NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và PHÂN LOẠI của TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CHỤP cắt lớp VI TÍNH đa dãy

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Cấu trúc

HÀ NỘI –2017
PGS. TS Nguyễn Duy Huề
HÀ NỘI –2017
1.1. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
- 1.1.1. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
Bệnh nhân TĐMC đầu tiên được mô tả chi tiết trong y văn bởi tác giả Nicholls vào năm 1760, và sau đó được Morgani nhận xét chi tiết về giải phẫu bệnh năm 1761 [9].
Năm 1954, De Bakey, Cooley và Creech là người đầu tiên phẫu thuật thành công tách động mạch chủ xuống.
Năm 1964, theo nghiên cứu của De Bakey dựa vào vị trí rách áo trong và mức độ lan rộng của tổn thương đã đưa ra bảng phân loại tách động mạch chủ thành 3 loại. [10].
Năm 1970, Daily tại đại học Stanford nghiên cứu dựa theo chiều dài của tổn thương tách động mạch chủ đưa ra cách phân loại mới chia tách động mạch chủ thành 2 loại là type A và type B, cách phân loại này đơn giản hơn dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng hơn [6].
Năm 1999, Svensson trên nghiên cứu trên 181 bệnh nhân được làm các kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật và mô học, đưa ra bảng phân loại gồm 5 loại [11].
Vê hình ảnh, nghiên cứu của LePage năm 2001 trên 50 bệnh nhân tách ĐMC có chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu mỏ chim quan trọng nhất phân biệt lòng thật và lòng giả , lòng giả lớn hơn lòng thật (94% trường hợp cấp tính và 96% trường hợp mạn tính) [12].
- 1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CẤU TRÚC MÔ HỌC ĐỘNG MẠCH CHỦ
- 1.2.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch chủ
  - Động mạch chủ (ĐMC) xuất phát từ lỗ động mạch chủ của tâm thất trái. Từ đây động mạch đi theo từng đoạn có tên gọi khác nhau, mỗi đoạn chia nhánh tới từng phần khác nhau:
  - - Động mạch chủ lên: ĐM chủ chạy lên trên ra trước và sang phải kết thúc ở ngang mức góc ức. Động mạch chủ lên cho các nhánh động mạch vành phải và động mạch vành trái từ ngay lỗ ra của động mạch chủ.
  - - Quai động mạch chủ: từ góc ức đến ngang sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V. Các nhánh xuất phát từ quai động mạch chủ từ phải sang trái có động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh gốc trái và động mạch dưới đòn trái.
    - - Động mạch chủ xuống: từ sườn trái đĩa gian đốt sống ngực IV-V đến đốt sống ngực XII chui qua lỗ cơ hoành vào trong ổ bụng. Các nhánh từ động mạch chủ xuống: các động mạch phế quản, các động mạch thực quản, động mạch ngoại tâm mạc, các động mạch trung thất, các động mạch hoành trên.
    - - Động mạch chủ bụng: từ lỗ cơ hoành ĐMC chạy trong ổ bụng đến ngang đĩa gian đốt sống thắt lưng IV-V chia hai nhánh động mạch chậu chung phải và động mạch chậu chung trái. Trên đường đi cho các nhánh lớn là động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, hai động mạch thận, sinh dục và động mạch mạc treo tràng dưới.
- 1.2.2. Cấu trúc mô học động mạch chủ
- Lớp ngoài (adventitia)
Áo ngoài chứa lớp mạch nuôi mạch và thần kinh, là cấu trúc nuôi dưỡng và tạo ra khả năng điều hòa chức năng các tế bào cơ trơn của lớp áo giữa. Lớp áo ngoài chỉ có những ĐM rất nhỏ, từ ngoài lòng mạch xuyên qua lớp áo ngoài đi vào áo giữa. Lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi hai nguồn, các lớp phía bên trong lớp áo giữa được nuôi dưỡng từ máu trong lòng mạch, các lớp phía bên ngoài lớp áo giữa được nuôi dưỡng bởi lớp mạch nuôi mạch.
1.3. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
A: Khởi phát từ lỗ rách áo trong;
B: Khởi phát từ thương tổn mạch nuôi lớp áo giữa.
Hiện nay có hai cơ chế chính giải thích hình thành TĐMC. Trong phần lớn các trường hợp, khoảng 90% TĐMC được khởi phát bằng một lỗ rách áo trong, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để hình thành luồng máu xuyên vào thành mạch, tạo ra diện lóc bên trong lớp áo giữa. Một số ít trường hợp còn lại cho là bắt đầu bởi sự rách lớp mạch nuôi mạch, là hệ thống mạch nhỏ đi từ ngoài xuyên qua phần ngoài lớp áo giữa để cấp máu nuôi thành ĐMC. Do đó máu tụ lan truyền dọc theo lớp áo giữa của ĐMC. Thương tổn giải phẫu bệnh chủ yếu là huyết khối chiếm toàn bộ lòng giả mà không có lỗ rách áo trong [1].
Trong trường hợp có rách lớp áo trongcho phép máu đi vào lớp áo giữa từ lòng mạch hình thành hai lòng thật và giả với áp suất lòng giả lớn hơn hoặc bằng lòng thật [19]. Trong một nghiên cứu in vitro, William và cộng sự [20] đã chứng minh rằng lòng thật xẹp do mất áp lực xuyên thành ngang qua vành bóc tách bị bong khỏi chỗ bám mô liên kết của nó. Làm giảm sự đàn hồi. Lớp áp trong bị tách ra khỏi thành mạch, co rút không đáp ứng với áp lực động mạch. Sự phình to của lòng giả do giảm tính đàn hồi trong thành ngoài (thành ngoài chỉ chứa 1/3 chất eslatin cơ bản), thành ngoài giãn ra để cân bằng với huyết áp của động mạch, cuối cùng dẫn đến vỡ của lòng giả. Mức độ giãn phụ thuộc vào huyết áp, độ dày thành còn lại và tỉ lệ phần trăm của chu vi lòng mạch bị tách. Tách có thể di chuyển thuận chiều hoặc ngược chiều. Vì sự khác biệt về áp suất, lòng giả có thể chèn ép hoặc làm tắc lòng thật. Nói chung, tách có thể giữ nguyên lòng giả, huyết khối, tái thông với lòng thật thông qua chỗ vào của tách hoặc vỡ vào các khoang như màng tim, màng phổi hoặc trung thất. Các động mạch được cấp máu bởi lòng giả hiếm khi bị tổn thương.
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
- - Tách ĐMC là bệnh lý tim mạch ít gặp, tỷ lệ mắc khoảng 5-30 ca/triệu người/năm. Tần suất thay đổi tùy theo từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau [21].
- - Bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Tỷ lệ mắc nam/nữ là 2/1. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60-70 tuổi [22].
