉ điểm về bệnh lý ác tính cơ quan khác

Xét nghiệm: αFP < 10ng/ ml.FP < 10ng/ ml

Có kết quả siêu âm và cộng hưởng từ của khối u gan

Có kết quả chọc hút tế bào với bệnh phẩm chủ yếu là hồng cầu,không có tế bào ác tính

Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ tất cả các trường hợp không phù hợp với cácđiều kiện trên

2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 09 năm 2010

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Tiêu hóa, khoa Ngoại và khoa Ungbướu bệnh viện Bạch Mai

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.4.2 Phương tiện nghiên cứu

Máy siêu âm PHILIPSHD11và máy cộng hưởng từ AVANTO 1.5Tesla hãng Siemens đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai

- Đau tức vùng thượng vị và hạ sườn phải, gan to

- Mệt mỏi, sút cân, đầy bụng, vàng da, thiếu máu

- Tiền sử dùng thuốc tránh thai ở bệnh nhân nữ

Xét nghiệm

- Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu

- Sinh hóa máu: ure, đường, creatinin, men gan, bilirubin máu

- Chất chỉ điểm ung thư: αFP < 10ng/ ml.FP

- Marker vi rút viêm gan B

2.4.3.2 Chẩn đoán hình ảnh u máu gan

* Đặc điểm chung của khối u máu gan

+ Số lượng u: một u, hai u, ba u, bốn u, trên bốn u

+ Kích thước u (đo ba chiều, lấy kích thước lớn nhất): <1,5 cm, 1,5-3

Bệnh nhân được nhịn ăn và nghỉ nghơi trước khi làm siêu âm

Tư thế bệnh nhân nằm ngửa, hít sâu và nín thở để hạ thấp gan xuống

và tránh hơi trong đại tràng, có thể kết hợp với nằm nghiêng trái

Sử dụng đầu dò điện tử mặt lồi (conver), tần số 3,5-5 MHz và đầu dòphẳng (linear), tần số 7-10MHz

Sử dụng các lát cắt dọc cạnh giữa trái, cắt dọc qua tĩnh mạch chủdưới, cắt dọc qua đường giữa đòn phải, cắt dọc qua đường nách phải, cắtngang gan trái theo trục của nhánh trái tĩnh mạch cửa, cắt quặt ngược từdưới bờ sườn phải qua nhánh phải tĩnh mạch cửa, cắt quặt ngược từ dưới

bờ sườn phải trong mặt phẳng các tĩnh mạch gan, cắt chéo theo trục củatĩnh mạch cửa,…

Sử dụng độ thang xám để đánh giá cấu trúc âm của u máu so với nhu

mô gan

- Mô tả hình ảnh siêu âm u máu gan:

Tiêu chuẩn đánh giá u máu gan trên siêu âm theo Nguyễn Duy Huề [3]:

Đối với u máu gan điển hình

Chẩn đoán u máu gan điển hình trên siêu âm khi có đủ các tiêu chuẩn sau:+ Khối có kích thước ≤3cm

+ Cấu trúc âm (so sánh với nhu mô gan lành xung quanh): tăng âmđồng nhất

+ Ranh giới rõ so với nhu mô gan xung quanh

+ Dấu hiệu tăng âm phía sau (so sánh với nhu mô gan kế cận): thường có.

Đối với u máu gan không điển hình

Khi có một trong các tính chất sau:

+ Kích thước ≥ 4 cm

+ Ranh giới không rõ

+ Cấu trúc âm: giảm âm hoặc đồng âm hoặc âm không đều

* Cộng hưởng từ

- Kỹ thuật:

+ Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân nhịn ăn, nghỉ ngơi trước khi chụp

Bệnh nhân không mang theo máy hay kim loại có khả năng nhiễm từ.Bệnh nhân có khả năng nằm im trong quá trình chụp, có khả năng nínthở trong vòng 15-20 giây

Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng với thuốc đối quang từ

+ Thuốc đối quang từ [5]

Sử dụng chất đối quang trong thăm khám cộng hưởng từ có hai mụctiêu: phát hiện tổn thương gan nhờ tính ngấm thuốc khác biệt giữa mô lànhvới mô bệnh và đặc điểm ngấm thuốc của các typ tổn thương khác nhau.Khám xét sau tiêm thuốc nhằm làm hiện ảnh rõ sự khác biệt về cường độngấm thuốc, kiểu phân bố chất đối quang và thời gian ngấm thuốc giữa haicấu trúc mô trong gan Bên cạnh đó là quá trình thải thuốc giữa các môcũng có sự khác biệt về cường độ, sự phân bố theo không gian và sự khácbiệt về thời gian thải thuốc

