NGHIÊN cứu TÌNH TRẠNG TĂNG áp lực ĐỘNG MẠCH PHỔI và một số THÔNG số TRÊN SIÊU âm TIM BẰNG SIÊU âm DOPPLER ở BỆNH NHÂN SAU điều TRỊ tắc ĐỘNG MẠCH PHỔI cấp

Đa số các trường hợpTĐMP cấp sau khi được điều trị hiệu quả sẽ trở lại bình thường, chỉ có một tỷ lệ nhỏ 3,8% [3] phát triển thành tăng áp lực động mạch phổi TALĐMP.Nhưng với số lượng bệ

ở bệnh nhân sau điều trị tắc động mạch phổi cấp

Chuyờn ngành: Nội Tim mạch

Mó số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Hoàng Bựi Hải

2 PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang

Nhân dịp luận văn tốt nghiệp được hoàn thành và kết thúc 2 năm học,tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội và toàn thể các thầy cô nhàtrường, đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt 2 năm học tập rènluyện tại nhà trường

PGS TS BS Hoàng Bùi Hải, bộ môn HSCC trường ĐH Y Hà Nội vàPGS TS BS Nguyễn Ngọc Quang, bộ môn Tim mạch trường ĐH Y Hà Nội

là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trìnhtiến hành nghiên cứu, cũng như hoàn thành luận văn này

Các thầy cô trong Hội đồng khoa học thông qua đề cương đã đóng gópnhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng của Viện Tim mạch Việt Nam và khoaCấp cứu, trung tâm tim mạch BVĐH Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trìnhtiến hành nghiên cứu và thu thập số liệu

Cuối cùng và sâu sắc nhất, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới bố mẹ

và người thân trong gia đình, những người đã có công sinh thành, giáo dưỡngtôi khôn lớn, luôn ở bên động viên và khích lệ tôi không chỉ trong quá trìnhthực hiện luận văn mà còn trong suốt quá trình học tập tu dưỡng

Hà Nội, ngày 26 tháng 09 năm 2018.

Ngô Thị Nhàn

Tôi là Ngô Thị Nhàn, học viên lớp CHTM khoá 25, trường Đại học Y

Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa thầy Hoàng Bùi Hải, giảng viên Bộ môn HSCC, và thầy NguyễnNgọc Quang, giảng viên Bộ môn Tim mạch, trường Đại học Y Hà Nội

2 Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đãcông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội ngày 26 tháng 09 năm 2018.

Người viết cam đoan

Ngô Thị Nhàn

ALNP Áp lực nhĩ phải

ALTTTP Áp lực tâm thu thất phải

mPAP Áp lực động mạch phổi trung bình

MsCT Chụp cắt lớp vi tính đa dãy

PEA Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch phổi

sPAP Áp lực động mạch phổi tâm thu

sPAP1 Áp lực động mạch phổi tâm thu vào viện

sPAP2 Áp lực động mạch phổi tâm thu ra viện

sPAP3 Áp lực động mạch phổi tâm thu tái khám

TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi

TĐMPHĐKÔĐ Tắc động mạch phổi huyết động không ổn đinhTĐMPHĐÔĐ Tắc động mạch phổi huyết động ổn đinh

TP/ TT Thất phải / thất trái

v Vận tốc đỉnh của dòng hở qua van ba lá

HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về tắc động mạch phổi cấp 3

1.1.1 Định nghĩa TĐMP 3

1.1.2 Chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp 3

1.1.3 Phân loại tắc động mạch phổi cấp 8

1.1.4 Điều trị TĐMP 9

1.2 Tổng quan về TALĐMP do huyết khối động mạch phổi mạn tính 14

1.2.1 Diễn biến của TALĐMP do huyết khối ĐMP mạn tính 14

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của TALĐMP do huyết khối mạn tính 15

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của TALĐMP ở bệnh nhân TĐMP 17

1.2.4 Lâm sàng và cận lâm sàng của TALĐMP do huyết khối mạn tính 18

1.2.5 Điều trị TALĐMP do thuyên tắc huyết khối mạn tính 20

1.3 Tổng quan về siêu âm Doppler tim 20

1.3.1 Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch 20

1.3.2 Vai trò của siêu âm Doppler tim trong đánh giá áp lực động mạch phổi 22

1.3.3 Vai trò của siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng thất phải .23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 29

2.4 Phương pháp nghiên cứu 29

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.2 Quy trình nghiên cứu đánh giá ALĐMP và một số thông số trên siêu âm tim bằng siêu âm Doppler tim qua thành ngực 30

2.4.3 Siêu âm tim đánh giá ALĐMP và một số thông số 31

2.4.4 Nội dung, biến số và chỉ số chính của nghiên cứu 33

2.6 Đạo đức nghiên cứu 36

2.7 Sai số và cách khống chế 37

2.7.1 Sai số 37

2.7.2 Cách khống chế 37

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.2 Đặc điểm về tiền sử của đối tượng nghiên cứu 41

3.1.3 Đặc điểm về lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42

3.1.4 Các phương pháp điều trị 44

3.1.5 Đặc điểm về ngày chẩn đoán, ngày điều trị của đối tượng nghiên cứu 44

3.2 Kết quả nghiên cứu cho mục tiêu 1: Tỷ lệ TALĐMP và một số thông số trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân sau điều trị TĐMP cấp 45

3.2.1 Tình trạng TALĐMP ở bệnh nhân sau điều trị TĐMP cấp 45

3.2.2 Một số thông số trên siêu âm Doppler tim của bệnh nhân sau điều trị TĐMP cấp 47

3.3 Kết quả nghiên cứu cho mục tiêu 2: Các yếu tố liên quan đến tình trạng TALĐMP ở bệnh nhân sau điều trị tắc động mạch phổi cấp 52

3.3.1 Mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và tình trạng TALĐMP 52

3.3.2 Giới tính và tính trạng TALĐMP 53

3.3.4 Huyết động của bệnh nhân lúc vào viện và TALĐMP 55

3.3.5 Tiền sử thuyên tắc huyết khối và TALĐMP 55

3.3.6 Các yếu tố liên quan đến tăng đông của bệnh nhân và TALĐMP 57

3.3.8 Áp lực động mạch phổi tâm thu của bệnh nhân lúc vào viện và TALĐMP 60

3.3.9 TAPSE lúc vào viện và tình trạng TALĐMP sau điều trị TĐMP cấp .61

3.3.10 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tình trạng TALĐMP sau điều trị TĐMP cấp 62

3.3.11 Các phương pháp điều trị và tình trạng TALĐMP sau điều trị TĐMP cấp 63

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc trưng cá nhân của đối tượng nghiên cứu 65

4.1.1 Đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu 65

4.1.2 Đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu 66

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 66

4.1.4 Đặc điểm về điều trị của bệnh nhân 68

4.2 Tình trạng TALĐMP và một số thông số trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân sau điều trị TĐMP cấp .68

4.2.1 Tình trạng TALĐMP ở bệnh nhân sau điều trị TĐMP cấp 68

4.2.2 Một số thông số trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân sau điều trị TĐMP cấp 70

4.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng TALĐMP ở bệnh nhân sau điều trị TĐMP cấp .76

4.3.1 Tuổi và TALĐMP 76

4.3.2 Giới và TALĐMP 76

4.3.3 Ngày chẩn đoán và TALĐMP 76

4.3.4 Tình trạng huyết động của bệnh nhân và TALĐMP 77

4.3.5 Tiền sử thuyên tắc huyết khối và TALĐMP 78

4.3.6 Các yếu tố liên quan đến tăng đông và TALĐMP 78

4.3.7 MsCT mạch phổi và TALĐMP 79

4.3.8 Mối liên quan giữa ALĐMP của bệnh nhân khi vào viện và TALĐMP 80

4.3.9 Rối loạn chức năng thất phải với TAPSE < 17 và TALĐMP 81

4.3.10 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và TALĐMP 81

4.3.11 Các phương pháp điều trị và TALĐMP 82

4.3.12 Tuân thủ điều trị và TALĐMP 82

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Thang điểm Geneva cải tiến 5

Bảng 1.2: Thang điểm Wells 5

Bảng 1.3: Phân loại TĐMP theo Hội tim mạch châu Âu 2014 9

Bảng 1.4: Ước tính áp lực nhĩ phải 23

Bảng 2.1 Nội dung, biến số và chỉ số nghiên cứu chính 33

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.3: Đặc điểm tiền sử của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng vào viện của bệnh nhân 42

Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân tại thời điểm tái khám 43

Bảng 3.11: Các phương pháp điều trị 44

Bảng 3.12: Đặc điểm về ngày chẩn đoán và ngày điều trị 44

Bảng 3.13: ALĐMP của bệnh nhân các thời điểm 45

Bảng 3.14: Phân loại ALĐMP của bệnh nhân 45

Bảng 3.15: Liên quan giữa triệu chứng cơ năng tại thời điểm tái khám và TALĐMP 46

Bảng 3.16: Tỷ lệ giãn thất phải các thời điểm 47

Bảng 3.17: Chỉ số thất phải / thất trái các thời điểm 48

Bảng 3.18: Chỉ số thất phải /thất trái > 1 các thời điểm 48

Bảng 3.19: Liên quan giữa chỉ số thất phải / thất trái và vị trí nhánh ĐMP tắc 49

Bảng 3.21: Đặc điểm chỉ số TAPSE <17 tại các thời điểm 49

Bảng 3.22: Vách liên thất di động bất thường các thời điểm 50

Bảng 3.23: Tỷ lệ bệnh nhân có huyết khối trên siêu âm tim 50

Bảng 3.24: Tỷ lệ dịch màng ngoài tim tại các thời điểm 52

Bảng 3.25: Liên quan giữa nhóm tuổi của bệnh nhân và tình trạng TALĐMP 53

Bảng 3.26: Liên quan giữa giới tính và tình trạng TALĐMP 53

Bảng 3.27: Liên quan giữa huyết động và TALĐMP 55

Bảng 3.30: Liên quan giữa tiền sử TĐMP và TALĐMP 56

Bảng 3.31: Liên quan giữa tình trạng tăng đông và TALĐMP 57

Bảng 3.32: Liên quan giữa các yếu tố liên quan đến tăng đông và TALĐMP 57

Bảng 3.33: Liên quan giữa chỉ số nặng trên MSCT động mạch phổi và TALĐMP 58

Bảng 3.34: Liên quan giữa vị trí nhánh ĐMP tắc và TALĐMP1 58

Bảng 3.35: Liên quan giữa vị trí nhánh ĐMP tắc và TALĐMP 2 59

Bảng 3.36: Liên quan giữa sPAP1 ≥ 50 mmHg và tình trạng TALĐMP 61

Bảng 3.37: Liên quan giữa TAPSE1 và TALĐMP 61

Bảng 3.38: Liên quan giữa HKTMS chi dưới và TALĐMP 62

Bảng 3.39: Liên quan giữa các phương pháp điều trị và TALĐMP 63

Bảng 3.40: Liên quan giữa tuân thủ điều trị và TALĐMP 63

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 41

Biểu đồ 3.2: Huyết động của bệnh nhân nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ TALĐMP sau điều trị TĐMP cấp 46

Biểu đồ 3.4: Vị trí huyết khối trên siêu âm tim tại các thời điểm 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc động mạch phổi (TĐMP) cấp là một bệnh lý cấp cứu thường gặp tạikhoa hồi sức cấp cứu với tỷ lệ tử vong có thể lên đến 30% [1] và là một trong

ba nguyên nhân tử vong tim mạch lớn, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ Tại

Mỹ, theo một nghiên cứu, mỗi năm có khoảng 278.000 trường hợp bệnh nhân

>18 tuổi nhập viện với chẩn đoán TĐMP cấp.Từ những năm 1990 trở lại đây,nhờ vào những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong liên quan đếnTĐMP cấp đã giảm đi đáng kể so với trước đó [2] Đa số các trường hợpTĐMP cấp sau khi được điều trị hiệu quả sẽ trở lại bình thường, chỉ có một tỷ

lệ nhỏ (3,8%) [3] phát triển thành tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP).Nhưng với số lượng bệnh nhân được chẩn đoán TĐMP cấp ngày càng nhiềuhiện nay, số lượng bệnh nhân bị TALĐMP vẫn chiếm một số lượng đáng kể

về mặt tuyệt đối.

Tại Mỹ, mỗi năm, có khoảng 5000 ca TALĐMP sau điều trị TĐMP cấpmới được phát hiện thêm [4] Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân bị bệnh nàyvẫn chưa được quan tâm đúng mức và cũng chưa có nghiên cứu nào đề cậpđến vấn đề này Chẩn đoán TALĐMP sau điều trị TĐMP cấp ở giai đoạn đầuthường gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng của TALĐMP cũng xuất hiện ởcác bệnh lý khác như COPD, hen phế quản, suy tim, TĐMP [5] Vì vậy, cầnnghĩ đến chẩn đoán TALĐMP sau khi điều trị TĐMP cấp ít nhất 3 tháng bằngthuốc chống đông hiệu quả mà vẫn còn xuất hiện triệu chứng cơ năng Giốngnhư các loại TALĐMP khác, áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) ảnhhưởng nghiêm trọng đến rối loạn chức năng thất phải Riedel và cộng sự

[6] cho thấy tình trạng rối loạn chức năng thất phải trở nên trầm trọng hơn khi

áp lực động mạch phổi ngày càng tăng Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tử vongsau 2 năm đối với bệnh nhân TALĐMP sau điều trị TĐMP cấp có mPAP > 50

mmHg lên đến 80% Vì vậy việc theo dõi các bệnh nhân sau điều trị TĐMPcấp để phát hiện các trường hợp TALĐMP và rối loạn chức năng thất phải làmột việc làm rất cần thiết.

Chẩn đoán xác định TALĐMP sau điều trị TĐMP cấp dựa vào thông timphải và xạ hình thông khí / tưới máu phổi hoặc MSCT mạch phổi Tuy nhiên,thông tim là một kỹ thuật thăm dò xâm lấn, chảy máu, khó thực hiện, chi phíđắt và có nhiều biến chứng, cần được thực hiện bởi bác sỹ có nhiều kinhnghiệm nên phải tiến hành ở trung tâm tim mạch lớn, do đó rất khó áp dụngrộng rãi tại Việt Nam Trong khi đó, Siêu âm Doppler tim là một biện phápthăm dò không xâm lấn, dễ thực hiện, an toàn, giá thành rẻ, có độ chính xáccao đã nhanh chóng được đưa vào và ứng dụng rộng rãi trong nghiên cứu vàthực hành lâm sàng Siêu âm Doppler tim không chỉ đánh giá ALĐMP mà còn

là phương pháp đánh giá rối loạn chức năng thất phải tốt và chính xác với cácdấu hiệu: giãn thất phải, di động nghịch thường vách liên thất, hở van ba lá,huyết khối buồng tim phải… Đồng thời, theo khuyến cáo của Hội tim mạchchâu Âu (ESC) [7], siêu âm Doppler tim là phương pháp không xâm lấn đầutiên được chỉ định cho bệnh nhân khi nghi ngờ TALĐMP (IC) Vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng tăng áp lực động mạch phổi và một số thông số trên siêu âm tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân sau điều trị tắc động mạch phổi cấp” với 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu tình trạng tăng áp lực động mạch phổi và một số thông

số trên siêu âm tim bằng siêu âm Doppler ở bệnh nhân sau điều trị tắc động mạch phổi cấp.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến tăng áp lực động mạch phổi sau điều trị tắc động mạch phổi cấp.

1.1 Tổng quan về tắc động mạch phổi cấp

1.1.1 Định nghĩa TĐMP

TĐMP là hiện tượng động mạch phổi hoặc một trong các nhánh của nó

bị tắc do các chất di chuyển từ nơi khác đến như huyết khối, khối u, khí hoặc

mỡ TĐMP không do huyết khối thì hiếm gặp Trong nghiên cứu của chúngtôi, cũng như đa số nghiên cứu trên thế giới thường chỉ đề cập đến TĐMP dohuyết khối

TĐMP được phân loại thành TĐMP cấp và TĐMP mạn TĐMP cấp khibiểu hiện triệu chứng trong vòng 14 ngày Ngược lại, bệnh nhân bị TĐMPmạn tính biểu hiện triệu chứng khó thở từ từ nặng dần, tiến triển kéo dài hàngnăm do TALĐMP [8] Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến vấn đềTĐMP cấp

1.1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Khó thở và nhịp nhanh là hai triệu chứng thường gặp nhất trong TĐMPcấp Các triệu chứng có thể gặp khác bao gồm: đau ngực kiểu màng phổi, đaungực sau xương ức kiểu nhồi máu cơ tim, ho máu… Ngất hoặc tím tái ít gặp,thường gợi ý cho một TĐMP lớn Theo nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải [9], tỷ

lệ bệnh nhân bị TĐMP cấp có triệu chứng khó thở và đau ngực là 82,5% và

43,9% Tỉ lệ này theo nghiên cứu của Stein và cộng sự là 79% và 47% Cáctriệu chứng của TĐMP cấp đều không nhạy và không đặc hiệu do các triệuchứng này cũng có thể gặp ở các bệnh lý nội khoa khác như nhồi máu cơ tim,suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản….