- - Tăng huyết áp và tiền sử tăng huyết áp là nguyên nhân hay gặp nhất của bệnh lý tách động mạch chủ, đôi khi cũng là hậu quả do tách động mạch chủ lan vào động mạch thận gây thiếu máu thận. Ngoài ra, còn các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ khác: chấn thương, u tủy thượng thận, các rối loạn mô liên kết như hội chứng Marfan, động mạch chủ hai lá van, viêm mạch Takayasu, mang thai…
- - Đau ngực: là triệu chứng hay gặp nhất chiềm 90% tách động mạch chủ [22], đau ở trước hoặc sau phụ thuộc vào vị trí tách (tách động mạch chủ lên thường gây đau phía trước ngực, tách động mạch chủ xuống thường gây đau ngực phía sau đau lan xuống lưng, đau bụng). Cảm giác đau chói dữ dội như dao đâm và nhanh chóng đạt mức tối đa. Một số ít bệnh nhân không đau hoặc có thời gian không đau rồi đau trở lại. Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ vỡ của tách động mạch chủ.
  - - Các triệu chứng ít gặp khác có thể đi kèm với đau ngực là suy tim ứ huyết, ngất, tai biến mạch máu não, thiếu máu thần kinh ngoại biên, liệt hai chân và ngừng tim hay đột tử.
  - - Tăng huyêt áp gặp trong 70% các trường hợp tách ĐMC đoạn xa nhưng chỉ 36% đoạn gần. Tụt huyết áp xuất hiện nhiều hơn trong tách ĐMC đoạn gần. Tràn dịch khoang màng phổi trái, tràn dịch khoang màng tim.
  - - Khám lâm sàng có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương ở ổ van ĐMC do hở van ĐMC hay gặp trong 40-50% tách động mạch chủ đoạn gần [22]. Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp động mạch giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột [23],[21].
1.5. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
- 1.5.1. Tách động mạch chủ thể kinh điển
- Dấu hiệu phân biệt lòng thật – lòng giả:
- 1.5.2. Tách động mạch chủ thể máu tụ trong thành (MTTT)
- 1.5.3.Loét trong thành động mạch chủ (LTT)
- 1.5.4.Các biến chứng của tách ĐMC
  - *Tràn máu khoang màng tim, màng phổi và trung thất.
  - * Biến chứng thần kinh
  - * Các biến chứng thiếu máu các tạng trong ổ bụng và chi dưới do tắc mạch trong ổ bụng và mạch chậu.
1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP HÌNH ẢNH KHÁC CHẨN ĐOÁN TÁCH ĐMC
- 1.6.1. Chụp X quang ngực thường qui
- 1.6.2. Siêu âm tim
- 1.6.3. Chụp cộng hưởng từ (CHT)
- 1.6.4. Chụp động mạch chủ
1.7. CÁC CÁCH PHÂN LOẠI TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
- 1.7.1. Phân loại De Bakey
- Năm 1964, De Bakey [10] dựa vào vị trí của vết rách áo trong (lỗ vào) và mức độ lan rộng của thương tổn tách ĐMC, phân thành 3 type:
- 1.7.2. Phân loại Stanford
  - Năm 1970, tác giả Daily tại đại học Stanford [47] dựa vào mức độ lan xa của thương tổn tách dọc theo chiều dài ĐMC, chia TĐMC thành 2 type:
  - -Type A: ĐMC lên bị tách nhưng lỗ vào có thể ở ĐMC lên, quai ĐMC hay ĐMC xuống. Nghĩa là tách type này bao gồm ĐMC lên, có thể lan tới cung ĐMC chủ, ĐMC chủ xuống hay đến tận ĐM chậu.
  - -Type B: Tách ĐMC bắt đầu từ sau ĐM dưới đòn trái trở xuống, với lỗ vào thường ở vị trí cách ĐM dưới đòn trái từ 2 đến 5cm. Có nghĩa là tách không bao gồm ĐMC lên và quai ĐMC và có thể lan tới ĐM chậu.
- 1.7.3. Phân loại Svensson [11]
Loại 1: Tách ĐMC kinh điển do nội mạc bị tách ra tạo thành vách nội mạc giữa lòng thật và lòng giả.
Loại 2: Tụ máu trong thành ĐMC thường do đứt các nhánh mạch nuôi ĐMC, rách nội mạc rất mỏng, gây tụ máu bên trong thành.
Loại 3: Rách nội mạc kín đáo với phình không đối xứng ngay tại vị trí rách.
Loại 4: Loét xơ vữa nội mạch với máu tụ máu nhỏ ngay vị trí, thường ở dưới thanh mạc.
Loại 5: Tách do chấn thương hay thày thuốc, điển hình là tách do chụp ĐM vành
- 1.7.4. Phân loại thời gian
- Trên lâm sàng phân loại theo thời gian từ khi khởi phát
Cấp tính: kể từ khi khởi phát triệu chứng đầu tiên đến viện dưới 2 tuần.
-Mạn tính: thời gian bị bệnh đến lúc đến viện trên 2 tuần.
- 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân TĐMC được chẩn đoán và điều trị tại khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6/2016 đến tháng 7/2017.
  - 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
  - 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu
- 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
  - 2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Chấn đoán hình ảnh và khoa phẫu thuật Tim mạch lồng ngực của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 7 năm 2017.
  - 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
  - 2.2.3. Phương pháp chọn cỡ mẫu nghiên cứu
  - 2.2.4. Công cụ thu thập số liệu
  - 2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
- 2.3. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
  - 2.3.1. Đặc điểm chung
  - 2.3.2. Đặc điểm lâm sàng
  - 2.3.3. Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính của tách động mạch chủ
  - Dấu hiệu tách ĐMC:
    - Dấu hiệu vách nội mạc: vạt nội mạc giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm không ngấm thuốc nằm trong lòng động mạch chủ
    - Dấu hiệu máu tụ trong thành: hình tăng tỷ trọng hình liềm ôm quanh động mạch chủ, trước tiêm thuốc cản quang, sau tiêm không ngấm thuốc.
    - Dấu hiệu loét xơ vữa: ổ đọng thuốc cản quang trong thành động mạch chủ trong vùng máu tụ trong thành ở thì sau tiêm thuốc cản quang.
    - Phình động mạch chủ: đường kính chỗ sau lớn hơn 1,5 lần đoạn trước liền kề với nó hoặc giá trị bình thường của đường kính động mạch chủ.
  - Dấu hiệu phân biệt lòng thật và lòng giả:
    - Đường kính lòng giả lớn hơn lòng thật
    - Ngấm thuốc lòng giả kém hơn lòng thật
    - Huyết khối trong lòng giả: máu tụ trong lòng giả không ngấm thuốc sau tiêm
    - Dấu hiệu vôi hóa vách nội mạc lệch tâm bên trong lòng mạch: hình vôi hóa của nội mạc di chuyển vào giữa lòng động mạch chủ thấy rõ trên thì trước tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
    - Dấu hiệu mỏ chim: hình góc nhọn giữa lòng thật và lòng giả do máu tụ nêm vào, thấy trên phim chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
    - Dấu hiệu mạng nhện: hình các đường giảm tỷ trọng nằm trong lòng giả trong thì tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
    - Dấu hiệu Mercedes – Ben: hình tách thứ phát trong lòng giả tạo thành 3 lòng.
    - Phình động mạch chủ: đường kính động mạch chủ lớn hơn 1,5 lần đoạn động mạch chủ ngay trước đó.
  - 2.3.4. Phân loại tách ĐMC
    - Phân loại tách ĐMC theo Stanford:
  - Stanford type A: tách ĐMC bào gồm động mạch chủ lên.
