Nhiễm độc gan ở bệnh nhân đang điều trị ARV

Nhiễm độc gan bệnh nhân điều trị ARV HAIVN Chương trình AIDS Đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc này, học viên có khả năng:  Liệt kê chẩn đoán phân biệt viêm gan BN điều trị ARV  Mô tả loại nhiễm độc gan ARV  Biết cách xử trí bệnh nhân điều trị ARV bị nhiễm độc gan Tổng quan nhiễm độc gan ARV    Có tới 50% bệnh nhân điều trị ARV có tăng men gan thoáng qua Hầu hết BN triệu chứng men gan trở lại bình thường mà không cần ngừng thuốc ARV Dưới 5% bệnh nhân cần ngừng đổi thuốc ARV nhiễm độc gan Nhiễm độc gan ARV: Khó khăn  Chẩn đoán nguyên nhân nhiễm độc gan khó: • Không có xét nghiệm chẩn đoán nhiễm độc gan thuốc • Bệnh nhân HIV thường uống nhiều loại thuốc gây hại cho gan • Uống rượu phổ biến gây viêm gan  Đồng nhiễm viêm gan B C làm gia tăng nguy độc tính gan Nhiễm độc gan: Chẩn đoán phân biệt (1) Độc tính thuốc ARV   Quá mẫn tự phát • NNRTI (NVP,EFV) • ABC (abacavir) • LPV/r (hiếm) Nhiễm toan lactic với gan nhiễm mỡ • NRTI Không thuốc ARV     Thuốc lao: • PZA, RIF, INH Thuốc kháng nấm • Fluconazole, itraconazole, ketoconazole Khác Cotrimoxazole • Paracetamol Rượu Nhiễm độc gan: Chẩn đoán phân biệt (2) Bệnh nhiễm trùng:  Vi rút: • CMV, VGA, VGB, VGC  Nấm: • Penicillium • Cryptococcus   Vi khuẩn, mycobacteria: • Lao, MAC, nhiễm trùng huyết  Nguyên nhân khác: Ký sinh trùng: • Sốt rét, a míp HC phục hồi miễn dịch • VGB   Gan nhiễm mỡ U: • U lym phô • Ung thư biểu mô liên kết Kaposi Phân độ nhiễm độc gan  men gan > bình thường ALT 1.25 – 2.5 50 - 100 2.5 - 101 - 200 - 10 201 - 400 > 10 > 400 MỨC ĐỘ Nhẹ Nặng Tiếp cận bệnh nhân bị nhiễm độc gan (1) Mục Những điều cụ thể cần hỏi Tiền sử bệnh  Uống rượu  Yếu tố nguy với viêm gan cấp Tiền sử dùng thuốc  Loại thuốc, thời gian điều trị  Thuốc gây nhiễm độc gan: • lao • ARV • kháng nấm • kháng sinh Khám lâm sàng  Vàng da, phát ban  Bụng: • Kích thước gan • Nắn đau Tiếp cận bệnh nhân bị nhiễm độc gan (2)  Xét nghiệm cận lâm sàng: • AST, ALT, bilirubin, CTM, • Huyết chẩn đoán viêm gan (A,B,C) trước âm tính chưa làm • Cân nhắc: Siêu âm bụng, cấy máu tìm vi khuẩn, lao/MAC, nấm • Nếu nghi ngại nhiễm toan lactic:  acid lactic, pH, điện giải đồ (Na, K, Cl, HCO 3) Xử trí bệnh nhân nhiễm độc gan     Nguyên tắc chung Tư vấn bệnh nhân dừng uống rượu Dừng thuốc không cần thiết gây độc gan (vd: CTX, fluconazole) Cân nhắc dừng đổi thuốc ARV có khả độc tính ARV 10 NNRTI nhiễm độc gan: Điều trị (1) Mức độ Men gan Điều trị  Tiếp tục ARV Nhẹ (độ 12) 1-5 lần bình thường Trung bình (độ 3)  Ngừng thuốc NNRTI, tiếp tục thuốc NRTI tuần 5-10  Bắt đầu lại với thuốc NNRTI khác (hoặc PI) lần bình nếu: thường • hết triệu chứng • men gan < 2.5 - lần bình thường Nặng (độ 4) >10  Ngừng tất thuốc ARV thuốc gây độc gan Lần bình  Không dùng lại