Dấu hiệu sưng, căng tức và đau 1 chân cũng có thể gặp ở bệnh nhânTĐMP cấp Đây là dấu hiệu gợi ý có bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu chidưới kèm theo Theo nghiên cứu của Stein và cộng sự, có đến 32% bệnh nhânhuyết khối tĩnh mạch sâu bị TĐMP không triệu chứng

Trên lâm sàng, TĐMP phải được nghĩ đến trên bệnh nhân tụt huyết áp khi:

- Có bằng chứng huyết khối tĩnh mạch và các nguy cơ của thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch

- Có biểu hiện lâm sàng của tâm phế cấp (suy thất phải cấp) như tĩnhmạch cổ nổi, gallop T3 bên phải, thất phải giãn to và tăng động

- Có bằng chứng thất phải giãn và giảm động trên siêu âm hay

S1Q3T3 mới, block nhánh phải mới và nhồi máu thất phải trên điện tim

1.1.2.2 Thang điểm lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của TĐMP không đặc hiệu, rất giống với nhiều bệnh

lý nội khoa khác nhau TĐMP có thể đi kèm những bệnh này, càng làm chocông tác chẩn đoán thêm khó khăn Vì thế, cách tiếp cận chẩn đoán hiện nay

là đánh giá nguy cơ bị TĐMP trên lâm sàng, để từ đó đề ra những xét nghiệmphù hợp tiếp theo nhằm chẩn đoán xác định Hai thang điểm được sử dụngrộng rãi nhất hiện nay là thang điểm Wells và Geneva cải tiến [10] [11]

B ng 1.1: Thang đi m Geneva c i ti n ả ể ả ế B ng 1.2: Thang đi m Wells ả ể

Thông số Điểm

Mổ hoặc chấn thương chi

dưới trong vòng 1 tháng trước

2

Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP 3

Đau bắp chân một bên 3

Đau chân khi ấn hoặc phù

Ung thư đang tiến triển: Ung thư đang

dùng hoá chất, tia xạ trong vòng 6 tháng

Thông số Điểm

Ho ra máu

1Ung thư

1Tiền sử HKTMS hoặc TĐMP

1,5Nhịp tim > 100 l/phút

1,5Mới phẫu thuật oặc bất động lâu

1,5Dấu hiệu HKTMS

3

Ít nghĩ đến chẩn đoán khác

3

ĐiểmKhả năng lâm sàng

ĐiểmKhả năng lâm sàng

< 2Thấp

0 – 4Thấp2- 6Trung bình

> 4

6Cao

Mới phẫu thuật: Đại phẫu thuật trongvòng 2 tháng; bất động trên 3 ngàyliên tiếp

1.1.2.3 Siêu âm Doppler tĩnh mạch sâu trong chẩn đoán TĐMP

Phương pháp này có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 95% trong việc pháthiện huyết khối ở các tĩnh mạch gần Nếu siêu âm thấy huyết khối tĩnh mạchsâu trên bệnh nhân đang nghi ngờ TĐMP, không cần làm các xét nghiệm chẩnđoán khác mà tiến hành điều trị kháng đông ngay [7]

1.1.2.4 Giá trị của siêu âm tim trong chẩn đoán và tiên lượng TĐMP

Siêu âm tim được áp dụng trong chẩn đoán TĐMP, có thể thực hiện quathành ngực hoặc qua thực quản Các thông số trên siêu âm tim được quan tâm:

 Giãn thất phải, tăng tỷ lệ đường kính TP/TT

 Tăng áp lực động mạch phổi

Siêu âm tim trong TĐMP tham gia phân loại dưới nhóm cho bệnh nhânTĐMP mà ban đầu có huyết động còn ổn định, điều này có ý nghĩa đánh giátiên lượng và lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp [1]

1.1.2.5 Vai trò của CLVT động mạch phổi trong chẩn đoán TĐMP

CLVT đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh lựa chọn trongchẩn đoán TĐMP thường quy ở nhiều cơ sở lâm sàng Ngày nay, với sự pháttriển của chụp CLVT đa dãy đầu dò, CLVT vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng

để chẩn đoán tắc động mạch phổi cấp (Độ nhạy: 100%, độ đặc hiệu: 89%).Nghiên cứu PIOPED II, một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá CLVT có độchính xác cao hơn chụp động mạch phổi thường quy cho tất cả các trườnghợp [12] Trong khi đó, các nghiên cứu cho thấy giá trị chẩn đoán âm tínhđạt trên 96% với CLVT đơn dãy [13] [14] và đa dãy đầu dò [15] [16]

Ngoài ra, các phương pháp thăm dò cận lâm sàng khác cũng có giá trịnhất định trong việc chẩn đoán và định hướng TĐMP cấp :

- Điện tim: là một xét nghiệm thường quy ở khoa cấp cứu, các dấu hiệu

có thể gặp ở BN TĐMP cấp là: thay đổi ST và sóng ST không đặc hiệu Dấuhiệu S1Q3T3, trục P, Bloc nhánh P mới xuất hiện ít gặp hơn Tuy nhiên, theo

nghiên cứu của Hoàng Bùi Hải, bất thường điện tim ở nhóm TĐMP và nhómkhông TĐMP khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

- Khí máu động mạch: thường gặp là hạ PaO2, hạ PaCO2 và kiềm hô hấp.Tuy nhiên thay đổi khí máu điển hình ít gặp

- X.quang phổi: Theo Hoàng Bùi Hải, có khoảng 70% BN TĐMP cấp có

thay đổi hình ảnh X.quang phổi Hay gặp là: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi,vòm hoành nâng cao Dấu hiệu Westermark và Hampton’s Hump hiếm gặphơn Giá trị chẩn đoán TĐMP cấp của X.quang phổi không cao Vì vậy khi đã

có chỉ định chụp MsCT động mạch phổi khi nghi ngờ TĐMP cấp thì khôngcần chụp X.quang phổi thường quy [7]

Lượng giá nguy cơ lâm sàng

Nhiều nguy cơ TĐMP

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chẩn đoán TĐMP [7]

1.1.3 Phân loại tắc động mạch phổi cấp

Hội tim mạch châu Âu đã phân chia TĐMP cấp thành 3 nhóm: Nhóm

có nguy cơ tử vong liên quan đến TĐMP cao, vừa và thấp Phân loại sử dụngcác thông số sau đây:

- Lâm sàng: Có sốc, có tụt huyết áp

- Rối loạn chức năng thất phải: Siêu âm Doppler tim: Giãn thất phải,

tăng áp lực động mạch phổi hoặc hình ảnh giãn thất phải trên MsCT độngmạch phổi

- Tăng dấu ấn sinh học tim: Tăng Troponin, NT-proBNP

Bảng 1.3: Phân loại TĐMP theo Hội tim mạch châu Âu 2014

Phân loại

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nguy

cơ tử vong sớm

Tụt huyết

áp hoặc sốc

Rối loạn chức năng thất phải

Tăng Troponin hoặc tăng NT- ProBNP

-HĐÔĐ bình

TĐMP HĐKÔĐ: Tắc động mạch phổi huyết động không ổn định

TĐMP HĐÔĐ: Tắc động mạch phổi huyết động ổn định

NCTV: Nguy cơ tử vong sớm liên quan đến TĐMP

Tụt huyết áp: khi huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc sụt giảm so với huyết áp nền > 40 mmHg kéo dài trên 15 phút; Sốc: tụt huyết áp kết hợp biểu

hiện thiếu máu tổ chức

Tăng troponin T: Nồng độ troponin T trong máu > 14 mg/mL

Tăng NT-ProBNP: Giá trị định lượng vượt quá các điểm cắt tối ưu của

NT-proBNP theo lứa tuổi, dưới 50 tuổi: 450 pg/mL, 50-75 tuổi: 900 pg/mL vàtrên 75: 1800 pg/mL [17]