  - Stanford type B: tách ĐMC bắt đầu từ động mạch chủ xuống sau chỗ xuất phát động mạch dưới đòn trái.
    - Phân loại theo DeBakey:
    - Phân loại Svensson:
  - 2.3.5. Biến chứng của tách ĐMC
  - - Tách lan vào các nhánh của động mạch chủ: động mạch vành, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch cảnh chung trái, động mạch dưới đòn trái, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch thận, và động mạch chậu
  - + Tụ máu quanh động mạch chủ.
  - + Tràn dịch máu khoang màng tim
  - + Tràn dịch máu khoang màng phổi.
  - + Thiếu máu các tạng: não, ruột, thận, thiếu máu chi.
- 2.3.6.Điều trị tách ĐMC
  - Dựa theo phân loại Stanford và De Bakey:
  - Điều trị phẫu thuật
  - Điều trị can thiệp
  - Điều trị nội khoa
- 2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
  - Do đối tượng nghiên cứu ở đây là con người nên vấn đề đạo đức nghiên cứu ở đây được đặc biệt cân nhắc và chú ý.
  - Đây là nghiên cứu mô tả, không can thiệp do đó không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của bệnh nhân.
  - Các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được giữ bí mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
  - Chúng tôi tiến hành nghiên cứu được sự chấp thuận của Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Phẫu thuật tim mạch – lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Trường Đại học Y Hà Nội.
  - Chúng tôi tiến hành nghiên cứu khi có sự đồng ý của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. Các số liệu được xỷ lý khoa học, khách quan, trung thực và cẩn thận.
- 2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- 3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
  - 3.1.1. Phân bố theo tuổi
  - 3.1.2. Phân bố theo giới
- Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, số bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 71% (25/35), bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 29% (10/35). Nam cao hơn , tỉ lệ nam/nữ là 2,4:1
- 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
  - 3.2.1. Lý do vào viện
  - Bảng 3.1. lý do vào viện của nhóm đối tượng nghiên cứu
- Lý do vào viện
- Số bệnh nhân (n)
- %(n=35)
- Đau ngực
- 26
- 74,3
- Đau bụng
- 6
- 17,6
- Tình cờ
- 3
- 8,5
  - Nhận xét: Lý do vào viện của nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu là do đau ngực chiếm 74,3%, đau bụng chiếm 17,6%, có 3 bệnh nhân chiếm 8,5% là tình cờ phát hiện tách động mạch chủ khi khám sức khỏe định kỳ.
  - 3.2.2.Triệu chứng lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
- Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu
- Triệu chứng
- %(n=35)
- Đau ngực
- 26
- 74,3
- Đau bụng
- 7
- 20
- Khó thở
- 3
- 8,6
- Chèn ép tim cấp
- 1
- 2,9
- Tăng HA
- 23
- 65,7
- Tiếng thổi hở van ĐMC
- 6
- 17,1
  - 3.2.3. Tiền sử bệnh lý của nhóm đối tượng nghiên cứu
- Bảng 3.3. Tiền sử bệnh lý của nhóm đối tượng nghiên cứu
- Tiền sử
- %(n=35)
- Tăng huyết áp
- 25
- 71,4
- Bệnh ĐMC
- 4
- 11,4
- Hội chứng Marfant
- 2
- 5,8
- Chấn thương ngực
- 1
- 2,9
- HIV
- 1
- 2,9
  - 3.2.4. Thời gian khởi phát
- Bảng 3.4. Thời gian khởi phát bệnh
- 3.3. KẾT QUẢ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
  - 3.3.1.Đặc điểm hình ảnh tách ĐMC trên CLVT
  - Các thể trong tách ĐMC
- Bảng 3.5. Thể tách động mạch chủ
- Tách ĐMC
- Số bệnh nhân (n=35)
- %
- Có vách nội mạc
- 30
- 85,7
- Máu tụ trong thành
- 5
- 14,3
- Ổ loét trong thành
- 4
- 11,4
  - Nhận xét: Trong nhóm đối tượng nghiên cứu đa phần gặp tách động mạch chủ thể kinh điển với vách nội mạc chiếm 85,7%, số bệnh nhân thể máu tụ trong thành chiếm 14,3%. Trong số bệnh nhân thể máu tụ trong thành có 4 bệnh nhân có ổ loét trong thành chiếm 11,4%.
  - Phối hợp giữa tách động mạch chủ kèm phình ĐMC
  - Bảng 3.6. Phối hợp tách ĐMC và phình động mạch chủ
  - Phình
  - Thể tách
  - Phình
  - Không phình
  - n
  - %
  - n
  - %
  - Vách nội mạch
  - 14
  - 40
  - 16
  - 45,7
  - Thể máu tụ trong thành
  - 2
  - 5,7
  - 3
  - 8,6
  - Tổng
  - 16
  - 45,7
  - 19
  - 54,3
- Nhận xét: Tách động mạch chủ có thể kèm phình động mạch chủ, phình động mạch chủ thường gặp ở thể kinh điển có vách nội mạc chiếm 40%, thể máu tụ trong thành chiếm tỉ lệ thấp 5,7%.
- Dấu hiệu tách ĐMC thể máu tụ trong thành
  - Bảng 3.7. Dấu hiệu tách ĐMC thể máu tụ trong thành
- %
- Tăng tỉ trọng trước tiêm
- 5
- 100
- Dày >7mm
- 5
- Vôi hóa nội mạc
- 2
- 40
- Ổ loét trong thành
- 4
- 80
- Bảng 3.8. Dấu hiệu nhận biết lòng giả TĐMC thể kinh điển (n=30)
  - Thời gian
  - Dấu hiệu
  - Cấp tính (n=22 )
  - Mạn tính (n= 8)
  - Tổng (n=30)
  - n
  - %
  - n
  - %
  - ĐK lòng giả>lòng thật
  - 20
  - 90,9
  - 5
  - 62,5
  - 83,3
  - Ngấm thuốc lòng giả kém
  - 21
  - 95,5
  - 7
  - 87,5
  - 93,3
  - Huyết khối lòng giả
  - 16
  - 72,7
  - 5
  - 62,5
  - 70
  - Vạt vôi hóa lệch tâm
  - 9
  - 40,9
  - 3
  - 50
  - 40
  - Mỏ chim
  - 22
  - 100
  - 7
  - 87,5
  - 96,7
  - Mạng nhện
  - 6
  - 27,2
  - 2
  - 25
  - 26,7
  - Mercedes Ben
  - 1
  - 4,5
  - 2
  - 25,5
  - 10
- Nhận xét: Trên hình ảnh CLVT tách ĐMC kinh thể điển (có vách nội mạc) dấu hiệu vạt vôi hóa lệch tâm không gặp thường xuyên (chỉ chiếm 40%). Dấu hiệu đường kính lòng giả lớn hơn lòng thật gặp ở hầu hết các trường hợp cấp tính và mạn tính, có 30 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chiếm 83,3%, dấu hiệu mỏ chim gặp trong đa phần các trường hợp chiếm 96,7%, dấu hiệu mạng nhện ít gặp hơn chiếm 26,7%, dấu hiệu Mercedes - Ben hiếm gặp (10%). Tách động mạch chủ có thể kèm theo phình động mạch chủ (46,7%).
