Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Hành chính : 1. Họ tên : NGUYỄN VĂN xxx. 2. Sinh năm: 1954. 3. Giới tính: Nam. 4. Nghề nghiệp: nông dân. 5. Địa chỉ: xxx, Hải Dương. 6. Vào viện lúc : 16h ngày 21122017. 7. Ngày làm bệnh án: 19h ngày 21122017. 8. Lý do vào viện : Đái máu. II. Bệnh sử : Bệnh nhân xuất hiện đái máu nhiều năm nay không điều trị gì. Ngày qua bệnh nhân xuất hiện đái máu đỏ tươi đầu bãi có lẫn máu cục, đái khó kèm đau tức vùng trên xương mu, mệt mỏi, không sốt > vào bệnh viện Việt Đức trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15. Da niêm mạc nhợt. Mạch: 80 lần phút. Huyết áp: 13070 mmHg. Khám: Cầu bàng quang (+). Siêu âm: khối tăng âm kích thước 10x12cm di động kém nghi khối máu tụ trong bàng quang. Bệnh nhân đã được chỉ định đặt sonde tiểu niệu đạo, rửa bàng quang ra dịch máu sẫm có lẫn các cục máu đông. III. Tiền sử: 1. Bản thân : Bệnh tật: chưa có phát hiện bệnh nội ngoại khoa gì. Lối sống: không sử dụng rượu bia, thuốc lá. 2. Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường. IV. Khám: 1. Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15. Thể trạng gầy.(BMI: 16,4 kgm2) Da niêm mạc nhợt. Không phù, không xuất huyết dưới da. Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 78 lần phút. Nhiệt độ : 37,1 độC. Huyết áp : 12080 mmHg. Nhịp Thở : 19 lần phút. 2. Khám cơ quan : a. Khám bụng : Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở. Hố thắt lưng hai bên cân đối, không sưng nóng đỏ đau. Không có sẹo mổ cũ, không có u cục bất thường. Đau tức vùng hạ vị. Gan lách không sờ thấy. Phẳn ứng thành bụng () Cảm ứng phúc mạc (). Bập bềnh thận () Chạm thận () Vỗ hông lưng (). Cầu bàng quang (). Điểm đau niệu quản: ấn không đau. Gõ trong khắp bụng. Sonde tiểu niệu đạo, rửa bàng quang ra dịch máu sẫm có lẫn các cục máu đông. b. Tuần hoàn : Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái, diện đập 2cm2. Rung thanh 2 bên rõ, đều. Gõ trong khắp phổi. T1, T2 nghe rõ, đều, không có tiếng thổi bất thường. Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên, không có tiếng rales bệnh lý. c. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện gì bất thường. V. Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 63 tuổi vào viện vì đái máu. Qua hỏi bệnh thăm khám phát hiện hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng thiếu máu (+) Hội chứng nhiễm trùng (). Đau vùng hạ vị. Đái máu. Cầu bàng quang (+). Siêu âm: khối tăng âm kích thước 10x12cm di động kém nghi khối máu tụ trong bàng quang. Sonde tiểu niệu đạo, rửa bàng quang ra dịch máu sẫm có lẫn các cục máu đông. VI. Chẩn đoán sơ bộ : Đái máu do khối máu tụ trong bàng quang. VII. Cận lâm sàng : 1. Xét nghiệm đã có: Siêu âm: khối tăng âm kích thước 10x12cm di động kém nghi khối máu tụ trong bàng quang. 2. Xét nghiệm đề xuất: Tế bào máu ngoại vi. Xquang ngực, bụng không chuẩn bị. CT Scanner bụng. Sinh hoá máu. Đông máu. Nước tiểu. VIII. Chẩn đoán xác định : Đái máu do khối máu tụ bàng quang. IX. Hướng điều trị : Truyền dịch. Giảm đau, chống viêm. Rửa bàng quang bằng dung dịch NaCl.