1.1.4 Điều trị TĐMP

Điều trị TĐMP cấp phải được triển khai càng sớm càng tốt, ngay từ khi

nghi ngờ, đang tiến hành làm chẩn đoán Đầu tiên cần đánh giá tiên lượngbệnh nhân dựa vào tình trạng huyết động có rối loạn hay ổn định Nguy cơ tửvong của bệnh nhân TĐMP cấp cao khi có rối loạn huyết động Nếu không córối loạn huyết động, bệnh nhân TĐMP cần được tìm hiểu thêm để tiếp tụcsàng lọc các trường hợp còn nguy cơ tử vong mức độ trung bình thông qua

mô hình tiên lượng PESI hoặc sPESI, siêu âm tim, hình ảnh thất phải trên cắtlớp vi tính, dấu ấn sinh học (troponin, proBNP) [7]

1.1.4.1 Điều trị hồi sức

Mục đích của điều trị hồi sức trong TĐMP nặng là: xử trí suy tuần hoàn, hôhấp cấp để duy trì cung cấp oxy và áp lực tưới máu tổ chức đầy đủ

* Oxy liệu pháp và thông khí nhân tạo

Cung cấp oxygen khi có tình trạng giảm oxy máu Giảm oxy máu nặng

và suy hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo Cần lưu ý khả

năng tụt huyết áp sau khi đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo ở bệnh nhânthuyên tắc phổi có kèm suy thất phải Chiến lược thở máy tương tự như hộichứng suy hô hấp cấp ARDS.

* Đảm bảo thể tích lòng mạch

Truyền dịch 1 - 2 lít muối sinh lý, hoặc 500 ml dịch keo có thể làm tăng cunglượng tim ở bệnh nhân TĐMP huyết động không ổn định Nhưng cần thận trọngtruyền dịch ở bệnh nhân có tụt huyết áp, đặc biệt khi có suy tâm thất phải

1.1.4.2 Điều trị bằng thuốc chống đông

Thuốc chống đông là thuốc cơ bản để điều trị TĐMP Do đó cần chothuốc chống đông sớm, ngay khi có nghi ngờ, không nên chờ đến khi có chẩnđoán xác định Trong thời gian cấp cứu, bệnh nhân TĐMP thường được dùngheparin (thường hoặc trọng lượng phân tử thấp) hoặc fondaparinux trongvòng 5 – 10 ngày đầu Kháng Vitamin K đường uống cũng có thể được dùngngay từ ngày đầu tiên khi cho heparin và được duy trì nhiều tháng sau khibệnh nhân ra viện Thuốc kháng Vitamin K đường uống có thể được thay thếbằng các thuốc chống đông thế hệ mới đường uống như: dabigatran,rivaroxaban, edoxapan và apixapan Ưu điểm của các thuốc này là thuận tiện,

dễ sử dụng và không cần phải theo dõi các thông số đông máu trong quá trình

sử dụng Tại Việt Nam, hai thuốc được sử dụng nhiều nhất là rivaroxaban(biệt dược là Xarelto) và dapigatran (biệt dược là Pradaxa) [7], [18]

Mục tiêu của điều trị thuốc chống đông kéo dài là phòng thuyên tắc huyếtkhối tĩnh mạch tái phát Thuốc kháng Vitamin K đường uống vẫn là lựa chọnkinh điển, heparin trọng lượng phân tử thấp dành cho phụ nữ có thai, bệnhnhân ung thư Thuốc kháng Vitamin K có thể được thay thế bằng các thuốckháng đông thế hệ mới

Hầu hết các trường hợp TĐMP cấp đều phải dùng ít nhất 3 tháng thuốcchống đông Sau khi dùng thuốc liên tục 6 tháng, hay 1 năm nếu dừng lạikhông uống nữa, thì nguy cơ TĐMP tái phát giống như ngừng thuốc sau khi

đã dùng 3 tháng liên tục Dùng chống đông kéo dài liên tục làm giảm thuyêntắc huyết khối tĩnh mạch sâu 90%, song nguy cơ chảy máu lớn hàng năm là

>1% [7], [19] Bệnh nhân ung thư bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có tỷ lệtái phát huyết khối 20% sau 1 năm điều trị lần đầu Vì thế với bệnh nhân ungthư khi đã bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch thì cần điều trị thuốc chốngđông liên tục kéo dài Với bệnh nhân TĐMP có yếu tố nguy cơ có thể thay đổinhư sau mổ, chấn thương, bất động, có thai, dùng thuốc tránh thai, hormonthay thế thì chỉ cần dùng thuốc chống đông 3 tháng Với các bệnh nhân có yếu

tố nguy cơ không thay đổi được như tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch;hội chứng kháng phospholipid; bệnh lupus, thiếu hụt protein C hoặc S, thiếuhụt antithrombin III, đồng hợp tử yếu tố V Leiden, prothrombin G20210A(PT201210A) là đối tượng xét dùng thuốc chống đông kéo dài vô thời hạn, cónghĩa là trên ba tháng và sau đó xem xét biến cố tắc mạch /chảy máu để quyếtđịnh dùng thuốc kéo dài tiếp Bệnh nhân bị TĐMP tái phát mà không rõ yếu

tố nguy cơ, phải dùng thuốc chống đông “suốt đời” [7], [2]

1.1.4.3 Điều trị tái tưới máu phổi

Tái tưới máu phổi là thuật ngữ mới được sử dụng trong khuyến cáo

2014 của Hội tim mạch châu Âu [7], về chỉ định tái tưới máu phổi đượckhuyến cáo rộng rãi khi TĐMP có sốc, có tụt huyết áp [7], [2], [20] Tái tướimáu phổi bao gồm ba phương pháp: dùng thuốc tiêu sợi huyết, lấy huyết khốiqua catheter và phẫu thuật lấy huyết khối Trong đó tiêu sợi huyết đường tĩnhmạch được xem là lựa chọn đầu tiên, chỉ khi bệnh nhân có chống chỉ định vớithuốc tiêu sợi huyết, hoặc đã dùng thuốc tiêu sợi huyết nhưng không có kếtquả thì các phương pháp còn lại như lấy huyết khối qua catheter, phẫu thuậtlấy huyết khối mới được xem xét Hai phương pháp lấy huyết khối này đòihỏi phải có bác sĩ phẫu thuật nhiều kinh nghiệm, bệnh viện với trang bị phòng

mổ tim hở hoặc có phòng can thiệp mạch [7], [2]

Thuốc tiêu sợi huyết

Thuốc tiêu sợi huyết được chỉ định rộng hơn ở nhóm TĐMP cấp huyếtđộng ổn định nhưng có thay đổi chức năng thất phải trên siêu âm tim, hoặcgiãn thất phải trên thăm dò hình ảnh học, và/hoặc tăng troponin và/hoặc tăngpro-BNP [7], và/hoặc có nguy cơ tử vong trung bình, cao theo thang điểm tiênlượng TĐMP (PESI) [7], [21], [22] Chỉ định tiêu sợi huyết còn được mở rộngcho các trường hợp TĐMP khác [20]:

- Ngừng tuần hoàn nghi ngờ do TĐMP phải hồi sinh tim phổi

- Huyết khối lớn lan rộng (vd, Vùng giảm tưới máu lớn trên xạ hìnhthông khí / tưới máu phổi hoặc huyết khối lớn lan rộng trên CLVT)

- TĐMP cấp gây giảm oxy máu nặng

- Huyết khối tự do trong nhĩ phải hoặc thất phải

- TĐMP ở bệnh nhân có tồn tại lỗ bầu dục (PFO)

Ở Việt Nam hiện nay, alteplase là thuốc tiêu sợi huyết được ưa dùngnhất, chủ yếu với phác đồ: 0,6 mg / kg truyền trong 15ph