  - 3.3.2. Phân loại tách ĐMC trên CLVT
- Phân loại theo Stanford
- Bảng 3.9. Phân loại TĐMC theo Stanford
- Type
- Số bệnh nhân
- %(n=35)
- Stanford type A
- 16
- 45,7
- Stanford type B
- 19
- 54,3
  - Nhận xét: Theo phân loại Stanford trong 35 bệnh nhân tách ĐMC trên cắt lớp vi tính có 16 bệnh nhân tách type A (45,7%) và 19 bệnh nhân tách type B (54,3%).
- Phân loại tách ĐMC theo De Bakey
- Bảng 3.10. Phân loại TĐMC theo De Bakey
  - Type
  - %(n=35)
  - Type I (Toàn bộ ĐMC)
  - 15
  - 42,9
  - Type II ( ĐMC lên)
  - 1
  - 2,9
  - Type IIIa (ĐMC ngực)
  - 1
  - 2,9
  - Type IIIb (ĐMC ngực- bụng)
  - 18
  - 51,4
  - Nhận xét: Theo phân loại TĐMC của De Bakey, bệnh nhân tách ĐMC type IIIb có tỷ lệ cao nhất (51,4%), tức là tách từ ĐMC xuống lan xuống ĐMC bụng. Tách ĐMC type I chiếm tỷ lệ 42,9%. Tách type II và IIIb ít gặp chiếm 3%.
  - Phân loại theo Svensson
  - Nhận xét: trong 5 loại của Svensson, nghiên cứu chỉ gặp ba loại là thể kinh điển và thể tụ máu trong thành, với thể kinh điển là chủ yếu, chiếm 77%, trong khi thể máu tụ chiếm 20% gặp 1 bệnh nhân type III.
  - 3.3.3. Vị trí lan của tách vào các nhánh lớn ĐMC
- Bảng 3.11. Vị trí lan của tách type A vào các nhánh quai ĐMC
- Vị trí lan vào các nhánh quai ĐMC
- %
- Thân ĐM cánh tay đầu
- 6
- 37
- ĐM cảnh chung trái
- 3
- 18,8
- ĐM dưới đòn trái
- 5
- 31,2
- Bảng 3.12. Vị trí lan của tách ĐMC vào nhánh lớn ổ bụng
- Vị trí lan vào các nhánh ổ bụng ĐMC
- %
- ĐM thân tạng
- 5
- 14,3
- ĐM MTTT
- 6
- 17,1
- ĐM thận
- 12
- 34,3
- ĐM chậu
- 17
- 48,6
  - 3.3.4. Biến chứng của tách ĐMC
- Bảng 3.13. Các biến chứng của tách ĐMC
- Biến chứng
- %(n=35)
- Tụ dịch quanh động mạch chủ
- 1
- 2,9
- Tràn dịch màng tim
- 8
- 22,9
- Tràn dịch màng phổi
- 14
- 40
- Tràn dịch trung thất
- 2
- 5,7
- Thiếu máu tạng (thận)
- 4
- 11,4
- Thiếu máu não
- 2
- 5,7
- Thiếu máu chi dưới
- 5
- 14,3
  - Nhận xét: Các biến chứng của tách ĐMC hay gặp nhất là tràn dịch màng phổi chiếm 40%, tràn dịch màng tim chiếm 22,9%, tụ dịch quanh động mạch chủ ít gặp có 1 bệnh nhân. Biến chứng thiếu máu tạng gặp 4 bệnh nhân chiếm 11,4%, chủ yếu là thiếu máu thận, 2 bệnh nhân thiếu máu não chiếm 5,6%, biến chứng thiếu máu chi dưới gặp 14,3%.
- 3.4. ĐIỀU TRỊ
- Thời gian điều trị trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 15,6 ± 9,8 ngày, bệnh nhân điều trị dài nhất là 46 ngày, ngắn nhất là 2 ngày. Phương pháp điều trị dựa theo phân loại Stanford .
- Bảng 3.14. Điều trị theo phân loại Stanford
  - Điều trị
  - Phân loại
  - Phẫu thuật(N=16)
  - Can thiệp(N=6)
  - Nội khoa(N=13)
  - n
  - %
  - n
  - %
  - n
  - %
  - Stanford A (n=16)
  - 15
  - 93,7
  - 0
  - 0
  - 1
  - 7,7
  - Stanford B (n=19)
  - 1
  - 6,3
  - 6
  - 100
  - 12
  - 92,3
  - Nhận xét: Về điều trị chủ yếu dựa trên phân loại Stanford, với Stanford type A phương pháp điều trị là phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mổ trong type A là 93,7%, có 1 bệnh nhân từ chối mổ do tuổi cao, tình trạng sức khỏe yếu và nặng về. Với type B, phương pháp điều trị nội khoa là chủ yếu, mổ ít, có 1 bệnh nhân tách type B mổ do kèm phình nguy cơ vỡ. Có 6 bệnh nhân type B được làm can thiệp nội mạch do có nguy cơ cao.
- Bảng 3.15. Điều trị theo phân loại De Bakey
  - Điều trị
  - Phân loại
  - Phẫu thuật
  - Can thiệp
  - Nội khoa
  - n(n=16)
  - %
  - n(n=6)
  - %
  - n(n=14)
  - %
  - Type I (n=15)
  - 15
  - 93,7
  - 0
  - 0
  - 0
  - 0
  - Typ II (n=1)
  - 0
  - 0
  - 0
  - 0
  - 1
  - 7,7
  - Type IIIa (n=1)
  - 0
  - 0
  - 0
  - 0
  - 1
  - 7,7
  - Type IIIb (n=18)
  - 1
  - 6,3
  - 6
  - 100
  - 11
  - 84,6
  - Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân tách ĐMC type I (15 bệnh nhân) được phẫu thuật. Bệnh nhân thuộc type IIIb được điều trị nội khoa là chủ yếu, có 1/3 can thiệp bằng Stent- Graft, 1 bệnh nhân được mổ do biến chứng vỡ.
- 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
  - 4.1.1. Tuổi, giới
  - 4.1.2. Tiền sử bệnh
  - 4.1.3. Bệnh cảnh lâm sàng
- 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TRÊN CHỤP CLVT
  - 4.2.1. Chẩn đoán tách ĐMC
  - 4.2.2. Về dấu hiệu phân biệt lòng thật và lòng giả
- 4.3. PHÂN LOẠI TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
- 4.4. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ.
- 4.5. ĐIỀU TRỊ TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
- 1. Đặc điểm hình ảnh của tách động mạch chủ:
  - Hình ảnh điển hình của tách động mạch chủ là xuất hiện vách nội mạc nằm giữa lòng thật và lòng giả.
  - Trong tách ĐMC type A và De Bakey type I,II phân biệt lòng thật và lòng giả không quan trọng vì điều trị là phẫu thuật thay ĐMC lên. Trong tách ĐMC type B có thể phải điều trị can thiệp nội mạc nên cần phân biệt rõ lòng thật và lòng giả. Dấu hiệu quan trọng nhất phân biệt lòng thật và lòng giả là dấu hiệu mỏ chim (96,7%) và đường kính lòng giả lớn hơn lòng thật (93,3%).