Hiện nay, chúng tôi dùng 10mm thuốc Dotarem 0,5 mmol/ ml, là chấtđối quang được phân bố chủ yếu trong dịch ngoại bào, có đặc tính cộng

hưởng từ nên làm tăng độ tương phản khi chụp cộng hưởng từ Thuốckhông kết hợp với albumin huyết tương và không đi qua hàng rào máu não

ở người khỏe mạnh

- Kỹ thuật chụp [14]: chụp khu trú vùng gan-mật theo ba mặt phẳng làmặt phẳng ngang, mặt phẳng đứng ngang và mặt phẳng đứng dọc, độ dàylớp cắt 6 mm, khoảng cách lớp cắt 2 mm, theo các chuỗi xung T1 (TR=140ms, TE= 4.8ms), T2 (TR= 1200ms, TE= 85ms) và chuỗi xung khuếchtán (b=50, 400,800) Sau khi tiêm thuốc đối quang từ sử dụng chuỗi xungT1 xóa mỡ, chụp ở ba thì: động mạch (20-30 giây sau tiêm), thì tĩnh mạchcửa (60-70 giây sau tiêm), và thì muộn (2-5 phút sau tiêm), có thể chụp ởthì rất muộn 1 giờ sau tiêm với các khối u máu lớn ngấm thuốc chậm

- Đặc điểm hình ảnh:

Tiêu chuẩn chẩn đoán u máu gan trên cộng hưởng từ [14], [16],[85], [86]:

Đối với u máu gan điển hình

Khối u máu phải thoả mãn các đặc diểm sau:

+ Kích thước ≤ 3 cm

+ Trên ảnh T1, u máu giảm tín hiệu tương đối đồng nhất (so với nhu

mô gan lành), ranh giới rõ

+ Trên ảnh T2, u máu tăng tín hiệu mạnh gần giống dịch não tuỷ (sovới dịch não tuỷ), tương đối đồng nhất

+ Trên ảnh Diffusion và bản đồ ADC u máu tăng tín hiệu (so với nhu

mô gan lành)

+ Trên ảnh T1 xóa mỡ sau tiêm, u máu ngấm thuốc (so sánh với tínhiệu của động mạch chủ cùng thì) theo hình thái:

Ngấm thuốc dạng chấm nốt ở ngoại vi ở thì động mạch, ngấm dần vàotrung tâm ở thì tĩnh mạch cửa và ngấm đầy thuốc ở thì muộn.

Đối với u máu gan không điển hình

Khi có một trong các đặc diểm sau:

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Thu thập theo bệnh án mẫu

2.6 Xử lý toán học

Dùng thuật toán χ2 và Test Fisher’s exact, xử lý bằng phần mềmSPSS 16.0

2.7 Đạo đức nghiên cứu

Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực

Các thông tin về bệnh nhân đảm bảo bí mật

Có trách nhiêm giữ gìn hồ sơ bệnh án trong quá trình nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân u máu gan

Số bệnh nhân u máu gan là 17, số khối u là 46

3.1.1 Tỷ lệ u máu gan theo giới

Biểu đồ3.1 Phân bố bệnh nhân u máu gan theo giới

Nhận xét: Bệnh nhân u máu gan ở nữ chiếm 76,5%

Bệnh nhân u máu gan ở nam chiếm 23,5%

3.1.2 Tỷ lệ u máu gan theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Tỷ lệ u máu gan theo nhóm tuổi

- Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân u máu gan là 45,8± 9.0

Nữ (76.5%)

Nam (23.5%)

Nữ (76,5%)

- Nhóm tuổi từ 30-50 chiếm tỷ lệ 58.8%.

- Bệnh nhân u máu gan có tuổi thấp nhất là 30, cao nhất là 58 tuổi

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng của u máu gan

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của u máu gan

Triệu chứng lâm sàng N(số bệnh nhân) Tỷ lệ %

- Không có triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ cao nhất (52.9%)

- Biệu hiện triệu chứng mệt mỏi, chiếm 47.1%

- Triệu chứng đau tức vùng thượng vị và hạ sườn phải chiếm tỷ lệ23.5%

- Các biểu hiện khác như: sút cân (17.6%), đầy bụng (11.8%)

3.1.4 Đặc điểm xét nghiệm của u máu gan

Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm của u máu gan