Lấy huyết khối qua catheter

Can thiệp nội mạch lấy huyết khối qua catheter được cân nhắc khi TĐMP

có rối loạn huyết động nhưng có chống chỉ định tiêu sợi huyết hoặc dùngthuốc tiêu sợi huyết thất bại [7], [2] Trong đó chỉ nên đặt ra khi huyết khốiđược phát hiện ở thân chung động mạch phổi, đối với huyết khối ở vị trí độngmạch phổi nhỏ, can thiệp lấy huyết khối có thể làm tổn thương tổ chức tinh tếcủa phổi, nguy cơ làm rách, thủng phổi Can thiệp nên dừng lại khi huyếtđộng đã cải thiện, cho dù về hình ảnh chưa cải thiện nhiều [2]

Riêng với huyết khối buồng thất phải, hiện nay dùng thuốc tiêu sợi huyếthay lấy huyết khối, biện pháp nào tối ưu hơn vẫn chưa có nghiên cứu đáng tincậy Tuy nhiên các biện pháp trên đây (tiêu sợi huyết hay phẫu thuật) đều cólợi hơn điều trị bằng heparin đơn độc [2]

Phẫu thuật lấy huyết khối

Phẫu thuật này được tiến hành khi bệnh nhân TĐMP cấp có huyết độngkhông ổn định nhưng có chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết hoặc thuốctiêu sợi huyết thất bại Phẫu thuật lấy huyết khối còn được thực hiện cho bệnhnhân TĐMP cấp có huyết khối buồng tim phải cưỡi ngựa vách liên thất qua lỗbầu dục sang tim trái (nguy cơ nhồi máu nghịch thường)

1.1.4.4 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

Một số nghiên cứu mô tả gợi ý đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới làm giảm

tỷ lệ tử vong liên quan đến TĐMP cấp do làm giảm nguy cơ tái phát [7], [23].Chỉ định của lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới bao gồm:

- TĐMP cấp nhưng bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốcchống đông

- Khẳng định TĐMP tái phát mặc dù có dùng đúng thuốc chống đông[7], [2], [23]

Khi có thể dùng lại chống đông thì nên rút bỏ lưới lọc vì chưa có nghiêncứu nào cho biết thời gian tối ưu để lưu lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới

1.2 Tổng quan về TALĐMP do huyết khối động mạch phổi mạn tính

TĐMP mạn tính là một nguyên nhân quan trọng gây TALĐMP nặng.Tình trạng TALĐMP và rối loạn chức năng thất phải có liên quan mật thiếtđến tiên lượng và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân Dịch tễ học của bệnh này thayđổi theo từng năm TALĐMP do huyết khối động mạch phổi mạn tính đượccoi là một tình trạng hiếm gặp, chỉ khoảng 3,8 % [3] bệnh nhân bị TĐMP cấpgặp phải biến chứng này sau điều trị

TALĐMP do huyết khối ĐMP mạn tính là nguyên nhân duy nhất gâyTALĐMP nghiêm trọng, có thể chữa được mà không cần ghép phổi Phẫuthuật bóc tách nội mạc ĐMP (PEA) là phẫu thuật loại bỏ huyết khối đã tổchức hóa gây tắc nghẽn mạch phổi dẫn đến những cải thiện đáng kể (nhiềutrường hợp bình thường hóa) cấu trúc và chức năng thất phải [7]

1.2.1 Diễn biến của TALĐMP do huyết khối ĐMP mạn tính

Diễn biến của TALĐMP do huyết khối ĐMP mạn tính trong dân số chưađược rõ ràng Nhưng rõ ràng là số lượng bệnh nhân bị bệnh này vẫn bị đánhgiá thấp

Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng: có khoảng 0,5 – 9,1 % bệnhnhân TĐMP cấp phát triển thành TALĐMP sau này Hơn nữa, ngay cả ởnhững bệnh nhân được điều trị thích hợp cho TĐMP cấp, sự ly giải cục máuđông không đầy đủ xảy ra ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân, khiến họ có nguy

cơ bị TALĐMP [24], [25], [26]

Dịch tễ học của bệnh này còn chưa được biết rõ, do nhiều bệnh nhânmắc phải tình trạng này không có tiền sử rõ ràng về thuyên tắc huyết khối tĩnhmạch [27] Những bệnh nhân này thường nhập viện với triệu chứng khó thởkhi gắng sức và sau đó được chẩn đoán TALĐMP do huyết khối mạn tínhtrong quá trình chẩn đoán TALĐMP Mặc dù cả số lượng bệnh nhân bịTALĐMP và TALĐMP do huyết khối ĐMP mạn tính đều tăng lên, nhưng vẫncòn một số lượng bệnh nhân chưa biết có tình trạng này trong cộng đồng

Ở phần lớn bệnh nhân, bệnh nhân không xuất hiện triệu chứng ừ vàitháng đến vài năm cho đến khi có các biểu hiện của TALĐMP nặng về mặtlâm sàng Điều này cho thấy sự tiến triển từ từ của TALĐMP do huyết khốimạn tính, tương tự như sự thay đổi của bệnh nhân Eissenmenger [28]

TALĐMP do huyết khối mạn tính đặc trưng bởi tình trạng gia tăngkháng trở mạch máu phổi do huyết khối Nếu tình trạng này không được cảithiện, ALĐMP càng ngày càng tăng, rối loạn chức năng thất phải ngày càngtrầm trọng và tử vong sẽ xảy ra sau đó Như tất cả các loại TALĐMP khác, rốiloạn hức năng thất phải có liên quan mật thiết đến ALĐMP trung bình(mPAP) Riedel và cộng sự đã chỉ ra rằng, mPAP càng cao thì rối loạn chứcnăng thất phải càng trầm trọng Trong nghiên cứu này, tỷ lệ bệnh nhân tửvong sau 2 năm lên đến 80% với mPAP > 50 mmHg [6]

Với nền tảng trên, một câu hỏi quan trọng cần phải được trả lời, đó làbệnh nhân bị TĐMP cấp tính cần phải theo dõi bao lâu cho sự phát triểnTALĐMP Câu trả lời cho câu hỏi này vẫn chưa được biết rõ và việc tiến hànhcác nghiên cứu để tìm ra nhóm người có nguy cơ cao nhất trở nên vô cùngquan trọng.

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh của TALĐMP do huyết khối mạn tính

Sinh lý bệnh của tình trạng này liên quan đến tình trạng tăng sức cảncủa dòng máu chảy qua động mạch phổi, do tắc nghẽn mạch máu động mạch,

từ mạch chính đến mạch rất nhỏ bằng cục máu đông, và sau đó là hiện tượngcác mạch máu nhỏ được sửa chữa [28] Kiểm tra mô bệnh học của các mẫuPEA đã được phục hồi cho thấy 72 % trường hợp có tổ chức huyết khối có tuổiđồng nhất Điều này có ý nghĩa rằng, một sự kiện thuyên tắc huyết khối đơn lẻ,hoàn toàn hoặc không hoàn toàn đã gây ra bệnh Có thể thấy ở đa số các trườnghợp, mô bệnh học cho thấy sự lắng đọng collagen, haemosiderin và hiện tượngviêm, xơ vữa và vôi hóa động mạch [29] Do vậy, phẫu thuật bóc tách nội mạcđộng mạch phổi là một phương pháp điều trị bệnh có hiệu quả

Mô bệnh học làm tăng một số câu hỏi về những bất thường cơ bản dẫnđến tình trạng này Như đã đề cập ở trên, những bất thường có thể nhận dạngcủa cục máu đông, tình trạng đông máu và / hoặc những rối loạn trong quátrình phân hủy fibrin hiện diện ở một số ít bệnh nhân Tuy nhiên, trong mộtnghiên cứu có 122 bệnh nhân, 41% số bệnh nhân được tìm thấy có nồng độyếu tố VIII tăng lên trong máu [30] Những bệnh nhân này sẽ có các rối loạn

tự miễn dịch hoặc huyết học cơ bản

Động mạch phổi thể hiện khả năng tiêu sợi huyết cao hơn nhiều so vớiđộng mạch chủ và khả năng này đóng một vai trò quan trọng trong quá trìnhphân giải của đại đa số các huyết khối động mạch phổi cấp tính Tuy nhiên,

trong TALĐMP do huyết khối mạn tính, quá trình phân giải cục máu đôngxảy ra không hoàn toàn [31].