thuốc gây độc (NVP EFV) thường  Theo dõi sát khám lâm sàng XN men gan 1-2 tuần/lần 14 NNRTI nhiễm độc gan: Điều trị (2) Thuốc hỗ trợ gan Fortec, Bidipa, BDD, Legalon, Silybean • Chưa có nghiên cứu chứng minh thuốc có hiệu điều trị nhiễm độc gan bệnh nhân dùng ARV • Tuy nhiên, đa số thuốc có tác dụng phụ dùng an toàn cho bệnh nhân nhiễm HIV 15 Nhiễm toan lactic 16 NRTI: Nhiễm độc ty lạp thể toan lactic       NRTI ức chế men DNA gamma polymerase ty lạp thể Dẫn đến giảm khả sử dụng oxy để tạo lượng Chuyển hóa yếm khí dẫn đến tích tụ mỡ gan acid lactic máu Tỷ lệ mắc 0,5%-1,5% năm Nguy nhiễm toan lactic: D4T+DDI > D4T > DDI > AZT Nguy thấp: 3TC, TDF, ABC 17 Nhiễm toan lactic: Triệu chứng Nhẹ: Mệt mỏi Đau người Buồn nôn Nôn Tiêu chảy Sụt cân Nặng: Suy mòn Khó thở Đau bụng Hôn mê 18 Nhiễm toan lactic: Chẩn đoán    Chẩn đoán: tăng nồng độ acid lactic Xét nghiệm acid lactic thực số bệnh viện lớn Nếu không làm xét nghiệm acid lactic: • Tăng khoảng trống anion [Na-(Cl+HCO3)] > 16 • men gan, CPK, LDH • pH, HCO3 19 Nhiễm toan lactic: Điều trị Triệu chứng nhẹ lactate < 5.0  Dừng NRTI và/hoặc  Đổi sang loại thuốc NRTI gây độc tính ty lạp thể (TDF, AZT, ABC) Triệu chứng nặng lactate > - 10  Ngừng tất ARV, nhập viện  Bù nước, bicarbonate TM  Riboflavin TM (50 mg/ngày) Vitamin C TM  Khi ổn định, bắt đầu lại ARV: • đổi d4T/AZT sang TDF 20 Quá mẫn Abacavir 21 Quá mẫn Abacavir (1)  Xảy khoảng 5% bệnh nhân uống ABC • Liên quan HLA B*5701 • Có lẽ phổ biến quần thể châu Á*  Thường xuất tuần đầu điều trị *Martin AM, PNAS, 2004 22 Quá mẫn Abacavir (2)  Triệu chứng: • Phát ban, sốt, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, đau khớp, nhức đầu, đau bụng, khó thở, ho  Xét nghiệm: • AST/ALT, lym phô, CPK  Điều trị: Dừng ABC Điều quan trọng không dùng lại ABC: gây tử vong!! 23 Nghiên cứu trường hợp: Tuấn (1)   Tuấn nam giới, 30 tuổi đồng nhiễm HIV/VGC Uống cotrimoxazole để dự phòng PCP fluconazole để điều trị nấm họng • BN khai tiêm chích ma túy có dùng chung bơm kim tiêm với bạn • Hiện uống rượu thường xuyên 24 Ca bệnh: Tuấn (2)  sau bắt đầu uống AZT/3TC/NVP bệnh nhân có biểu buồn nôn, nôn đau bụng • Khám thấy đau hạ sườn phải củng mạc vàng Không có sốt hay phát ban • Xét nghiệm thấy ALT 650, AST 625 • ALT trước điều trị (khi đăng ký PKNT) 89 CD4 trước điều trị 175 25 Ca bệnh: Tuấn (3) Thảo luận Có chẩn đoán phân biệt nào? Nhiễm độc gan độ mấy? Anh/chị xử trí bệnh nhân nào? Điều gây nguy nguy nhiễm độc gan bệnh nhân này? 26 Những điểm      Tăng men gan thường gặp bệnh nhân uống ARV Đa số trường hợp, men gan trở bình thường tiếp tục dùng ARV Nhiễm độc gan NVP xử trí chuyển sang dùng EFV (hoặc LPV/r TDF) Nhiễm toan lactic xử trí chuyển sang dùng thuốc NRTI độc Một bệnh nhân bị mẫn với ABC không dùng lại ABC 27 Cảm ơn! Câu hỏi? 28