  - Dấu hiệu ngấm thuốc kém của lòng giả cũng thường gặp nhưng quan trọng phải tiêm thuốc đúng thời gian.
  - Các dấu hiệu khác như dấu hiệu vôi hóa nội mạc lệch tâm, huyết khối trong lòng giả, mạng nhện và Mercedes Ben ít phổ biến hơn và ít tin cậy hơn để phân biệt lòng thật và lòng giả trên chụp CLVT.
  - Tách động mạch chủ có thể có phình kèm theo.
- 2. Phân loại tách động mạch chủ trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy
  - Tách động mạch chủ Stanford type A cao hơn type B.
  - Theo phân loại De Bakey, tách động mạch chủ có xu hướng lan xa từ ĐMC lên (type I) hay từ ĐMC xuống đến ĐMC bụng (type IIIb), ít gặp khu trú ở ĐMC lên (type II) và ĐMC ngực (type IIIa).
  - Theo phân loại của Svensson, chủ yếu gặp tách ĐMC thể kinh điển có vách nội mạc (77%), thể máu tụ trong thành ít gặp hơn (20%). Hai thể còn lại rất ít gặp hoặc dễ bỏ qua trên chụp CLVT.
  - Điều trị tách động mạch chủ chủ yếu dựa trên phân loại Stanford.
  - Tăng huyết áp
  - Bệnh động mạch chủ
  - Hội chứng Marfan
  - Chấn thương ngực
  - Đau ngực
  - Đau bụng
  - Tăng huyết áp
  - Tiếng thổi hở van ĐMC
  - Dưới 14 ngày
  - Trên 14 ngày
  - 1. Dấu hiệu TĐMC : Có vách nội mạc, máu tụ trong thành, loét xơ vữa
  - 2. Phình động mạch chủ kèm theo
  - 3. Phân biệt lòng thật- giả:
  - Đường kính lòng giả lớn hơn lòng thật
  - Huyết khối trong lòng giả
  - Ngấm thuốc kém của lòng giả
  - Vách nội mạc vôi hóa di chuyển lệch tâm
  - Dấu hiệu mỏ chim
  - Dấu hiệu mạng nhện
  - Dấu hiệu Mercedes Ben
  - 2. Phân loại tách theo Stanford:
    - Stanford type A: Tách từ ĐMC lên
    - Stanford type B: Tách ĐMC xuống (sau ĐM dưới đòn trái)
  - - Phân loại theo De baky:
    - Type I: Tách từ ĐMC lên, qua cung ĐMC và ĐMC xuống.
    - Type II: Tách ĐMC lên chưa đến ĐM cánh tay đầu
    - Type IIIa: Tách ĐMC ngực giới hạn trên cơ hoành
    - Type IIIb: Tách ĐMC chủ ngực lan xuống ĐMC bụng
  - - Phân loại theo Svensson:
    - Type I: Có vách nội mạc
    - Type II: máu tụ trong thành
    - Type III: Rách nội mạc và phình không đối xứng
    - Type IV: loét xơ vữa
    - Type V: Do chấn thương hay thầy thuốc
    - Dựa theo phân loại Stanford và De Bakey:
    - Điều trị phẫu thuật
    - Điều trị can thiệp
    - Điều trị nội khoa

Nội dung

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ KIM ANH nghiªn cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và PHÂN LOạI TáCH ĐộNG MạCH CHủ TRÊN CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA D·Y LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI –2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ THỊ KIM ANH nghiªn cứu ĐặC ĐIểM HìNH ảNH Và PHÂN LOạI TáCH ĐộNG MạCH CHủ TRÊN CHụP CắT LớP VI TíNH ĐA D·Y Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 60720166 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướngdẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI –2017 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT: Cắt lớp vi tính ĐMC : Động mạch chủ LXVT : Loét xơ vữa thủng MTTT : Máu tụ thành SAT : Siêu âm tim TĐMC : Tách động mạch chủ MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Tách động mạch chủ (TĐMC) bệnh lý tim mạch nguy hiểm, thường gặp người cao tuổi ngày có xu hướng gia tăng Tách động mạch chủ (aortic dissection) định nghĩa tổn thương lớp áo động mạch chủ (ĐMC) kèm theo chảy máu bên lan dọc theo thành động mạch làm cho lớp áo động mạch chủ tách rời [1] Rách lớp áo làm cho máu vào lớp áo từ lòng mạch hình thành lòng thật lòng giả với lòng giả có áp lực lớn lòng thật Chẩn đốn tách động mạch chủ có nhiều phương pháp siêu âm qua thực quản, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch, chụp cắt lớp vi tính đặc biệt cắt lớp vi tính đa dãy coi tiêu chuẩn vàng độ nhạy lên tới 100% độ đặc hiệu 98-99% [2-5] Chụp cắt lớp vi tính áp dụng nhiều làm điều kiện cấp cứu, cho phép chẩn đốn nhanh, phụ thuộc vào người làm, giúp ích cho điều trị, tiên lượng theo dõi lâu dài cho bệnh nhân Chụp cắt lớp vi tính với trường thăm khám rộng từ ngực xuống bụng, khơng nhanh chóng chẩn đốn xác định tách động mạch chủ mà xác định vị trí tổn thương, kiểu độ lan tổn thương từ phân loại theo tác giả De Bakey, Stanford giúp lâm sàng định phương thức điều trị thích hợp, đánh giá biến chứng phối hợp tiên lượng cho điều trị Tách ĐMC có nhiều hệ thống phân loại De Bakey, Stanford, Svensson, nhiên phân loại theo Stanford cách áp dụng nhiều chẩn đốn hình ảnh, lâm sàng định phương pháp điều trị Tách động mạch chủ Stanford type A tổn thương đoạn ĐMC lên lan đến động mạch chủ xuống; type B tổn thương động mạch chủ xuống sau chỗ xuất phát động mạch đòn trái [6] Tách ĐMC type A chiếm 60-70% trường hợp [7] thường phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuật khẩn cấp để ngăn ngừa lan vào gốc động mạch chủ, màng tim động mạch vành [8] Nếu không điều trị, tách ĐMC type A có tỷ lệ tử vong đến 50% vòng 48 đầu Tách ĐMC type B chiếm khoảng 30-40% trường hợp [7], điều trị chủ yếu nội khoa kiểm soát huyết áp, ngoại trừ có biến chứng lan rộng tách (chẳng hạn thiếu máu quan đích đau ngực dai dẳng) cần can thiệp Ở Việt Nam, nhờ phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh đặc biệt máy chụp cắt lớp vi tính hệ đa lát cắt, bệnh nhân tách động mạch chủ phát sớm, chẩn đoán nhanh, điều trị hiệu nhiều trung tâm lớn có bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hiện có số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tách động mạch chủ chưa có nghiên cứu riêng đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp từ phân loại giúp tìm phương thức điều trị thích hợp Chính chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy” với 02 mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 10 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Tình hình nghiên cứu nước ngồi Bệnh nhân TĐMC mô tả chi tiết y văn tác giả Nicholls vào năm 1760, sau Morgani nhận xét chi tiết giải phẫu bệnh năm 1761 [9] Năm 1954, De Bakey, Cooley Creech người phẫu thuật thành công tách động mạch chủ xuống Năm 1964, theo nghiên cứu De Bakey dựa vào vị trí rách áo mức độ lan rộng tổn thương đưa bảng phân loại tách động mạch chủ thành loại [10] Năm 1970, Daily đại học Stanford nghiên cứu dựa theo chiều dài tổn thương tách động mạch chủ đưa cách phân loại chia tách động mạch chủ thành loại type A type B, cách phân loại đơn giản dễ áp dụng thực hành lâm sàng [6] Năm 1999, Svensson nghiên cứu 181 bệnh nhân làm kỹ thuật siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ có đối chiếu với phẫu thuật mô học, đưa bảng phân loại gồm loại [11] Vê hình ảnh, nghiên cứu LePage năm 2001 50 bệnh nhân tách ĐMC có chụp cắt lớp vi tính, dấu hiệu mỏ chim quan trọng phân biệt lòng thật lòng giả , lòng giả lớn lòng thật (94% trường hợp cấp tính 96% trường hợp mạn tính) [12] 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước Năm 2012, nghiên cứu Hoàng Thị Phương Nhung Đinh Thu Hương đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng điều trị nội khoa bệnh nhân tách động mạch chủ cấp 71 đối tượng thấy tuổi trung bình 62,3 ± 11,5, trẻ 37 tuổi, già 87 tuổi Tỷ lệ nam/nữ =1,84 Yếu tố nguy cao 61 4.4 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Biến chứng gây tử vong thường gặp tách động mạch chủ tràn máu khoang màng tim gây chèn ép tim cấp Biến chứng xuất theo hai chế khác Thường gặp thấm máu qua lớp thành mỏng lòng giả vào khoang màng tim, dẫn tới tràn máu khoang màng tim mà không gây ảnh hưởng tới huyết động Những trường hợp chiếm tới 30% bệnh nhân tách type A Cơ chế thứ hai gặp ĐMC bị tách vỡ trực tiếp vào khoang màng tim, dẫn tới chèn ép tim cấp tính rối lọan huyết động nặng nề Chèn ép tim cấp tính chiếm - 10% bệnh nhân yếu tố tiên lượng xấu điều trị [1] Chẩn đoán tràn máu khoang màng tim dựa vào siêu âm chụp CLVT đạt độ xác gần 100% Trong nghiên cứu tỷ lệ tràn máu khoang màng tim 22,5% thấp nghiên cứu tác giả Vũ Ngọc Tú 41,2% [16] Nguyễn Ngọc Tân 30% [15] số bệnh nhân cấp tính có tràn máu khoang màng tim không chụp CLVT đa dãy, không đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Tràn dịch khoang màng phổi thường gặp tràn dịch khoang màng tim, tỷ lệ nghiên cứu 40% phù hợp với nghiên cứu Hồ Thị Thu 44% [14] Hoàng Thị Phương Nhung 30% [13] Biến chứng thiếu máu não tách lan vào nhánh cung động mạch chủ gây hẹp tắc, tạm thời hay vĩnh viễn (đột quỵ não) Tỷ lệ biến chứng không hay gặp, khoảng -10 % trường hợp [8] Trong nghiên cứu tỉ lệ 5%, tỷ lệ lan vào nhánh mạch ni não 7,5 -15%, có nghĩa khơng phải trường hợp tách lan vào mạch nuôi não gây tắc mạch não Trong nghiên cứu Nguyễn Ngọc Tân tỉ lệ lan vào nhánh quai ĐMC gặp 60% Nếu cắt lớp vi tính khơng có tổn thương động mạch điều trị đơn giản khơng phải thay quai động mạch chủ tiên lượng tốt có tổn thương 62 Biến chứng thiếu máu tạng ổ bụng chủ yếu gặp thiếu máu thận (11,4%) cao tác giả Vũ Ngọc Tú (6,4%) 4.5 ĐIỀU TRỊ TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ Những tiến điều trị tách động mạch chủ phản ánh kết nghiên cứu IRAD Số bệnh nhân type A phẫu thuật tăng lên đáng kể theo thời gian, phần chẩn đốn nhanh, an tồn hiệu phẫu thuật thay động mạch chủ Ở bệnh nhân type B, việc sử dụng phương pháp can thiệp nội mạc thay cho chiến lược phẫu thuật tăng đáng kể theo thời gian Về điều trị, phương pháp điều trị chủ yếu dựa phân loại tách động mạch chủ Stanford, tách động mạch chủ type A điều phẫu thuật cấp cứu nhằm tránh biến chứng tràn máu khoang màng tim gây chèn ép tim cấp, chèn ép vào động mạch vành gây nhồi máu tim Tách động mạch chủ type B điều trị nội khoa khơng có biến chứng, điều trị can thiệp nội mạch phẫu thuật có nguy biến chứng Chỉ định phẫu thuật khẩn cấp đặt stent nội mạc tách động mạch chủ type B gồm vỡ động mạch chủ (nguy tử vong 38,5%); huyết động khơng ổn định; đường kính động mạch chủ xuống lớn 6cm; tưới máu động mạch chủ ngực – bụng; thiếu máu mạc treo, thận chi chèn ép thứ phát lòng thật lòng giả phình to; giả hẹp eo động mạch chủ kèm huyết áp khơng kiểm sốt được; thun tắc xa Trong nghiên cứu, bệnh nhân tách ĐMC type A phẫu thuật thay động mạch chủ lên, có trường hợp bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật tuổi cao,tình trạng sức khỏe yếu Với bệnh nhân tách type B chủ yếu điều trị nội khoa kiểm soát huyết áp theo dõi định kỳ, 1/3 số điều trị can thiệp stent nội mạch có nguy cao, bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu tách ĐMC kèm phình lớn 6cm Thời 63 gian điều trị nhóm type B trung bình 12,5 ngày, ngắn ngày dài 30 ngày Tương đương với nghiên cứu Hồ Thị Thu, thời gian điều trị trung bình 11,7 ± 5,4 ngày [14] Trong thời gian điều trị nhóm type A dài (21 ngày) phẫu thuật đòi hỏi thời gian nằm viện lâu, theo dõi biến chứng Phương pháp điều trị dựa theo phân loại Stanford đủ tiên lượng điều trị dựa phân loại De Bakey xác Đều tách ĐMC Stanford A De Bakey type II (tách động mạch chủ lên chưa lan đến cung động mạch chủ) có tiên lượng tốt type I giải triệt để tổn thương tách phẫu thuật mà thay quai hay ĐMC xuống Các biến chứng liên quan đến tổn thương ĐM não hay ĐM tạng giảm thiểu tách không lan tới nhánh mạch Tiên lượng lâu dài sau mổ thể tách type II tốt khơng lòng giả 64 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân tách động mạch chủ chẩn đoán điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2017 xin đưa số kết luận chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ: Hình ảnh điển hình tách động mạch chủ xuất vách nội mạc nằm lòng thật lòng giả Trong tách ĐMC type A De Bakey type I,II phân biệt lòng thật lòng giả khơng quan trọng điều trị phẫu thuật thay ĐMC lên Trong tách ĐMC type B phải điều trị can thiệp nội mạc nên cần phân biệt rõ lòng thật lòng giả Dấu hiệu quan trọng phân biệt lòng thật lòng giả dấu hiệu mỏ chim (96,7%) đường kính lòng giả lớn lòng thật (93,3%) Dấu hiệu ngấm thuốc lòng giả thường gặp quan trọng phải tiêm thuốc thời gian Các dấu hiệu khác dấu hiệu vơi hóa nội mạc lệch tâm, huyết khối lòng giả, mạng nhện Mercedes Ben phổ biến tin cậy để phân biệt lòng thật lòng giả chụp CLVT Tách động mạch chủ có phình kèm theo Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Tách động mạch chủ Stanford type A cao type B Theo phân loại De Bakey, tách động mạch chủ có xu hướng lan xa từ ĐMC lên (type I) hay từ ĐMC xuống đến ĐMC bụng (type IIIb), gặp khu trú ĐMC