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I Hành : Họ tên : NGUYỄN VĂN xxx Sinh năm: 1954 Giới tính: Nam Nghề nghiệp: nơng dân Địa chỉ: xxx, Hải Dương Vào viện lúc : 16h ngày 21/12/2017 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 21/12/2017 Lý vào viện : Đái máu II Bệnh sử : Bệnh nhân xuất đái máu nhiều năm khơng điều trị Ngày qua bệnh nhân xuất đái máu đỏ tươi đầu bãi có lẫn máu cục, đái khó kèm đau tức vùng xương mu, mệt mỏi, không sốt -> vào bệnh viện Việt Đức tình trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 - Da niêm mạc nhợt - Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 130/70 mmHg - Khám: Cầu bàng quang (+) - Siêu âm: khối tăng âm kích thước 10x12cm di động nghi khối máu tụ bàng quang - Bệnh nhân định đặt sonde tiểu niệu đạo, rửa bàng quang dịch máu sẫm có lẫn cục máu đơng III Tiền sử: Bản thân : - Bệnh tật: chưa có phát bệnh nội ngoại khoa - Lối sống: khơng sử dụng rượu bia, thuốc 2 Gia đình: Chưa phát bất thường IV Khám: Tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 - Thể trạng gầy.(BMI: 16,4 kg/m2) - Da niêm mạc nhợt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn : Mạch : 78 lần/ phút Nhiệt độ : 37,1 độC Huyết áp : 120/80 mmHg Nhịp Thở : 19 lần/ phút Khám quan : a Khám bụng : - Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở - Hố thắt lưng hai bên cân đối, khơng sưng nóng đỏ đau - Khơng có sẹo mổ cũ, khơng có u cục bất thường - Đau tức vùng hạ vị - Gan lách không sờ thấy - Phẳn ứng thành bụng (-) Cảm ứng phúc mạc (-) - Bập bềnh thận (-) Chạm thận (-) Vỗ hông lưng (-) - Cầu bàng quang (-) - Điểm đau niệu quản: ấn không đau - Gõ khắp bụng - Sonde tiểu niệu đạo, rửa bàng quang dịch máu sẫm có lẫn cục máu đơng b Tuần hoàn : - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Mỏm tim đập khoang liên sườn đường đòn trái, diện đập 2cm2 - Rung bên rõ, - Gõ khắp phổi - T1, T2 nghe rõ, đều, khơng có tiếng thổi bất thường - Rì rào phế nang rõ, bên, khơng có tiếng rales bệnh lý c Các quan khác : Chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 63 tuổi vào viện đái máu Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng thiếu máu (+) - Hội chứng nhiễm trùng (-) - Đau vùng hạ vị - Đái máu - Cầu bàng quang (+/-) - Siêu âm: khối tăng âm kích thước 10x12cm di động nghi khối máu tụ bàng quang - Sonde tiểu niệu đạo, rửa bàng quang dịch máu sẫm có lẫn cục máu đơng VI Chẩn đốn sơ : Đái máu khối máu tụ bàng quang VII Cận lâm sàng : Xét nghiệm có: - Siêu âm: khối tăng âm kích thước 10x12cm di động nghi khối máu tụ bàng quang Xét nghiệm đề xuất: - Tế bào máu ngoại vi - X-quang ngực, bụng khơng chuẩn bị - CT Scanner bụng - Sinh hố máu - Đơng máu - Nước tiểu VIII Chẩn đốn xác định : Đái máu khối máu tụ bàng quang IX Hướng điều trị : - Truyền dịch - Giảm đau, chống viêm - Rửa bàng quang dung dịch NaCl ... rales bệnh lý c Các quan khác : Chưa phát bất thường V Tóm tắt bệnh án : Bệnh nhân nam, 63 tuổi vào viện đái máu Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Hội chứng thiếu máu (+)... đốn sơ : Đái máu khối máu tụ bàng quang VII Cận lâm sàng : Xét nghiệm có: - Siêu âm: khối tăng âm kích thước 10x12cm di động nghi khối máu tụ bàng quang Xét nghiệm đề xuất: - Tế bào máu ngoại vi... X-quang ngực, bụng không chuẩn bị - CT Scanner bụng - Sinh hố máu - Đơng máu - Nước tiểu VIII Chẩn đoán xác định : Đái máu khối máu tụ bàng quang IX Hướng điều trị : - Truyền dịch - Giảm đau,