Vấn đề khó khăn nhất hiện nay trong việc xác định sinh bệnh học củaTALĐMP do huyết khối mạn tính, là vai trò của bệnh mạch máu nhỏ Bằngchứng cho thấy vai trò quan trọng của bệnh mạch máu nhỏ cho tình trạngTALĐMP xuất phát từ hai quan sát Thứ nhất, ở một số bệnh nhân, mặc dùphẫu thuật PEA đã loại bỏ hoàn toàn huyết khối gây tắc mạch ở các mạch lớn,nhưng ALĐMP vẫn tiếp tục tăng cao Thứ hai, đó là những bằng chứng ngàycàng nhiều về hiệu quả của các liệu pháp y tế được sử dụng để điều trị tìnhtrạng TALĐMP ở một số bệnh nhân bị TALĐMP do huyết khối mạn tínhkhông được phẫu thuật

Bệnh mạch máu nhỏ thấy ở bệnh nhân TALĐMP do huyết khối mạntính không khác với TALĐMP tiên phát, và nó được cho là sự phản ứng củamạch máu để đáp ứng với tình trạng TALĐMP ở những phần của mạch máuphổi không bị tắc nghẽn bởi huyết khối Điều này tương tự như sự phát triểncủa bệnh mạch máu phổi trong hội chứng Eisenmenger [28]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ của TALĐMP ở bệnh nhân TĐMP

Để trả lời cho câu hỏi: Các bệnh nhân TĐMP cấp sau khi được điều trị và

ra viện nên được theo dõi bao lâu để phát hiện biến chứng TALĐMP và rối loạnchức năng thất phải? Đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành để xác định các yếu

tố nguy cơ của bệnh, từ đó phân loại ra nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao nhất

 Tiền sử thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: Nghiên cứu của Pengo V [3]

trên 305 bệnh nhân TĐMP cấp, trong đó có 223 bệnh nhân lần đầu bị TĐMP,

58 bệnh nhân có tiền sử HKTMS, 24 bệnh nhân có tiền sử TĐMP, kết quảtheo dõi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị TALĐMP ở 3 nhóm lần lượt là 3,8%,5,2% và 33,3% Nghiên cứu cũng khẳng định, tiền sử TĐMP là một yếu tốnguy cơ của TALĐMP ở bệnh nhân TĐMP cấp (OR =19, KTC 95% của ORkhông chứa 1) Nghiên cứu của Bonderman D [30] cũng khẳng định rằng: cảHKTMS cũ và tái phát đều là yếu tố nguy cơ của TALĐMP của bệnh nhânTĐMP (OR : 4,52, KTC 95% OR: 2,35 – 9,12)

 Rối loạn tăng đông máu: nhiều nghiên cứu trên thế giới đều khẳng

định: sự thiếu hụt các yếu tố liên quan đến tăng đông như Protein S, Protein

C, Antithrombin 3 hay sự có mặt của kháng thể kháng Phospholipid là yếu tốthuận lợi thúc đẩy TALĐMP của bệnh nhân TĐMP cấp Tiêu biểu là cácnghiên cứu của Auger W R [27], Bonderman D [30], Riedel M [6] Các tácgiả này cũng tìm thấy sự bất thường của yếu tố VIII và yếu tố V Leiden trongmáu của những bệnh nhân này

 TĐMP nhánh lớn: Remy Jardin [24] nghiên cứu trên 62 bệnh nhân

TĐMP cấp, trong đó có 30 bệnh nhân tắc nhánh nhỏ (thùy, phân thùy), 32bệnh nhân tắc nhánh lớn ĐMP (thân chung, 2 nhánh chính) Kết quả sàng lọcTALĐMP cho thấy: Ở nhóm đầu tiên, không có bệnh nhân nào bị TALĐMP, ởnhóm thứ 2, có 5 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 15,6% bị TALĐMP Nhiều tác giảkhác cũng đưa ra kết quả tương tự

 ALĐMP tâm thu ≥ 50 mmHg khi vào viện: Ribeiro A [25] đã chỉ ra rằng,

ALĐMP tâm thu khi vào viện có mối tương quan đồng biến chặt chẽ vớiALĐMP tâm thu tại thời điểm ít nhất 3 tháng sau điều trị Bệnh nhân vào việntrong tình trạng ALĐMP tâm thu càng cao thì nguy cơ mắc TALĐMP sau nàycàng cao Với điểm cắt là 50 mmHg, Ribeiro A khẳng định, tỷ lệ bệnh nhân ởnhóm bệnh nhân vào viện với ALĐMP tâm thu ≥ 50 mmHg cao gấp 3 lần ởnhóm còn lại.

 Rối loạn chức năng thất phải nặng : Ribeiro A [25] cũng chỉ ra rằng rối

loạn chức năng thất phải nặng lúc vào viện là một yếu tố nguy cơ gâyTALĐMP ở bệnh nhân TĐMP cấp

Ngoài các yếu tố trên, còn một số yếu tố ít gặp cũng được coi là yếu tốnguy cơ phát triển TALĐMP ở bệnh nhân TĐMP cấp Đó là :

- Tiền sử phẫu thuật cắt lách

- Tiền sử ung thư

- Quan hệ tình dục nữ

- Các bệnh viêm mạn tính như viêm ruột hay viêm tủy xương…

1.2.4 Lâm sàng và cận lâm sàng của TALĐMP do huyết khối mạn tính

Lâm sàng

Đa số các bệnh nhân bị TALĐMP sau TĐMP cấp thường trải qua giai đoạn “ tuần trăng mật ”, là giai đoạn bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứnglâm sàng [28] Giai đoạn này có thể kéo dài từ vài tháng đến vài năm Khi cáctriệu chứng xuất hiện, đó là biểu hiện của tình trạng TALĐMP nghiêm trọng Cáctriệu chứng này mơ hồ và không đặc hiệu trong giai đoạn đầu của bệnh Đó là:

- Khó thở với tập thể dục

- Cảm giác khó chịu ở ngực

- Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức

Trên lâm sàng, khả năng gắng sức của bệnh nhân được đánh giá bằngtest đi bộ 6 phút [32]

Các triệu chứng của bệnh ở giai đoạn sau có thể có ngất xỉu hoặc dấuhiệu của suy tim phải (ứ dịch ngoại biên ) hoặc biểu hiện ngón tay, chântím tái.

Một số bệnh nhân không bao giờ có triệu chứng sớm nào Phần lớn thờigian, bệnh được phát hiện khi họ xuất hiện các triệu chứng ở giai đoạn cuốihoặc thông qua khám nghiệm tử thi

 Cận lâm sàng:

- Siêu âm tim: Là lựa chọn đầu tiên khi nghi ngờ bệnh nhân bị TALĐMP

[7] Siêu âm tim là một thăm dò không xâm lấn, dễ thực hiện, độ chínhxác cao Nhiều nghiên cứu đã chứng minh, có mối tương quan chặt chẽ giữaviệc đo ALĐMP trên siêu âm tim và thông tim, với điểm cắt là 38 mmHg Vìnhững lí do trên, siêu âm tim được xem là biện pháp để theo dõi và sàng lọcTALĐMP hữu hiệu nhất hiện nay

- Xạ hình thông khí /tưới máu phổi: Chất phóng xạ được tiêm vào ĐMP

để đánh giá sự lưu thông của máu qua mạch máu phổi dựa vào sự di chuyểncủa chất phóng xạ Trong nhiều trường hợp, kết quả bình thường từ xạ hìnhthông khí /tưới máu phổi có nghĩa là bệnh nhân không bị TALĐMP do huyếtkhối mạn tính

- Chụp MSCT động mạch phổi: đánh giá dòng máu qua động mạch

phổi, thường được chỉ định thay cho xạ hình thông khí /tưới máu phổi hoặckhi có kết quả xạ hình thông khí /tưới máu phổi bất thường Sự kết hợp giữa

xạ hình thông khí /tưới máu phổi với MSCT mạch phổi là tiêu chuẩn vàng đểchẩn đoán TALĐMP do huyết khối mạn tính

- Thông tim phải: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TALĐMP

Ngoài ra còn có các thăm dò khác nhằm đánh giá chức năng phổi đểđảm bảo nhu mô phổi không bị phá hủy quá nhiều trước khi lựa chọn phương

án điều trị

Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán TALĐMP do thuyên tắc huyết khối mạn

tính được đặt ra sau ít nhất 3 tháng được điều trị thuốc chống đông hiệu quả, đểphân biệt tình trạng này với TĐMP bán cấp Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm [7]:

- ALĐMP trung bình ≥ 25 mmHg và áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15mmHg, đo trên thông tim phải lúc nghỉ