lên (type II) ĐMC ngực (type IIIa) 65 Theo phân loại Svensson, chủ yếu gặp tách ĐMC thể kinh điển có vách nội mạc (77%), thể máu tụ thành gặp (20%) Hai thể lại gặp dễ bỏ qua chụp CLVT Điều trị tách động mạch chủ chủ yếu dựa phân loại Stanford TÀI LIỆU THAM KHẢO L F Hiratzka, G L Bakris, J A Beckman cộng (2010) 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease Journal of the American College of Cardiology, 55 (14), e27-e129 T Shiga, Z i Wajima, C C Apfel cộng (2006) Diagnostic accuracy of transesophageal echocardiography, helical computed tomography, and magnetic resonance imaging for suspected thoracic aortic dissection: systematic review and meta-analysis Archives of internal medicine, 166 (13), 1350-1356 T Sommer, W Fehske, N Holzknecht cộng (1996) Aortic dissection: a comparative study of diagnosis with spiral CT, multiplanar transesophageal echocardiography, and MR imaging Radiology, 199 (2), 347-352 S Yoshida, H Akiba, M Tamakawa cộng (2003) Thoracic involvement of type A aortic dissection and intramural hematoma: diagnostic accuracy—comparison of emergency helical CT and surgical findings Radiology, 228 (2), 430-435 R Zeman, P Berman, P Silverman cộng (1995) Diagnosis of aortic dissection: value of helical CT with multiplanar reformation and three-dimensional rendering AJR American journal of roentgenology, 164 (6), 1375-1380 P O Daily, H W Trueblood, E B Stinson cộng (1970) Management of acute aortic dissections The Annals of thoracic surgery, 10 (3), 237-247 W Dähnert (2003) Cardiovascular disorders: aortic dissection Radiology review manual, 607-609 E Castañer, M Andreu, X Gallardo cộng (2003) CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease: typical and atypical features and complications Radiographics, 23 (suppl_1), S93-S110 F Nicholls (1761) Observations concerning the Body of His Late Majesty, October 26, 1760, by Frank Nicholls, MDFRS Physician to His Late Majesty Philosophical Transactions, 52, 265-275 10 M E De Bakey (1965) Surgical management of dissecting aneurysm of the aorta J Thorac Cardiovasc Surg, 49, 130-149 11 L G Svensson, S B Labib, A C Eisenhauer cộng (1999) Intimal tear without hematoma Circulation, 99 (10), 1331-1336 12 M A LePage, L E Quint, S S Sonnad cộng (2001) Aortic dissection: CT features that distinguish true lumen from false lumen American Journal of Roentgenology, 177 (1), 207-211 13 H T P Nhung Đ T Hương (2012) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị nội khoa phình tách động mạch chủ cấp bệnh viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2011 Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 11 - số 1/2012, 12 -17 14 H T Thu N H Hạnh (2031) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phình tách động mạch chủ cấp bệnh viện Việt Tiệp từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012 Tạp chí Y học Việt Nam, tháng - số /2013,, 92 -95 15 N N Tân (2014) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm sau phẫu thuật tách động mạch chủ Stanford A Luận văn thạc sỹ, trường đại học Y Hà Nội, 16 V N Tú (2016) Nghiên cứu chẩn đoán kết điều trị phẫu thuật lóc động mạch chủ typ A cấp tính bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Luận án tiến sỹ, Trường đại học Y Hà Nội, 17 E M Isselbacher (2005) Thoracic and abdominal aortic aneurysms Circulation, 111 (6), 816-828 18 F H Berger, K P van Lienden, R Smithuis cộng (2010) Acute aortic syndrome and blunt traumatic aortic injury: pictorial review of MDCT imaging European journal of radiology, 74 (1), 24-39 19 D M Williams, D Y Lee, B H Hamilton cộng (1997) The dissected aorta: part III Anatomy and radiologic diagnosis of branchvessel compromise Radiology, 203 (1), 37-44 20 D M Williams, M A LePage D Y Lee (1997) The dissected aorta: part I Early anatomic changes in an in vitro model Radiology, 203 (1), 23-31 21 N N Quang P M Hùng (2002) Tách thành động mạch chủ Tạp chí tim mạch hóc Việt Nam, 3-11 22 P G Hagan, C A Nienaber, E M Isselbacher cộng (2000) The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease Jama, 283 (7), 897-903 23 N L Việt (2003) Thực hành bệnh tim mạch, Tách thành động mạch chủ NXB y học, 139-163 24 A C Braverman (2010) Acute aortic dissection Circulation, 122 (2), 184-188 25 M C Shiau, M C Godoy, P M de Groot cộng (2010) Thoracic aorta: Acute syndromes Applied Radiology, 39 (1), 26 C Sebastià, E Pallisa, S Quiroga cộng (1999) Aortic dissection: diagnosis and follow-up with helical CT Radiographics, 19 (1), 45-60 27 28 M A McMahon C A Squirrell (2010) Multidetector CT of aortic dissection: a pictorial review Radiographics, 30 (2), 445-460 29 D Y Lee, D M Williams G D Abrams (1997) The dissected aorta: part II Differentiation of the true from the false lumen with intravascular US Radiology, 203 (1), 32-36 30 D M Williams, A Joshi, M D Dake cộng (1994) Aortic cobwebs: an anatomic marker identifying the false lumen in aortic dissection-imaging and pathologic correlation Radiology, 190 (1), 167-174 31 T Yamada, S Tada J Harada (1988) Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT Radiology, 168 (2), 347-352 32 B Brun, K Laursen, I Sorensen cộng (1981) CT in retroperitoneal fibrosis American Journal of Roentgenology, 137 (3), 535-538 33 A W Stanson, F J Kazmier, L H Hollier cộng (1986) Penetrating atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic correlations Annals of vascular surgery, (1), 15-23 34 T J Welch, A W Stanson, P Sheedy 2nd cộng (1990) Radiologic evaluation of penetrating aortic atherosclerotic ulcer Radiographics, 10 (4), 675-685 35 E Kazerooni, R Bree D Williams (1992) Penetrating atherosclerotic ulcers of the descending thoracic aorta: evaluation with CT and distinction from aortic dissection Radiology, 183 (3), 759-765 36 M E De Bakey, D A Cooley O Creech Jr (1955) Surgical considerations of dissecting aneurysm of the aorta Annals of surgery, 142 (4), 586 37 J T Chen (1990) Plain radiographic evaluation of the aorta Journal of thoracic imaging, (4), 1-17 38 L Benzaquen (2007) Aortic Dissection and Other Diseases of the Aorta Essential Echocardiography, 363-377 