- Có ít nhất 1 vùng giảm tưới máu trên phim chụp xạ hình thông khí /tưới máu phổi hoặc có hình ảnh huyết khối gây tắc nghẽn ĐMP trên phimchụp mạch phổi

1.2.5 Điều trị TALĐMP do thuyên tắc huyết khối mạn tính [7]

- Tất cả các bệnh nhân TALĐMP do thuyên tắc huyết khối mạn tính đềuphải được sử dụng chống đông lâu dài

- Mọi trường hợp TALĐMP do thuyên tắc huyết khối mạn tính đều cầnđược đánh giá khả năng phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP (phẫu thuật PEA)

là phẫu thuật nhằm loại bỏ cục máu đông gây tắc nghẽn ĐMP Phẫu thuậtPEA được khuyến cáo cho các bệnh nhân có khả năng phẫu thuật: Bn khó thởNYHA II – IV, vị trí huyết khối có thể can thiệp được Phẫu thuật được thựchiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm

- Rociguat được sử dụng cho bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc bệnhnhân còn TALĐMP sau phẫu thuật

- Các điều trị nội khoa khác cho bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặccòn TALĐMP sau phẫu thuật gồm: Nong bóng ĐMP, oxy, lợi tiểu, thuốc ứcchế kép thụ thể Endothelin…

1.3 Tổng quan về siêu âm Doppler tim

1.3.1 Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán bệnh lý tim mạch

 Siêu âm kiểu TM, 2D [33], [34]

Với phương pháp siêu âm tim kiểu 2D, TM, chúng ta có thể quan sát cáctổn thương tim như:

- Mức độ hẹp van hai lá

- Mức độ tổn thương của van và tổ chức dưới van

- Sự thay đổi kích thước của các buồng tim

- Huyết khối ở các buồng tim hay tổn thương sùi ở các van tim, nội mạc.Song, siêu âm tim 2D và TM lại không thể:

- Đánh giá chính xác mức độ HoHL cũng như mức độ hở các van khác

- Đánh giá chính xác áp lực động mạch phổi

- Đánh giá độ chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái

 Siêu âm Doppler tim:

Bao gồm cả Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler xung được mãhóa bằng màu đã góp phần hoàn thiện, bổ xung cho những thông tin cần đượcđánh giá mà siêu âm tim kiểu TM, 2D không làm được như đã trình bày ởphần trên [35], [36], [37]

Siêu âm Doppler tim qua thành ngực có 1 số ưu, nhược điểm sau:

Ưu điểm: Siêu âm tim qua thành ngực là kỹ thuật thăm dò không chảy

máu, đơn giản, có thể tiến hành làm nhiều lần, cho biết mức độ tổn thương van,

tổ chức dưới van, đánh giá áp lực buồng tim, áp lực động mạch phổi, hướngdòng phụt ngược trong hở hai lá, phát hiện huyết khổi nhĩ trái, tổn thương sùi…

Nhược điểm: Siêu âm tim qua thành ngực bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như:

- Bệnh phổi mạn tính: Dầy dính màng phổi, khí phế thũng, tâm phế mạn,hay các biến dạng lồng ngực sẽ hạn chế cửa sổ siêu âm Thành ngực dày cũngảnh hưởng ít nhiều, làm cho chúng ta không nhìn thấy rõ nhiều cấu trúc của tim

- Các trường hợp tiểu nhĩ trái nằm quặt ngược ra sau, bị che lấp bới nhĩtrái, động mạch phổi, cũng như khi tim quay trái sẽ khó tách được hình ảnhtiểu nhĩ trái ra khỏi các cấu trúc khác của tim, do đó rất khó phát hiện đượchuyết khối tiểu nhĩ trái

- Không phát hiện được một cách chính xác những mảnh sùi nhỏ trongtim, những huyết khối nhỏ (kích thước ≤ 2mm) trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái,

không đánh giá được một cách chi tiết tình trạng van và tổ chức dưới van.

1.3.2 Vai trò của siêu âm Doppler tim trong đánh giá áp lực động mạch phổi

Siêu âm Doppler tim qua thành ngực là một biện pháp sàng lọc không xâmnhập rất có giá trị cho các bệnh nhân nghi ngờ TALĐMP Siêu âm Doppler timqua thành ngực ước tính được áp lực tâm thu động mạch phổi (sPAP) và có thểcung cấp thêm thông tin về nguyên nhân và hậu quả của TALĐMP sPAP tươngđương với áp lực tâm thu của thất phải (ALTTTP) khi không có sự tắc nghẽnđường ra của phổi ATTTP được tính toán bằng cách đo vận tốc đỉnh qua van ba

lá (v) và áp lực nhĩ phải (ALNP) theo công thức Bernoulli như sau:

ALTTTP = 4v2 + ALNPTrong đó ALNP là một giá trị được chuẩn hóa hoặc là giá trị được ướctính từ các giá trị của tĩnh mạch chủ dưới [25] hoặc từ tĩnh mạch cổ (bảng).Dòng phụt ngược qua van ba lá có thể bắt gặp và được sử dụng để ước tínhALĐMP ở phần lớn các trường hợp TALĐMP [38] Hầu hết các nghiên cứuđều cho thấy có mối liên quan chặt chẽ (r: 0,57 – 0,93) giữa siêu âm tim quathành ngực và thông tim phải để đo sPAP [39] Tuy nhiên, để giảm tối đa sựdương tính giả [40] thì quan trọng là phải xác định được giá trị đặc hiệu củaTALĐMP khi đánh giá bằng siêu âm tim qua thành ngực Giá trị bình thườngcủa sPAP của nhóm chứng khỏe mạnh cũng được nghiên cứu Trong mộtnghiên cứu khá lớn với cả hai giới từ 1- 89 tuổi, ALTTTP được báo cáo là:

28 ± 5 mmHg (phạm vi từ 15‒57mmHg) ALTTTP tăng lên theo tuổi và trọnglượng cơ thể [41] Như vậy, theo những số liệu này thì TALĐMP nhẹ có thểđược xác định khi áp lực tâm thu động mạch phổi xấp xỉ 36 – 55 mmHg hoặcvận tốc dòng phụt ngược qua van ba lá là 2,8 – 3,4 m/s (với kháng trở độngmạch phổi bình thường là 5 mmHg) Những đối tượng không có triệu chứngthì bệnh mô liên kết kèm theo cần được loại trừ và siêu âm tim nên được làmlại trong 6 tháng Nên chú ý rằng, xác định mức độ gia tăng ALTTTP khôngphải là xác định điểm ngưỡng mà tại đó sự gia tăng ALTTTP là một dấu hiệu

lâm sàng quan trọng, mà tại đó có sự tiên lượng và/ hoặc yêu cầu sự điều trịđặc biệt Ngoài ra, khả năng âm tính giả của siêu âm tim nên được xem xéttrong trường hợp nghi ngờ cao trên lâm sàng [42].

Ngoài phương pháp đánh giá ALĐMP thông qua việc đo vận tốc đỉnhqua van ba lá, chúng ta còn có thể đánh giá ALĐMP thông qua siêu âm tim2D, đánh giá ALĐMP thông qua dòng hở phổi, hay thông qua việc đo thờigian giãn đồng thể tích của thất phải Tuy nhiên, trong các phương pháp trên,đánh giá ALĐMP thông qua đo vận tốc đỉnh qua van ba lá là phương phápchính xác nhất khi so sánh với thông tim Vì vậy, trong nghiên cứu này, chúngtôi thống nhất sử dụng phương pháp đo này cho tất cả bệnh nhân

Các thông số siêu âm tim và Doppler khác rất quan trọng cho xác địnhchẩn đoán và đánh giá độ nặng của TALĐMP bao gồm: kích thước và chứcnăng thất phải, thất trái, bất thường van ba lá, van hai lá và van động mạchphổi, khả năng tống máu thất phải, khả năng đổ đầy thất trái, kích thước tĩnhmạch chủ dưới và lượng dịch tràn màng ngoài tim [43]

Bảng 1.4: Ước tính áp lực nhĩ phải

ĐK tĩnh mạch chủ dưới Thay đổi theo hô hấp

hoặc khi hít sâu

Ước tính áp lực nhĩ phải

Bình thường (1,5 – 2,5 cm) Giảm trên 50% 5- 10 mmHg

Giãn (>2,5 cm) Giảm dưới 50% 15 – 20 mmHgGiãn cùng giãn TM trên gan Không thay đổi > 20 mmHg

1.3.3 Vai trò của siêu âm Doppler tim trong đánh giá chức năng thất phải [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Việc đánh giá chức năng thất phải từ trước đến nay chưa được tiến hànhđồng bộ Từ lâu đã có thói quen khi siêu âm tim chỉ khảo sát chức năng thấttrái và chưa quen với kỹ thuật dùng siêu âm đánh giá chức năng thất phải Tuynhiên khi nghiên cứu những bệnh lý tim mạch có rối loạn chức năng thất phải,

phần lớn đều khẳng định vai trò không thế thay thế của siêu âm tim Khảo sátchức năng thất phải trên siêu âm tim dựa vào các thông số sau:

1.3.3.1 Kích thước thất phải

 Đo chiều dày cơ thất phải

Chiều dày cơ thất phải có thể đo trên siêu âm TM hoặc 2D bằng mặtcắt cạnh ức trái hoặc dưới sườn, chùm tia thẳng góc với thành tự do thất phải,

đo ở cuối thì tâm trương Giá trị bình thường < 5 mm

Đo đường ra thất phải: Bình thường 17 – 33 mm

Đo đường kính đường ra thất phải phần ngọn ngay gần vòng van độngmạch phổi mặt cắt ngang cạnh ức ở cuối thì tâm trương (≤ 27 mm)

Đo đường kính đường ra thất phải ở mặt cắt dọc cạnh ức hoặc mặt cắt ngang ở cuối thì tâm trương (≤ 33 mm)

Thất phải giãn mãn tính có thể xảy ra trong trường hợp đơn thuần quá tảithể tích (hở van ba lá), trong các bệnh phổi lâu ngày, trong TALĐMP thứ phát

 Đo các thông số trên siêu âm về hình thái và chức năng tim phải

Đo trên siêu âm 2D, mặt cắt 4 buồng từ mỏm Ở mặt cắt này thấy được đồngthời hai thất phân cách nhau bằng vách liên thất Phía sau là hai tâm nhĩ phân cáchnhau bởi vách liên nhĩ, mỏm tim ở trên cùng Tiến hành đo đường kính nhĩ phảitrục ngang, trục dọc, thể tích nhĩ phải ở cuối thì tâm thu Sau đó đo đường kínhthất phải ở cuối thì tâm trương: Đường kính đáy thất, giữa thất và đáy mỏm.Đường kính đáy thất là đường kính ngang lớn nhất đo ở vị trí tương ứng với mặtphẳng vòng van ba lá Đường kính giữa thất ghi ngang ức cơ nhú thất trái Đườngkính dọc (đáy mỏm) đo từ mặt phẳng vòng van tới mỏm thất phải

Thông số hình thái tim phải ở người bình thường (ESC 2014)

- Nhĩ phải:

ĐK ngang: 2,6 – 4,4 cm

ĐK dọc : 3,4 – 5,5 cm

Thể tích nhĩ phải: Đo bằng phần mềm của máy siêu âm theo phươngpháp Ellipse Bình thường : 33 ± 11 ml

1.3.3.2 Chức năng tâm thu thất phải

Phải sử dụng ít nhất một trong các thông số sau đây:

- TAPSE hoặc TAM

- Phân suất diện tích thất phải

- Doppler xung mô đo sóng S

- Chỉ số Tei thất phải

- Siêu âm 3D tính thể tích và EF thất phải

- Biến dạng và vận tốc biến dạng vùng (Strain và Strain rate)

TAPSE: Đo khoảng cách dịch chuyển thì tâm thu của vòng van ba látheo trục dọc trên mặt cắt 4 buồng bằng siêu âm TM Ưu điểm là dễ đo và đonhanh, không lệ thuộc vào chất lượng hình ảnh Nhược điểm là có thể lệ thuộcvào gánh, chỉ dựa trên vận động của một vùng mà đánh gia chức năng củamột cấu trúc 3D phức tạp Hội siêu âm tim Hoa Kỳ / Châu Âu khuyên dùngTAPSE như là một chỉ số thông lệ đánh giá chức năng thất phải với ngưỡngbệnh lý là < 17 mm

 Sóng Sm vòng van 3 lá: Sử dụng mặt cắt 4 buồng với cổng lấy Dopplerxung mô đặt ở vòng van bên ba lá hoặc ở phần giữa của phần đáy thành tự do

thất phải Vì là kỹ thuật Doppler xung nên phải tối ưu hóa hướng cắt để thuđược vận tốc tối đa Sóng S trên Doppler xung mô là thông số cần đo Hộisiêu âm tim Hoa Kỳ / Châu Âu cũng khuyên dùng Doppler mô đo sóng S đểđánh giá chức năng tâm thu thất phải Sóng S < 10 cm/s phải nghĩ đến có suychức năng thất phải.

Chỉ số năng lực cơ tim (Tei index)

Trên Doppler xung: Tei index > 0,43: rối loạn chức năng thất phải

Phân suất diện tích thất phải:

Cách đo phân suất diện tích thất phải (FAC) trên mặt cắt 4 buồng từmỏm: Vẽ đường viền bên trong của thất phải ở cuối thì tâm thu (ES) và cuốithì tâm trương (ED) Công thức: FAC = (ED – ES)/ ED

Suy chức năng thất phải khi FAC : 20 – 40 %

Biến dạng và vận tốc biến dạng vùng (Strain và Strain rate)

Stain và strain rate: đánh giá chức năng tâm thu thất phải (chung vùng)Strain dọc thất phải: % co ngắn của thành tự do thất phải

Không phụ thuộc vào tần số tim, phụ thuộc vào tình trạng đổ đầy thất,kích thước và hình dáng thất phải

Tóm lại, để đánh giá chức năng tâm thu thất phải, phương pháp nhìnthất vận động cho đánh giá định tính khởi đầu Tuy nhiên có thể sử dụng vàithông số đơn giản để đánh giá chức năng tâm thu thất phải trong thực hành

Đó là: TAPSE, sóng S trên siêu âm Doppler mô xung…Phối hợp các thông sốtrên làm cho thông tin đáng tin cậy hơn Thực tế khuyến cáo, cần có ít nhất 1trong số các thông số trên được áp dụng khi nghĩ đến suy thất phải hoặc cácbệnh lý có ảnh hưởng thất phải

1.3.3.3 Đánh giá chức năng tâm trương thất phải

Nhiều nghiên cứu cho thấy, chức năng tâm trương thất phải thường bịảnh hưởng trước khi suy chức năng tâm thu, và có trước khi thất phải dày,

giãn Nếu đánh giá chức năng tâm trương thất phải để chỉ điểm sớm cho suythất phải, các thông số được khuyên dùng bao gồm:

- Doppler xung của dòng chảy ba lá (E, A, E/A)

- Doppler mô vòng van ba lá (a’, e’)

- Dopper xung tĩnh mạch gan

- Kích thước và độ xẹp của tĩnh mạch chủ dưới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng của nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán TĐMPcấp được điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và Viện Tim mạch quốc gia-Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi ≥ 18 tuổi

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TĐMP (triệu chứng xuất hiệntrong vòng 14 ngày), bằng chứng là có huyết khối mới trong phim chụpMsCT động mạch phổi ở bất kỳ vị trí nào

- Bệnh nhân được điều trị cả nội khoa và lấy huyết khối qua catheterhoặc phẫu thuật, với 2 phác đồ điều trị TĐMP huyết động ổn định và huyếtđộng không ổn định

- Bệnh nhân được theo dõi ít nhất 3 tháng sau khi được chẩn đoánTĐMP

- Bệnh nhân/ người nhà của bệnh nhân tình nguyện, đồng ý tham gianghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân TĐMP cấp có mắc kèm các bệnh phổi mạn tính khác như:COPD, hen phế quản, giãn phế quản, bệnh xơ phổi kẽ… để loại trừ cáctrường hợp TALĐMP và rối loạn chức năng thất phải do bệnh phổi

- Bệnh nhân có bệnh lý van tim hoặc các bệnh rối loạn chức năng tâmthu hoặc tâm trương thất trái

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TALĐMP do các nguyên nhânkhác từ trước đó (tim bẩm sinh, bệnh mô liên kết, nhiễm độc… hoặc vô căn)