39 C J Franỗois v J C Carr (2007) MRI of the thoracic aorta Magnetic resonance imaging clinics of North America, 15 (4), 639-651 40 J E Cigarroa, E M Isselbacher, R W DeSanctis cộng (1993) Diagnostic Imaging in the Evaluation of Suspected Aortic Dissection-Old Standards and New Directions New England Journal of Medicine, 328 (1), 35-43 41 42 T T Tsai, C A Nienaber K A Eagle (2005) Acute aortic syndromes Circulation, 112 (24), 3802-3813 43 A G Moore, K A Eagle, D Bruckman cộng (2002) Choice of computed tomography, transesophageal echocardiography, magnetic resonance imaging, and aortography in acute aortic dissection: International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) The American journal of cardiology, 89 (10), 1235-1238 44 C A Nienaber, Y von Kodolitsch, V Nicolas cộng (1993) The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures New England Journal of Medicine, 328 (1), 1-9 45 H G Beebe, B Kritpracha, S Serres cộng (2000) Endograft planning without preoperative arteriography: a clinical feasibility study Journal of Endovascular Therapy, (1), 8-15 46 R Erbel, V Aboyans, C Boileau cộng (2015) 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases Revista espanola de cardiologia (English ed.), 68 (3), 242-242 47 P O Daily, H W Trueblood, E B Stinson cộng (1970) Management of acute aortic dissections Ann Thorac Surg, 10 (3), 237247 48 T Suzuki, R Mehta H Ince (2003) Clinical pro-files and outcomes of acute type B aortic dissec-tion in the current era: lesions learn from the In-ternational Registryof Aortic Dissection (IRAD) Grculation, 108, 49 R P Cambria, D C Brewster, J Gertler cộng (1988) Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection Journal of vascular surgery, (2), 199-209 50 M W Wheat R F Palmer (1968) Dissecting aneurysms of the aorta: present status of drug versus surgical therapy Progress in cardiovascular diseases, 11 (3), 198-210 51 M E De Bakey, W S Henly, D A Cooley cộng (1961) Surgical treatment of dissecting aneurysm of the aorta analysis of seventy-two cases Circulation, 24 (2), 290-303 52 L A Pape, M Awais, E M Woznicki cộng (2015) Presentation, diagnosis, and outcomes of acute aortic dissection: 17-year trends from the International Registry of Acute Aortic Dissection Journal of the American College of Cardiology, 66 (4), 350-358 53 C A Nienaber J T Powell (2011) Management of acute aortic syndromes European heart journal, 33 (1), 26-35 54 S Kaji, K Nishigami, T Akasaka cộng (1999) Prediction of progression or regression of type A aortic intramural hematoma by computed tomography Circulation, 100 (suppl 2), II-281-Ii-286 55 S Mohr-Kahaly, R Epbel, P Kearney cộng (1994) Aortic intramural hemorrhage visualized by transesophageal echocardiography: Findings and prognostic implication Journal of the American College of Cardiology, 23 (3), 658-664 56 J Song (2004) Diagnosis of aortic intramural haematoma Heart, 90 (4), 368-371 57 E Sueyoshi, Y Matsuoka, T Imada cộng (2002) New development of an ulcerlike projection in aortic intramural hematoma: CT evaluation Radiology, 224 (2), 536-541 58 M DeBakey, W Henly, D Cooley cộng (1963) Surgical management of dissecting aneurysm involving the ascending aorta The Journal of cardiovascular surgery, 5, 200-211 59 I Vilacosta, J A San Román, J Ferreirós cộng (1997) Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of aortic dissection American heart journal, 134 (3), 495-507 60 K Nishigami, T Tsuchiya, H Shono cộng (2000) Disappearance of aortic intramural hematoma and its significance to the prognosis Circulation, 102 (19 Suppl 3), III243-247 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã số bệnh án………… THÔNG TIN BỆNH NHÂN I HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân:………… Tuổi: Nghề nghiệp:………………………………….Giới: □ Nam □ Nữ Địa : SN… Thôn (tổ)………… Xã (Phường) Huyện (Quận\TP)…………………Tỉnh Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày chụp CLVT…………………………………………………… Ngày viện: II TIỀN SỬ: Tăng huyết áp Bệnh động mạch chủ Hội chứng Marfan Chấn thương ngực III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Đau ngực Đau bụng Tăng huyết áp Tiếng thổi hở van ĐMC IV.Thời gian từ lúc khới phát đến viện: Dưới 14 ngày Trên 14 ngày V KẾT QUẢ HÌNH ẢNH TÁCH ĐMC TRÊN CLVT ĐA DÃY Dấu hiệu TĐMC : Có vách nội mạc, máu tụ thành, loét xơ vữa Phình động mạch chủ kèm theo Phân biệt lòng thật- giả: - Đường kính lòng giả lớn lòng thật - Huyết khối lòng giả - Ngấm thuốc lòng giả - Vách nội mạc vơi hóa di chuyển lệch tâm - Dấu hiệu mỏ chim - Dấu hiệu mạng nhện - Dấu hiệu Mercedes Ben Phân loại tách theo Stanford: Stanford type A: Tách từ ĐMC lên Stanford type B: Tách ĐMC xuống (sau ĐM đòn trái) - Phân loại theo De baky: Type I: Tách từ ĐMC lên, qua cung ĐMC ĐMC xuống Type II: Tách ĐMC lên chưa đến ĐM cánh tay đầu Type IIIa: Tách ĐMC ngực giới hạn hoành Type IIIb: Tách ĐMC chủ ngực lan xuống ĐMC bụng - Phân loại theo Svensson: Type I: Có vách nội mạc Type II: máu tụ thành Type III: Rách nội mạc phình khơng đối xứng Type IV: loét xơ vữa Type V: Do chấn thương hay thầy thuốc Biến chứng TĐM: - Lan vào nhánh lớn ĐMC: • • • ĐM thân cánh tay đầu ĐM cảnh chung trái ĐM đòn trái • • • • ĐM thân tạng ĐM MTTT ĐM thận ĐM chậu - Tụ máu quanh động mạch: - Tràn máu màng tim: - Tràn máu màng phổi - Tràn máu trung thất VI Điều trị: Dựa theo phân loại Stanford De Bakey: Điều trị phẫu thuật Điều trị can thiệp Điều trị nội khoa ... chụp cắt lớp vi tính đa dãy với 02 mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy Phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính đa dãy CHƯƠNG TỔNG QUAN... nghiên cứu riêng đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp từ phân loại giúp tìm phương thức điều trị thích hợp Chính thực đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh phân loại tách động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính. .. 40-50% tách động mạch chủ đoạn gần [22] Chênh lệch độ nảy mạch huyết áp động mạch hai tay mạch đột ngột [23],[21] 17 1.5 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY Chụp cắt lớp

Ngày đăng: 05/06/2020, 20:03